Клин. фарма ЭКЗАМЕН. 1. Предмет и задачи клинической фармакологии. Клиническая фармакология (КФ)
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
3. Мукорегуляторы представляют собой генерацию препаратов, производных визицина. Эти препараты оказывают муколитическое и отхаркивающее действие, что обусловлено деполимеризацией и разрушением мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты. Кроме того, они стимулируют регенерацию реснитчатых клеток мерцательного эпителия и повышают его активность. Мукорегуляторы стимулируют также синтез сурфактанта альвеолоцитов и блокируют его распад. Представителями этой группы являются бромгексин и амброксол. Легочный сурфактант об ладает защитными свойствами в отношении альвеолярных клеток, а также регулирует реологические свойства бронхолегочного секрета и облегчает отделе ние мокроты. Нарушение биосинтеза сурфактанта наблюдается при различных бронхолегочных заболеваниях. Бромгексин на значают внутрь в таблетках или растворах, в тяжелых случаях внутривенно. Препарат обычно хорошо переносится. В отдельных случаях возможны аллер гические реакции (кожная сыпь, ринит и др.). При длительном приеме возмож ны диспептические расстройства. Амброксол по химическому строению, фармакологическим свойствам и механизму действия существенно не отличается от бромгексина. Эти препараты хорошо всасываются в ЖКТ, бромгексин накапливается в жировой ткани, печени, почках, после биотрансформации он превращается в амброксол, из которого в печени образуется неактивный метаболит. 83.Классификация и клиническая фармакология противокашлевых средств: фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами. Кашель — это рефлекторный акт, возникающий в ответ на раздражение верхних дыхательных путей, бронхов. Кашель является защитным механизмом, который способствует удалению из дыхательных путей избыточного секрета бронхиальных желез, а также инородных тел. В некоторых случаях кашель бывает не продуктивным или не выполняет защитных функций, но изнуряет больного, нарушая его отдых и сон. В таких случаях используются противокашлевые средства, уменьшающие интенсивность и частоту кашля. Противокашлевые средства подразделяются на две группы: - средства центрального действия – наркотические (кодеин, этилморфин) и ненаркотические противокашлевые препараты ( глауцин). - средства периферического действия (либексин). К противокашлевым средствам центрального действия относят вещества из группы наркотических анальгетиков, которые выраженно угнетают активность нейронов кашлевого центра: кодеин и этилморфина гидрохлорид. Не отмечено прямой корреляции между способностью препаратов угнетать дыхание и кашлевой центр. Вместе с тем, препараты этой группы вызывают развитие эйфории и лекарственной зависимости, в связи с чем их отпуск регламентирован. Кодеин — алкалоид опия, по структуре является метилморфином, обладает выраженным противокашлевым действием, обусловленным прямым угнетением нейронов кашлевого центра. Слабое анальгетическое действие кодеина связывают с его превращением в организме в морфин. Кодеин выпускается в виде основания и в виде кодеина фосфата. Кодеин применяется также в составе комбинированных препаратов: входит в состав микстуры Бехтерева (настой травы горицвета, натрия бромид и кодеин), таблеток «Кодтерпин» (кодеин и отхаркивающие средства натрия гидрокарбонат и терпин-гидрат), «Кодтермопсис» и др. В терапевтических дозах кодеин практически не угнетает дыхательный центр, или это действие мало выражено. При систематическом применении препарат может вызвать констипацию. При длительном использовании кодеина развивается привыкание и лекарственная зависимость. Этилморфина гидрохлорид (Дионин) получают полусинтетическим путем из морфина. Этилморфин действует подобно кодеину, оказывает выраженное угнетающее влияние на кашлевой центр. Препараты применяют внутрь для успокоения мучительного (непродуктивного) кашля при заболеваниях легких, бронхитах, трахеитах. В настоящее время получены противокашлевые препараты центрального ненаркотического действия (не активирующие опиоидную систему и не вызывающие лекарственной зависимости): глауцина гидрохлорид (Глаувент) и окселадина цитрат (Тусупрекс). Глауцин - препарат растительного происхождения, избирательно угнетает активность нейронов кашлевого центра. Не угнетает дыхательный центр. Не вызывает привыкание, лекарственную зависимость и констипацию, характерные для препаратов наркотического типа действия. Окселадин (Тусупрекс) получен синтетическим путем. По свойствам близок к глауцину. Эти препараты применяются по тем же показаниям, что кодеин и этилморфин. К противокашлевым средствам периферического действия относится преноксдиазин (Либексин), Противокашлевый эффект продолжается 3–4 ч. Не угнетает дыхания, не вызывает лекарственной зависимости, обладает местноанестезирующей и бронхолитической активностью. При хронических бронхитах проявляет противовоспалительную активность. Противопоказания: Гиперчувствительность, обострение бронхообструктивных заболеваний (бронхиальная астма, хронический бронхит), сопровождающееся наличием вязкого трудноотделяемого секрета либо обильным выделением мокроты (в т.ч. в послеоперационный период после ингаляционного наркоза). Побочные действия: онемение, сухость слизистой оболочки полости рта и горла, тошнота, диарея, аллергические реакции (кожная сыпь, ангионевротический отек). 84.Клиническая фармакология Н1-блокаторов гистаминовых рецепторов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами. Гистамин является биогенным амином (образуется в организме путем декар-боксилирования аминокислоты гистидина). Содержится гистамин в тучных клетках, базофилах, лейкоцитах. Н1-рецепторы локализованы в бронхах и кишечнике (при их возбуждении про исходит сокращение гладких мышц этих органов), в кровеносных сосудах (про исходит расширение сосудов). В обычных условиях гистамин находится в организме в неактивном (связанном) состоянии, но при различных патологических состояниях (аллергические реакции, ожоги, обморожения) количество свободного гистамина резко увеличивается. При этом гистамин вызывает спазм гладких мышц (включая мышцы бронхов), расширение кровеносных сосудов и снижение артериального давления, увеличе ние проницаемости капилляров и, вследствие этого, отек тканей. При внутри-кожном и подкожном введении гистамина через несколько секунд на месте инъ екции развиваются покраснение, местный отек, появляется чувство боли и зуда. В основе этих симптомов лежат местное расширение капилляров, увеличение сосудистой проницаемости и раздражение чувствительных нервных окончаний. Эти эффекты связаны в основном с возбуждением гистаминовых Н1-рецепторов. Антигистаминные средства, блокирующие Н,-рецепторы, применяются при аллергических реакциях немедленного типа: крапивнице, кожном зуде, аллерги ческом конъюнктивите, ангионевротическом отеке (отеке Квинке), аллергичес ком рините и др. Классификация антигистаминных средств. 1) 1-е поколение - действуют на периферические и центральные H1-гистаминорецепторы, вызывают седативный эффект, не обладают дополнительным антиаллергическим действием. бамипин, диметинден, дифенгидрамин. клемастин, оксатомид, прометазин; с антисеротониновым действием: димебон (Dimebone), ципрогептадин (Peritol). 2) 2-е поколение - действуют на гистаминовые рецепторы и стабилизируют мембрану тучных клеток, кардиотоксичны: Кетотифен, лоратадин (не кардиотоксичен), эбастин, акривастин. 3)3-е поколение - действуют только на периферические H1-гистаминорецепторы, не вызывают седативного и кардиотоксического эффекта, являются активными метаболитами: фексофенадин, дезлоратадин. Фармакокинетика: 1 поколение: хорошо всасываются из ЖКТ, действуют ч/з 30 мин., длительность - 4-12 час, проиникает ч/з ГЭБ, плацентарный барьер, метаболизирует в печени, Т1/2 24 часа. 2 поколение: не проникают ч/з ГЭБ, не вызывают седативного эффекта, максимальное действие наступает примерно ч/з 6 часов. 3поколение: действует ч/з 30-60мин, длительность – 24-48 час., в значительной степени связываются с белками крови, кумулируются и медленно выводятся из организма. Фармакодинамика: 1 поколение – в больших дозах могут привести к выбросу гистамина, оказывает анксиолитическое действие (при укачивании и рвоте), атропиноподобное действие (сухость во рту, запоры, задержка мочи, нарушение зрения), антисеротониновый эффект (при мигрене), местноанастезирующий эффект (дифенин и прометазин), вызывают привыкание, назначаются для профилактики и лечения аллергического ринита, зуда и крапивницы, дерматитов, анафилактического шока, применяют в сочетании с адреностимуляторами при аллергическом рините, применяются так же местно. Возможна гиперчувсвительность и фотосенсибилизирующее действие. 2 и 3 поколение – высокая специфичность и сродство к Н1 –гистаминовым рецепторам при отсуствии влияния на серотониновые и М-холинорецепторы, отсуствует седативный эффект, толерантность не развивается. « поколение вызывает блокаду калиевых клеток проводящей ситстемы клеток сердца, нарушает ритм сердца. Риск увеличивается при сочетании с противогрибковыми препаратами, макролидами, антидепрессантами и др. Лекарственное взаимодействие: потенцируют эффект наркотических анальгетиков, этанола, снотворных, транквилизаторов, при длительном применении могут снизить действие ЛС, метаболизируемых печенью. Ингибиторы МАО усиливают эффект антигистаминных ЛС. Ингибиторы цитохрома увеличивают риск развития аритмий. Побочные действия: 1 поколение – седативное, судороги, нарушение зрения и мочеиспускния, сухость слизичстых, тошнота, рвота, запор, диарея. 2 поколение - блокада калиевых каналов клеток сердца – аритмии. 85.Гастриты. Определение. Этиология. Классификация. Основные клинические симптомы. Принципы лечения. Выделяет две основные формы гастрита: острый гастрит (первичное проявление гастрита, характеризуется бурным протеканием); хронический гастрит (характеризуется рецидивами заболевания). Острый гастрит - полиэтиологическое заболевание, обусловленное химическими, механическими, термическими и бактериальными причинами. Патогенез сводится к дистрофически-некробиотическому повреждению поверхностного эпителия и железистого аппарата слизистой оболочки желудка и развитию в ней воспалительных изменений. Различают простой (банальный, катаральный), коррозийный и флегмонозный гастрит. Гастрит коррозивный развивается вследствие попадания в желудок крепких кислот, щелочей, солей тяжелых металлов, концентрированного этилового спирта. Гастрит флегмонозный (флегмона желудка) характеризуется флегмонозным воспалением стенки желудка с диффузным или ограниченным распространением гноя преимущественно в подслизистом слое, вызывается стрептококками нередко в сочетании с кишечной палочкой, реже стафилококком, пневмококком, протеем и др. Симптомы острого гастрита проявляются обычно через 4-8 ч после воздействия этиологического фактора. Характерны чувство тяжести и полноты в подложечной области, тошнота, слабость, головокружение, рвота, понос. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, язык обложен серовато-белым налетом, слюнотечение или, наоборот, сильная сухость во рту. Лечение острого гастрита начинают с очищения желудка и кишечника, а при инфекционной этиологии гастрита - назначения антибактериальных препаратов и абсорбирующих веществ (активированный уголь, каолин и др.). При остром аллергическом гастрите показаны антигистаминные средства. При выраженном болевом синдроме - холинолитические препараты, спазмопитики. Гастрит хронический проявляется хроническим воспалением слизистой оболочки (в ряде случаев и более глубоких слоев) стенки желудка. Этиология: Хронический гастрит является результатом дальнейшего развития острого гастрита, чаще развивается под влиянием различных экзогенных факторов: неправильное питание, употребление алкоголя, курение, длительный бесконтрольный прием медикаментов, производственные вредности (соединения свинца, угольная, металлическая пыль и др.), заболевания, обусловливающие гипоксию тканей (хроническая недостаточность кровообращения, пневмосклероз, анемия), эндогенные интоксикации при заболеваниях почек, подагре (при которых слизистой оболочкой желудка выделяются мочевина, мочевая кислота, индол, скатол и др.), действие токсинов при инфекционных заболеваниях и местных хронических очагах инфекции, стрессы, наследственная предрасположенность. Патогенез: Под влиянием длительного воздействия эндогенных и экзогенных этиологических факторов сначала развиваются функциональные секреторные и моторные нарушения деятельности желудка, а в дальнейшем - дистрофические и воспалительные изменения и нарушения процессов регенерации. Эти структурные изменения развиваются прежде всего в эпителии поверхностных слоев слизистой оболочки, а в дальнейшем в патологический процесс вовлекаются железы желудка, которые постепенно атрофируются или перестраиваются по типу крипт. Классификация хронического гастрита: Хронический гастрит типа А, обусловленный иммунными (аутоиммунными) нарушениями, характеризуется первичными атрофическими изменениями слизистой оболочки фундального отдела желудка, наиболее характерен для В12 -дефицитной анемии, увеличивается количество П-клеток, продуцирующих гастрин. Повышение содержания гастрина в желудочном содержимом и в крови обусловлено тем, что слизистая оболочка желудка атрофирована, соляной кислоты в желудочном содержимом нет и по принципу обратной связи возрастает продукция гастрина. Хронический гастрит типа В, первоначально представляет собой хронический гастрит антрального отдела желудка с последующим постепенным распространением ("антрокардиальная экспансия") на фундальный отдел, связан прежде всего с инфицированием пилорическими кампилобактериями (хеликобактер пилори). Хронического гастрита тип С, представляющей собой поверхностный гастрит фундального отдела желудка у больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. По другим данным, гастритом С обозначается хронический гастрит, развивающийся в пилорическом отделе желудка в результате дуаденогастрального рефлюкса желчи (такая форма гастрита встречается, в частности, у больных, перенесших операцию резекции желудка). Симптомы: ощущение давления и распирания в эпигастральной области после еды, изжога, тошнота, иногда тупая боль, снижение аппетита, неприятный вкус во рту, при пальпации - нередко легкая болезненность в эпигастрии. Вначале заболевание может протекать с различным секреторным фоном, хотя чаще всего имеется тенденция к снижению секреции и кислотности желудочного сока. Лечение: При повышенной секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка назначают холинолитические, спазмолитические и ганглиоблокирующие средства в комбинации с антацидами (обволакивающими) и препаратами, стимулирующими регенераторные процессы. При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью при боли назначают ганглиоблокирующие препараты, которые, вызывая выраженный спазмолитический эффект, сравнительно мало влияют на секреторную функцию желудка, а также препараты, вызывающие некоторое повышение секреции, усиливающие двигательную функцию желудка и обладающие противовоспалительным и спазмолитическим действием. Показаны вяжущие и обволакивающие средства. 86.Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки. Определение. Этиология. Основные клинические симптомы. Принципы лечения. Классификация средств для лечения язвенной болезни. ЯБЖ и ДПК - самостоятельное (первичное) хроническое рецидивирующее заболевание гастродуоденальной области, характеризующееся образованием язв желудка и двенадцатиперстной кишки Этиология:
Предрасполагающие факторы: ↑ количество обкладочных клеток, ↑ высвобождение гастрина в ответ на прием пищи, 0(I) группа крови, нарушение продукции секреторного IgA Клинические проявления: 1.Болевой синдром
2.Диспепсический синдром: изжога, отрыжка, тошнота, рвота, приносящая облегчение, запоры, метеоризм 3.Астеноневротический синдром. Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки I. Язвы, ассоциированные с Helicobacter pylori (HP). Периоды лечения: 1) эрадикация НР (1 – 2 недели) 2) антисекреторная терапия (3 – 4 недели, при необходимости, - до 8 недель). Эрадикационная терапия: омепразол +кларитромицин + метронидазол, омепразол +Де-нол+метронидазол+ амоксициллин. Классификация ЛС для лечения ЯБЖ: 1) Ингибиторы протонной помпы – блокирует выделение соляной кислоты, путем блокирования переноса протонов при помощи насоса Н+К+АТФазы. ЛП: Омепразол (лосек, омез, гастрозол, ультоп), эзомепразол (нексиум), ласопразол (ланзап), пантопразол, рабепразол (париет). 2) Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов - блокируют действие гистамина, опосредованное Н2-гистаминовыми рецепторами париетальной клетки, в результате уменьшается содержание внутриклеточного цАМФ, и образование соляной кислоты. ЛП:Циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин. 3)Антациды - вызывают абсорбцию пепсина, повышение рН желудочного сока, ↓ протеолитической активности желудочного сока. ЛП: натрия гидрокарбонат, кальция гидрокарбонат, магния гидроксид, алюминия гидрксид, алюминия фосфат. 4) Обволакивающие средства: а)препараты висмута: висмута субнитрат, вибсалицилат, висмута субцитрат коллоидный б) препараты алюминия: сукральфат в)натрия альгинат 5) м-Холиноблокаторы (атропин, скополамин). 87.Клиническая фармакология ингибиторов Н+-К+-АТФ-азы. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами. ЛП: Омепразол (лосек, омез, гастрозол, ультоп), эзомепразол (нексиум), ласопразол (ланзап), пантопразол, рабепразол (париет). Механизм действия: Секреция соляной кислоты париетальными клетками обусловлена трансмембранным переносом протонов при помощи насоса Н+К+АТФазы. ИПП необратимо блокируют этот механизм. Фармакокинетика: слабые основания, накапливаются во внутриклеточных канальцах парентеральных клеток желудка. Превращается в ингибитор только в кислой среде. Быстро всасываются, характерен эффект первого прохождения. В значительной степени связываются с белками плазмы. Выводятся с почками и печенью. После приема внутрь антисекреторный эффект развивается в течении часа. При ежедневном приеме в течении 7 дней омепразол угнетает секрецию соляной кислоты на 95%, восстановление секреции происходит ч/з 4-5 дней после отмены препарата. Пантопразол, в отличие от омепразола и лансапрозола в меньшей степени взаимодействует с системой цитохрома Р450. Побочные действия: обратимая гипергастринемия. Развиваются редко: кожа: токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивен-Джонса, многоформная эритема, ангионевротический отек, крапивница.ЖКТ: синдром избыточного роста бактерий, повышения уровня аминотрансфераз, лекарственный гепатит. Кровь: анемя, агранулоцитоз, гемолитическая анемия, лейкоцитоз, нейтропения, тромбоцитепения. ЦНС: депрессия. Мочеполовая система: гематурия, протеинурия Противопоказания: беременность, кормление грудью, гиперчувствительность, возраст до 14 лет. Взаимодействие с другими препаратами: замедляют всасывание ЛС, относящихся к слабым кислотам, ускоряют всасывание оснований. Сулькрат снижает биодоступность омепразола на 30%. Антациды замедляют и уменьшают всасывание. 88.Клиническая фармакология антацидных препаратов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами. Антацидные средства - ЛС, снижающие кислотность желудочного сока путем нейтрализации соляной кислоты. Классификация: 1)Всасывающиеся (натрия гидрокарбонат, натрия цитрат) – быстро вступают в реакцию нейтрализации сол. к-ты, ч о приводит к уменьшению активности пепсина и устранению прямого раздражающего действия на слизистую. Хорошо растворимы, быстро всасываются, при частом применении могут привести к метаболическому алкалозу. В связи с системным действием применяются только в экстренных случаях купирования изжоги. 2)Невсасывающиеся (кальция гидрокарбонат, магния гидроксид, алюминия гидрксид, алюминия фосфат) – нерастворимы в воде, незначительно всасываются в ЖКТ, эффекты развиваются медленнее, чем у всасывающихся, но длятся дольше (от 40 мин до 3-4ч), назначают 6 раз в сутки, после еды Показания: лечение и профилактика ЯБЖ, пептических язв, гастритов. Побочные эффекты: Реакция «рикошетного» повышения кислотной продукции (синдром «отдачи»).Системный метаболический алкалоз (с головной болью, тошнотой, рвотой), ↑ АД, усиление отеков, признаков сердечной недостаточности (натрия гидрокарбонат),Отрыжка, метеоризм (антациды, содержащие гидрокарбонатную группу: гидрокорбонат натрия, карбонат кальция и магния), Гиперкальциемия, «молочно-щелочной синдром» - тошнота, рвота, полиурия, транзиторная азотемия, Влияние на моторику: алюминий предрасполагает к запорам, магний – послабляющий эффект. Противопоказаны при заболеваниях почек, гиперчувствительности. Лекарственное взаимодействие: улучшают всасывание слабых оснований (пропроналол, хлорпромазин), и ухудшают - слабых кислот (барбитураты), замедляют всасывание НПВС, ЛП железа, тетрациклина. 89.Клиническая фармакология гастропротекторов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами. Гастропротекторы – ЛС, повышающие резистентность слизистой оболочки ЖКТ к воздействиею агрессивных факторов. Данное действие может быть осуществлено путем активации естественных механизмов защиты слизистой оболочки, или образования дополнительного защитного барьера в области эрозии или язв, например, стимуляция секреции клетками слизистой бикарбонатов, механическая защита дефектов слизистой оболочки. Классификация: 1) пленкообразующие - препараты коллоидного висмута, сукральфат. 2) адсорбирующие и обволакивающие – сималдрат. 3)стимуляторы регенерации – метилурацил, пентоксил, биогенные стимуляторы, масло облепихи, шиповника и др. 4) стимуляторы образования слизи – препараты корня солодки, сок капусты и др. Показания: для профилактики и лечения эрозий и ЯБЖ, гастрита. Противопоказания: при беременности, нарушениях функций почек, мизопростол так же противопоказан при беременности, лактации, заболеваниях печени, повышенной чувствительности к ПГ Е. Препараты коллоидного висмута – в кислой среде желудка образуют защитный барьер в виде гликопротеин-висмутового комплекса. При этом повышается образование простогландина Е2 и угнетается размножение хеликобактерий. Биодоступность низкая, накапливается в почках и выводится с мочой, Т1/2 4-5 суток. Побочное д-вие: головная боль, головокружение, диарея. Ухудшают всасывание тетрациклинов, железа, кальция. Мизопростол – синтетический аналог простогландина Е1, к-рый тормозит секрецию соляной кислоты, уменьшает сосудистую проницаемость, нормалтизуют микроциркуляцию, увеличивают секрецию слизистой и бикарбонатов. Эффект препарата развивается ч/з 30 мин., продолжается около 3 ч, на 90% связывается с белками, Т1/2 20-40 мин., выводится почками. Побочные эффекты – диарея, боли в животе, нарушение менструаций. 90.Клиническая фармакология блокаторов Н2 гистаминорецепторов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами. ЛП: Циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин Механизм действия: блокируют действие гистамина, опосредованное Н2-гистаминовыми рецепторами париетальной клетки, в результате уменьшается содержание внутриклеточного цАМФ, и образование соляной кислоты. Эффект дозазависим, не оказывают существенного влияния на моторику желудка, курсовое лечение может вызвать повышение содержания ПГ Е2, уменьшить синтез пепсина. Циметидин действует 6-8 ч, тормозит микросомальное окисление цитохрома Р450. Ранитидин и фамотидин боле избирательны к гитаминовым рецепторам, не угнетают микросомальные ферменты, оказывают цитопротективное действие, улучшают защитные свойства слизи. ФК: Биодоступность: низатидин > циметидин > ранитидин > фамотидин. Мало связываются с белками плазмы, проникают через ГЭБ, в грудное молоко, на 10-35% метаболизируются в печени, выводятся почками Подавляют ночную секрецию соляной кислоты Относительная активность: фамотидин > ранитидин, низатидин > циметидин. Показания: хронический гастрит, ЯБЖ, стероидные язвы. Побочные эффекты: Редкие – у 3%, незначительные: понос, головная боль, сонливость, утомляемость, запор. На фоне в/в введения возникают более тяжелые осложнения со стороны ЦНС (оглушенность, галлюцинации, сильная головная боль). Противопоказания: беременность, кормление грудью, гиперчувствительность, нарушение функций почек и печени. Взаимодействия: характерны для циметидина (ингибирует цитохромР450) с варфарином, фенитоином, хинилин, кофеин, трициклические антидепрессанты, теофиллин, карбамазепин, метронидазол, антагонисты кальция. Курение снижает активность ранитидина. 91.Хронический энтероколит. Этиология. Определение. Основные клинические симптомы. Принципы лечения. Хронический энтероколит - хронический воспалительный процесс кишечника. При воспалительном процессе в тощей кишке развивается энтерит; при воспалительном процессе в толстой кишке - колит, а при одновременном поражении тощего и толстого отделов кишечника - энтероколит. Этиология и патогенез: к развитию хронических небактериальных заболеваний кишечника могут привести перенесенные кишечные инфекции (дизентерия и др.), паразитарные заболевания (лямблиоз, амебиаз, гельминтозы), погрешности в пищевом режиме (систематическое нерегулярное, недостаточное или избыточное питание), аллергические реакции, прежде всего пищевые. Хронические бактериальные заболевания могут обусловить различного происхождения кишечный дисбактериоз и витаминная недостаточность, врожденные энзимопатии, врожденные дефекты иммунитета, заболевания желудка, печени, желчных путей и поджелудочной железы. Ведущее значение в патогенезе имеют изменения трех основных функций кишечника: двигательной, секреторной (нарушение полостного и пристеночного пищеварения) и кишечного всасывания. В последнем случае развивается синдром мальабсорбции — полный или селективный дефицит всасывания различных питательных веществ: белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, витаминов и воды. Симптомы: Клиника заболевания зависит от периода болезни (обострение, ремиссии), возраста, длительности и локализации патологического процесса в кишечнике. При преимущественном поражении тонкой кишки характерны боли вокруг пупка или разлитые по всему животу, снижение аппетита, чувство тяжести в животе, вздутие его, урчание, часто тошнота или рвота. Отмечаются потеря массы тела, снижение тургора тканей, признаки интоксикации и полигиповитаминоза. Наблюдаются также метеоризм, урчание, шум плеска (чаще в области слепой кишки), увеличение размеров печени, частый, жидкий, плохо переваренный стул. При преимущественном поражении толстого кишечника боли бывают чаще в нижней половине живота, меньше выражена потеря массы тела. Дефекации могут сопровождаться болезненными ощущениями, в фекалиях обнаруживается слизь. Лечение: Лечение хронического энтероколита начинают с устранения факторов, которые могут быть причиной заболевания. В связи с этим рекомендуется: 1) нормализация режима питания, его качества, соотношения различных пищевых ингредиентов; 2) прекращение злоупотреблений медикаментами (особенно слабительными средствами и антибиотиками); 3) адекватная терапия кишечных инфекций и паразитарных заболеваний; 4) лечение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронический холецистит, гастрит, дискинезия желчных путей, хронический панкреатит и др.). Иногда назначаются антибактериальные препараты, которые воздействуют на условно-патогенную кишечную флору. Дополнительно назначаются поливитамины и биологические препараты. С целью улучшения переваривающей способности применяются ферменты. Для снятия боли используются спазмолитические препараты. 92.Классификация и клиническая фармакология слабительных препаратов и средств, применяемых при диарее. Диарея – частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс. Диарея является лишь симптомом, который может быть вызван различными причинами. Тактика применения ЛС при диарее зависит от выраженности основоного заболевания. При лечении применяют следующие основные группы ЛС: 1) Антибактериальные средства (интетерикс, нифуроксид), при бактериальной этиологии. 2) Бактериальные препараты – бакстисубил, хилак форте, энтерол. 3)Адсорбирующие средства – Смекта ( стабилизирует слизисто-бикарбонантный барьер, защищает слизистую оболочку желудка и кишечника от ионов водорода, желчных солей, микроорганизмов и их токсинов и других раздражителей). 4) Регуляторы двигательной активности ЖКТ – лоперамид и октреотид. Лоперамид связывается с опиоидными рецепторами в кишечнике, тормозит выделение ацетилхолинаи простогландинов, тем самым снижая тонус и моторику мышечной оболочки кишечника. В ссасывается в кишечнике около 40%, связывается с белками плазмы крови на 95%. не проникает ч/з ГЭБ, метаболизирует в печени, максимальное действие ч/з 5 час., Противопоказан при кишечной непроходимости, беременность. может вызывать головную боль, запоры, усталость. Октреотид - синтетический аналог соматостатина, в частности способен уменьшению секреции и двигательной активности кишечника, быстро всасывается при п/к введении, связывается с белками плазмы крови на 65%, выводлится почками, действует 12 час. Слабительные средства Запор - нарушение эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Обычно, запором считается отсутствие стула в течение нескольких суток. Однако, необходимо учитывать физиологические особенности организма, структуру питания, возраст и сопутствующие заболевания. По механизму действия слабительные ЛС на три группы: а) вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника (антрагликозиды — корень ревеня, кора крушины, плоды жостера, листья сенны, сабура); касторовое масло; фенолфталеин, изафенин и др.; б) механически (за счет растяжения) раздражающие рецепторы слизистой оболочки кишечника (солевые слабительные — натрия сульфат, магния сульфат, соль карловарская и др.); морская капуста, льняное семя, агар-агар, лактулоза и др.; в) способствующие размягчению каловых масс, облегчающие их продвижение по кишечнику (вазелиновое, миндальное, оливковое и другие растительные масла, спазмолитики — при спастических запорах и др.). Большинство слабительных средств задерживает абсорбцию воды и электролитов в тонкой и толстой кишке. В механизме их действия определенную роль играет влияние на транспорт ионов кальция в стенке кишечника, а также стимулирующее действие на биосинтез простагландинов (ПГЕ1). Различают препараты, усиливающие преимущественно моторику толстой кишки — антрагликозиды, фенолфталеин, оксифенизатин, бисакодил и другие синтетические препараты; тонкой кишки — касторовое, оливковое, миндальное, вазелиновое и другие масла, а также всех отделов — солевые слабительные. Противопоказаны они при кишечной непроходимости, синдроме острого живота, аппендиците и других воспалительных процессах в брюшной полости, острых лихорадочных состояниях, не рекомендуются — при запорах неврогенного и эндокринного генеза, не следует назначать длительно — во избежание серьезных нарушений функций кишечника (развитие диареи с метаболическими расстройствами, дегидратация, снижение продукции кишечных ферментов, атония толстого кишечника и др.). При спастических запорах требуются спазмолитики. Лактулоза - стимулирующее перистальтику кишечника, слабительное, гипоазотемическое. Стимулирует размножение молочнокислых бактерий и перистальтику кишечника (действует только в толстой кишке). Микрофлора толстой кишки гидролизует лактулозу до молочной (в основном) и частично — до муравьиной и уксусной кислот. При этом увеличивается осмотическое давление и подкисляется содержимое кишки, что приводит к удержанию ионов аммония, миграции аммиака из крови в кишку и его ионизации. Угнетает образование и абсорбцию азотсодержащих токсинов в проксимальном отделе толстой кишки. Действие наступает через 24–48 ч после введения. Его отсроченность обусловлена прохождением препарата через ЖКТ. Компоненты лактулозы слабо абсорбируются в кровь и их суточное выведение с мочой составляет около 3%. Сенозиды - слабительное средство растительного происхождения (сумма антрагликозидов из листьев сенны (касии) остролистной и узколистной. Раздражает рецепторы слизистой оболочки толстого кишечника, особенно ободочной кишки, рефлекторно усиливает перистальтику. Помимо этого, увеличивает объем кишечного содержимого и повышает моторику толстой кишки. После приема внутрь эффект развивается через 6–12 ч. Стул нормализуется после нескольких дней регулярного приема. Выводится из организма с мочой и фекалиями. Следует иметь в виду, что во время лечения кислая моча может приобретать желтовато-коричневый цвет, щелочная — красноватый цвет. Бисакодил - расщепляется в щелочном содержимом кишечника и раздражает рецепторы слизистой оболочки, повышает продукцию слизи в толстом кишечнике, ускоряет и усиливает его перистальтику. При приеме внутрь слабительное действие наступает обычно через 6–10 ч, при приеме перед сном — через 8–12 ч, при ректальном введении — через 15–60 мин. Практически не всасывается из ЖКТ.Применение : Хронические запоры различной этиологии, обусловленные гипотонией и вялой перистальтикой толстой кишки, в т.ч. у людей пожилого возраста, у лежачих больных, в послеоперационном периоде, после родов; регулирование стула при геморрое, проктите, анальных трещинах; очищение кишечника при предоперационной подготовке, подготовка толстой кишки к инструментальным и рентгенологическим исследованиям. 93. Хронический панкреатит. Этиология. Определение. Основные клинические симптомы. Принципы лечения. Хронический панкреатит - хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы, вызывающее при прогрессировании патологического процесса нарушения проходимости протоков, склероз паренхимы и значительное нарушение экзо- и эндокринной функции ( по лекции). Этиология:
Клинические проявления:
Нередко имеется несомненный провоцирующий фактор — алиментарная нагрузка (употребление большого количества жирной, жареной, копченой пищи), алкогольный эксцесс, травма поджелудочной железы, обострение заболевания желчевыводящих путей.
Лечение: Лечение хронического панкреатита требует индивидуального подхода к больному. Выделяют 2 вида панкреатитов:
При гиперферментном панкреатите первые 2—4 дня назначается голод, а затем переходят на определённую диету, которая назначается врачом. Панкреатит с секреторной недостаточностью требует заместительной терапии в виде ферментных препаратов. Принципы лечения панкреатической боли 1. Диета и исключение алкоголя! 2. Анальгетики. Для быстрого купирования боли назначается поэтапная аналгезирующая терапия включающая спазмоанальгетики. При отсутствии эффекта в течение 3–4 часов назначаются нейролептик (дроперидол 2,5–5 мг + фентанил 0,05–0,1 мг в/в). При выраженном болевом синдроме, не поддающемся лечению, назначаются наркотические средства (промедол). 3. Панкреатические ферменты. Для купирования панкреатической боли необходимо высокое содержание липазы и трипсина. Важным является исключение желчных кислот в ферментном препарате. Таким требованиям удовлетворяет ПАНЗИНОРМ ФОРТЕ 20000. Препарат выпускается в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой. Входящие в его состав панкреатические ферменты (липаза, α–амилаза, трипсин, химотрипсин) способствуют расщеплению белков до аминокислот, жиров – до глицерина и жирных кислот, крахмала – до декстринов и моносахаридов, снижая таким образом стимулирующее влияние пищи на секрецию ПЖ. Трипсин также подавляет стимулированную секрецию поджелудочной железы, оказывая анальгезирующее действие. Панкреатические ферменты высвобождаются из лекарственной формы в щелочной среде тонкого кишечника, т.к. защищены от действия желудочного сока оболочкой, что также повышает эффективность данного препарата. Максимальная ферментативная активность препарата отмечается через 30–45 мин. после приема. Очень важен правильный режим приема препарата. Так, для купирования болевого синдрома ПАНЗИНОРМ ФОРТЕ необходимо назначать в период голодания по 1 таблетке каждые 3 часа или по 2 таблетки каждые 6 часов (1–3 дня), а после возобновления приема пищи – по 1 таб. за 20–30 мин. до еды. А для заместительной терапии внешнесекреторной недостаточности ПАНЗИНОРМ ФОРТЕ назначается по 1–2 таблетке вместе с едой. 4. Соматостатин и октреотид назначаются в основном при тяжелых обострениях ХП и при ОП. 5. Антисекреторные препараты. С целью снижения секреции ПЖ назначают ингибиторы протонной помпы (омепразол), или Н2–блокаторы (ранитидин), алюминий содержащие антациды, связывающие желчные кислоты.
Ферментные препараты – это группа фармакологических средств, способствующих улучшению процесса пищеварения. Нарушения пищеварения и всасывания пищи (диспептический синдром, синдром мальабсорбции) характеризуются нарушением функций желудка, тонкой кишки, печени или поджелудочной железы. Основные клинические проявления диспепсии — ощущение боли и тяжести в животе, отрыжка, вздутие и урчание в животе, а синдрома мальабсорбции — диарея, преимущественно осмотическая, снижение массы тела, белковая и витаминная недостаточность, обезвоживание, дефицит ионов. Ферментные препараты применяют, как правило, с заместительной целью в достаточной дозе (в низких дозах они малоэффективны) и длительно. Лечение ферментными препаратам не исключает назначения ЛС других групп. |