1. Регенерация и репарация костной ткани (организующие системы костной ткани, типы костного сращения, стадии консолидации)
 Скачать 339.81 Kb.
|
|
Сочетанными - одновременное повреждение внутренних органов в двух или более полостях (повреждение легкого и селезенки) или повреждение внутренних органов и сегмента опорно-двигательной системы (черепно-мозговая травма и перелом костей конечностей). К множественным - повреждения двух или более внутренних органов в одной полости (печени и кишки), двух или более анатомофункциональных образований опорно-двигательной системы (перелом бедра и предплечья). Комбинированными - воздействия различных травмирующих факторов: механического, термического, химического, радиационного (перелом бедра и ожог любой области тела). Изолированной травмой называют повреждение одного органа или травму в пределах одного сегмента ОДС (кость, сустав). Диагностика. Лечение. Шок- критическое снижение кровотока в тканях, в сочетании с чрезмерным напряжением механизмов регуляции гомеостаза. - Травматический шок. При клинических проявлениях шока на первый план выступают противошоковые мероприятия. Весь комплекс лечебно – диагностических мероприятий проводится одновременно с противошоковой терапией в реанимационном зале с шоковой операционной. При имеющих место переломах костей конечностей осуществляется полноценная иммобилизация переломов, которая является неотъемлемой частью борьбы с шоком. - Кровотечение. При отрывах и размозжениях конечностей, открытых переломах с массивным кровотечением производится временная остановка кровотечения. - Повреждения грудной клетки. Диагностика переломов ребер и повреждений органов грудной клетки производится одновременно с противошоковыми мероприятиями. Диагностическая пункция плевральных полостей. Дренирование плевральных полостей при наличии гемо - , пневмо -, гемопневмоторакса. При двойных переломах ребер и западениях грудной клетки производится вытяжение за грудину, в некоторых случаях фиксация ребер спицами. - Повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Комплексные диагностические мероприятия проводятся одновременно с противошоковой терапией. Лапароцентез. Эндоскопическое исследование. Ультразвуковое исследование. При выявлении повреждений органов брюшной полости и внутрибрюшном кровотечении по экстренным показаниям проводится операция лапаротомия, ревизия брюшной полости и забрюшинного пространства, остановка кровотечения, дренирование. - Черепно – мозговая травма. Диагностика черепно – мозговых и спинальных повреждений проводится всем пострадавшим, поступившим в приемное отделение после дтп. Эхоэнцефалоскопия . Рентгенография, мрт и кт черепа. При выявлении интракраниальной гематомы, а также сдавлениях головного и спинного мозга оперативное вмешательство проводится по экстренным показаниям. - Сочетатанные повреждения. При переломах костей конечностей в сочетании с повреждениями внутренних органов, интракраниальными гематомами, тяжелыми нестабильными переломами тел позвонков оперативные вмешательства по экстренным показаниям выполняются двумя или более операционными бригадами в условиях шоковой операционной приемного отделения. Оперативная репозиция и стабилизация переломов выполняются одновременно с операциями на жизненно важных органах. Репозиция и стабилизация переломов является важнейшим компонентом противошоковой терапии и профилактикой осложнений травматической болезни. - Множественные переломы костей конечностей. При множественных переломах костей конечностей без угрозы кровотечений оперативные вмешательства выполняются после выведения пострадавших из шока и стабилизации артериального давления. Оперативная репозиция переломов и стабилизация отломков костей является важнейшим мероприятием, направленным на устранение шокогенных очагов и профилактику возможного развития жировой эмболии и нарушений свертывающей системы крови (двс – синдром, тромбоэмболии). - Множественные переломы костей конечностей. При переломах костей конечностей оперативная репозиция с устранением всех видов смещений и стабилизацией отломков производится в операционной приемного отделения. Операция проводится по неотложным показаниям с целью профилактики возможных травматических осложнений. Применяется чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. - Переломы костей конечностей. В отделении неотложной травматологии разработаны и успешно применяются оригинальные компоновки спице – стержневых и стержневых аппаратов внешней фиксации при различных видах и типах переломов. - Переломы костей конечностей. При открытых переломах производится первичная хирургическая обработка, чкос аппаратами внешней фиксации. При закрытых переломах костей репозиция осуществляется на операционном ортопедическом столе. Применяется закрытый чкос аппаратами внешней фиксации. Организационные принципылечения политравмы • Принцип доминирования повреждения любые угрожающие жизни состояния, диагностированные при поступлении, должны немедленно устраняться до перехода к следующей фазе лечения • Принцип коллегиальности • Принцип единоначалия 9. Этиология и патогенез травматического шока. Патогенетические принципы интенсивной терапии шока. Шоком называется острое патологическое состояние, при котором сердечно-сосудистая система не в состоянии обеспечить адекватное кровообращение, или подобное обеспечение достигается временно, за счет потребления истощаемых компенсаторных механизмов Этиологическими факторами травматического шока являются тяжелые одиночные или множественные ранения внутренних органов, тяжелые ранения конечностей с обширными повреждениями мышц и раздроблениями костей, закрытые повреждения внутренних органов, тяжелые множественные переломы костей таза и длинных костей. Таким образом, конкретными причинами травматического шока являются тяжелые механические повреждения. Практически всегда эти повреждения В зависимости от этиологии различают две формы травматического шока: А. Шок от механической травмы Б. Ожоговый шок. Развитию шока способствуют кровопотеря, охлаждение физическое утомление психическая травма голодание сопровождаются кровопотерей. гиповитаминоз поздний вынос пострадавших вторичная травматизация в процессе эвакуации запоздалая и неполноценная медицинская помощь По времени возникновения различают шок первичный развивается сразу после поражения развивается в ближайший отрезок времени (через 1-2 часа) и вторичный- возникает спустя 4-24 часа после травмы нередко в результате дополнительной травматизации пострадавшего при транспортировке охлаждении возобновившемся кровотечении перетяжке конечности жгутом от грубых манипуляций при оказании медицинской помощи Основная цель терапии шока – оптимизация транспорта кислорода. Лечебные действия при шоке должны быть направлены на: • устранение причины шока; • восстановление эффективного ОЦК; • повышение сократимости миокарда и регуляцию сосудистого тонуса; • устранение гипоксии органов и тканей; • коррекцию нарушенных обменных процессов; • профилактику и лечение различных осложнений. Патогенез травматического шока. Травматический шок относится к категории гиповолемического шока или шока с дефицитом объема циркулирующей крови (ОЦК). Стимуляция симпатико-адреналовой системы → происходит выброс катехоламинов + перераспределение кровотока в периферических артериях → развиваются гипоксические нарушения обмена → расширение прекапилярных сосудов, посткапилярные сосуды сужены → кровь остается в капиллярах, отток из которых резко затруднен, повышается внутрикапилярное давление → наступает агрегация эритроцитов → кровь собирается в виде монетных столбиков → повышается вязкость крови → формирование микротромбов → ДВС при шоке → летальный исход. 10. Лечение и профилактика травматического шока на догоспитальном и госпитальном этапах. Первоначальные действия направлены на: •ликвидацию боли (иммобилизация, блокады, региональная анестезия, наркоз), • восстановление газообмена, • восстановление ОЦК. Основная цель: в максимально короткий срок восстановить перфузию тканей кровью и обеспечить доставку О2, пластических веществ и энергии Задачи: 1 поддержка ОЦК 2 нормализация качественного состава крови 3 нормализация периферического кровотока и восстановление газообмена на тканевом уровне  Лечение Начинают струйное или капельное переливание плазмы, протеина, альбумина до 500 мм. Человеческий белок в виде альбумина, протеина или сухой плазмы - прекрасное средство для восстановления потерянного объёма и превосходит по своему действию цельную кровь В комплексе лечения большое место занимают кровезаменители и, прежде всего, декстраны. Крупно- и среднемолекуляриые растворы декстранов полиглюкин и реополиглюкин долго остаются в системе кровообращения /до 72 часоъ/ и способны менять некоторые биологические и физические свойства крови Сопутствующий геморрагическому шоку метаболический ацидоз должен быть корригирован. Следует помнить, что если больному проводилось гемотрансфузия, то переливание бикарбоната не целесообразно так как метаболизм цитрата натрия приводит к алкалозу. Целесообразно в/в введение глюкокортикоидов (до 0,7-1,5 мг. гидрокортизона). Гидрокортизон в критических состояниях даёт не заместительный, а фармокологическии эффект - улучшает сократительную функцию миокарда снимает спазм периферичких сосудов,стабилизирует лизосомные мембраны. Целесообразно введение 100000 ед. травилона или 5000-100000 контрикала,что значительно снижает летальность. Важно поддержание адекватного диуреза.оптимальный уровень которого 50-60 мл/час. Антибактериальная терапия - это профилактика инфекционных процессов при геморрагическом и травматическом шоке. В принятом комплексном методе мечения травматического шока основой является быстрое и эффективное обезболивание, анальгетиками, нейроплегиками. Чрезвычайно эффективным является проведение местного обезболивания - блокад мест переломов (вагосимпатическои, паранефральной, тазовой и т.д.). 11. Принципы лечения открытых переломов костей (догоспитальная и специализированная помощь). При оказании первой доврачебной квалифицированной помощи пострадавшему с открытым переломом следует остановить кровотечение, обезболить, наложить асептическую или лекарственную повязку на рану, провести транспортную иммобилизацию повреждённой конечности, ввести противостолбнячную сыворотку. Симптоматическое лечение - по показаниям. Прежде чем приступить к остановке кровотечения, необходимо определить характер кровотечения - артериальное, венозное, паренхиматозное (мышечное). Следует дифференцировать артериальное кровотечение из крупных артерий, магистральных стволов и из мелких артериальных веточек. Это важно с точки зрения тактики - в первом случае требуется наложение жгута, а артериальное кровотечение из мелких артериальных веточек может быть остановлено наложением давящей повязки. Давящая повязка предусматривает равномерное сдавливание раны с помощью бинта в области раны, проксимальнее и дистальнее от неё, при этом рана должна быть изолирована сухой асептической или лекарственной повязкой. После наложения давящей повязки и осуществления транспортной иммобилизации конечности следует придать возвышенное положение, что также способствует остановке кровотечения. Целесообразно также применение холода в области раны и всего поражённого сегмента. Давящую повязку пострадавшему с открытым переломом должны накладывать 2 человека - один из них фиксирует повреждённую конечность, осуществляя её тягу по оси, повязка накладывается на обнажённое тело. Поверх стерильной или лекарственной салфетки на кровоточащую рану помещают несколько сложенных стерильных салфеток или стерильный свёрнутый бинт, с помощью которого придавливают кровоточащие ткани. Каждый тур бинта накладывается равномерным, с достаточно большим усилием. При кровотечении из крупного артериального или магистрального сосуда показано наложение жгута, при этом предпочтительно пользоваться резиновым бинтом. Во время этой процедуры, также как и при использовании давящей повязки, помощник должен фиксировать повреждённую конечность? о правильности её проведения свидетельствует прекращение кровотечения из раны и исчезновение пульса на периферических артериях. К жгуту необходимо прикрепить записку с указанием времени его наложения. Необходимо помнить, что наложение жгута усугубляет ишемизацию тканей в ране, повышая тем самым риск развития инфекционных осложнений. В связи с этим при открытых переломах жгут должен накладываться только по строгим показаниям - при артериальном кровотечении из крупных сосудов. После остановки кровотечения осуществляется обезболивание. Рекомендуется следующий комплекс обезболивания на догоспитальном этапе: 2-4 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 1% раствора димедрола, реланиум - 1-2 мл 0,5% раствора, 1 мл 2% раствора промедола. При наличии соответствующих условий целесообразна футлярная новокаиновая блокада по Вишневскому (0,25% раствор новокаина) проксимальнее области перелома. Рана обязательно должна быть изолирована от внешней среды. Для этого используется индивидуальный перевязочный пакет или стерильные салфетки и бинты. В случаях, когда из-за удалённости места происшествия, отсутствия транспорта и других причин предполагается разрыв во времени между оказанием первой помощи пострадавшему и первичной хирургической обработкой раны в лечебном учреждении от нескольких часов до суток и более, рану рекомендуется консервировать. Для этого следует накладывать повязку, смоченную 1% раствором соляной кислоты и 2% раствором пепсина, или использовать мазь аналогичного состава. Кроме того, в этих же ситуациях целесообразно как можно раньше начинать антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия с указанием введённого препарата и его дозы в сопроводительном документе. Указанные меры могут сдержать рост микрофлоры, попавшей в рану, что позволяет обеспечить более благоприятные условия для первичной хирургической обработки раны. Обязательным компонентом первой доврачебной помощи при открытом переломе является транспортная иммобилизация повреждённой конечности. Следует подчеркнуть необходимость фиксации суставов, расположенных проксимальнее и дистальнее области перелома. Для транспортной иммобилизации предпочтительно использование лестничных шин Крамера, шин Дитерихса, целесообразно использовать шину медицинскую пневматическую. Транспортная иммобилизация, обеспечивая предотвращение смещений костных фрагментов, в то же время является мощным противошоковым средством. Снятие острой боли предупреждает нарастание сосудистого спазма, а, следовательно, предотвращает прогрессирование ишемии и некроза тканей в ране, т.е. способствует снижению риска гнойных осложнений при открытом переломе. При открытом переломе показано введение противостолбнячной сыворотки по методу Безредко в соответствии и инструкцией. Кроме вышеизложенного, целесообразно проведение симптоматической синдромной терапии. 12. Кровотечение: определение, классификация, виды. Симптомы и диагностика наружного и внутреннего кровотечения. Кровотечение – истечение крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки. В зависимости от причины возникновения различают три вида кровотечений: - Кровотечения при механическом повреждении( разрыве) стенки сосуда - Кровотечения при аррозии(разрушении, изъязвлении, некрозе) сосудистой стенки вследствие какого-либо патологического процесса. - Кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне. повышенная проницаемость стенки сосудов в микроциркуляторном русле (артериолы, капилляры, венулы). Подобное состояние сосудов характерно для целого ряда заболеваний как авитаминоз С, болезнь Шенлейна – Геноха (геморрагический васкулит), уремия, скарлатина, сепсис и др., а также для токсических изменений сосудов (отравления бензолом, фосфором и др.). Определенную роль в развитии кровотечения играет состояние свертывающей системы крови Анатомическая классификация Все кровотечения различают по типу поврежденного сосуда и делят на артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные. - Артериальное кровотечение: - кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струей, ярко-алого цвета. Скорость кровопотери довольно высокая. Объем кровопотери зависит от калибра сосуда и характера повреждения. - Венозное кровотечение: - постоянное истечение крови вишневого цвета. Скорость кровопотери ниже, чем при артериальном, но при большом диаметре поврежденной вены может быть весьма существенной. - Капиллярное кровотечение: - кровотечение смешанного характера, обусловленное повреждением капилляров, мелких артерий и вен. Вся раневая поверхность после просушивания вновь покрывается кровью. - Паренхиматозное кровотечение: - возникает вследствие повреждения паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, легких. Кровотечения могут быть. Внутритканевыми Внутриполостными Наружными Внутренними По отношению к внешней среде все кровотечения делят на два основных вида: наружное и внутреннее. В тех случаях, когда кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду, говорят о наружном кровотечении. Такие кровотечения очевидны, их быстро диагностируют. Внутренним называют кровотечение, при котором кровь поступает в просвет полых органов, ткани или внутренние полости организма. Различают явные и скрытые внутренние кровотечения. Явными называют кровотечения, при которых кровь, даже в измененном виде, через какой-то промежуток времени появляется снаружи( кровотечение из язвы желудка). При скрытых внутренних кровотечениях кровь поступает в различные полости и потому не видна. Истечение крови в брюшную полость называют haemoperitoneum , в грудную haemothorax , в полость перикарда haemopericardium , в полость сустава haemartrosis . Диагностика скрытых кровотечений затруднительна. При этом определяют местные и общие симптомы, используют специальные методы диагностики. |