12.Классификация лекарственных средств, действующих в области холинергических синапсов. Локализация холинорецепторов и их подтипов, основные эффекты.
Синапс - это место контакта окончания нервного волокна с эффекторной клеткой или с другим нервным окончанием. В синапсе различают пресинаптическую часть, постсинаптическую часть и разделяющую их синаптическую щель. На окончании нервного волокна расположена пресинаптическая мембрана, на иинервируемой клетке - постсинаптическая мембрана. Синаптическая щель заполнена гелеобразным веществом. Холинергические синапсы находятся в поперечнополосатых мышцах, во всех вегетативных ганглиях (Вегетативная нервная система — отдел нервной системы, регулирующий деятельность внутренних органов, желез внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов. Играет ведущую роль в поддержании постоянства внутренней среды организма и в приспособительных реакциях всех позвоночных. Анатомически и функционально вегетативная нервная система подразделяется на симпатическую, парасимпатическую. Симпатические и парасимпатические центры находятся под контролем коры больших полушарий и гипоталамических центров), в окончаниях парасимпатических постганглионарных волокон, в мозговом слое надпочечников, в потовых железах, в каротидных клубочках, в сосудах скелетных мышц, в ЦНС (кора, латеральное коленчатое тело, ядра ствола мозга, клетки Рэншоу).
Медиатор холинергических синапсов ацетилхолин образуется в нервном окончании из холина и ацетата под влиянием фермента холинацетилазы и накапливается в везикулах, из которых выбрасывается через пресинаптическую мембрану в синаптическую щель под влиянием нервного импульса, быстро достигая постсинаптической мембраны с расположенными на ней холинорецепторами. Холинорецепторы (ХР) представляют собой активные центры специализированных белковых молекул, встроенных в мембрану. После взаимодействия с ХР АЦХ разрушается ацетилхолинэстеразой. При этом холин подвергается обратному захвату нервными окончаниями, а ацетат включается в цикл Кребса. Передача импульсов в синапсе осуществляется следующим образом. Импульс вызывает движение ионов и повышает проницаемость пресинаптической мембраны, через которую из прилегающих везикул АЦХ выделяется в синаптическую щель. До взаимодействия АЦХ с ХР постсинаптическая мембрана находится в состоянии покоя (поляризации). Она имеет положительный заряд на внешней поверхности (в основном за счет ионов натрия) и отрицательный на внутренней поверхности (за счет отрицательно заряженных анионов кислот). Разность потенциала составляет 70 мв (потенциал покоя). При взаимодействии АЦХ с ХР изменяется их конфигурация и открываются ионные каналы, по которым ионы натрия устремляются внутрь клетки, а ионы калия - из клетки (по градиенту концентрации). Возникает потенциал действия (около 110 мв) и фаза деполяризации мембраны. Возбуждение передается на клетку. После расщепления АЦХ холинэстеразой ХР восстанавливают свою конфигурацию, натрий вытесняется из клетки, а калий возвращается в клетку с помощью натриевокалиевого насоса мембраны. Происходит реполяризация мембраны, т.е. восстановление исходного состояния.
Существуют два типа ХР. Одни избирательно реагируют не только на АЦХ, но и на яд гриба мухомора мускарин. Их назвали мускариночувствительными (м-холинорецепторы). Другие проявляют высокую чувствительность не только к АЦХ, но и к яду листьев табака никотину. Их назвали никотиночувствительными (н-холинорецепторы).
МХР локализованы в гладких мышцах глаза, ЖКТ, бронхов, желчевыводящих и мочевыводящих путей, сосудов скелетных мышц, тазовых органов, в секреторных клетках слюнных, желудочных, кишечных, бронхиальных, потовых желез, в ЦНС. Н-ХР находятся в вегетативных ганглиях, в мозговом слое надпочечников, в каротидных клубочках, в скелетных мышцах, в мышцах диафрагмы, голосовых связок, в ЦНС.
Холинергическими называют вещества, усиливающие или угнетающие передачу - импульсов в холинергических синапсах. Их подразделяют на холиномиметические к холиноблокирующие ЛС. Каждая из этих групп делится на подгруппы в зависимости от влияния на те или иные ХР.
1. Холиномиметические ЛС: а) м-н-холиномиметики прямого действия (ацетилхолин, карбахолин); б) м-н-холиномиметики непрямого действия, или антихолинэстеразные (физостигмин, прозерин, галантамин, фосфакол); б) м-холииомиметики (пилокарпин, ацеклидин); в) н-холиномиметики (лобелин, цититон).
2. Холиноблокирующие ЛС: а) м-холиноблокаторы (атропин, платифиллин, скололамин, гиосциамин, гоматропин, метацин); б) н-холиноблокаторы-ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин, пахикарпин, арфонад, гигроний, пирилен); миорелаксанты (тубокурарин, дитилин, анатруксоний).
ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Классификация
|
|
Холиномиметики
|
|
Антихолинэстеразные
|
М-Н-холиномиметики
|
|
М-холиномиметики
|
|
Н-холиномиметики
|
|
Обратимого и необратимого действия*
|
Препараты и их синонимы
|
|
1. Ацетилхолин
2. Карбахолин
|
|
3. Пилокарпин
4. Ацеклидин
|
|
5. Цититон
|
|
6. Физостигмин (Антихолинум, Эзерин)
7. Галантамин (Нивалин)
8. Неостигмина метилсульфат (Прозерин)
9. Амбенония г/х (Оксазил)
|
10. Пиридостигмина бромид (Калимин)
11. Дистигмина бромид (Убретид)
12. Армин*
|
Механизм действия
|
|
Возбуждают холинорецепторы.
|
|
Ингибируют холинэстеразу.
|
|
|
|
|
|
Фармакологические эффекты
|
|
Понижают внутриглазное давление (2-4, 6, 8, 12). Стимулирует дыхание, повышает АД (5). Повышают тонус кишечника, мочевого пузыря, матки, бронхов (1, 4, 7, 8, 10, 11). Улучшают нервно-мышечную проводимость (6-11). Расширяют периферические сосуды (6, 11).
|
Показания к применению и взаимозаменяемость
|
|
Глаукома (2-4, 6, 8, 12). Рентгенодиагностика заболеваний желудка, кишечника (1, 4, 7). Атония кишечника, мочевого пузыря (4, 7-11). Парезы, параличи, миастения (6-11). Слабость родовой деятельности (4, 8). Антидоты при отравлениях миорелаксантами, м-холиноблокаторами (6-8, 10). Эндартериит (1). Рефлекторная остановка дыхания (5).
|
|
|
|
Врач и провизор, помни!
|
|
Холиномиметики несовместимы с антипаркинсоническими, противосудорожными, антидепрессантами, антиаритмическими, нейролептиками, антигистаминными, -адреноблокаторами, глюкокортикостероидами и аминогликозидами. При сочетании прямых М- и М, Н-холиномиметиков с антихолинэстеразными средствами отмечается потенцирование холиномиметических эффектов, что повышает риск развития побочных эффектов. М-холиномиметики несовместимы с местными анестетиками.
Антихолинэстеразные средства несовместимы с местными анестетиками, противосудорожными, антипаркинсоническими, нейролептиками, трициклическими антидепрессантами, антиаритмическими, -адреноблокаторами, деполяризующими миорелаксантами (дитилином). Неостигмина метилсульфат несовместим с окспренололом, изопреналином. Ацетилхолин несовместим с фенилэфрином, лидокаином и его нельзя вводить внутривенно из-за опасности остановки сердца. Эфедрин потенцирует эффекты неостигмина метилсульфата. Применение галантамина и неостигмина метилсульфата во время беременности может вызвать миастению у новорожденных. При введении раствора галантамина в конъюнктивальный мешок может наблюдаться временная отечность конъюнктивы. В неразведенном виде армин очень ядовит. При работе с ним следует избегать его попадания на кожу, слизистые оболочки и внутрь. Перед началом использования пилокарпина необходим осмотр глазного дна, возможно отслоение сетчатки. При повреждении конъюнктивы и роговицы необходимо соблюдать осторожность при применении пилокарпина. В случае длительного применения пилокарпина обязателен контроль ВГД и поля зрения. При использовании амбенония г/х, пиридостигмина бромида интервал времени между введениями должен составлять не менее 5-6 часов в связи с опасностью холинергической «интоксикации». Холинергические средства ускоряют моторику ЖКТ и поэтому уменьшают всасывание других лекарственных средств. До еды: 8, 11. После еды: 9.
|
М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ
Препараты и их синонимы
|
|
1. Атропина сульфат (Атропин) 7. Пирензепин (Гастроцепин)
2. Гоматропина гидробромид 8. Ипратропий бромид (Атровент)
3. Скополамина г/х 9. Тропикамид (Мидриацил, Мидриум)
4. Платифиллина гидротартрат 10. Бутилскополамина бромид (Бускопан)
5. Адифенин (Спазмолитин) 11. Апрофен
6. Метацина йодид
|
|
|
|
Механизм действия
|
|
Блокируют М-холинорецепторы.
|
Фармакологические эффекты
|
|
Расширение зрачка (мидриаз), повышение внутриглазного давления (1-4, 9).
|
|
Угнетение секреции желез (1, 4-7, 10, 11).
|
|
Расслабление гладкой мускулатуры органов, находящихся в состоянии спазма (1, 3-6, 8-11).
|
|
Тахикардия (1), АД (4).
|
|
Центральное холинолитическое действие (1, 3, 4).
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Показания к применению и взаимозаменяемость
|
|
Диагностика заболеваний глаз (1-4, 9). Воспалительные заболевания глаз (1, 3). Подбор линз (1, 2, 4, 9).
|
|
Язвенная болезнь желудка (1, 4-7, 10, 11). Премедикация (1, 3, 6).
|
|
Бронхиальная астма (1, 3, 4, 6, 8). Колики: кишечная, печеночная, почечная (1, 3-6, 10, 11). Угроза преждевременных родов (6). Эндартериит (5, 11). Спазмы сосудов головного мозга и коронарных сосудов (4, 11).
|
|
Остановка сердца, брадикардия, передозировка холиномиметиков и антихолинэстеразных препаратов (1).
|
|
Морская болезнь, болезнь Паркинсона (3).
|
Врач и провизор, помни!
|
|
М-холиноблокаторы несовместимы с психостимуляторами, ингибиторами МАО, рвотными средствами, кофеином, препаратами наперстянки, клонидином. М-холиноблокаторы противопоказаны при глаукоме.
Атропина сульфат несовместим со снотворными, морфином, магния сульфатом, ацетилсалициловой кислотой, бендазолом, ацетилхолином.
Атропина сульфат уменьшает продолжительность и глубину наркоза, сна. Препараты атропина, даже глазные капли, подавляют саливацию, вызывают сухость во рту и развитие язвенного стоматита. При сочетании атропина сульфата с нитратами возможно резкое повышение ВГД. Раствор атропина для инъекций – 0,1%, в глазных каплях – 1%.
Хлорпромазин усиливает действие скополамина. При совместном применении пирензепина с наркотическими анальгетиками возможно развитие запора, задержки мочи. Адифенин вызывает чувство опьянения и головокружение, поэтому противопоказан водителям и лицам, выполняющим работу, связанную с быстрой реакцией.
В течение 30 минут после применения гоматропина гидробромида нельзя выполнять работу, требующую повышенного внимания.
Атропина сульфат, гоматропина гидробромид, тропикамид при применении в виде глазных капель необходимо капать на медиальный угол глаза в течение 1 минуты (особенно у детей).
В период применения тропикамида нельзя использовать контактные линзы.
До еды: 1, 4, 6, 7. После еды: 5, 11.
|
Н-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ
Классификация
|
|
Ганглиоблокаторы
|
|
Миорелаксанты
|
Деполяризующие |
|
Недеполяризующие
|
Препараты и их синонимы
|
|
1. Гексаметония бензосульфонат(Бензогексоний)
2. Азаметония бромид (Пентамин)
3. Димеколина йодид (Димеколин)
4. Трепирия йодид (Гигроний)
5. Пахикарпина г/йодид
|
|
6. Суксаметоний йодид (Дитилин)
|
|
7. Векуроний бромид (Норкурон)
8. Диплацин
9. Тубокурарина хлорид
10. Мелликтин
11. Пипекуроний бромид (Ардуан)
|
|
|
|
|
|
|
|
Механизм действия
|
|
Блокада Н-холинорецепторов вегетативных ганглиев. Фармакологическая денервация органов.
|
|
Стойкая деполяризация постсинаптической мембраны.
|
|
Конкурентный антагонизм с ацетилхолином.
|
|
|
|
|
|
|
|
Фармакологические эффекты
|
|
Расширение периферических сосудов, понижение тонуса гладкой мускулатуры, артериального давления, секреции желез (1-5). Повышение тонуса миометрия (5).
|
|
Тотальная релаксация скелетной мускулатуры (6-11).
|
|
|
|
|
|
Показания к применению и взаимозаменяемость
|
|
Гипертоническая болезнь, гипертонический криз (1-5); отек мозга, легких (2); эндартериит (1-3, 5); управляемая гипотония (1, 2, 4); язвенная болезнь желудка (1, 3); бронхиальная астма (1, 2); колики (2, 3); стимуляция родовой деятельности (5); холецистит (3); эклампсия (2, 4).
|
|
Управляемое дыхание и релаксация при наркозе, облегчение репозиции костных отломков, вправление вывихов (6-11); гиперкинезы (10). Интубация трахеи (6, 8), для обездвиживания глазного яблока (8). Паркинсонизм, болезнь Литтля (10).
|
Врач и провизор, помни!
|
|
Н-холиноблокаторы несовместимы с ингибиторами МАО, антихолинэстеразными, в одном шприце с растворами барбитуратов. Ганнглиоблокаторы усиливают действие адреномиметиков, а трициклические антидепрессанты могут уменьшать гипотензивное действие ганглиоблокаторов. Все ганглиоблокаторы могут вызвать ортостатический коллапс, поэтому необходимо лежать 2 часа после их приема. Миорелаксанты несовместимы с адреномиметиками, гепарином, строфантином, гормонами коры надпочечников, наркотическими анальгетиками. Недеполяризующие миорелаксанты могут вызывать бронхоспазм. Суксаметония йодид усиливает действие сердечных гликозидов, что потенцирует аритмию. Для профилактики мышечных болей рекомендуется введение суксаметония йодида в двух дозах: субпаралитической (0,15 мг/кг), а затем в полной дозе. Гексаметония бензосульфонат несовместим с кофеином. Тубокурарина йодид уменьшает чувствительность миокарда к катехоламинам. Диплацин в больших дозах повышает АД. При применении суксаметония йодида в комбинации с некоторыми ингаляционными анестетиками у чувствительных пациентов возможна злокачественная гипертермия. Прием тубокурарина хлорида и суксаметония йодида при дыхательном алкалозе усиливает релаксацию, а прием при метаболическом ацидозе снижает ее. Действие суксаметония йодида пролонгируется при миастении, беременности (до 30 мин), парамиастеническом синдроме, атеросклерозе и при гриппе. До еды: 1, 3, 5.
| |
Скачать 1.85 Mb.