1. Регенерация и репарация костной ткани (организующие системы костной ткани, типы костного сращения, стадии консолидации)
 Скачать 339.81 Kb.
|
|
Классификация кровотечений по времени возникновения. Могут быть первичными и вторичными. - возникновение первичного кровотечения связано с непосредственным повреждением сосуда во время травмы. Проявляется оно сразу или в первые часы после повреждения. - вторичные кровотечения бывают ранними (обычно от нескольких часов до 4 -5 суток после повреждения) и поздними (более 4-5 суток после повреждения). Существуют две основные причины развития ранних вторичных кровотечений: - соскальзывание с сосуда лигатуры, наложенной при остановке первичного кровотечения; - вымывание из сосуда тромба в связи с повышением системного давления и ускорением кровотока или из-за уменьшения спастического сокращения сосуда, возникающего при острой кровопотере. Поздние вторичные, или аррозивные, кровотечения связаны с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса. Подобные случаи — одни из самых сложных, так как изменена вся сосудистая стенка в данной области и в любой момент возможен рецидив кровотечения По степени тяжести: а). I - степень (легкая кровопотеря) (потеря ОЦК 15%-750 мл.), б). II - степень (средняя кровопотеря) (потеря ОЦК 15-30%-750-1500 мл.), в). III -степень (тяжелая кровопотеря) (потеря ОЦК 30-40% -1500-2000 мл.), г). IV – степень (массивная кровопотеря) (потеря ОЦК свыше 40% -более 2000 мл.). Классификация кровотечений по течению Все кровотечения могут быть острыми или хроническими. При остром кровотечении истечение крови возникает в короткий промежуток времени, а при хроническом— происходит постепенно, малыми порциями, иногда в течение многих суток наблюдают незначительное, периодическое выделение крови. Хроническое кровотечение может быть при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных опухолях, геморрое, фибромиоме матки и др. Диагностика кровотечения. Для того чтобы выявить у больного кровотечение, нужно знать его местные и общие симптомы, применять специальные методы диагностики. Общие симптомы. Классические признаки кровотечения: • бледные влажные кожные покровы; • тахикардия; • снижение АД. Жалобы пациента: • слабость; • головокружение, особенно при подъёме головы; • «темно в глазах», «мушки» перед глазами; • чувство нехватки воздуха; • беспокойство; • тошнота. Данные объективного исследования: • бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз; • гиподинамия; • заторможенность и другие нарушения сознания; • тахикардия, нитевидный пульс; • снижение АД; • одышка; • снижение диуреза. Лабораторные показатели Исследование лабораторных данных при кровотечении важно всвязи с необходимостью диагностики, определения объёма кровопотери, а также для контроля за динамикой состояния больного (остановилось кровотечение или продолжается). Диагностика наружных и внутренних кровотечений Наружные кровотечения распознаются без труда по их локализации, цвету крови, ее пульсации. Очень важно установить симптомы назревающего вторичного кровотечения: повышение температуры, кровянистое окрашивание раневого отделяемого, появление шумов, ранее отсутствующих. Более сложно диагностировать внутреннее кровотечение. При кровотечении в просвет полых органов кровь выделяется через естественные отверстия. Выделение крови через рот может быть при кровотечении из глотки, пищевода, желудка. Кровавая моча (гематурия) наблюдается при кровотечении из почек, мочевого пузыря, мочеточника. При кровотечении из толстого кишечника кал окрашен алой кровью, а при выделении крови из желудка и тонкого кишечника стул черного цвета, дегтеобразный. При кровотечении в грудную, брюшную полости кровь не выделяется наружу и диагноз ставится на основании признаков скопления жидкости в той или другой области и общих симптомов кровотечения (бледность кожных покровов и слизистых, пульс частый, слабого наполнения, низкое артериальное давление, снижение гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов). 13. Торакоабдоминальные ранения. Патофизиологические расстройства. Клиника, диагностика, лечение. Торакоабдоминальные ранения- повреждения, сопровождающиеся одновременным нарушением целостности грудной и брюшной полостей и диафрагмы. Раневые отверстия на груди локализуются чаще всего в области между VI и X ребрами. Смещение в плевральную полость органов живота (сальник, ободочная кишка, желудок) при повреждении диафрагмы имеет место исключительно при левосторонних ранениях. Из органов грудной полости чаще всего повреждается легкое. Ранения груди сопровождаются нарушением функций дыхания и кровообращения вследствие сдавления легкого, сердца, полых и легочных вен кровью и воздухом. Одновременное повреждение полых и паренхиматозных органов живота с массивной кровопотерей и развитием перитонита значительно усугубляет состояние раненого. В зависимости от характера и размеров повреждения внутренних органов на первый план выступают нарушения органов груди или живота. Классификация: • по характеру ранения - слепые, сквозные, касательные; • по стороне повреждения - правосторонние, левосторонние, двусторонние; • по расположению раневого канала - фронтальные, парасагиттальные, косые, продольные; • по числу вскрытых полостей - торакоабдоминальные, абдоминоторакальные, торакоабдоминоспинальные; • по характеру повреждения органов каждой полости: 1) грудная полость: ♦ без повреждения грудной стенки; ♦ с повреждением скелета грудной стенки; ♦ без повреждения легкого и сердца; ♦ с повреждением легкого; ♦ с повреждением перикарда и сердечной мышцы; 2) брюшная полость: ♦ без повреждения органов; ♦ с повреждением только паренхиматозных органов; ♦ с повреждением только полых органов; ♦ с повреждением полых и паренхиматозных органов; 3) ретроперитонеальное пространство: ♦ с повреждением почки; ♦ с повреждением надпочечника; 4) позвоночник: ♦ с повреждением позвонков; ♦ с повреждением спинного мозга. По характеру ранения и патологическим симптомам выделяют группы: 1) с преобладанием симптомов повреждений органов брюшной полости; 2) с преобладанием симптомов повреждений органов грудной полости; 3) с выраженными симптомами повреждений органов обеих полостей. Раненые 1-й группы имеют выраженные симптомы ранений паренхиматозных и полых органов: внутреннее кровотечение, перитонит и шок. Физикальное исследование груди обычно не обнаруживает значительных патологических изменений. Локализация входного отверстия между VI и X ребрами позволяет заподозрить ранение плевры. Дефект диафрагмы обычно небольшой и перемещения внутренних органов живота в плевральную полость, как правило, не происходит. Для раненых 2-й группы характерно превалирование симптомов дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств, обусловленных повреждением ткани легкого и внутриплевральным кровотечением. Симптомы повреждения живота у этих раненых стерты и могут не проявляться. Раненые 3-й группы составляют наиболее тяжелую и неблагоприятную для прогноза категорию. Отчетливо выражены расстройства дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, признаки перитонита, кровопотери и шока. Особо тяжелое состояние у раненых с левосторонней локализацией повреждений. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации.Главной задачей догоспитального этапа является эвакуация раненого в ОМедБ или госпиталь для оказания квалифицированной медицинской помощи. Пособие на этом этапе сводится к лечебным мерам высшей срочности и введению соответствующих медикаментозных средств. Первая врачебная помощь.На медицинском пункте исправляют или накладывают окклюзионные повязки, добиваясь полной герметизации зияющих ран груди, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, анальгетики, по показаниям сердечные средства. При напряженном пневмотораксе выполняется пункция плевральной полости иглой типа Дюфо с фиксацией ее к коже пластырем и прикреплением к павильону иглы резинового клапана из пальца хирургической перчатки. Раненые с подозрением на торакоабдоминальное ранение подлежат эвакуации в первую очередь, оставляют на этапе только агонирующих. Квалифицированная медицинская помощьвключает хирургические меры, направленные на восстановление функции дыхания и кровообращения, устранение эндогенной интоксикации и профилактику инфекционных осложнений. Это достигается выполнением неотложных и срочных операций на органах груди и живота. Торакоабдоминальное ранение является показанием к срочному оперативному вмешательству. Вследствие тяжести общего состояния раненых при отсутствии продолжающегося кровотечения необходима кратковременная (1-1,5 ч) инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на нормализацию жизненно важных функций. Основные компоненты интенсивной терапии при торакоабдоминальных ранениях: • адекватное обезболивание и герметизация раны груди; • обязательное предварительное дренирование полости плевры даже при небольшом гемо- и пневмотораксе; • устранение или уменьшение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности; • восполнение кровопотери; • устранение нарушений водно-электролитного баланса. Определяющие симптомы у раненых с преобладанием повреждений органов брюшной полости связаны с кровотечением и перитонитом. Одним из важных моментов интенсивной терапии в этой группе являются переливание кровезамещающих жидкостей (растворов глюкозы, полиглюкина, гемодеза), плазмы, введение сердечных средств. Эвакуированную из плевральной полости кровь целесообразно реинфузировать. Главная задача проведения интенсивного лечения в группе раненых с преобладанием повреждений груди - восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, полноценное дренирование плевральной полости. Хирургическая тактика: При преобладании симптомов внутриплеврального кровотечения (отсутствие снижения интенсивности кровотечения в 15-минутные интервалы в течение 1 ч, равно как и выделение за 1 ч более 300 мл крови) - торакотомия. Во всех других случаях первично выполняется лапаротомия. Показаниями к торакотомии являются кровотечения вследствие ранения сердца и крупных сосудов, неустраненный клапанный пневмоторакс с массивным повреждением легкого, ранение пищевода. Иногда пострадавшие нуждаются в торакотомии через несколько суток и в более поздние сроки после лапаротомии. Показания - свернувшийся гемоторакс, рецидивирующий пневмоторакс с коллапсом легкого, крупные инородные тела в легких и плевре, угроза профузного легочного кровотечения, эмпиема плевры. Послеоперационное лечениес торакоабдоминальными повреждениями направлено на поддержание адекватной вентиляции легких, устранение боли, расправление легкого, восполнение ОЦК, нормализацию водно-электролитных нарушений. Терапия включает антибиотики в максимальных дозах, восстановление кишечной перистальтики, декомпрессию желудка и кишечника зондом, введение сердечных средств. 14. Раны. Фазы раневого процесса. Патологическая анатомия огнестрельной раны, механизм образования зон. Первичная и вторичная девиация. Рана - повреждение тканей или органов, сопровождающееся нарушением целостности кожного покрова либо слизистой оболочки. Различают 3 фазы: Фаза воспаления: Спазм сосудов, который уже через несколько минут сменяется их паралитическим расширением, нарушение проницаемости сосудистой стенки и развитие травматического отека тканей. Из сосудов в окружающие рану ткани выходят как жидкая часть, так и форменные элементы крови. Мигрирующие в зону воспаления лейкоциты формируют вокруг зоны некроза и зоны расположения микробов лейкоцитарный вал. Нейтрофилы выполняют фагоцитирующую функцию по отношению к микробам, некротизированным тканям за счет внутриклеточного протеолиза Фаза пролиферации: нет четких границ перехода между I и II фазами; продолжаются активный воспалительный процесс, некролиз, очищение раны от нежизнеспособных тканей, начинается развитие грануляционной ткани; образование новых кровеносных сосудов; образование коллагеновых волокон при помощи фибробластов; синтез мукополисахаридов — гиалуроновой кислоты, глюкозамина, хондроитинсерной кислоты и др.; нарастание количества коллагеновых волокон, формирование плотной грануляционной ткани. Фаза заживления: уменьшается число сосудов и происходит их запустевание, сокращается количество клеток — фибробластов, макрофагов, тучных клеток; процесс активного формирования коллагеновых и эластических волокон, т.е. активного образования волокнистой основы формирующейся рубцовой ткани; происходит процесс эпителизации раневой поверхности. Классификация ран. I. По виду ранящего агента: пулевая, осколочная, от действия взрывной волны боеприпаса, от вторичного осколка, от холодного оружия, хирургическая. II. По морфологическим особенностям: точечная, рваная, размозженная, ушибленная, резаная, рубленная, колотая. III. По протяженности и отношению к полостям тела: слепая, касательная, сквозная, непроникающая, проникающая в полость. IV. По числу повреждений у одного раненного: одиночная, множественная, сочетанные, комбинированные. V. По виду повреждения тканей: с повреждением мягких тканей, с повреждением костей и суставов, с повреждением нервов, с повреждением артерий и вен, с повреждением внутренних органов. VI. По анатомическому признаку: головы, шеи, груди, живота, таза, конечностей. Огнестрельная рана. Огнестрельная рана является повреждением органов и тканей при нарушении целости их покрова (серозной или слизистой оболочки, кожи), которое вызванно ранящим огнестрельным снарядом и определяющейся районом первичного некроза и изменений, которые обусловили формирование в расположенных рядом тканях районов вторичного некроза, а также неизбежным первичным микробным загрязнением, что сильно повышает угрозу в развитии инфекцирования раны. 1) наличие дефекта кожи и тканей, вследствие непосредственного воздействия ранящего снаряда (пуля, осколок) - первичный раневой канал; 2) зона посттравматического некроза тканей; 3) возникающие при прохождении огнестрельного снаряда нарушения жизнеспособности тканей в стороне от раневого канала -зона сотрясения (коммоции) или вторичного некроза; 4) микробное загрязнение; 5) наличие в ране инородных тел. Раны могут быть одиночными и множественными. Различают сочетанные раны, когда один ранящий агент повреждает несколько органов. При повреждении разными агентами следует говорить о комбинированном повреждении, например, огнестрельная рана и ожог. Раневой канал Стенки раневого канала представлены тканями, которые полностью потеряли жизнеспособность и составляют в последующем зону первичного некроза, в которой клеточные элементы разрушены, волокнистые образования разорваны, а все ткани имбибированы кровью. Зоны поражения огнестрельной раны Раневой канал Зона первичного некроза 3она коммоции тканей Первая — зона раневого дефекта— образуется в результате прямого действия ранящего снаряда. Она представляет собой неправильной формы извилистую щель, заполненную раненым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными осколками при повреждении костей. Эта зона является ориентиром при определении направления выполнения хирургической обработки, а ее содержимое подлежит тщательному удалению. Вторая — зона первичного некроза — возникает в результате действия всех факторов образования огнестрельной раны. Это ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта и полностью утратившие жизнестойкость. Мертвые ткани должны быть полностью иссечены и удалены на время хирургической обработки. Размеры зоны первичного некроза зависят как от вида ранящего снаряда, так и от анатомического строения тканей. Чем больше передано тканям энергии, тем значительнее непосредственное повреждение тканей. Третья — зона вторичного некроза — формируется в результате действия энергии бокового удара и образования временная пульсирующая полость (ВПП). Она имеет мозаичный характер по выраженности морфологических проявлении их размерам протяженности и глубине расположения от зоны раневого дефекта. Макроскопически эти изменения характеризуются очаговыми кровоизлияниями пониженной кровоточивостью и яркостью тканей, микроскопически — нарушением микроциркуляции в виде спазма или паретической дилатации метких сосудов, стазом форменных элементов деструкцией клеток и внутриклеточных структур. Вторичный некроз — процесс, развивающийся в динамике (до нескольких суток) и зависящий от условии жизнедеятельности тканей в ране. Следовательно, основной задачей лечения применительно к этой зоне является недопущение прогрессирования вторичного некроза путем создания благоприятных условии для заживления раны. развитие отека, сдавление в фасциальных футлярах мышц, нарушение внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов с развитием метаболических нарушений и гипоксией, нарушения регионарного кровотока. Девиация: отклонение от прямой линии, являющейся продолжением траектории движения снаряда а) первичная, б) вторичная Ход раневого канала в значительной степени усложняется по мере прохождения снарядом через разнородные ткани, различающиеся по структуре, плотности, эластичности. В момент ранения происходит первичная девиация раневого канала (отклонение от прямой линии, являющейся продолжением траектории движения снаряда), что является характерной чертой огнестрельных ран. Вторичная девиация к механизму действия ранящего снаряда отношения не имеет, она наступает после ранения, иногда спустя длительный период времени вследствие смещения мягких тканей и костных фрагментов, сдавления тканей гематомой, развивающимся посттравматическим отеком. |