1. Регенерация и репарация костной ткани (организующие системы костной ткани, типы костного сращения, стадии консолидации)
 Скачать 339.81 Kb.
|
|
48. Повреждение менисков коленного сустава (механизм травмы, клиника, лечение). Разрывы менисков самая частая из травм коленного сустава. Чаще эта травма встречается у мужчин. Мениски коленного сустава представляют собой хрящевые прокладки, которые выполняют роль амортизаторов в суставе, а так же стабилизируют коленный сустав. Менисков коленного сустава два: • наружный (латеральный) • внутренний (медиальный). Спереди сустава они соединяются поперечной связкой. Наружный мениск более подвижен, чем внутренний, поэтому его травматические повреждения происходят реже. Внутренний мениск менее подвижен и связан с внутренней боковой связкой коленного сустава, что часто вызывает его сочетанное со связкой поражение. Возникают повреждения менисков при резких движениях голени с поворотом в коленном суставе, но при фиксированной стопе. Различают отрыв менисков от места прикрепления к капсуле сустава и разрыв тела мениска. При разрыве мениска оторванная часть сохраняет связь с телом мениска. Такой разрыв называют разрывом мениска по типу «ручки лейки». Травматические повреждения менисков. Оторванная часть мениска, связанная с телом мениска может перемещаться в полости сустава и ущемляется между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей. Возникает блокада сустава, проявляющаяся внезапной резкой болью и ограничением движения в суставе. Особенно часто такая блокада возникает при разрыве внутреннего мениска по типу «ручка лейки». Пациент жалуется на сильные боли, нарушение движений в коленном суставе. Иногда разрыв мениска сопровождается кровотечением в коленный сустав (гемартроз), но чаще возникает реактивное воспаление внутренней оболочки сустава – синовит. Больной удерживает ногу в согнутом состоянии, потому что боль усиливается при разгибании, особенно если произошла блокада сустава. При прощупывании обнаруживается боль в проекции поврежденного мениска, иногда прощупывается эластичный валик, который перекатывается по наружной поверхности суставной щели при разгибании в суставе. Этот симптом называется симптом щелчка или переката. Для исключения повреждения костных структур проводят рентгеновские снимки. Разрывы мениска на снимках не видны, так как мениски прозрачны для рентгеновских лучей. Полностью установить диагноз помогают рентгеновские снимки с контрастированием сустава, но более современными методами служат магниторезонансная томография или эндоскопическая артроскопия. В качестве первой помощи проводится обезболивание, накладывается шина и пациента транспортируют в травматологический стационар. Лечение повреждений менисков. Проводится пункция сустава с введением раствора новокаина. Затем вправляют ущемленный мениск. После вправления мениска на поврежденную ногу накладывают гипсовую повязку, при согнутом под определенным углом коленном суставе. Срок иммобилизации 3 недели, после чего назначается физиотерапия и лечебная физкультура. Если у пациента наблюдаются повторные блокады сустава такое состояние называется застарелым повреждением мениска. При этом обычно возникает и воспаление внутренней оболочки сустава – синовит, появляется постоянная боль в суставе, усиливающаяся при ходьбе, особенно при спуске по лестнице. Иногда появляется «суставная мышь». Суставная мышь – это свободное тело в полости сустава, которое образуется вследствие отрыва кусочка суставного хряща, части мениска, краевого остеофита (костное разрастание). Такое состояние приводит к частой блокаде сустава и «суставную мышь» необходимо удалить хирургическим путем. При травматических повреждениях менисков, если не удается устранить блокаду сустава, блокады сустава возникают часто, пациента постоянно беспокоят боли в суставе, возникают затруднения при ходьбе требуется хирургическое лечение. На сегодняшний день наилучшим выходом считается артроскопическое оперативное вмешательство. 49. Переломы мыщелков большеберцовой кости (механизм травмы, клиника, догоспитальная помощь, лечение). 50. Диафизарные переломы костей голени (механизм травмы, клиника, лечение). Изолированный перелом диафиза малоберцовой кости. Механизм травмы: прямой. Диагностика: постоянными симптомами являются боль в месте перелома и локальная болезненность при пальпации. Рентгенография голени в двух проекциях позволяет правильно поставить диагноз. Лечение: накладывают заднюю гипсовую лонгету на 3-4 недели. Изолированный перелом диафиза большеберцовой кости. Механизм травмы: прямой, реже непрямой. Диагностика: визуально определяется деформация и искривление оси голени. При пальпации по гребню большеберцовой кости определяется ступенеобразная деформация в области перелома, там же определяется болезненность, выявляемая при осевой нагрузке. Подвижность отломков выражена нечетко. Опорность конечности нарушена. Рентгенограммы голени в двух проекциях позволяют уточнить характер перелома. Лечение: обезболивание 20мл 2% р-ра новокаина. При переломе без смещения накладывают глухую гипсовую повязку на 2 месяца. При переломе со смещением производят одномоментную репозицию с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. При наличии интерпозиции мягкими тканями показан остеосинтез. Диафизарный перелом обеих костей голени (бамперный перелом). Механизм травмы: прямой, так и непрямой. Диагностика: визуально определяются деформация и изменение кожных покровов. Дистальный отдел голени под тяжестью стопы ротирован кнаружи. При пальпации выявляется симптом умбиликации - воронкообразное втяжение кожи над местом перелома. Осевая нагрузка на голень болезненна. Рентгенограмма в двух проекциях. Лечение: Гипсовую повязку накладывают при переломе без смещения, а также при репонируемыхи и легко удерживаемых переломах. Одномоментная репозиция показана при переломах со смещением с поперечной линией излома. Лечение скелетным вытяжением показано при неудерживаемых без дополнительной тракции переломах. Хирургическое вмешательство при закрытых диафизарных переломах показано в случаях нерепонируемых переломов: применение интра- или экстрамедуллярного остеосинтеза (штифты или пластины). 51. Переломы лодыжек (механизм травмы, клиника, лечение). Классификация: - пронационный перелом: завершенный и незавершенный переломы Дюпюитрена; - супинационный перелом: завершенный и незавершенный; - перелом Потта- Десто (перелом заднего или переднего края большеберцовой кости). Механизм травмы: непрямой. Диагностика: больных беспокоит боль в области голеностопного сустава. Опорность ноги полностью нарушена при переломовывихе. При пронационном переломовывихе находится в вальгусном положении, при супинационом – в варусном положении. При переломе Потта-Десто определяется вывих стопы кзади или кпереди. Лечение: одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки является основным видом консервативного метода лечения перелома лодыжек со смещением. Скелетное вытяжение показано при переломах, которые из-за повреждения кожных покровов нельзя репонировать одномоментно. При переломах заднего края большеберцовой кости проводят скелетное вытяжение по Каплану. Хирургическое вмешательство показано при открытых переломах и при неэффективности закрытой репозиции (остеосинтез с помощью винтов и спиц). 52. Переломы костей предплюсны. Механизм травмы, клиника, лечение переломов пяточной кости. Перелом пяточной кости. Механизм травмы: прямой. Диагностика: больные не могут ходить из-за болей. Пяточная кость расширена, отмечается отек в подлодыжечных областях. Продольный свод уплощен или отсутствует. Напряжение икроножной мыщцы вызывает усиление болей. Рентгенография позволяет подтвердить диагноз. Лечение: репозицию перелома осуществляют под общей или местной анестезией пальцевым или аппаратным давлением на смещенный фрагмент кости. Лечение горизонтального перелома проводят по методу Юмашева-Силина. При невозможности закрытой репозиции прибегают к хирургическому вмешательству: репозиция и фиксация перелома спицей или шурупом. Перелом таранной кости. Различают переломы шейки, тела и заднего отростка таранной кости. Механизм травмы: непрямой. Диагностика: голеностопный сустав увеличен в объеме, активные движения ограничены или невозможны из-за боли, возможна деформация в верхнем отделе стопы. Рентгенограммы делают в двух проекциях. Лечение: применяется консервативный метод: наложение гипсовой повязки или тугого бинтования. При выраженном асептическом некрозе и деформирующем артрозе показан артродез голеностопного сустава и подтаранного. 53. Механизм травмы, клиника, лечение переломов таранной костей. Классификация -Перелом тела таранной кости -Перелом шейки таранной кости • Тип I: без смещения • Тип II: со смещением и подвывихом в подтараном суставе • Тип III: с вывихом тела таранной кости -Подвывих в подтаранном суставе -Вывих таранной кости В большинстве случаев разлом таранной кости происходит при занятиях спортом или во время дорожно-транспортных аварий. Другими причинами ее травмы могут становиться такие факторы: падения с высоты; удар тяжелым предметом; чрезмерные нагрузки при занятиях танцами и балетом. Выделяют два основных механизма таких травм: Осевая нагрузка и быстрое тыльное сгибание приводит к тому, что шейка таранной кости упирается в большеберцовую кость, а ротация вызывает вывихивание и смещение тела кости. Такие травмы могут сочетаться с нарушением целостности медиальной лодыжки. Интенсивное подошвенное сгибание приводит к ротации. Клиника. При внутрисуставном переломе:оленостопный сустав деформирован за счет отека, гемартроза, а при значительных смещениях - выстоящим под кожей костным фрагментом. При пальпации определяется болезненность в проекции таранной кости. Положительный симптом осевой нагрузки. Движения в голеностопном суставе ограниченные. Нарушена опорная функция конечности. Рентгенограмма в двух проекциях подтверждает диагноз. Лечение переломов таранной кости без смещения отломков осуществляется наложением гипсовой повязки до верхней трети голени («сапожок») с хорошо моделированным сводом стопы. Смещение отломков при переломе шейки таранной кости устраняют закрытой репозицией. Обезболивание общее. Тракция стопы книзу с максимальным подошвенным сгибанием. Вторым этапом производят давление на стопу и тракцию ее спереди назад. Достигнутое вправление отломков фиксируют положением конечности последнего этапа репозиции. Циркулярная гипсовая повязка с хорошо отмоделированным сводом стопы на 4 недели. Затем устраняют эквинус стопы(подошвенное сгибание стопы, передний край стопы приведен, а наружний край опущен) и конечность иммобилизируют в функционально-выгодном положении до наступления консолидации. Компрессионные переломы тела таранной кости обычно бывают с незначительным смещением отломков и коррекции не требуют. Сроки иммобилизации перелома (шейки и тела) без смещения отломков составляют: постоянной - 8-10 недель, съемной - 4 недели. Труд через 12-14 недель. После репозиции сроки постоянной иммобилизации увеличиваются до 12-14 недель, съемной лонгеты - еще на 4 недели. Восстановление трудоспособности наступает через 16-20 недель. При переломах заднего края таранной кости фиксация конечности продолжается в течение 3-4 недель. Труд разрешают через 5-6 недель. К хирургическому лечению прибегают при неудавшихся попытках закрытого сопоставления отломков, при многооскольчатых переломах, переломо-вывихах с угрозой некроза мягких тканей от сдавления костным фрагментом. Операция заключается в открытой репозиции и скреплении отломков шурупами, спицами и другими фиксаторами. При раздробленных переломах, когда сопоставление невозможно, удаление таранной кости производить не следует, так как после этого наступает укорочение конечности, деформация голеностопного сустава с нарушением функции и внешнего вида. Выполняют артродез голеностопного и подтаранного суставов (хирургическое мероприятие, целью которого является полное обездвиживание сустава, проводится при неизлечимых заболеваниях суставов для снятия болезненности). 54. Способы временной и окончательной остановки кровотечения. Виды оперативного лечения. Профилактика ишемической гангрены. Способы временной остановки кровотечения Способы временной остановки кровотечения по своей природе являются механическими. Применяют максимальное сгибание или возвышенное положение конечности, давящую повязку, пальцевое прижатие артерий, наложение жгута, тампонаду раны, наложение зажима на кровоточащий сосуд, временное шунтирование. Максимальное сгибание конечности Метод эффективен при кровотечении из сосудов бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), голени и стопы (макси- мальное сгибание в коленном суставе), кисти и предплечья. Возвышенное положение конечности Метод крайне прост - необходимо поднять повреждённую конечность. Используют при венозном или капиллярном кровотечении, особенно из ран нижних конечностей. Давящая повязка Показания Давящую повязку применяют при умеренном кровотечении из мелких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении. Ука- занный способ - метод выбора при кровотечении из варикозно расширенных вен нижних конечностей. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профилактики кровотечения в раннем послеоперационном периоде (после флебэктомии, секторальной резекции молочной железы, мастэктомиии и др.). Для применения этого простого способа необходим только перевязочный материал. Пальцевое прижатие артерий Это достаточно простой метод, не требующий каких-либо вспомогательных предметов. Основное его достоинство - максимально быстрое выполнение, недостаток - эффективность только в течение 10-15 мин, т.е. кратковременность. Показания Показание к пальцевому прижатию артерий - артериальное или массивное кровотечение из соответствующего артериального бассейна. Метод важен в экстренных ситуациях, для подготовки к применению другого способа гемостаза, например, наложения жгута. Наложение жгута или закрутки Наложение жгута - очень надёжный способ временной остановки кровотечения. Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах. К окончательным методам остановки кровотечения относятся мероприятия квалифицированной врачебной помощи, направленные на полную и окончательную остановку кровотечения. ООК: механические (наложение швов, лигатур), термические (методы коагуляции), химические (воздействие химически активными веществами), биологические (тампонада собственными тканями или трансплантатом). ООК:перевязывание сосуда в ране (при ПХО). - Перевязывание на протяжении (при возникновении вторичных поздних кровотечений, т.к. стенка сосуда воспалена и перевязывается в проксимальном разрезе). Осложнение: приводит в дистальных отделах к ишемии. - боковой шов (накладывается при поперечных повреждениях не более ½ диаметра сосуда или при продольных ранах длиной не более 1-1,5 см.). В остальных случаях сосуд пересекают и накладывают циркулярный шов. При его наложении необходимо избежать натяжения при сопоставлении концов. Для этого производят дополнительную мобилизацию, при дефекте сосуда не более 2-3 см. При более обширных дефектах показана сосудистая пластика, выполняемая при оказании специализированной медицинской помощи. - наложение заплаток (применяется при боковых повреждениях – лоскут делают из v. saphena magna). Осложнение: т.к. вена не имеет мышечного слоя, она может растягиваться под давлением артериального русла, образовывая ложные аневризмы. - прямое шунтирование (путём вставления трансплантата между концами сосудов). Преимущество метода в том, что сохраняется нормальный ток крови. - обходное шунтирование (перевязывается периферический и центральный концы сосуда и трансплантат вшивается в центральную и периферическую стенки сосуда). Минусы данной методики: удлиняется кровоток; из-за завихрений, имеющихся в замкнутых частях сосуда, могут образовываться тромбы, впоследствии закупоривающие просвет сосуда. Профилактика ишемической гангрены. Для предупреждения ишемических расстройств перед перевязкой магистральной артерии необходимо перелить кровь и ввести раствор новокаина в периферический конец сосуда. При боковых ранениях сосуда нужно перевязывать сосуд и пересечь его между лигатурами. В послеоперационном периоде улучшению кровоснабжения конечности способствуют повторные переливания крови и повторные новокаиновые блокады симпатических ганглиев (вагосимпатическая блокада по Вишневскому или блокада звездчатого узла по Минкину) - при повреждениях сосудов верхней конечности, паранефральная блокада или блокада поясничных симпатических ганглиев (по Леришу) - при повреждениях сосудов нижней конечности. Блокада III грудного симпатического узла слева оказывает выраженное спазмолитическое действие на верхние и на нижние конечности, независимо от стороны поражения (Б.В. Огнев). При неэффективности новокаиновых блокад прибегают к поясничной симпатэктомии. 55. Виды хирургической обработки ран. Техника и этапы ПХО раны. Показания и противопоказания к наложению первичного шва на рану. Виды швов. Хирургическая обработка ран. Говоря о лечении раненных и ран, нельзя не упомянуть о советской военно-полевой хирургической доктрине. Основные ее положения следующие: 1) все огнестрельные раны являются первично бактериально загрязненными; 2) единственно надежным методом предупреждения развития раневой инфекции является возможно более ранняя хирургическая обработка; в ранней хирургической обработке нуждается большая часть раненых; 3) прогноз течения и исхода ранения наилучший, если хирургическая обработка произведена в ранние сроки; 4) обьем медицинской помощи, выбор лечебных мероприятий и порядок эвакуации зависит от хирургических показаний. Но главным образом от боевой и медицинской обстановки. Значение боевой обстановки вполне понятно. Под медицинской же обстановкой подразумевается число поступающих на данный этап раненых, их состояние, число хирургов, наВличие транспортных средств и т.д. Все раны делятся на две группы: 1. подлежащие хирургической обработке; 2. не подлежащие хирургической обработке. Хирургической обработке не подлежат: 1) мелкие поверхностные раны; 2) сквозные пулевые раны с узким входным и выходным отверстиями при отсутствии признаков повреждения крупного кровеносного сосуда; 3) множественные мелкие, поверхностные раны. Противопоказанием к хирургической обработке является агональное состояние больного; относительным противопоказанием-шок. |