1. Регенерация и репарация костной ткани (организующие системы костной ткани, типы костного сращения, стадии консолидации)
 Скачать 339.81 Kb.
|
|
33. Повреждение акромиально-ключичного сочленения − вывих акромиального конца ключицы (механизм травмы, клиника, лечение). В зависимости от степени повреждения связочного аппарата: o Неполные (повреждается только акромиально-ключичная связка); o Полные (повреждаются акромиально-ключичная и ключично-клювовидная связки). Общая клиника: Боль, Отек, Деформация. Степень выраженности симптомов зависит от вида вывиха (полный или неполный). Клинические симптомы полного вывиха ключицы: • Укорочение надплечья • Ступенеобразное выстояние наружного конца ключицы • Смещаемость его в передне-заднем направлении • Положительный симптом «клавиши» Рентгенологические признаки вывиха ключицы: • Расширение суставной щели акромиально-ключичного сочленения. • Смещение суставных поверхностей наружного конца ключицы и акромиального отростка. • Увеличение расстояния между клювовидным отростком лопатки и нижней поверхностью ключицы более 0,5 см. Лечение. • Вправление под местной анестезией. • Фиксация (стандартная шина ЦИТО, Кожукеева, повязка с винтовым прессом Шимбарецкого, повязка-портупея по Сальникову). • При полных вывихах показано хирургическое лечение (сшивают разорванную акромиально-ключичную связку, фиксируют акромиально-ключичное сочленение лавсаном или металлической спицей). • ЛФК. 34. Переломы ключицы (механизм травмы, диагностика, лечение). Классификация: наружной, средней и внутренней трети. При прямом механизме травмы перелом может быть: • Оскольчатым • Поперечным • Косопоперечным При непрямом механизме травмы перелом может быть: • Косым • Косопоперечным Клиника и диагностика переломов ключицы: • Боли в области перелома. • Ограничение активных движений. • Наклон головы в сторону перелома. • Укорочение надплечья. • Удлинение руки за счет смещения вниз периферического конца ключицы вместе с лопаткой. • Конечность ротирована внутрь, опущена вниз, смещена кпереди. • Деформация надплечья – выстояние стернального конца ключицы и смещение его вверх. • При пальпации: болезненность, деформация, патологическая подвижность, крепитация. • Положительный симптом «осевой нагрузки» на ключицу. Лечение. Консервативное лечение: • Обезболивание места перелома • Одномоментная репозиция отломков с последующей фиксацией в правильном положении. Для фиксации применяют гипсовую повязку Смирнова-Ванштейена, шину Кузьминского на срок 4 – 6 недель. Оперативное лечение: Абсолютные показания: • Открытый перелом • Закрытый перелом ключицы с повреждением сосудисто-нервного пучка • Сдавление нервного сплетения • Оскольчатый перелом с перпендикулярным к кости стоянием отломков и угрозой ранения сосудисто-нервного пучка • Опасность перфорации кожи изнутри острым концом отломка • Различные виды интерпозиции Относительные показания: • Невозможность удержать отломки во вправленном состоянии повязкой или шиной, действующей на плечевой пояс в каком-либо направлении Оперативное лечение: • Аппарат внешней фиксации на 4 недели. • Внутрикостный остеосинтез. Независимо от способа лечения и вида фиксирующего устройства иммобилизация должна продолжаться не менее 4-6 недель. С 3-4 дня УВЧ на область перелома, ЛФК для неиммобилизованных суставов. 35. Переломы ребер (механизм травмы, диагностика, лечение). o Изолированные - Переломы 1 - 3-х ребер o Множественные - Перелом более 3-х ребер Механизм травмы • Прямой механизм: непосредственное воздействие на грудную клетку, перелом ребер на участке воздействия травмирующего агента • Непрямой механизм: сила воздействует на одном участке грудной клетки, а перелом происходит на другом(при сдавлении в предне-заднем направлении перелом ребер происходит с боков, и наоборот). Симптомы переломов ребер: • Симптом «прерванного вдоха» - при попытке сделать глубокий вдох возникает боль, экскурсия грудной клетки обрывается. • Локальная болезненность при пальпации. • Симптом осевой нагрузки – усиление болей в месте перелома при переднезаднем или латеро-латеральном сдавлении. • Костная крепитация при аускультации над местом перелома. Лечение переломов ребер • Изолированные: • купирование болевого синдрома; • фиксация не проводится; • Множественные: • устранение болевого синдрома; • фиксация ребер; • устранение пневмоторакса; • восстановление каркасности грудной клетки; • устранение повреждений легких, сердца. Лечение. Местное или проводниковое обезболивание - 1-2 % раствор новокаина (или тримекаина), который вводят в области переломов (до 5-10 мл) или в межреберья по задней подмышечной и паравертебральной линиям (если больного можно поворачивать). Способом ограничения подвижности грудной клетки, препятствующим внезапным ее расширениям в связи с кашлем, является наложение полос липкого пластыря. Простым и доступным способом ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки является наложение круговой (но не сдавливающей!) повязки матерчатым или эластичным бинтом. Основная функция повязок - ограничение грудного типа дыхания и как бы постоянное "напоминание" пострадавшим о необходимости дышать "животом". Бинтование грудной клетки при переломах ребер больные переносят хорошо, у них улучшается вентиляция легких, оно практически безвредно. Если повязка ослабляется (или "сползает"), то, как правило, больные просят переналожить ее "потуже". Для облегчения диафрагмального дыхания следует укладывать больных с возвышенным положением груди и заботиться о нормальном функционировании кишечника. Фиксация множественных переломов ребер, особенно при образовании различного типа "реберных клапанов", может быть достигнута различными способами. Без восстановления "каркасности" грудной клетки невозможно нормализовать дыхание, добиться эффективного кашля и очистки воздухоносных путей. При заднебоковых "реберных клапанах" специальной фиксации обычно не требуется, поскольку они "стабилизированы" весом больного, лежащего на спине. "Реберный клапан" небольших размеров на передней и переднебоковой поверхности грудной клетки может быть фиксирован мешочками с песком или пелотом. Остеосинтез ребер спицами или стержнями применяют ограниченно из-за сложности и травматичности. Внутренний остеосинтез ребер можно выполнить во время торакотомии, проводимой в связи с повреждением сердца, легких или сосудов. 36. Окончатые переломы ребер (нестабильная грудная клетка). Механизм травмы, диагностика, первая медицинская помощь, лечение. При воздействии значительной силы на более обширный участок реберной дуги происходит выламывание и вдавление этого участка внутрь грудной клетки. Возникают двойные ("окончатые") переломы ребер. Как правило, данное повреждение сопровождается разрывом мышц, сосудов и плевры. Если травмирующая сила при этом воздействует на значительной площади, то образуется подвижный участок грудной стенки, называемый «реберным клапаном». При окончатых переломах наблюдается так называемое парадоксальное дыхание. В момент вдоха при западении окончатого сегмента легкое на больной стороне спадается, и воздух из него устремляется в здоровое легкое. На выдохе сегмент выбухает, легкое на пораженной стороне расправляется и заполняется отработанным воздухом из здорового легкого. При достаточной величине "окна" происходит не только нарушение функции дыхания, но и маятникообразные движения (флотация) сердца и магистральных сосудов при дыхании, что приводит к нарушению сердечной деятельности. Клиническая картина и тяжесть состояния определяется положением и размерами рёберного «окна и амплитудой колебаний: чем больше и мобильнее створка, тем тяжелее состояние пострадавшего. Нефиксированные флотирующие участки ребер могут смещаться на 4,0–4,7 см, при этом патологическая подвижность у нижних (6–8-го) ребер больше, чем у верхних (3–5-го) ребер. По локализации наиболее неблагоприятными являются передние двусторонние и левосторонние переднебоковые створчатые переломы, а задние двусторонние и заднебоковые — более благоприятны, что обусловлено значительной мышечной массой по задней поверхности грудной клетки и иммобилизирующим действием положения тела пострадавшего лёжа на спине. Усугубляют тяжесть состояния также сопутствующие повреждения органов грудной клетки (гемо- и пневмоторакс, ушиб лёгкого, ушиб сердца и другие). Уже при осмотре обращает на себя внимание отставание повреждённой половины грудной клетки в акте дыхания, деформация груди, патологическая подвижность рёберного «окна», причём наибольшая подвижность определяется, когда имеется сочетание флотирующих переломов рёбер с переломами ключицы и грудины. Флотация рёберно-грудинной створки при передних двустронних переломах может осуществляться в переднезаднем направлении, по горизонтальной оси грудины по типу качания и по продольной оси грудины. Пальпаторно определяется болезненность в области переломов, а также крепитация отломков. Рентгенологически определяются наличие, локализация и характер переломов, смещение костных отломков, наличие внутриплевральных осложнений. При спирографии выявляется значительное снижение дыхательного объёма, жизненной ёмкости лёгких Лечение. - Адекватное обезболивание: 1. общее обезболивание (вт.ч. наркотическими анальгетиками); 2. новокаиновые блокады (шейная вагосимпатическая блокада на поражённой стороне по Вишневскому; анестезия мест переломов; паравертебральная блокада). - Восстановление каркасности грудной клетки (требуется при передних двусторонних и переднебоковых створчатых переломах): 3. фиксация рёберного «окна» к внешнему фиксатору (телескопическая шина Силина, скелетное вытяжение за грудину и боковую рёберную створку, фиксация специальными скобками к грудине и другие) на срок 2-3 недели; 4. остеосинтез рёбер (сшивание отломков рёбер металлическими скрепками при помощи сшивающих аппаратов, сшивание лавсановой нитью, металлостеосинтез пластинами с короткими шурупами, спицами); 5. при наличии выраженной дыхательной недостаточности — ИВЛ с повышенным давлением в конце выдоха, что препятствует флотации реберного «окна». 2. Лечение осложнений переломов рёбер (устранение гемо- и пневмоторакса, борьба с шоком и тому подобное). 37. Диагностика и лечебная тактика при переломах ребер, осложненных закрытым гемопневмотораксом. Травматический пневмоторакс Классификация: - открытый - закрытый - клапанный : внутренний, наружный - напряженный Классификация пневмоторакса: • Ограниченный – легкое поджато на 1/3 объема • Средний – легкое поджато на 1/2 объема • Большой – легкое полностью коллабировано Клиника пневмоторакса • Одышка • Тахикардия • Эмфизема мягких тканей • Тимпанит при перкуссии • Ослабление или отсутствие дыхания при аускультации Гемоторакс Классификация: • Малый – объем крови в плевральной полости не более 500мл, кровь заполняет реберно-диафрагмальный синус; • Средний – объем крови в плевральной полости 500-1000 мл, уровень крови доходит до угла лопатки; • Большой – объем крови в плевральной полости более 1000 мл, уровень крови доходит до П – Ш межреберья спереди. Разновидности гемоторакса • Нарастающий – поступление крови в плевральную полость продолжается; • Стабилизированный – кровотечение в плевральную полость прекратилось; • Несвернувшийся –в плевральной полости жидкая кровь; • Свернувшийся – в плевральной полости сгустки крови; • Неинфицированный • Инфицированный, пиоторакс. Лечение переломов ребер • Изолированные: • купирование болевого синдрома; • фиксация не проводится; • Множественные: • устранение болевого синдрома; • фиксация ребер; • устранение пневмоторакса; • восстановление каркасности грудной клетки; • устранение повреждений легких, сердца. Лечение пневмоторакса • Наложение окклюзионной повязки. • Открытый пневмоторакс необходимо перевести в закрытый; внутренний клапанный – в открытый; наружный клапанный – в закрытый. • Вагосимпатическая блокада по Вишневскому на стороне поражения. • Пункция плевральной полости для удаления воздуха во П межреберье по среднеключичной линии. • Дренирование плевральной полости. Лечение гемоторакса • Вагосимпатическая блокада по Вишневскому • Пункция плевральной полости в VI – VII межреберье по средней или задней подмышечной линии. • Проба Рувилуа – Грегуара. • Восполнение кровопотери. • Дренирование плевральной полости. • При продолжающемся внутриплевральном кровотечении показана торакотомия, ушивание раны легкого. Показания к экстренной торакотомии: • Острая тампонада сердца. • Повреждение сосудов средостения. • Повреждения пищевода. • Гемоторакс более 1500 мл. • Продолжающееся внутриплевральное кровотечение (кровопотеря > 200 мл/ч). • Открытый пневмоторакс. • Разрыв трахеи, бронхов, диафрагмы. 38. Проникающие ранения груди, осложненные открытым пневмотораксом. Характеристика и клиническая картина. 39. Стабильные и нестабильные переломы позвоночника (механизм травмы, диагностика, лечение). Различают стабильные и нестабильные переломы позвоночника. При нестабильных переломах наблюдается одновременное повреждение передних и задних отделов позвонка, в результате которого становится возможным смещение позвоночника. При стабильном переломе страдают либо задние, либо передние отделы позвонка, поэтому позвоночный столб сохраняет свою стабильность. Классификация I. Нестабильные: 1. Вывих и переломовывих позвонка 2. Компрессионный перелом тела позвонка с компрессией 3 или 4 степени 3. Флексионно-ротационный перелом II. Стабильные: 1. Отрыв угла тела позвонка 2. Компрессионный перелом тела позвонка с компрессией 1 или 2 степени 3. «Взрывной» перелом. Диагностика. Возникает боль в поврежденном отделе позвоночника, точку приложения травмирующей силы определяют по кровоподтеку и ссадине. Изменяется физиологическая кривизна позвоночника: может сглаживаться поясничный лордоз или усиливаться грудной кифоз. Наблюдается симптом «вожжей» - напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков поврежденных позвонков. Пальпация остистых отростков на уровне повреждения болезненна, может определяться выступание кзади остистого отростка сломанного позвонка и увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения. При переломе поясничных позвонков возможно развитие клиники псевдоабдоминального синдрома. Рентгенографию проводят в прямой и боковой проекциях, в случае необходимости дополняют прицельными снимками и томографией. Функциональный метод Гориневской и Древинг • Показан при компрессии тела позвонка 1-2 степени и отсутствии сдавления содержимого спиномозгового канала. • Применяют иммобилизацию постельным режимом с продольным вытяжением за подмышечные ямки на наклонном щите, под области физиологических лордозов подкладывают валики. Срок иммобилизации 1,5 – 2 мес. Лечение переломов позвоночника При неосложненных компрессионных переломах показана консервативная терапия: обезболивание в сочетании с фиксирующими приспособлениями (корсеты, реклинаторы) и специальным режимом. Пациента укладывают на щит с валиком под областью повреждения. В течение 12-14 недель запрещают поднимать тяжести, сидеть, наклоняться вперед и резко поворачивать туловище. В отдельных случаях накладывают гипсовый корсет сроком до 6 месяцев. Большое значение имеет лечебная физкультура. Развитые мышцы спины «берут на себя» часть нагрузки, разгружая, таким образом, позвонки и способствуя их хорошему сращению. При нестабильных переломах позвоночника, сдавлении нервных корешков и спинного мозга проводятся операции на позвоночнике. Для стабилизации позвонков используют различные фиксаторы, а при невозможности восстановления позвонков применяют имплантаты из искусственных материалов. 40. Клиника, лечение переломов костей таза. Методы лечения переломов костей таза с нарушением целостности тазового кольца. Механизм травмы. Прямой. • 1. Удар па тазу. • 2. Удар тазом о посторонний предмет Непрямой. • 1. Резкое сокращение мышц, прикрепляющихся к костям таза. • 2. Нагрузка на нижние конечности по продольной оси. Переломы костей таза с нарушением целостности тазового кольца бывают: • односторонние • двусторонние • отдельно выделяют разрывы лобкового симфиза. Односторонние переломы возникают при прямом механизме травмы (удар в область таза), при сдавлении или падении с высоты. Пациент жалуется на боли в месте перелома. Движения ногой с пострадавшей стороны резко болезненны. Кровотечение может продолжаться несколько дней и проявиться на вторые-третьи сутки от момента травмы. Пациент находится в вынужденном положении. Если сломана седалищная кость или нижняя ветвь лобковой кости, нога с пострадавшей стороны согнута в коленном и тазобедренном суставе, колено повернуто наружу. При переломах вблизи лобкового симфиза (средней линии таза), пациент удерживает ногу согнутой в коленном и тазобедренном суставе, но колено повернуто внутрь. При попытке изменить это положение возникает сильная боль. Лечение переломов. Вначале проводится обезболивание путем внутритазовой новокаиновой блокады по Селиванову-Школьникову. Пациента укладывают на щит на 6-8 недель. Уже через неделю назначается лечебная физкультура. При стабильных переломах, если нет смещения ходить пациенту рекомендуется как можно раньше, после стихания болей, но не нагружая больную ногу, с помощью костылей. Двусторонние переломы возникают чаще при сдавлении таза. Это могут быть переломы обеих ветвей лобковых костей и одной седалищной, переломы тела и ветви седалищной кости и перелом одной из ветвей лобковой кости. Встречаются переломы по типу «бабочки» или Х-образные переломы – переломы обеих лобковых и обеих седалищных костей. При этих видах перелома очень часто возникает массивная кровопотеря и шок. Пациент жалуется на боль в месте перелома, которая резко усиливается при движениях обеими ногами. Положение больного вынужденное с согнутыми и разведенными ногами при переломах лобковой и седалищной костей на расстоянии от лобкового симфиза, и с согнутыми, но сведенными в коленях ногами при переломах вблизи лобкового симфиза. Резко положителен симптом «прилипшей пятки» (пациент лежа на спине не может оторвать ногу от постели). Лечение двусторонних переломов. Проводится внутритазовая новокаиновая блокада. Затем пациента укладывают на постель со щитом в положении «лягушки» на срок до 3 месяцев, если на рентгеновских снимках не обнаруживается смещения. При наличии смещения отломков используется скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости (верхняя часть голени, ниже коленного сустава). Груз 8-10 кг. Если между отломками имеется большой промежуток, пациента укладывают в гамак, к которому на четырех шнурах перекинутых через балки специальной кровати (балканская кровать) подвешивают груз. Такое положение помогает сблизить отломки. Скелетное вытяжение назначается на срок до 6 недель. Разрывы лобкового симфиза редко встречаются изолированно, чаще они сопровождают другие переломы таза. Такое травматическое повреждение возникает изолированно при тяжелых родах. У пациента возникают боли в области лобкового симфиза, по средней линии таза спереди. Положение пациента может быть вынужденным: с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами и сведенными бедрами, колени при этом максимально повернуты внутрь. При попытке раздвинуть колени возникает сильная боль. Расхождение лонных костей в области лобкового симфиза можно прощупать в области симфиза, а также через влагалище и прямую кишку. Уточняют диагноз при рентгенологическом исследовании. В норме у взрослых людей расстояние между лобковыми костями не превышает 2 мм. Лечение при разрыве лобкового симфиза заключается в обезболивании места перелома при помощи местных анестетиков. Затем пациента укладывают в гамак с подвешенными грузами для сближения половин таза. Переломы таза часто дают неудовлетворительные результаты лечения при консервативных методиках: развиваются деформации тазового кольца, которые вызывают нарушение походки, хромоту, боли во время ходьбы, развитие дегенеративных изменений в тазобедренных суставах. Значительно реже подобные осложнения возникают после хирургического лечения переломов таза. Используются специальные аппараты для чрескостного остеосинтеза, однако их использование ограничено вследствие частых инфекционных осложнений и значительным снижением качества жизни пациентов в период ношения аппарата. Поэтому предпочтение отдается внутренней фиксации тазового кольца. Используются пластины, стержни, канюлированные винты, костная пластика. При всех видах лечения повреждений костей таза в максимально ранние сроки назначается физиотерапевтическое лечение и лечебная физкультура. Переломы таза без нарушения целостности тазового кольца - менее тяжелые переломы, как правило, не сопровождающиеся обильной кровопотерей и развитием шока. Переломы лобковой кости обычно происходят при прямом ударе в область лобковой кости или при сдавлении таза. Чаще они не сопровождаются значительным смещением. Пациенты жалуются на боль в месте перелома, усиливающуюся при движении ногами или прощупывании. В положении лежа пациент не может поднять прямую ногу. Этот симптом называется симптом «прилипшая пятка». Переломы лобковой кости могут сопровождаться ушибами мочевого пузыря. Тогда возникают нарушения мочеиспускания, боль при мочеиспускании. Лечение переломов лобковой кости начинают с обезболивания места перелома при помощи растворов местных анестетиков. При одностороннем переломе лобковой кости пациента укладывают в положение лежа на спине. Нога с пострадавшей стороны находится на шине Беллера для разгрузки мышц. Постельный режим назначается на срок до одного месяца. При двусторонних переломах лобковой кости пациент в течение месяца должен находиться в «позе лягушки»: положение лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени разведены, бедра повернуты кнаружи, стопы сближены. Подколенные и тазобедренные суставы подкладываются валики или используется специальная ортопедическая кровать. Назначается физиотерапевтическое лечение и лечебная физкультура. Полная нагрузка на конечности разрешается через 7-8 недель. Перелом седалищной кости. Механизм перелома седалищной кости чаще всего прямая травма (падение на ягодицы) или сдавление таза. Пациенты жалуются на боли в месте перелома. Эти боли усиливаются при движениях ногами, особенно при сгибании голени. Диагноз уточняют при помощи рентгеновских снимков. Лечение переломов седалищной кости начинается также с обезболивания места перелома. Затем пациента укладывают на спину в позе «лягушки». Положение лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени разведены, бедра повернуты кнаружи, стопы сближены. Под коленные и тазобедренные суставы подкладываются валики или используется специальная ортопедическая кровать. Срок соблюдения постельного режима до одного месяца. Полная нагрузка на ногу возможна через 7 недель. Используется физиотерапия и лечебная физкультура. |