Клин. фарма ЭКЗАМЕН. 1. Предмет и задачи клинической фармакологии. Клиническая фармакология (КФ)
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Показания к применению: - Острый артрит (подагра), обострение хронических заболеваний суставов (РА, остеоартроз, спондилоартриты, неревматические заболевания), хронические артриты. - Травмы суставов и мягких тканей - Мигрень - Дисменорея - Предоперационные и послеоперационные боли - Почечная колика - Лихорадка при различных ревматических и неревматичеких заболеваниях
Диклофенак (diclofenac) (ортофен, вольтарен, наклофен) табл. покр. обол., 25мг; табл. покр. обол. для детей 15 мг; супп., 0,05г; р-р для в/в введ. (амп.), 25 мг/мл, 3мл; мазь д/нар. прим. 2% (банки, тубы), 30г. Ибупрофен (ibuprofen) (бруфен ретард) табл., покр. обол.., 0,2г, табл. ретард покр. обол., 800мг Флурбипрофен (flurbiprofen) (стерпфен) табл. для рассасывания, 8,75мг Кетопрофен (ketoprofen) (кетонал) капс., 50мг; табл. форте, покр. обол., 100мг; табл. ретард, 150мг;супп., 100мг; р-р д/ин. (амп.) 100мг, 2мл; крем (тубы) 5%, 30 и 50г Напроксен (naproxen) табл., 0,25г Индометацин (indometacin) (метиндол) табл., покр.обол., 100мг; 25мг,;капс., 25мг,; супп. Ректальные, 50 и 100мг; мазь д/нар. прим. 10%: банки, 50г; тубы, 40г. табл. ретард, 75мг Пироксикам (piroxicam)(пироксифер, эразон) капс., 10 и 20мг Мелоксикам (meloxicam) (лем, мовалис) табл. 7,5 и 15мг; табл. 7,5 и 15мг; супп. 7,5 и 15мг; р-р для в/м введ. (амп.), 15мг, 7,5мг. Нимесулид (nimesulide) (нимесил) гран. д/приг. сусп. для приема п/о (пакетики), 100мг, 2г Целекоксиб (celecoxib) (целебрекс) капс., 100 и 200мг 107. Клиническая фармакология глюкокортикостероидов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.
- Эндотелиальные клетки: ↓ провоспалительных цитокинов, клеточных молекул адгезии, стабилизация сосудистой проницаемости - Моноциты, макрофаги, нейтрофилы: ↓ образования супероксидных радикалов О2, хемотаксиса, адгезии, ↓ фагоцитоза, метаболизма арахидоновой кислоты, миграции в зону воспаления, ↓ синтеза цитокинов - Эозинофилы: ↓ миграции в зону воспаления - Лимфоциты: лимфопения, ↓ синтеза иммноглобулинов - Фибробласты: ↓ пролиферации и синтеза белка - Кость: ↓ формирования костной ткани, синовиальная оболочка: ↓ экспрессии коллагеназы
1. При введении внутрь ГК быстро и почти полностью всасываются. Абсорбция 30-90% 2. Биодоступность не зависит от приема пищи 3. В высокой степени связываются с белками плазмы, которая снижается при гипоальбуминемии 4. Метаболизируется в печени путем гидроксилирования и конъюгации 5. Выводятся почками в форме неактивных метаболитов
1. Гормональные и метаболические: гиперкортицизм, сахарный диабет, гирсутизм, вторичная аменорея, импотенция, остеопороз, 2. ЖКТ: усилкние аппетита, тошнота, рвота, пептическая язва, панкреатит, артериальная гипертензия, дислипидемия, атеросклероз, отеки, увеличение экскреции калия 3. Кожные: истончение кожи, стрии, пурпура, 4. Психические расстройства, повышение внутричерепеного давления 5. Катаракта, глаукома 6. Миопатии, повышение восприимчивости к инфекции
- Острые аллергические реакции: ангионевротический отек, аллергическй шок (адреналин + гидрокортизон в/в 100-300мг) - Бронхиальная астма - Острая ревматическая лихорадка, хронический активный гепатит, саркоидоз, могут применяться при гемолитической анемии, нефротическом синдроме, тромбоцитопенической пурпуре - Улучшают прогноз при СКВ, височном артериите (назначение в больших дозах 40-60мг/сут преднизолона) Противопоказания: ГЧ, иммунизация живыми вакцинами, ветряная оспа
Преднизолон (prednisolone) табл., 1 и 5мг; лиофилизат д/приг. р-ра д/ин. (амп.), 0,025г; р-р д/ин. (амп.), 30мг/мл, 2мл; мазь д/нар. прим. (тубы) 0,5%, 10 и 15г, кап. Глазные (флак.-кап.) 0,5%, 10мл Метлпреднизолон (methylprednisolone) Депо-медрол; сусп. дляв/м введ. (флак.), 40мг/мл Солу-медрол; лиофилизат д/приг. р-ра для в/в и в/м вед. (флак.), 40, 125, 500 и 1000мг Бетаметазон (betamethasone) Акридерм; крем д/нар. прим. (тубы) 0,064%, 15 и 30г Бетазон; капли глазные, ушные 0,1% (флак.), 5мл Дипроспан; сусп. д/ин. (амп.), 1мл Целестон; табл., 0,5мг; р-р д/ин. (амп.), 4мг, 1мл Гидрокортизон (hydrocortisone) мазь д/нар.прим. (тубы) 1%, 10г, Локоид; мазь д/нар.прим. 0,1% (тубы), 30г Гидрокортизона ацетата сусп. д/ин. 2,5%; сусп. для в/м, внутрисуставного и периартикулярного введ. (амп.), 25мг/мл, 1 и 2мл Гидрокортизона гемисукцинат лиофилиз. д/ин. 0,025г; лиоф. пор. д/приг. р-ра для в/в вед. (амп.), 25мг и 100мг, Кортеф, атикортеф, солу кортеф Кортизон (cortisone) табл., 25 и 50мг 108. Клиническая фармакология цитостатиков. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами
- Цикллофосфамид вызывает абсолютную Т и В-лимфопению, подавление бласттрансформации лимфоцитов в ответ на антигенные, но не митогенные стимулы, развитие гипогаммаглобулинемии. - Хорошо абсорбируется, незначительно связывается с белками плазмы. Т1/2-7ч. Выводится почками. - ПД: миелосупрессия, печеночный фиброз, легочные инфильтраты или фиброз - ПД: миелосупрессия, миелопролиферация, другие злокачественные новообразования, геморрагический цистит Показания: РА с системными проявлениями, системная красная волчанка (тяжелые органные проявления, быстрое прогрессирующее течение)
- хорошо всасывается из ЖКТ, в печени превращается в активный метаболит 6-меркаптопурин, Т1/2 24ч, через ГЭБ не проникает. Выводится почками. - ПД: миелосупрессия, гепатотоксичность, лимфопролиферация - Показания: РА, системная красная волчанка (резистентность к ГК, поддерживающая терапия при ремиссии волчаночного нефрита), антифосфолипидный синдром Азатиоприн; табл., 50мг, Имуран; табл., покр. обл. 50мг
- Всасывается 60-70%. Прием пищи замедляет всасывание. Частично метаболизируется кишечной микрофлорой. Биодоступность 28-94%. Связь с белками 50-90%, практически не проникает через ГЭБ. Выводится в основном почками. Накапливается в печени и почках. - ПД: миелосупрессия, печеночный фиброз, легочные инфильтраты или фиброз - Показания: РА, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром Метотрексат; табл. покр. обол., 2,5мг; лиоф. пор. д/приг. р-ра д/ин (амп., флак.), 5, 50, 100мг 109. Гиперфункция щитовидной железы. Этиология. Основные клинические проявления. Принципы лечения. ТИРЕОТОКСИКОЗ - синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в крови
Тиреотоксикоз с высоким захватом 131I: Диффузный токсический зоб, многоузловой токсический зоб, токсическая аденома, амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз типа I Тиреотоксикоз с низким захватом 131I: Подострый тиреоидит, хронический аутоиммунный тиреоидит в тиреотоксической фазе, ятрогенный тиреотоксикоз на фоне терапии α-интерфероном, ИЛ-2 и препаратами лития, продуцирующие тиреоидные гормоны метастазы рака щитовидной железы, амиодарон-индуцированный тиреоидит типа II (деструктивный) По степени тяжести: - субклинический (клинические проявления отсутствуют, Т4 и Т3 – нормальные, ТТГ менее 0,2мЕД/л) - манифестный (имеется клиническая симптоматика, Т4 и Т3 повышены, ТТГ снижен при первичном или повышен при ТТГ-обусловленном тиреотоксикозе) - осложненный
Жалобы: нервозность, эмоциональная лабильность, потливость, сердцебиение, повышенная утомляемость, слабость, потеря массы тела на фоне нормального или повышенного аппетита, тахикардия, одышка, припухлость голени и стоп – претибиальная микседема, дискомфорт со стороны глаз – неприятные ощущения в области глазных яблок, дрожь век, диарея, нарушение менструального цикла При осмотре: - Экзофтальм встречается только при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите (редко). Парез экстраокулярных мышц, редкое мигание, отставание верхнего века при взгляде вниз - Диффузной увеличение щитовидной (60%) - Сахарный диабет I типа - Изменения кожи (кожа горячая, влажная), тремор рук и всего тела - Фибрилляция предсердий, кардиалгии - Гинекомастия, ониходистрофия, преждевременное истощение яичников - При подостром тиреоидите наблюдают: боль в области шеи
Тиамазол, пропилтиоурацил - Тиамазол всасывается в кишечнике в течение 20-30мин. Т1/2 – 6ч, метаболизируется в печени, есть активный метаболит – карбимазол, 70% выводится с мочой через 48ч. - Пропилтиоурацил плохо проходит через плаценту Противопоказания: Тиамазол – при беременности, кормлении грудью, относительное противопоказание – узловой зоб Побочные эффекты: Лейкопения, гранулоцитопения, токсикоаллергические реакции
Цели терапии: Достижение стойкого эутиреоза или гипотиреоза Лекарственная терапия: 1. консервативная (тиреостатическая) - тиамазол 10-40мг/сут, однократно у большинства пациентов - пропилтиоурацил 100-150мг/сут в 3 приема в следующих случаях: при развитии аллергической реакции на тиамазол (кроме агранулоцитоза), у беременных и кормящих, при тяжелом течении тиреотоксикоза и тиреотоксическом кризе. 2. радикальная: терапия радиоактивным 131I, хирургическое лечение (тиреоидэктомия) 110. Гипофункция щитовидной железы. Этиология. Основные клинические проявления. Принципы лечения. ГИПОТИРЕОЗ – клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом в организме гормонов щитовидной железы
1. первичный гипотиреоз:
2. центральный (гипоталамо-гипофизарный, вторичный и третичный) гипотиреоз:
- Зоб - слабость, сонливость, утомляемость, непереносимость холода, уменьшение потоотделения - парестезии, сухость кожи, холодная кожа, выпадение волос, ломкие волосы - прибавка массы тела, периорбитальные отеки - брадикардия, диастолическая гипертензия - нарушения менструального цикла - Запоры - ухудшение слуха, замедленные движения, речь, снижение тембра голоса Субклинический гипотиреоз может проявляться многочисленными неспецифическими симптомами. Гипотиреоз является фактором риска развития атеросклероза
Лиотиронин, левотироксин натрий Фармакокинетика
Противопоказания:
Побочные эффекты: Аллергические реакции, тахикардия, повышение АД
Цели терапии: Достижение и поддержание у больного эутиреоидного состояния в течение всей жизни Основным ЛС для заместительной терапии гипотиреоза является препарат Т4 (левотироксин натрия) При явном гипотиреозе подбор дозы левотироксина натрия зависит от возраста и массы тела больного, а также наличия сопутствующих заболеваний У больных до 60лет суточная доза левотироксина натрия для заместительной терапии составляет в среднем 1,6-1,8мкг/кг У больных старше 60 лет средняя расчетная доза составляет 0,9мкг/кг. У этих больных лечение начинается с небольших стартовых доз (25мкг/сут) с последующим постепенным увеличением до необходимой дозы в течение 8недель. У больных с сопутствующими заболеваниями ССС стартовая дозировка левотироксина натрия составляет 12,5мкг/сут с последующим увеличением на 12,5-25мкг каждые 6 нед до достижения необходимой дозировки Субклинический гипотиреоз требует обязательного назначения заместительной терапии левотироксином натрия. 111. Клиническая фармакология антитиреоидных и препаратов щитовидной железы.
Тиамазол, пропилтиоурацил – вызывают блокаду синтеза тиреоидных гормонов (в частности, препятствуют образованию Т3 и Т4 из йодтирозинов)
При приеме внутрь тиамазол быстро (в теч. 20-30 мин) всасывается в кишечнике. Т1/2 – 6 ч. До 70% дозы экскретируется с мочой в метаболизированном виде в теч. 48 ч.. Один из метаболитов обладает фармакологической активностью.
Применяют при лечении тиреотоксокозов (например, при диффузном токсическом зобе, тиреотоксической аденоме), подготовке пациентов к радикальному лечению. До достижения ремиссии препарат принимают в больших дозах (40-60 мг/сут в 3-4 приема, иногда в 1 прием). В стадию ремиссии дозу препарата постепенно уменьшают до поддерживающей (2,5-10 мг/сут). Пропилтиоурацил принимают в дозе 300-600 мг/сут в 3-6 приемов. Препарат плохо проходит через плаценту, в связи с чем его можно назначать при беременности, однако при кормлении грудью препарат противопоказан.
При беременности, кормлении грудью, заболеваниях крови, протекающих с лейкопенией; относительное противопоказание – узловой зоб.
Лейкопения, гранулоцитопения, токсикоаллергические реакции (кожные высыпания, тошнота, рвота), медикаментозный гипотиреоз.
Противопоказан совместный прием с ЛС, угнетающими лейкопоэз (н-р, сульфаниламиды). Комбинированная терапия с бета-адреноблокаторами ускоряет наступление ремиссии.
Левотироксин натрий, лиотиронин. а также их комбинация с калия йодидом;тиреоидин
Лиотиронин начинает действовать через 6-8 ч, из организма выводится быстро. Он в 4-8 раз активнее левотироксина натрия, лучше всасывается из ЖКТ (95%). Препарат не применяют при заместительной терапии, он показан при неотложных состояниях. Левотироксин натрий – препарат выбора для заместительной терапии гипотиреоза. Т1/2 – 7 сут, что позволяет назначать его 1 раз в сутки. При назначении препарата повышается содержание в крови Т3 и Т4.
Первичный и вторичный гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото), диффузный токсический зоб в стадии медикаментозной ремиссии с целью предотвращения зобогенного эффекта мерказолила, узловой зоб с явлениями гипотиреоза. рак щитовидной железы, диффузный нетоксический зоб. Дозу всегда подбирают индивидуально. Лучше начинать с малых доз левотироксина натрия, постепенно увеличивая дозу до эффективной. Если показано сочетание его с лиотиронином, можно назначить комбинированные препараты (тиреотом, тиреокомб).
Абсолютные п/показания отсутствуют. Необходимо соблюдать осторожность у больных в остром периоде инфаркта миокарда, с высокой стабильной АГ, хроническими формами ИБС, нарушениями функций печени и почек.
Тахикардия и повышение АД при неправильном подборе дозы препарата, иногда диспептические расстройства. 112. Сахарный диабет. Определение. Этиология. Основные клинические симптомы. Принципы лечения. Классификация гипогликемических средств. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ – эндокринное заболевание, характеризующееся синдромом хронической гипергликемии, являющееся следствием недостаточности продукции или действия инсулина, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ, прежде всего углеводного, поражению сосудов (ангиопатии), нервной системы (нейропатии), а также других органов и систем.
1.Клинические классы сахарный диабет: 1.1 инсулинзависимый сахарный диабет (I типа) 1.2 инсулиннезависимый сахарный диабет (II типа) - У лиц с нормальной массой тела - У лиц с ожирением 1.3. сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания 1.4. другие типы сахарного диабета, связанные с определенными состояниями и синдромами: - Заболеваниями поджелудочной железы - Заболеваниями гормональной природы - Состояниями, вызванными лекарственными средствами или воздействием химических веществ - Изменением инсулина или его рецепторов - Определенными генетическими синдромами - Смешенными состояниями 1.5. нарушенная толерантность к глюкозе:
1.6. сахарный диабет беременных 2. статистически достоверные классы риска (лица с нормальной толерантностью к глюкозе, но со значительно увеличенным риском развития сахарного диабета) По состоянию компенсации: компенсация, субкомпенсация, декомпенсация Осложнения диабета:
аутоиммунное заболевание, развивающееся при наследственной предрасположенности к нему под действием провоцирующих факторов внешней среды - Факторы риска ИЗСД:
- Патогенез:
и аутоиммунных механизмов ↓ выработки инсулина
гетерогенное заболевание, характеризующееся нарушением секреции инсулина и чувствительности периферических тканей к инсулину (инсулинорезистентностью) Факторы риска:
Жалобы на жажду сухость во рту похудание у больных ИЗСД, ожирение у больных ИНСД повышение аппетита зуд кожи общую и мышечную слабость При осмотре: раннее развитие атеросклероза и ишемической болезни сердца, частое возникновение артериальной гипертензии сухость кожных покровов, гнойничковые поражение кожи предрасположены к туберкулезу легких, возникновению пневмоний инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящих путей диабетическая нефропатия (снижение клубочковой фильтрации, умеренная протеинурия, отеки нефротического типа, артериальная гипертензия) диабетическая ретинопатия (изменение и появление новых сосудов, экссудатов и кровоизлияний в сетчатку глаза, возможна отслойка сетчатки) диабетическая нейропатия
1. Препараты инсулина
- инсулин растворимый (свиной монокомпонентный, человеческий геноинженерный, человеческий полусинтетический), инсулин аспартат, инсулин лизпро (человеческий геноинженерный)
- инсулина-цинк свиного монокомпонентного, комбинированного суспензия, инсулина-цинк человеческого геноинженерного, человеческого полусинтетического комбинированного суспензия (инсулин NPH), инсулина-цинк свиного монокомпонентного, кристаллического суспензия, инсулина-цинк человеческого геноинженерного, кристаллического суспензия (инсулин ленте), инсулин-изофан свиной монокомпонентный, человеческий геноинженерный, человеческий полусинтетический, инсулин-аминохинурид свиной монокомпонентный
инсулин гларгин, инсулина-цинк кристаллического суспензия (человеческого геноинженерного) - инсулин ультраленте
инсулин двухфазный (человеческий геноинженерный, человеческий полусинтетический), инсулин лизпро двухфазный 2. Пероральные гипогликемические средства:
1. Препараты первого поколения: толбутамид, хлорпропамид 2. Препараты второго поколения: глибенкламид, глипизид, гликлазид, глимепирид, гликвидон
1. Диметилбигуаниды: метформин 2. Бутилбигуаниды: буформин
Ингибиторы α-гликозидаз и сахаразы-изомальтазы – акарбоза, миглитол
репаглинид, натеглинид
Пиоглитазон, розиглитазон, троглитазон 113. Клиническая фармакология гипогликемических лекарственных средств. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.
препараты I поколения (животного происхождения) – из поджелудочных желез свиней и крупного рогатого скота, содержат примеси проинсулина, глюкагона, соматостатина, полипептиды до 20% препараты II поколения (монопиковые) – содержание примесей до 0,5% препараты III поколения (монокомпонентные) – полностью очищенные препараты IV поколения (геноинженерные) – инсулин человека, полученный геноинженерным способом короткого действия: - инсулин растворимый (свиной монокомпонентный, человеческий геноинженерный, человеческий полусинтетический), инсулин аспартат, инсулин лизпро (человеческий геноинженерный) инсулин средней продолжительности действия: - инсулина-цинк свиного монокомпонентного, комбинированного суспензия, инсулина-цинк человеческого геноинженерного, человеческого полусинтетического комбинированного суспензия (инсулин NPH), инсулина-цинк свиного монокомпонентного, кристаллического суспензия, инсулина-цинк человеческого геноинженерного, кристаллического суспензия (инсулин ленте), инсулин-изофан свиной монокомпонентный, человеческий геноинженерный, человеческий полусинтетический, инсулин-аминохинурид свиной монокомпонентный инсулин длительного действия:
комбинированные: - инсулин двухфазный (человеческий геноинженерный, человеческий полусинтетический), инсулин лизпро двухфазный
- ИЗСД, прекоматозные и коматозные состояния, ювенильный сахарный диабет - ИНСД при резистентности к пероральным сахароснижающим средствам, при наличии противопоказаний к ним - Беременность и кормление грудью - Сопутствующие тяжелые состояния, оперативные вмешательства
- Аллергические реакции - Гипогликемия - Липодистрофия
β-адреноблокаторы, салицилаты, индометацин, напроксен, этанол, клофибрат, ингибиторы АПФ, литий, теофиллин, препараты кальция, бромокриптин, сульфаниламиды, ампициллин/сульбактам, тетрациклин, пиридоксин
адреналин, глюкокортикоиды, диуретики, β2-адреномиметики, антагонисты кальция, фенитоин, клонидин, Н2-блокаторы, морфин, гепарин, налидиксовая кислота, никотин
1. Препараты первого поколения: толбутамид, хлорпропамид 2. Препараты второго поколения: глибенкламид, глипизид, гликлазид, глимепирид, гликвидон
Воздействуют на АТФ-зависимую субъединицу калиевого канала β-клетки, стимулируют секрецию инсулина, тормозят липолиз в жировой ткани
Биодоступность высокая Связь с белками 99% Т1/2: хлорпропамид - 24-72ч, глибенкламид, глипизид 16-24, гликвидон 8-18. Метаболизируются в печени Выводятся почками, кроме гликвидона - ЖКТ
ИНЗС, если диета не приводит к компенсации диабета
ИЗСД Прекоматозные и коматозные состояния Детский возраст, беременность Тяжелая почечная и печеночная недостаточность
Гипогликемические состояния (у пожилых больных с почечной или печеночной недостаточностью) Тошнота, рвота, холестатическая желтуха Агранулоцитоз, апластическая и гемолитическая анемия Гипонатриемия
Гипогликемическое действие усиливают: салицилаты, бутадион, противотуберкулезные препараты, хлорамфеникол, тетрациклины, производные кумарина, циклофосфамид, ингибиторы МАО Гипогликемическое действие ослабляют: пероральные контрацептивы, хлорпромазин, адреномиметики, глюкокортикоиды, гормоны щитовидной железы, препараты, содержащие никотиновую кислоту Под действием препаратов сульфонилмочевины увеличивается свободная фракция непрямых антикоагулянтов крови
Диметилбигуаниды: метформин Бутилбигуаниды: буформин
- уменьшает продукцию глюкозы печенью, уменьшая ингибирование пируват-дегидрогеназы и облегчая окисление глюкозы, что уменьшает доступность глюкозы, необходимой для эстерификации СЖК - усиливает пострецепторный метаболизм глюкозы окислительными и неокислительными путями и улучшает действие инсулина на периферические ткани - уменьшает всасывание глюкозы в желудочно-кишечном тракте - снижение уровня триглицеридов плазмы
Биодоступность около 50% Связь с белками плазмы низкая Т1/2 метформин 1-2ч, буформин 4-6ч, длительность действия метформина 3-6ч, буформина 6-8ч Не метаболизируется в печени Выводится почками
- монотерапия при легкой степени тяжести ИНСД - комбинированная терапия с препаратами сульфонилмочевины при ИНСД средней степени тяжести, с препаратами инсулина при ИЗСД у лиц с избыточной массой тела или для предупреждения ее увеличения
- почечная недостаточность - кетоацидоз, лактоацидоз, гипоксия тканей - сердечная недостаточность - беременность, лактация
- молочно-кислый ацидоз - диспепсические явления - аллергические реакции (фотосенсибилизация) - нарушения функции печени, развитие холестаза - лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопеническая пурпура
Ингибиторы α-гликозидаз и сахаразы-изомальтазы – акарбоза, миглитол Замедляют переваривание и всасывание углеводов практически не всасываются
монотерапия у пожилых больных, больных страдающих постпрандиальной гипергликемией
метеоризм, понос, вздутие живота
репаглинид, натеглинид
действует АТФ-зависимые калиевые каналы β-клеток, происходит стимуляция выработки инсулина
Репаглинид – быстро всасывается из ЖКТ, Т1/2 – 1 ч, принимают перед каждым приемом пищи, метаболизируется в печени, выводится почками
Пиоглитазон, розиглитазон, троглитазон
уменьшение инсулинорезистентности периферических тканей, снижают уровень триглтцеридов, повышают ХС ЛПВП, ХС ЛПНП
Всасываются в течение 2ч, макс эффект через 6-12нед. Принимают 1 раз/сут. Метаболизируются в печени с участим цитохрома розиглитазон - 2С8, пиоглитазон – 2С8, 3А4
114. Анемии. Виды анемий. В12-дефицитная анемия. Этиология. Основные клинические симптомы Принципы лечения. (увы в ЛК ничего не было. поэтому брала из википедии)
Это синдром, связанный с недостатком витамина B12 и фолиевой кислоты в организме. Характеризуется наличием в костном мозге большого количества крупных незрелых предшественников эритроцитов (мегалобластов). Витамин B12 всасывается в основном в нижней части подвздошной кишки. Анемия может быть вызвана недостаточным потреблением витамина B12 в пищу, недостаточной выработкой внутреннего фактора Касла в париетальных клетках желудка, патологическими процессами в подвздошной кишке с нарушением всасывания или конкуренцией за витамин B12 со стороны ленточных червей или бактерий. При дефиците витамина B12 на фоне анемической клинической картины (или без неё) могут возникнуть и неврологические расстройства из-за связанного с дефицитом витамина B12 нарушения синтеза жирных кислот. Может наблюдаться демиелинизация и необратимая гибель нервных клеток. Симптомами такой патологии являются онемение или покалывание конечностей и атаксия. Этиология: Дефицит витамина В12 в организме наступает в силу ряда причин. - Нарушение всасывания витамина вследствие отсутствия или снижения выработки внутреннего фактора в результате наследственного дефекта, атрофического гастрита, опухоли желудка, интоксикаций, поражения тонкой кишки. - Конкурентный расход витамина В12 при инвазии широким лентецом или поглощении его большим количеством микробов при множественном дивертикулезе тонкой кишки. - Недостаток витамина В12 в пище (вегетарианство). - Нарушения транспорта В12 при дефиците транскобаламина-2. Патогенез: В основе патогенеза заболевания лежит недостаток кофермента витамина В12 - метилкобаламина, который: - катализирует процесс перехода фолиевой кислоты в ее активную форму, способствующую синтезу тимидина, входящего в состав ДНК. В результате дефицита ДНК эритробласты утрачивают способность к делению и, минуя митозы, клетки дифференциируются, увеличиваются в размерах, превращаются в мегалобласты. В кровь поступают мегалоциты, а большинство мегалобластов, не вызревая, подвергаются распаду, что вызывает увеличение содержания билирубина в крови. - Дефицит витамина В12 приводит к образованию токсических для нервной системы пропионовой и метилмалоновой кислот, что ведет к поражению задних и боковых столбов спинного мозга, арушению образования миелина (фуникулярный миелоз). Клинические проявления: Заболевание развивается постепенно: сочетание анемического синдрома и поражения нервной системы. Жалобы на: · быструю утомляемость, одышку и сердцебиение при незначительной физической нагрузке, · жжение и боли в языке, · потерю аппетита, · чувство тяжести в подложечной области, · похудание · нарушения чувствительности в кончиках пальцев, · боли в ногах, · пошатывание при ходьбе, · онемение в конечностях, · мышечная слабость. При общем осмотре отмечается: · бледность кожных покровов с желтушным оттенком, · субиктеричность склер. Исследование сердечно-сосудистой системы может выявить признаки, характерные для анемического синдрома. Обследование органов дыхания не обнаруживает специфической патологии. При исследовании пищеварительной системы обращает на себя внимание: · язык, имеющий малиновую окраску, со сглаженными сосочками и участками воспаления, эрозиями на кончике. · У ряда больных вследствие повышенного гемолиза может отмечаться умеренное увеличение печени и селезенки. Поражение нервной системы проявляется: · некоординированной походкой, · патологическими рефлексами, · нарушениями чувствительности. Дополнительные методы исследования: В крови отмечается: · снижение содержания эритроцитов и в меньшей степени гемоглобина. · выраженная гиперхромия эритроцитов (цветовой показатель превышает единицу), · макроцитоз, пойкилоцитоз, мегалоцитоз. · Во многих эритроцитах содержится базофильная зернистость. · Может наблюдаться лейкопения, главным образом, за счет снижения количества нейтрофилов · тромбоцитопения. · СОЭ увеличена. · увеличение содержания непрямого билирубина, · уровень сывороточного железа нормальный или может быть несколько повышен. Терапия: - насытить организм витамином - поддерживающая терапия - предупреждение возможного развития анемии Чаще пользуются цианкобаламином в дозах 200-300 микрограмм. Данная доза применяется если нет осложнений (фуникулярный миелоз, кома). Сейчас применяют 500 микрограмм ежедневно. Вводят 1-2 раза в день. При наличии осложнений 1000 микрограмм. Через 10 дней доза уменьшается. Инъекции продолжаются 10 дней. Затем, в течение 3 месяцев еженедельно вводят 300 микрограмм. После этого, в течение 6 месяцев делается 1 инъекция в 2 недели. Если причиной анемии явилось нарушение выработки внутреннего фактора, то назначают глюкокортикоиды. Если причиной анемии явилась глистная инвазия, то дают фенасал. До постановки диагноза (периферическая кровь, стернальная пункция) нельзя вводить витамин В12, так как сразу отреагирует периферическая кровь и костный мозг и диагностика будет трудна. Фолиевая кислота не назначается 115. Анемии. Виды анемий. Железодефицитная анемия. Этиология. Основные клинические симптомы. Принципы лечения Классификация анемий:
Железодефицитная анемия (ЖДА) — гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа и проявляющийся анемией и сидеропенией. Основными причинами ЖДА являются кровопотери и недостаток богатой гемом пищи. Этиология: Причиной дефицита железа является нарушение его баланса в сторону преобладания расходования железа над поступлением, наблюдаемое при различных физиологических состояниях или заболеваниях:
Повышенное расходование железа, вызывающее развитие гипосидеропении, чаще всего связано с кровопотерей или с усиленным его использованием при некоторых физиологических состояниях (беременность, период быстрого роста). У взрослых дефицит железа развивается, как правило, вследствие кровопотери. Второе место по частоте среди факторов, вызывающих развитие постгеморрагической железодефицитной анемии, занимают кровопотери из пищеварительного канала, которые часто имеют скрытый характер и трудно диагностируются. У мужчин это вообще основная причина возникновения сидеропении. Такие кровопотери могут быть обусловлены заболеваниями органов пищеварения и болезнями других органов. В некоторых случаях кровопотери различной локализации, являющиеся причиной железодефицитной анемии, связаны с гематологическими заболеваниями (коагулопатиями,тромбоцитопениями и тромбоцитопатиями), а также с поражением сосудов при васкулитах, коллагенозах, гематомах. Дефицит железа алиментарного происхождения может развиться у детей и взрослых при недостаточном его содержании в пищевом рационе, что наблюдается при хроническом недоедании и голодании, при ограничении питания с лечебной целью, при однообразной пище с преимущественным содержанием жиров и сахаров. У детей может наблюдаться недостаточное поступление железа из организма матери как следствие железодефицитной анемии во время беременности, преждевременных родов, при многоплодности и недоношенности, преждевременной перевязке пуповины до прекращения пульсации. К нарушению всасывания железа могут приводить воспалительные, рубцовые или атрофические процессы в тонкой кишке, резекция тонкой кишки. Существует ряд физиологических состояний, при которых потребность в железе резко увеличивается. К ним относятся беременность и лактация, а также периоды усиленного роста у детей. Во время беременности расходование железа резко повышается на потребности плода и плаценты, кровопотерю при родах и лактацию. Баланс железа в этот период находится на грани дефицита, и различные факторы, уменьшающие поступление или увеличивающие расход железа, могут приводить к развитию железодефицитной анемии. Железодефицитная анемия иногда, особенно в грудном и пожилом возрасте, развивается при инфекционных и воспалительных заболеваниях, ожогах, опухолях, вследствие нарушения обмена железа при сохраненном его общем количестве. Патогенез: Железодефицитная анемия связана с физиологической ролью железа в организме и его участием в процессах тканевого дыхания. Оно входит в состав гема — соединения, способного обратимо связывать кислород. Гем представляет собой простетическую часть молекулы гемоглобина и миоглобина, который связыв онировании железа в организме основное значение имеет ферритин и гемосидерин. Транспорт железа в организме осуществляет белок трансферрин (сидерофилин). Организм только в незначительной степени может регулировать поступление железа из пищи и не контролирует его расходование. При отрицательном балансе обмена железа вначале расходуется железо из депо (латентный дефицит железа), затем возникает тканевый дефицит железа, проявляющийся нарушением ферментативной активности и дыхательной функции в тканях, и только позже развивается железодефицитная анемия. Клинические проявления и стадии: ЖДА является последней стадией дефицита железа в организме. Клинических признаков дефицита железа на начальных стадиях нет, и диагностика предклинических стадий железодефицитного состояния стала возможной лишь благодаря развитию методов лабораторной диагностики. В зависимости от выраженности дефицита железа в организме различают три стадии:
|