Клин. фарма ЭКЗАМЕН. 1. Предмет и задачи клинической фармакологии. Клиническая фармакология (КФ)

• Название: 1. Предмет и задачи клинической фармакологии. Клиническая фармакология (КФ)
• Дата: 28.05.2019
• Размер: 0.86 Mb.
• Имя файла: Клин. фарма ЭКЗАМЕН.docx
• Тип: Документы; #79298
• страница: 21 из 31

Принципы лечения:

Прежде всего нужно лечить основное заболевание, ставшее причиной хронической почечной недостаточности. Без этого остальное лечение будет малоэффективным. Важно избегать нефротоксичных лекарственных средств(например, антибиотиков аминогликозидов).

В диете ограничивают количество белка, что позволяет уменьшить образование азотистых продуктов обмена.

В начальных стадиях хронической почечной недостаточности используют антикоагулянты(гепарин) и антиагреганты(курантил, трентал), которые улучшают кровообращение в почках. В терминальной стадии эти препараты противопоказаны, т.к. усиливают кровоточивость.

Обязательно снижают повышенное артериальное давление, хотя это сложно сделать - приходится назначать антигипертензивные препараты из разных групп. Применяется фуросемид (лазикс) в высоких дозах, а тиазидовые мочегонные (гидрохлортиазид) при ХПН малоэффективны.

Дисбаланс калия и натрия устраняют диетой, назначением панангина а также приемом поваренной соли. Для борьбы с анемией наиболее эффективно использование препаратов эритропоэтина.

Для уменьшения азотемии применяются растительные препараты леспенефрил (диуретик в комбинации) и хофитол, которые усиливают почечный кровоток.

Могут назначаться анаболические стероиды, которые усиливают синтез белков и снижают образование мочевины.

Существует методика выведения продуктов азотистого обмена через кишечник с помощью регулируемой диареи. Для этих целей применяют на выбор сульфат магния, сорбит (ксилит) или специальный раствор (NaCl, КCl, CaCl₂, Na₂CO₃, маннитол). Однако здесь существует опасность обезвоживания и нарушения электролитного (ионного) баланса, поэтому безопаснее применять гемодиализ (метод внепочечного очищения крови при острой ихронической почечной недостаточности. Во время гемодиализа происходит удаление из организма токсических продуктов обмена веществ, нормализация нарушений водного и электролитного балансов).

При терминальной стадии хронической почечной недостаточности назначается так называемаяз аместительная почечная терапия (ЗПТ), к которой относят программный гемодиализ, постоянный перитонеальный диализ и трансплантацию почки.

101. 
     Ревматизм. Определение. Этиология. Основные клинические симптомы. Принципы лечения. Профилактика.
     

Ревматизм - токсико-иммунологическое заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся у предрасположенной к нему лиц в связи с острой инфекцией, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А.
Этиология

возникновение и рецидивы ревматизма связаны β-гемолитическим стрептококком группы А.
Предрасполагающие факторы

• 
  Наследственность (наличие ревматизма или диффузных болезней соединительной ткани, а также врожденной неполноценности соединительной ткани у родственников первой степени родства)
  
• 
  Женский пол
  
• 
  Молодой возраст
  

Клинические проявления:

Заболевание возникает спустя 2-3 недели после перенесенной стрептококковой носоглоточной инфекцией

Ревмокардит:

• 
  Миокардит (боли или неприятные ощущение в области сердца, одышка, сердцебиения, расширение границ сердца)
  
• 
  Эндокардит (формирование порока сердца: ослабление тонов сердца, шум на верхушке сердца)
  
• 
  перикардит
  

• 
  Поражение крупных суставов: боль, припухлость, ограничение движений
  

• 
  Поражение ЦНС: малая хорея, проявляющаяся гиперкинезами, мышечной гипотонией, психопатологическими проявлениями
  
• 
  Поражение кожи:
  

кольцевидная эритема – бледно-розовые кольцевидные высыпания с локализацией на туловище и проксимальных отделах;

ревматические узелки – мелкие образования, расположены в переартикулярных тканях у мест креплений сухожилий.

Исчезают через 2-4 недели от начала заболевания
Принципы лечения:

НПВС:

Общие свойства:

• 
  Неспецифичность протиовоспалительного эффекта
  
• 
  Сочетание:
  

противовоспалительного

жаропонижающего

болеутоляющего эффекта

• 
  Сравнительно хорошая переносимость (быстро выводятся из организма)
  
• 
  Конкурентная связь с белками сыворотки (max у аспирина)
  

Механизм противовосполительно действия:

• 
  ↓ проницаемость капилляров
  
• 
  Стабилизация лизосом
  
• 
  Торможение выработки АТФ
  
• 
  Торможение синтеза медиатора воспаления или его инактивация
  

Побочные эффекты:

• 
  ЖКТ: диспепсия, эрозии и язвы (чаще желудка), поражение кишечника (возможная причина анемии), поражение печени (обычно повышение печеночных ферментов), поражение пищевода
  
• 
  Почечные (чаще индометацин): нарушение клубочковой фильтрации, повышение АД, сосочковый некроз,
  
• 
  Неврологические: головные боли (чаще индометацин), асептичекий менингит (ибупрофен, кетопрофен, флурбипрофен, напроксен)
  
• 
  Кожные: зуд, кожная сыпь
  
• 
  Гиперчуствительность (чаще ацетилсалициловая кислота): бронхиальная астма, крапивница
  
• 
  Ототоксичность (чаще ацетисалициловая кислота), бесплодие у женщин, стоматит, кардит, васкулит, панкреатит (чаще фенилбутазон), сульфонамидная аллергия (целекоксиб), бронхоспазм (чаще неселективные НПВС)
  

Противопоказания:

• 
  Гиперчуствительность,
  
• 
  обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
  

Глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокартизон, метилпреднизолон):

Основные клеточные эффекты

• 
  Эндотелиальные клетки: ↓ провоспалительных цитокинов, клеточных молекул адгезии, стабилизация сосудистой проницаемости
  
• 
  Моноциты, макрофаги, нейтрофилы: ↓ образования супероксидных радикалов О2, хемотаксиса, адгезии, ↓ фагоцитоза, метаболизма арахидоновой кислоты, миграции в зону воспаления, ↓ синтеза цитокинов
  
• 
  Эозинофилы: ↓ миграции в зону воспаления
  
• 
  Лимфоциты: лимфопения, ↓ синтеза иммноглобулинов
  
• 
  Фибробласты: ↓ пролиферации и синтеза белка
  
• 
  Кость: ↓ формирования костной ткани, синовиальная оболочка: ↓ экспрессии коллагеназы
  

Фармакокинетика:

• 
  При введении внутрь ГК быстро и почти полностью всасываются. Абсорбция 30-90%
  

Биодоступность не зависит от приема пищи

• 
  В высокой степени связываются с белками плазмы, которая снижается при гипоальбуминемии
  
• 
  Метаболизируется в печени путем гидроксилирования и конъюгации
  
• 
  Выводятся почками в форме неактивных метаболитов. ( весь вопрос по лекции)
  

104. Ревматоидный артрит. Определение. Этиология. Основные клинические симптомы. Принципы лечения. Профилактика

РЕВМАТИЗМ - токсико-иммунологическое заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся у предрасположенной к нему лиц в связи с острой инфекцией, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А, преимущественно в возрасте 7-15 лет.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ (РА) - хроническое аутоиммунное системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита и системным воспалительным поражением органов.

• 
  Этиология
  

Возможные этиологические факторы:

Экзогенные: инфекционные агенты - вирус Эпштейна-Барра, вирусы краснухи, герпеса, цитомегаловирус, микоплазма, кишечные бактерии, токсины, в т.ч. компоненты табака

Эндогенные: коллаген типа II

Предрасполагающие факторы: женский пол, возраст до 50 лет, наследственная предрасположенность, наличие антигенов гистосовместимости HLA DQ, ФНО-α, ИЛ-1

• 
  Патогенез
  
  • 
    генетически детерминированные аутоиммунные процессы, возникновение которых способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов.
    
  • 
    При воздействии этиологического фактора вызывает развитие ответной иммунной реакции, происходит повреждение сустава, которое начинается с синовиальной оболочки, затем приобретает пролиферативный характер с повреждением хряща и костей
    

• 
  Классификация РА
  

1. РА: полиартрит, олигоартрит, моноартрит

2. РА с системными проявлениями: поражение серозных оболочек, легких, сосудов, глаз, почек, нервной системы, амилоидоз органов, синдром Фелти

3. РА в сочетании с деформирующим остеоартрозом, ревматизмом

4. ювенильный РА

Степени РА:

I степень – небольшие боли в суставах, скованность по утрам

II степень – боли не только в движении, но и в покое

III степень – сильные боли в покое, скованность в течение всего дня

• 
  Клинические проявления:
  

1) Суставной синдром

- двустороннее поражение мелких суставов: кисти, стопы, шейный отдел позвоночника, коленные суставы

- Начало заболевания нередко связано с неблагоприятными метеоусловиями (весна, осень), периодами перестройки организма (пубертатный, послеродовый, климактерический период)

- обратимые (ранние) синовит

- необратимые (более поздние) – эрозии, анкилоз

- Наиболее типичный признак воспаления при РА – утренняя скованность (не менее 1часа)

2) Системные (внесуставные) проявления

- слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка

- ССС: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца

- Легкие: плеврит, облитерирующий бронхиолит

- Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи, валкулит

- Нервная система: компрессионная нейропатия, мононеврит, миелит

- Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит

- Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит

- Кровь: анемия, тромбоцитоз, нейтропения

• 
  Принципы лечения
  

1. НПВС (см. вопрос 106)

2. Глюкокортикоиды (см.вопрос 107)

3. Базисные п/воспалительные препараты (см. вопрос 108)

а) Противовоспалительные ЛС медленного действия с неспецифическими иммуномодулирующимиэффектами:

• 
  Препараты золота: ауротиопрол, ауронафин
  
• 
  Пеницилламин
  
• 
  Производные хинолина: хлорохин, гидроксихлорохин
  

б) Иммунотропные ЛС, опосредованно купирующие воспалительные изменения соединительной ткани:

• 
  Иммунодепрессанты:
  

алкилирующие: циклофосфамид

пуриновые аналоги: азатиоприн

антагонисты фолиевой кислоты: метотрексат

• 
  Сульфаниламидные препараты: сульфасалазин, месалазин
  

105. Системная красная волчанка. Определение. Этиология. Основные клинические симптомы. Принципы лечения.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА – системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, патогенетически связанное с такими нарушениями иммунорегуляции, которые являются причиной гиперпродукции широкого спектра органоспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплеков, вызывающих иммуновоспалмтельное повреждение тканей и нарушений функций внутренних органов

• 
  Триггерные факторы: вирусная и/или бактериальная инфекция, наследственная предрасположенность, нарушение гормональной регуляции: гиперпродукция пролактина, эстрогена, гипопродукция андрогенов
  

• 
  Клинические проявления:
  

1. Поражение суставов: артралгии, волчаночный артрит (симметричный неэрозивный полиартрит с преимущественным вовлечением мелких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов), стойкие деформации и контрактуры, сопровождаются вовлечением сухожилий

2. Поражение мышц: миалгия, проксимальная мышечная слабость, синдром миастении (очень редко)

3. Конституциональные симптомы: слабость, похудание, лихорадка, анорексия

4. Поражение кожи: дискоидные очаги с телеангиоэктазиями (чаще при хроническом течении СКВ), эритематозный дерматит на шее, груди («зона декольте»), в области крупных суставов, «бабочка» на носу и щеках, фотосенсибилизация, алопеция, пурпура, крапивница (кожный васкулит)

5. Поражение слизистых оболочек: хейлит, безболезненные эрозии на слизистой оболочке рта

6. Поражение легких: плеврит, волчаночный пневмонит,

7. Поражение сердца: перикардит: миокардит, васкулит коронарных артерий

8. Поражение нервной системы: головная боль, инсульты, острый психоз, судорожные припадки

9. Поражение почек: нефрит

10. Лабораторные исследования: повышение СОЭ, лимфопения, анемия, тромбоцитопения, антинуклеарный фактор


Терапия наверно как и у ревматоидного артрита. именно по волчанке я не нашла ничего путного

106. Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

• 
  Общие свойства:
  

- Неспецифичность противоспалительного эффекта

- Сочетание: противовоспалительного, жаропонижающего, болеутоляющего эффекта

- Сравнительно хорошая переносимость (быстро выводятся из организма

- Конкурентная связь с белками сыворотки (max у аспирина)

• 
  Механизм действия:
  

Ключевой элемент механизма – угнетение синтеза простагландинов, обусловленное торможением активности ЦОГ, основного фермента, участвующего в метаболизме арахидоновой кислоты. Арахидоновая кислота, образующаяся при участии фосфолипазы А2, является источником как медиаторов воспаления, так и ряда БАВ, участвующих в физиологических процессах организма

В организме обнаружены 2 изофермента – ЦОГ-1 и ЦОГ-2:

- ЦОГ-1 экспрессируется в нормальных условиях и ответственна за синтез простациклина, тромбоксана, участвующих в регуляции физиологических функций организма

- ЦОГ-2 – индуцированная изоформа ЦОГ, участвующая в синтезе провоспалительных простогландинов. Экспрессию гена ЦОГ-2 стимулируют цитокины (медиаторы воспаления)

Анальгетический, жаропонижающий и противовоспалительный эффекты обусловлены ингибиторами ЦОГ-2. тогда как побочные действия – ингибированием ЦОГ-1.

• 
  Классификация НПВС:
  

1. Неизбирательные ингибиторы циклооксигеназы:

- Производные салициловой кислоты (салицилаты): ацетилсалициловая кислота, салицилат натрия, дифлунизал, сульфасалазин, олсалазин

- Производные парааминофена: парацетамол

- Производные индолуксусной кислоты: индометацин, сулиндак

- Производные арилуксусных кислот: диклофкнак, толметин, кеторолак

2. Неизбирательные ингибиторы циклооксигеназы:

- Производные пропионовой кислоты: ибупрофен, напроксен, флурбипрофен, кетопрофен, фенопрофен, оксапрозин

- Производные антраниловой кислоты (фенаматы): мефенамовая кислота, меклофенамовая кислота

- Производные енолов (оксикамы): пироксикам, мелоксикам

- Нафтилалкалоны: набуметон

3. Ингибиторы циклооксигеназы-2:

- Производные дифенилфуранона: рофекоксиб

- Производные дифенилпиразола: целекоксиб

- Производные индолуксусной кислоты: этодолак

- Сульфонанилиды: нимесулид

• 
  Фармакокинетика:
  

- Высокая абсорбция в ЖКТ

- Высокая связь с альбуминами плазмы (при гипоальбуминемии повышение концентрации)

- Способны накапливаться в очаге поражения

- Метаболизм в печени (мелоксикам, флюрбипрофен, целекоксиб с участием изофермента CYP2C9)

- Выводятся преимущественно почками

- Т1/2<6ч:

• 
  ацетилсалициловая кислота (4-5 раз в сутки)
  
• 
  ибупрофен, индиметацин, этодолак (3-4 раза в сут)
  
• 
  диклофенак, кетопрофен, флюрбипрофен, нимесулид (2 раза в сут)
  

- Т1/2>6ч:

• 
  ацеклофенак, дифлунисал, лорноксикам, напроксен, целекоксиб (2 раза в сутки)
  
• 
  набуметон (1-2 раза в сутки)
  
• 
  мелоксикам, пироксикам (1 раз в сутки)
  

• 
  Побочные эффекты:
  

- ЖКТ: диспепсия, эрозии и язвы (чаще желудка), поражение кишечника (возможная причина анемии), поражение печени (обычно повышение печеночных ферментов), поражение пищевода

- Почечные (чаще индометацин): нарушение клубочковой фильтрации, повышение АД, сосочковый некроз, интерстициальный нефрит

- Неврологические: головные боли (чаще индометацин), асептичекий менингит (ибупрофен, кетопрофен, флурбипрофен, напроксен)

- Кожные: зуд, кожная сыпь

- Гиперчуствительность (чаще ацетилсалициловая кислота): бронхиальная астма, крапивница

- Ототоксичность (чаще ацетисалициловая кислота), бесплодие у женщин, стоматит, кардит, васкулит, панкреатит (чаще фенилбутазон), сульфонамидная аллергия (целекоксиб), бронхоспазм (чаще неселективные НПВС)