1. Регенерация и репарация костной ткани (организующие системы костной ткани, типы костного сращения, стадии консолидации)
 Скачать 339.81 Kb.
|
|
27. Диафизарные переломы костей предплечья (механизм травмы, диагностика, лечение). Изолированный перелом локтевой кости. Чаще происходит под воздействием прямой травмы. Диагностика: при осмотре области перелома обнаруживаются деформация и припухлость мягких тканей, при пальпации локтевой кости определяются локальная болезненность в области перелома, нарушение непрерывности ребра локтевой кости, ненормальная подвижность отломков, нагрузка по оси предплечья болезненна в области перелома, активные движения сгибания и разгибания в локтевом суставе, пронация и супинация предплечья возможны в небольшом объеме. Рентгенограммы в двух проекциях с захватом лучезапястного и локтевого суставов позволяют уточнить клинический диагноз, определить характер перелома и смещения отломков. Лечение. При изолированном переломе диафиза локтевой кости без смещения или со смещением отломков не более чем на половину диаметра кости накладывают гипсовую повязку от основания пальцев до верхней трети плеча. Предплечье, согнутое в локтевом суставё до 90 ° фиксируют в положении, среднем между пронацией и супинацией. Иммобилизацию проводят в течение 12-14 нед. В тех случаях когда имеется перелом диафиза локтевой кости со смещением отломков под углом кпереди и кнутри (в сторону лучевой кости), необходимо проводить тщательную репозицию. После репозиции накладывают гипсовую повязку от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Иммобилизация конечности продолжается 12 - 14 нед. Изолированный перелом диафиза лучевой кости. Обычно возникает под воздействием прямой травмы. Линия перелома чаще всего располагается поперечно. Диагностика: при осмотре области перелома обнаруживается деформация вследствие смещения отломков и припухлости мягких тканей, при пальпации лучевой кости определяется локальная болезненность в области перелома, усиливающаяся при надавливании, нагрузка по оси предплечья болезненна в области перелома, характерно отсутствие активных пронационных и супинационных движений предплечья. Для уточнения диагноза необходима рентгенография в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов. Лечение. Изолированные переломы диафиза лучевой кости в верхней и средней трети без смещения отломков лечат в гипсовой повязке от основания пальцев до верхней трети плеча. Предплечье, согнутое в локтевом суставе до 90 °, фиксируют в положении супинации. При переломе диафиза лучевой кости в нижней трети гипсовую повязку накладывают до нижней трети плеча. Предплечье при этом фиксируют в положении, среднем между пронацией и супинацией. Иммобилизацию проводят в течение 8 - 10 нед. Неудавшаяся репозиция отломков, вторичное смещение их, мышечная интерпозиция являются показаниями к операции: экстрамедуллярному остеосинтезу металлической пластиной или интрамедуллярному остеосинтезу металлическими стержнями. Перелом обеих костей предплечья. Могут возникать как при прямом так и непрямом механизме травмы. Диагностика: больной придает руке щадящее положение - пострадавшая рука фиксирована к туловищу здоровой рукой, при наличии смещения отломков поврежденное предплечье короче здорового, при пальпации определяется болезненность на всем протяжении предплечья, резко усиливающаяся в области перелома, боль появляется при осевой нагрузке и при сжатии предплечья вдали от перелома, отмечается подвижность отломков в области перелома, возможна их крепитация. Для уточнения диагноза и определения характера смещения отломков необходимо произвести рентгенограммы в двух проекциях с захватом лучезапястного и локтевого суставов. Лечение. При переломе обеих костей предплечья без смещения отломков накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от головок пястных костей до середины плеча при согнутом до прямого угла в локтевом суставе предплечье. Ему придают положение, среднее между супинацией и пронацией, кисть устанавливают в положении тыльного сгибания под углом 25 - 35°. Показанием к оперативному лечению диафизарных переломов обеих костей предплечья являются интерпозиция мягких тканей, смещение отломков более чем на половину диаметра кости, вторичное и угловое смещение отломков. Фиксация отломков костей предплечья может быть достигнута посредством накостного, чрескостного или внутрикостного остеосинтеза пластинами, проволочными швами, шурупами, металлическими стержнями или винтами. После операции остеосинтеза костей предплечья на руку, согнутую в локтевом суставе под углом 90°, накладывают гипсовую лонгету от пястно-фаланговых сочленений до верхней трети плеча. Иммобилизацию конечности продолжают в течение 10 - 12 нед. Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджи) При падении на землю с опорой на руку, ударе предплечьем о твердый предмет во время падения, отражении удара палкой поднятым вперед и вверх согнутым под углом 90° предплечьем возникает перелом локтевой кости, сопровождающийся вывихом головки лучевой кости. Различают сгибательный и разгибательный варианты перелома. Диагностика: со стороны локтевой кости имеется западение, на лучевой – выбухание, предплечье укорочено, при пальпации определяются нарушение непрерывности локтевой кости и уступообразное смещение ее отломков, а также вывихнутая головка лучевой кости, при пассивном сгибании ощущаются боль и пружинящее сопротивление. Рентгенография предплечья в двух проекциях с обязательным захватом лучевого и локтевого суставов уточняет характер повреждения и степень смещения отломков. Лечение. При сгибательном типе перелома Монтеджи отломки локтевой кости удается довольно хорошо репонировать. Если одномоментная репозиция не удалась, прибегают к оперативному вправлению и остеосинтезу отломков локтевой кости. Головку лучевой кости пробуют вправить консервативным путем посредством вытяжения за предплечье и давления на головку. Затем производят металлоостеосинтез локтевой кости. Если головка не удерживается на месте, осуществляют ее открытое вправление и фиксация спицей Киршнера, проведенной поперечно через головку лучевой кости и локтевую кость. Спицу сохраняют в течение 3 - 4 нед. При застарелых вывихах лучевой кости у взрослых показана ее резекция. Гипсовая иммобилизация продолжается 6 - 8 нед. Перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости (перелом Галеации). При падении с опорой на вытянутую руку (но чаще при ударах по предплечью) могут произойти перелом диафиза лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости. Лучевая кость ломается в наиболее слабом месте (область кривизны). Диагностика: на тыльной поверхности предплечья с лучевой стороны имеется западение, а на ладонной - выпячивание, обусловленное угловым смещением отломков луча, пальпация выявляет болезненность в области травмы, искривление оси лучевой кости, при пальпации легко определяется плотное костное выпячивание на локтевой стороне лучезапястного сустава - головка локтевой кости, нагрузка по оси предплечья болезненна, при надавливании на область головки локтевой кости она легко вправляется и повторно смещается при прекращении давления или движениях предплечья. Рентгенография предплечья с лучезапястным и локтевым суставами в двух проекциях уточняет диагноз и характер смещения отломков. Лечение. Репозиция отломков и вправление головки локтевой кости - трудная задача для травматолога в связи с имеющимся предрасположением к рецидиву вывиха головки. После репозиции на конечность от основания пальцев до верхней трети плеча накладывают гипсовую повязку на 8 - 10 нед. При неудавшейся попытке репозиции отломков и вправления головки локтевой кости показано хирургическое лечение. Цель операции заключается в открытой репозиции и остеосинтезе лучевой кости, а также открытом вправлении и удержании головки локтевой кости во вправленном положении. Заканчивают операцию наложением гипсовой повязки от основания пальцев до верхней трети плеча на 8—10 нед. 28.Травматический вывих предплечья (механизм травмы, клиника, лечение). Вывихи предплечья встречаются в основном в двух вариантах – задний вывих (чаще) и передний, но могут быть заднебоковые и изолированные вывихи лучевой и локтевой костей, которые дают наибольшие нарушения конфигурации локтевого сустава. Они возникают при падении на вытянутую руку. Клиника. При заднем вывихе предплечье укорочено и слегка согнуто, локтевой сустав деформирован, локтевой отросток выстоит кзади. При переднем вывихе отмечается укорочение плеча, локтевой сустав округлой формы, в области локтевого отростка – западание. Значительная деформация локтевого сустава наблюдается при вывихе головки лучевой кости, который нередко сопровождается переломом локтевой кости (переломом Монтеджи). Лечение вывиха предплечья заключается в своевременном и правильном вправлении под местным или общим обезболиванием. После вправления вывиха предплечье фиксируют задней гипсовой лонгетой под углом 90° в течение 5–7 дней, затем приступают к ЛФК; массаж и физиотерапевтические процедуры не назначают. Вывихи предплечья. Частота 90% всех вывихов в локтевом суставе. Механизм травмы – непрямой: падение на вытянутую руку с переразгибанием в локтевом суставе. Клиника: отек сустава, нарушение треугольника Гюнтера, укорочение предплечья, движения в локтевом суставе невозможны, симптом пружинящего сопротивления. Лечение: вправление предплечья, фиксация конечности после вправления задней гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до головок пястных костей под рентгенконтролем. Срок иммобилизации 5-10 дней. Затем назначают реабилитационное лечение: ЛФК, водолечение и т.д. 29. Диафизарные переломы плеча (механизм травмы, диагностика, лечение). Переломы диафиза плечевой кости o Переломы верхней трети диафиза o Переломы средней трети диафиза o Переломы нижней трети диафиза Клиника: отек, гематома, активные движения, пассивные движения и нагрузки по оси болезненны, болезненность при пальпации, крепитация, патологическая подвижность, деформация, укорочение конечности. При повреждении лучевого нерва (с/3, н/3) парез или паралич этого нерва. Механизм травмы: прямой или непрямой. Лечение в стационаре: o Обезболивание - блокада места перелома 1-2% р-ром новокаина 15-20 мл. o Репозиция: Переломы без смещения: торакобрахиальная повязка сроком на 1,5 мес. Переломы со смещением: одномоментная закрытая ручная репозиция с дальнейшей фиксацией гипсовой повязкой или постепенной репозицией (скелетное вытяжение) на отводящей шине с вытяжением за локтевой отросток с силой тяги 4-5 кг. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 недель. Широко распространено лечение укороченной циркулярной гипсовой повязкой. o Хирургическое лечение по показаниям: открытая репозиция и остеосинтез, применение аппарата Илизарова. o Реабилитация: ЛФК, УВЧ, Электрофорез кальция и фосфора, аппликации озокерита с 5-7 дня. 30. Переломы хирургической шейки плеча (механизм травмы, диагностика, лечение). Клиника: отек, гематома, активные движения невозможны, пассивные движения и нагрузки по оси болезненны, крепитация, патологическая подвижность, деформация, укорочение конечности. При аддукционных переломах на передненаружной поверхности плеча определяется костный выступ в месте перелома, при абдукционных переломах-западение. Вколоченные переломы бедны клиникой: боль, симптом осевой нагрузки, болезненность при пальпации. Механизм травмы: непрямой. Лечение в стационаре: o Обезболивание - блокада места перелома 1% р-ром новокаина 10-20 мл. o Репозиция: Вколоченные переломы: иммобилизация гипсовой лонгетой по Турнеру- от здорового надплечья до головок пястных костей. Рука согнута в локтевом суставе до угла в 30-40º. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 недель. Переломы со смещением: закрытая ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой, метод постепенной репозиции (скелетное вытяжение) на отводящей шине с вытяжением за локтевой отросток. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель. o Хирургическое лечение по показаниям: открытая репозиция и остеосинтез. o Реабилитация: ЛФК, УВЧ, Электрофорез кальция и фосфора, аппликации озокерита с 5-7 дня. 31. Травматические вывихи плеча (механизм травмы, клиника, лечение). Вывих плеча – стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины лопатки в результате физического насилия или патологического процесса. Механизм: • Падение назад на выставленную руку • Падение вперёд на вытянутую или отведённую руку. Классификация основана на положении головки вывихнутой плечевой кости • Передний вывих — головка плечевой кости смещена кпереди • Задний вывих — головка смещена назад • Нижний вывих — головка смещена вниз. Клиническая картина • Разлитая болезненность в области сустава • Отсутствие активных движений, симптом пружинящей фиксации, локтевой сустав к туловищу не приводится • Надплечье опущено, голова больного склонена в повреждённую сторону. Повреждённую руку поддерживает здоровой рукой • Рука отведена, согнута в локтевом суставе, кажется удлинённой • Ось плеча продолжается вверх и проходит через ключицу (в норме — через акромиальный отросток лопатки) • Удлинено расстояние от акромиального отростка до наружного мыщелка плеча • Уплощение рельефа дельтовидной мышцы, резкая очерченность акромиального отростка, западение мягких тканей под ним • Головку плечевой кости пальпируют под клювовидным отростком или в подмышечной впадине (легче при ротационных движениях плеча) • Напряжение мышц, окружающих сустав (особенно дельтовидной) • При сдавлении головкой плечевой кости сосудисто-нервного пучка: цианоз, бледность кожных покровов, снижение чувствительности, парестезии, ослабление пульса на лучевой артерии Диагностика — рентгенологическое исследование в двух перпендикулярных проекциях. Лечение. • Наркоз или местная анестезия 30-40 мл 1 % р-ром новокаина после инъекции 1 мл 1% р-ра промедола. • Вправление вывиха • Методика Кохера основана на использовании действия рычага. Больного усаживают на стул, хирург приводит согнутую в локтевом суставе руку больного, смещает её вниз вдоль оси плеча, производит наружную ротацию и плавно выводит плечо вперёд и к срединной линии. Последнее движение — забрасывание предплечья на здоровое надплечье с ротацией плеча кнутри. Способ Джанелидзе. Больной в течение 10-20 мин лежит на боку так, чтобы вывихнутая рука свободно свисала вниз. После расслабления мышц хирург захватывает согнутое в локтевом суставе предплечье и надавливает на него ближе к локтю, сочетая давление с небольшими вращательными движениями в плечевом суставе. При этом происходит вправление. • После вправления проводят рентгенологический контроль и фиксируют плечевой сустав гипсовой повязкой Дезо на 4 нед с одновременным назначением физиомеханотерапии (УВЧ, диадинамические токи, затем озокерит, грязевые апплика-ции, массаж, ЛФК). • При невправимых вывихах — оперативное лечение. 32. Переломы дистального метаэпифиза плечевой кости (механизм травмы, клиника, лечение). Переломы дистального конца плечевой кости. o Межмыщелковые Т-образные V-образные o Чрезмыщелковые o Изолированные переломы мыщелков o Надмыщелковые Надмыщелковые переломы Клиника: При разгибательном переломе предплечье кажется укороченным, сзади четко контурируется локтевой отросток, над которым определяется западение. В локтевом сгибе пальпируется дистальный конец центрального отломка. При сгибательном переломе предплечье кажется удлиненным, ось плеча отклонена кпереди, сзади над локтевым отростком пальпируется конец центрального отломка. Отмечается отек, гематома, активные, пассивные движения и нагрузки по оси болезненны, крепитация, патологическая подвижность, деформация. Признак Маркса- линия оси плеча не перпендикулярна линии, проведенной через мыщелки. Механизм травмы: непрямой. Лечение в стационаре: 1)Обезболивание - блокада места перелома 1% р-ром новокаина 10-20 мл. 2) Репозиция: Переломы без смещения: рука согнута в локтевом суставе до угла в 90-100º, предплечье фиксировано в среднем положении между пронацией и супинацией. Накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястно-фаланговых сочленений до плечевого сустава. Переломы со смещением: одномоментная закрытая ручная репозиция, далее скелетное вытяжение за локтевой отросток. 3)Реабилитация: ЛФК, УВЧ, Электрофорез кальция и фосфора, аппликации озокерита с 5-7 дня. Изолированные переломы мыщелков Клиника: сустав увеличен в объеме за счет отека, гематомы, гемартроза; Резкая болезненность при ротации предплечья, нагрузки по оси болезненны, болезненность при пальпации, крепитация, патологическая подвижность, деформация. При переломе внутреннего мыщелка предплечье в положении приведения, при переломе наружного - отклонено кнаружи. Механизм травмы: непрямой. Лечение в стационаре: 1)Обезболивание - блокада места перелома 1% р-ром новокаина 10-20 мл. 2) Репозиция: Переломы без смещения: рука согнута в локтевом суставе до угла в 90-100º, предплечье фиксировано в среднем положении между пронацией и супинацией. Накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястно-фаланговых сочленений до плечевого сустава на 3 недели. Переломы со смещением: одномоментная закрытая ручная репозиция. 3) Хирургическое лечение по показаниям: открытая репозиция и остеосинтез. 4) Реабилитация: ЛФК, УВЧ, Электрофорез кальция и фосфора, аппликации озокерита с 5-7 дня. Межмыщелковые переломы Клиника: Отмечается отек, гематома, локтевой сустав увеличен в объеме, активные движения невозможны, пассивные движения и нагрузки по оси болезненны, крепитация, патологическая подвижность, деформация. Механизм травмы: непрямой. Лечение в стационаре: 1)Обезболивание - блокада места перелома 1% р-ром новокаина 10-20 мл. 2) Репозиция: Переломы без смещения: рука согнута в локтевом суставе до угла в 90-100º, предплечье фиксировано в среднем положении между пронацией и супинацией. Накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястно-фаланговых сочленений до плечевого сустава на 3 недели. Переломы со смещением: одномоментная закрытая ручная репозиция со скелетным вытяжением за локтевой отросток. 3) Хирургическое лечение по показаниям: открытая репозиция и остеосинтез. 4) Реабилитация: ЛФК, УВЧ, Электрофорез кальция и фосфора, аппликации озокерита с 5-7 дня. |