1. Регенерация и репарация костной ткани (организующие системы костной ткани, типы костного сращения, стадии консолидации)
 Скачать 339.81 Kb.
|
|
61. Остеоартроз крупных суставов (этиология, патогенез, классификация). Остеоартроз (деформирующий артроз) — дегенеративно-дистрофическое заболевание, при котором первично поражается суставной хрящ и постепенно в процесс вовлекаются костная ткань и окружающие мягкие ткани. По краям суставного хряща образуются костно-хрящевые разрастания — остеофиты, нарастает субхондральный склероз кости и ее кистовидная дегенерация. Остеоартроз – группа заболеваний суставов, имеющих различную этиологию, но единый патогенез с близкими морфологическими и клиническими проявлениями, исходом которых является дегенерация гиалинового хряща с дефибриляцией, трещинами, образованием язв, и полной потерей толщины суставной поверхности. Этиологические факторы ДОА механический: перегрузка острая и хроническая; дисплазия; гормональный: постклимактерический, эндокринные заболевания; наследственный (39 – 65%); воспалительный: специфический, неспецифический; ишемический; нейрогенный; идиопатический. Патогенез. В основе лежит нарушение нормального обмена хрящевой ткани в сторону преобладания катаболических процессов над анаболическими. Нарушается выработка медиаторов и ферментов. Под действием цитокинов (ИЛ-1) хондроциты синтезируют матриксные протеиназы, вызывающие деградацию коллагена и протеогликана хряща; гиперэкспрессия индуцируемой формы синтетазы оксида азота, регулирующей образование оксида азота, который оказывает токсическое действие на хрящ; нарушение синтеза инсулиноподобного фактора роста-1; нарушение синтеза трансформирующего фактора роста. Классификация Компенсированная - Функция не нарушена Субкомпенсированная – функция нарушена не значительно Декомпенсированная - функция нарушена значительно Рентгенологическая классификация І Выражено незначительно*. Краевые заострения суставных поверхностей, незначительные остеофиты, сужение суставной щели. ІІ Выражено. Заметные остеофиты, сужение суставной щели, субхондральный склероз, неровность суставной поверхности. ІІІ Резко выражено. Значительные остеофиты, сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз. Изменение конгруэнтности суставных поверхностей, биомеханической оси сустава. Сопутствующий остеопороз. Возможен хондроматоз. ІV Картина фиброзного анкилозирования. Крупные остеофиты, субхондральный остеосклероз в сочетании с кистами или кистовидной перестройкой кости, выраженная инконгруентность и деформация суставных поверхностей, суставная щель не прослеживается частично или на всем протяжении, выраженное изменение биомеханической оси сустава. 62. Консервативный комплекс при лечении остеоартрозов крупных суставов. Консервативное медикаментозное, ортопедический комплекс, физиотерапия Оперативное денервация, декомпрессия; остеоперфорации, спонгиозотомии, остеотомии, корригирующие остеотомии; артропластика; артродез; эндопротезирование. Медикаментозный комплекс НПВП: диклофенак, нимесил, найз, амбене, ортофен и др. В том числе мази и гели. Хондропротекторы или симптом- модифицирующие препараты медленного действия: хондроитин сульфат (структум, хондроксид), глюкозамин сульфат (дона, артрон флекс), алфлутоп, пиаскледин,; Препараты гиалуроновой кислоты: остенил, синвиск, синокром, дьюралан, гиалган. приоритет локальной терапии дополнительные средства Сосудистые средства, ангиопротекторы: трентал, курантил и проч. Миорелаксанты Энзимы Ингибиторы протеаз Симптоматическая терапия: анальгетики, витамины, нестероидные анаболики, седативные средства, гомеопатические средства, народная медицина. Схема комплексной терапии при болевом синдроме и синовите НПВП: диклофенак натрий в/м 75 мг/сут - 10 дн., per os 100 - 150 мг/сут; пироксикам 20 - 40 мг 3 - 4 р/сут; месулид 100 мг 2 р/сут; нимесулид - 7,5 мг 1 р/сут; найз - 100 мг 2 р/сут; целекоксиб 200 мг 2 р/сут № 10 - 14 дн. Миорелаксанты: тольперидон (мидокалм) 50 мг 3 р/сут; тизанидин 4 мг 3 р/сут; изопротан (скутамил) 1 др. 3р/сут после еды. Физиотерапия: фонофорез гидрокортизона, ибупрофена, диклофенака, УФО, УВЧ, магнито-, рефлексо-, лазеротерапия. в стадии ремиссии Глюкозаминогликаны: алфлутоп в/суст., глюкозамина гидрохлорид, хондроитина сульфат, препараты гиалуроновой кислоты. Хондропротекторы: остенил, синвиск, синохром, дьюралан. Ангиопротекторы: трентал 200 мг 4 р/сут, никотиновая кислота. Энзимотерапия: вобэнзим 5 табл. 3 р/сут, флогэнзим 2 капс. 3 р/сут. Ингибиторы протеаз: апротинин 10000 - 20000 ЕД в/суст. 1 р. в нед. № 2 – 3 Физиотерапия: лазеротерапия, электрофорез цинка лития серы, озокерит. Массаж ЛФК Бальнеотерапия Санаторно-курортное лечение Разгрузка суставов (ортопедический режим) Немедикаментозное лечение Обучение пациента Снижение избыточного веса ЛФК Ограничение статических и инерционных нагрузок Использование трости Использование ортезов, бандажей, стелек 63. Остеоартроз тазобедренного сустава (коксартроз): клиника, лечение. КЛИНИКА. Боль. Характер, интенсивность, продолжительность и локализация которой зависят от стадии коксартроза. 3 стадии коксартроза: В I стадии периодически после физической нагрузки возникают боли в области тазобедренного сустава, реже — в области бедра или коленного сустава. После отдыха проходят. Амплитуда движений не ограничена, мышечная сила не изменена, походка не нарушена. На рентгенограммах - незначительные костные разрастания, не выходящие за пределы суставной губы. Головка и шейка бедр.кости практически не изменены. Щель сустава неравномерно незначительно сужена. Во II стадии боли более интенсивного характера, иррадиируют в бедро, паховую область, возникают в покое. После длительной ходьбы появляется хромота. Функция сустава нарушена - ограничиваются внутренняя ротация и отведение бедра. Снижается сила мышц, отводящих и разгибающих бедро, определяются их гипотония и гипотрофия. На рентгенограмме - значительные костные разрастания по наружному и внутреннему краю вертлужной впадины, выходящие за пределы хрящевой губы, деформация головки бедр.к, ее увеличение и неровность контура. Шейка бедр.к утолщена и расширена. Суставная щель неравномерно сужена. В III стадии постоянные боли, возникают даже ночью. При ходьбе пользуются тростью. Резкое ограничение всех движений в суставе и гипотрофию ягодичных мышц, мышц бедра и голени. Может выявляться положительный симптом Тренделенбурга. Сгибательно-приводящая контрактура вызывает увеличение наклона таза и увеличение поясничного лордоза. Наклон таза во фронтальной плоскости приводит к функциональному укорочению конечности на стороне поражения. Больной вынужден наступать на пальцы стопы, чтобы достать пол, и наклонять туловище в пораженную сторону при ходьбе, чтобы компенсировать наклон таза и укорочение конечности. Это ведет к перемещению центра тяжести и перегрузке сустава. На рентгенограммах - обширные костные разрастания со стороны крыши вертлужной впадины и головки бедр.к, резкое сужение суставной щели. Шейка бедренной кости значительно расширена и укорочена. ЛЕЧЕНИЕ. «Базисная терапия»: а)разгрузка пораженных суставов; б)нормализация массы тела; в)улучшение метаболизма хряща и микроциркуляции в костной ткани (хондропротекторы (структум, афлутоп)) ; г)физиотерапевтическое лечение. Улучшение функции суставов: а)ЛФК и массаж; б)сан-кур.лечение; в)ортопедическое лечение. Обезболивание и лечение реактивного синовита. Применение НПВС. Индометацин, Метиндол-ретард, Ибупрофен, Вольтарен, Пироксикам. Вн/суставно: Ингибиторы протеолиза (контрикал), орготеин при купировании вторичного синовита. Аппликации на суставы болеутолящих и противовоспалительных мазей (индометациновая, бутадиеновая, вольтарен в виде геля, никофлекс). Ортопедическое лечение. В начальной стадии - фиксация эластическим бинтом, спиралевидную повязку. В запущенных случаях - палки или костыли. 64. Остеоартроз коленного сустава (гонартроз): клиника, лечение. КЛИНИКА. Вначале боли различной интенсивности в коленном суставе после физической нагрузки, ходьбы, при спуске по лестнице, вставании со стула, усиливающиеся в сырую и холодную погоду. В дальнейшем болевой синдром нарастает, периодически развиваются синовиты. При движении в суставе - хруст. Болезненна пальпация в проекции суставной щели, при смещении надколенника. Прогрессивно уменьшается амплитуда движений и нарастает деформация нижней конечности. Сокращается дистанция ходьбы, появляется необходимость в дополнительной опоре на трость. На поздней стадии - сгибательно-разгибательная контрактура, нестабильность коленного сустава и варусная или вальгусная деформация нижней конечности. Рентгенологические стадии: 0.Изменения отсутствуют. I.Сомнительные рентгенологические признаки. II.Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты). III.Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты). IV.Выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, грубые остеофиты). ЛЕЧЕНИЕ. Немедикаментозное - ЛФК, направленная на восст-е ф-ции 4х-глав мышцы бедра и сохранение оптимальной амплитуды движений в колен.суставе. Оперативное лечение. При деформирующем артрозе I-II стадии и нормальной оси конечности - артроскопия коленного сустава, включающей лаваж (обильное промывание) сустава, рациональная резекция нестабильных, отслоенных фрагментов хряща и дегенеративно-измененных участков менисков, экономное удаление остеофитов, а также свободных внутрисуставных тел. Артроскопия купирует болевой синдром и улучшает функцию сустава. При деформирующем артрозе II стадии с поражением внутреннего отдела кол.сустава и варусной деформацией конечности - корригирующая вальгизирующая подмыщелковая остеотомия б/б кости, а при поражении наружного отдела и валыусной деформации - варизирующая надмыщелковая остеотомия бедр.кости. Эндопротезирование. 65. Нарушения осанки: виды нарушений, диагностика, профилактика. Осанка - привычное положение тела непринужденно стоящего человека формируется в процессе физического развития ребенка и развития у него статико-динамических функций. Правильное положение частей тела при нормальной (прямой) осанке : • стопы на ширине плеч, параллельны; • колени выпрямлены; • живот подтянут; • туловище вертикально, угол наклона таза - 45; • плечи отведены назад и опущены, лопатки приближены к позвоночнику; • руки свободно опущены по средней линии туловища; • голова прямо, лоб и подбородок располагаются на одной вертикальной линии Типы осанки Прогнутая спина Сутулая спина Плоская спина Круглая спина Прогнутая спина преобладание поясничного лордоза на фоне нормального Или несколько увеличенного грудного кифоза. Сутулая спина доминирует грудной кифоз, лордоз выражен слабо Плосковогнутая (плоская) спина: кривизна позвоночника едва прослеживается, вертикальная ось проходит по всей длине позвоночного столба, грудь уплощена, живот втянут, лопатки крыловидно отстоят от грудной клетки. Круглая спина: увеличение физиологического кифоза грудного отдела, усиление компенсаторного лордоза шейного и поясничного отделов. Типичные клинические проявления нарушения осанки: асимметрия плеч и лопаток; отклонение головы от центра тела; искривление линии талии; дискомфорт и боли в спине; ощущение скованности в позвоночнике; перекос таза; повышенная утомляемость. Профилактика нарушения осанки Грудничка нельзя класть на мягкую перину, а также сажать на подушки; Раннее перекладывание на живот; Не следует преждевременно пытаться научить малыша ходить Нельзя носить детей на одной руке все время; При прогулке вместе с ребенком лучше водить его не за руку, а за широкую ленту, пропущенную через область подмышечных впадин; С 2-3 лет учить детей правильно сидеть на стуле; Спать на жесткой постели с раннего возраста. Правильный подбор обуви. Отказ от некоторых вредных привычек: ношение рюкзака, неправильное положение туловища за школьной партой, перекидывание одной ноги на другую. 66. Сколиотическая болезнь (этиология, патогенез, классификация). Сколиоз - боковое искривление позвоночника на 10° и более. Сколиотическая болезнь – сложный симптомокомплекс включающий: - искривление позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскости; - торсию тел позвонков; - торсию ребер, деформацию грудной клетки, формирование реберного горба; - изменение симметричности органов грудной клетки; - вторичное нарушение функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем Этиология идиопатический сколиоз (70 - 90%) – причина неизвестна дизонтогенетический (врожденный) вторичный (причинами могут быть инфекция, травма, тяжелые ожоги туловища, парезы, параличи, полиомиелит, нейрофиброматоз, ревматоидный артрит, опухоли и др.) Причины врожденного сколиоза Аномалии развития тел позвонков (расщепление, клиновидные полупозвонки, платиспондилия, микроспондилия, спондилолиз, спондилолистез Аномалии смешанного типа: синдром Клиппель-Фейля, врожденный синостоз, деформация Шпренгеля и пр. Аномалии числа позвонков Классификация Врожденный сколиоз обусловлен сращением двух позвонков или более, наличием добавочных полупозвонков, синостозом ребер, аномалией развития дужек и отростков позвонков. Это приводит к асимметрии роста позвоночника, выявляемой чаще в раннем детском возрасте. Диспластический сколиоз развивается на почве недоразвития пояснично-крестцового отдела позвоночника (незаращение дужек позвонков, аномалия развития тела L или S , односторонняя сакрализация или люмбализация). Неврогенный сколиоз на почве перенесенного полиомиелита, миопатии, спастических церебральных параличей, сирингомиелии. В основе лежит поражение двигательных нейронов спинного мозга с вторичными изменениями в мышцах спины и живота. Рахитический сколиоз обусловлен заболеванием, влияющим на костную систему растущего организма. При этом возникают остеопороз тел позвонков, деформация нижних конечностей, изменения нервно-мышечного и сумочно-связочного аппарата. Статические сколиозы - вследствие заб-й нижних конечностей (чаще при врожденном вывихе бедра). Идиопатический сколиоз — причина - нарушения роста позвоночника на фоне патологических изменений в организме, а также статико-динамические расстройства функции позвоночника. Степень: I (5 - 10°), II (11 - 25°), III(26 - 50°), IV (>50°) 67. Сколиотическая болезнь (диагностика, лечение). Клиника: Жалобы на боль в спине, в поясничном или грудном отделе (?) Усиление боли при аксиальных нагрузках, уменьшение – в положении лежа Асимметрия лопаток Асимметрия треугольников талии и гребней подвздошных костей ДИАГНОСТИКА. Основным методом лучевой оценки сколиозов является обзорная рентгенография позвоночника в двух проекциях (спондилография), которую проводят в положении лежа. Переднезаднюю рентгенограмму выполняют с максимальным захватом всего позвоночника и крыльев подвздошных костей. Метод позволяет: а) ориентировочно оценить состояние позвоночника и выявить его анатомические особенности, прежде всего – пороки развития; б) рассчитать величину деформации во фронтальной и сагиттальной плоскостях, в) ориентировочно оценить торсию позвонков; г) определить степень зрелости скелета по тесту Риссера (степень оссификации апофизов крыльев подвздошных костей) и состоянию апофизов тел позвонков; д) оценить размеры позвоночного канала. Больного обследуют в трех положениях: стоя, сидя и лежа. В положении стоя осматривают с головы до ног, определяют длину нижних конечностей, наличие или отсутствие контрактур суставов конечностей или деформаций, положение таза и туловища. При осмотре туловища обращают внимание на горизонтальность уровня надплечий, расположение углов лопаток относительно позвоночника, симметрию "треугольников талии", где основанием служит внутренняя поверхность верхних конечностей, а сторонами - наружные контуры грудной клетки и поясничной области. Исследуют подвижность позвоночника во всех направлениях, характер напряжения мышц, изменения контуров туловища и рельефа остистых отростков. В положении сидя отмечают горизонтальность установки таза, изменение кривизны позвоночника и положения надплечий. Необходимо определить степень растяжения позвоночника при потягивании за голову. В положении лежа производят для выявления функциональных и органических изменений. Локализация сколиоза определяется по расположению основной дуги искривления: верхнегрудной, грудной, грудопоясничный, поясничный, комбинированный (две основные дуги). По направленности вершины основной дуги сколиоз бывает: правосторонним, левосторонним и комбинированным. ЛЕЧЕНИЕ. Необходимо раннее выявление и лечение. Лечение детей с нарушением осанки необходимо начинать с правильного питания, гигиены сна, закаливания, обучения плаванию. Основные методы неоперативного лечения - мобилизация позвоночника, коррекция деформации и удержание позвоночника в правильном положении путем повышения тонуса мышц спины и живота. Это достигается регулярными упражнениями (ЛФК))ЛФК целесообразка при искривлении основной дуги до 20˚ у больных сохраняющимся активным ростом позвоночника; • при деформации основной дуги до 40˚ с завершенным костным ростом позвоночника.) и массажем мышц, плаванием уже в дошкольном возрасте. Дома у ребенка должна быть соответствующая возрасту мебель. Спать ребенок должен на полужесткой постели со щитом. Применяют гипсовые кроватки или шинно-кожаные корсеты. При II степени сколиоза - ЛФК со спец.корригирующими упражнениями, визиотренинг, компьютерная коррекция осанки. Рекомендуется ношение мягкого корсета. В целом все операции можно разделить следующим образом. ♦Операции задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника металлоконструкциями в сочетании с костно-пластическими операциями на задних отделах позвоночника: - операции с одномоментной коррекцией деформации (дистракторы Казьмина, Харрингтона); - операции этапной коррекции деформации (хирургические вмешательства с применением дистракторов Харрингтона и его модификаций). ♦Операции на передних отделах позвоночника: - операции, блокирующие рост позвонков на выпуклой стороне искривления; - мобилизующие операции (дискэктомия); - корригирующие костно-пластические операции (клиновидная резекция позвоночника); ♦Комбинированные операции ♦Косметические операции: - резекция реберного горба; - резекция углов лопатки. Система Котреля - Дюбуссе "Горизонт" для коррекции сколиотических деформаций, система КОЛОРАДО 2 |