Ответы на вопросы. 1. Современные методы диагностики хирургических заболеваний Общие принципы обследования
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
Геморрой. Классификация. Этиопатогенез. Клиника. Консервативное и оперативное лечение. Геморрой — заболевание, связанное с тромбозом, воспалением, патологическим расширением и извитостью геморроидальных вен, образующих узлы вокруг прямой кишки. Классификация геморроя Стадия I - Проявляется только кровотечением. При аноскопии можно видеть увеличенные геморроидальные узлы, которые фиксированы в нормальном положении выше зубчатой линии. Стадия II - Смещение ниже зубчатой линии и выпадение геморроидальных узлов во время дефекации. После дефекации узлы вправляются самостоятельно. Стадия III - Геморроидальные узлы выпадают и вправляются только ручным способом. В начале выпадение происходит только во время дефекации, позже при любом повышении внутрибрюшного давления (подъеме тяжестей, кашле). Стадия IV - Постоянное выпадение геморроидальных узлов, которые не вправляются. На этой стадии часто возникают тромбоз геморроидальных узлов, сопровождающийся болью, и обильные кровотечения. Этиология и п а т о г е н е з. Важное значение имеют нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец прямой кишки и гиперплазия самих кавернозных телец, дистального отдела прямой кишки и анального канала. Эти кавернозные тельца имеются в норме и закладываются на 3—8-й неделе эмбрионального развития. Кавернозные тельца располагаются в области основания заднепроходных столбов диффузно или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала (в зоне 3; 7 и 11 ч по циферблату при положении больного на спине). Именно в этих зонах наиболее часто впоследствии формируются геморроидальные узлы. Кавернозные тельца отличаются от обычных вен подслизистой основы прямой кишки обилием прямых артериовенозных анастомозов. В этом следует видеть объяснение того факта, что при геморрое кровотечения иосят артериальный характер. Геморрой возникает у лиц с выраженными группами кавернозных телец. Другими факторами в возникновении геморроя являются врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани, нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки, повышение венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, тяжелого физического труда, беременности. Немаловажное значение в возникновении геморроя придают злоупотреблению алкоголем и острой пищей, в результате чего усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки. При длительном воздействии неблагоприятных факторов в сочетании с предрасполагающими факторами возникает гиперплазия кавернозных телец и формируется собственно геморроидальный узел. Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше прямокишечнозаднепроходной линии под слизистой оболочкой прямой кишки, и наружные, расположенные ниже этой линии под кожей. Примерно у 40% больных наблюдают сочетание наружного и внутреннего геморроя (смешанный геморрой). Наружный геморрой наблюдается менее чем у 10% больных. Клиническая картина и диагностика. Вначале больные отмечают неприятные ощущения в области заднего прохода (наличие инородного тела). Эти явления усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника (запор, понос). Затем появляются кровотечения, боли, ущемления узлов. Кровотечение является главным симптомом геморроя. Оно возни кает в момент дефекации или тотчас после нее, проявляясь выделением крови алого цвета. Иногда кровь выделяется струйкой. При геморро идальных кровотечениях кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху. Геморроидальные кровотечения могут быть очень интен сивными и приводить к анемизации больных вследствие своей про должительности. Боль не является характерным симптомом геморроя. Она возникает при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемлении, при появлении трещин стенки заднего прохода. Боль возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее. Зуд в области заднего прохода возникает вследствие мацерации кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к развитию экземы. Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обострений. В период ремиссий никаких жалоб больные не предъявляют. Погреш ности в диете (прием алкоголя, острой пищи), физическое перенап ряжение приводят к появлению кровотечений. Лечение.
1. Щадящая диета. 2. Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия. 3. Новокаиновые параректальные блокады по А.В. Вишневскому с наложением масляно-бальзамических повязок- компрессов. 4. Свечи и мазь с гепарином и протелитическими ферментами. 5. Микроклизмы с облепиховым маслом, маслом шиповника и мазью Вишневского. 6. Физиотерапия - УВЧ, ультрафиолеотовое облучение кварцевой лампой. 7. При отсутствии эффекта от описанного лечения, при частых повторных обострениях выполняют оперативное лечение. Лучше выполнять его после проведения противовоспалительной терапии в стационаре в течение 5-6 дней.
1. Склерозирующие инъекции. При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внутренних узлов возможно применение инъекций склерозирующих веществ. Инъекция склерозирующих препаратов в ткань геморроидального узла приводит к замещению сосудистых элементов узла соединительной тканью. 2. Лигирование. Если общее состояние больного не позволяет выполнить хирургическое вмешательство, а воспалительные явления не дают возможности провести склерозирующую терапию, а также при выпадении внутренних узлов у соматически ослабленных больных производят лигирование отдельных узлов латексными кольцами с помощью специального аппарата. Данный способ, как правило, не дает радикального излечения. 3. При хроническом геморрое, осложненном выпадением узлов или кровотечениями, не поддающимися консервативному лечению, показано оперативное вмешательство. В основе наиболее часто применяемых методов лежит операция Миллигана-Моргана: удаление снаружи внутрь трех основных коллекторов кавернозной ткани и перевязкой сосудистых ножек. Длительность заживления неушитых ран стенок анального канал, достигающая 2 мес., обусловила появление ряда модификаций этой операции: - раны стенок анального канала ушивают частично с оставлением узких полосок, обеспечивающих их дренирование (применяют в основном при остром геморрое) - ушивание послеоперационных ран наглухо (выполняют при хроническом геморрое). Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выраженной портальной гипертензии и гипертонической болезни III стадии. К ослож нениям геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов.
Острый панкреатит — острое асептическое воспаление поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза и некроза органа. По форме: 1. Отёчный (интерстициальный) острый панкреатит. 2. Панкреонекроз (стерильный). По характеру поражения панкреонекроз бывает: 1. Геморрагический. 2. Жировой. 3. Смешанный. По масштабу поражения: 1. Мелкоочаговый. 2. Крупноочаговый. 3. Субтотальный. 4. Тотальный. По течению: 1. Абортивный. 2. Прогрессирующий. 3. Молниеносный. Периоды болезни: 1. Период гемодинамических нарушений (коллапс, шок) 1-3 суток. 2. Период недостаточности паренхиматозного органа 5-7 суток. 3. Период гнойных осложнений. Этиология
Патогенез Под действием этиологического фактора из клеток выделяется: цитокиназа → трипсиноген → трипсин →каллекринин → кининоген → кинин (брадикинин) → нарушение кровоснабжения → ишемия → выпотеваниежидкостной части крови и форменных элементов (геморрагический панкреонекроз) →трипсиновая фаза. Из разрушенных клеток выделяется липаза, которая активируется желчными кислотами и воздействует на нейтральные жиры с образованием жирных кислот, которые объединяются с Са2+ образуя участки стеатонекроза (жировой панкреонекроз). Если выражены оба звена – смешанный панкреонекроз. Клиническая картина. Основные симптомы острого панкреатита – боль, рвота и метеоризм (триада Мондора). Боль интенсивная, постоянная, с локализацией в эпигастрии, иногда в левом подреберье. Часто она носит опоясывающий характер (чувство давящего обруча). Одновременно с болями развивается многократная, мучительная, не приносящая облегчения рвота провоцируемая приёмом пищи или воды – при этом рвотные массы никогда не носят застойного характера. Характерна гипертермия до умеренных цифр, цианоз лица и конечностей. Цианоз в виде фиолетовых пятен на лице – симптом Мондора, пятна цианоза на боковых стенках живота – симптом Грея Тёрнера, цианоз околопупочной области – симптом Грюнвальда. При осмотре живота отмечается его вздутие, пальпация болезненна. Пальпация в поясничной области- особенно в левом рёберно-позвоночном углу – симптом Мейо-Робсона.При пальпации определяется ригидность мышц передней брюшной стенки, вплоть до мышечного дефанса при перитоните. Болезненная резистентность передней брюшной стенки в проекции ПЖЖ – симптом Керте. Симптом Воскресенского – невозможность определить пульсацию брюшного отдела аорты вследствие увеличения ПЖЖ и отёка забрюшинной клетчатки. Нередко положителен симптом Щёткина-Блюмберга. Лабораторная диагностика: Строится на определении уровня α-амилазыкрови, липазы крови, диастазы мочи. В ОАК характерен умеренный лейкоцитоз. Инструментальная диагностика: Информативно УЗИ, КТ, РХПГ, лапароскопия, до сих пор не утратило актуальности рентгенисследование. Консервативная терапия направлена на: - подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки; - снижение ферментной токсинемии; - ликвидация гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств; - устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях; - улучшение реологических свойств крови и минимизация реологических расстройств; - борьба с гипоксемией; - лечение пареза ЖКТ; - купирование болевого синдрома. Хирургическое лечение. При остром панкреатите показано при развитии перитонита или других осложнений. В случае интерстициального панкреатита или стерильного панкреонекроза осложнённых ферментативным перитонитом – показана лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости. Резекцию ПЖЖ при панкреонекрозе выполняют в случае полного некроза в области хвоста или тела ПЖЖ на фоне стабильного состояния больного (отсутствие признаков шока).
Этиопатогенез Заболевание полиэтиологично. Можно выделить несколько моментов: • нейрогенная теория - нарушение нервной регуляции отростка приводит к развитию спазма мышц и сосудов, что приводит к нарушению" кровообращения в отростке с развитием отека стенки отростка; • непосредственное раздражения нервных окончаний отростка инородными телами (глистная инвазия, копролиты), что приводит к обструкции проксимального отдела отростка и слизь, которая продолжает вырабатываться в отростке, приводит к его перерастяжению, что обусловлено повышением давления в нем, и как результат нарушается кровообращение в стенке отростка; • инфекционный момент - инфекция может попасть в отросток как гематогенно, так и лимфогенно, что при наличии нарушения кровообращения в нем приведет к его воспалению Растяжение стенок отростка с его отеком и ухудшением кровообращения в нем приводит к тому, что слизистая отростка теряет устойчивость к микроорганизмам, которые постоянно находятся в нем, и развивается воспаление. Типичная клиника острого аппендицита. Развивается остро, на фоне благополучия. Появляются боли в правой подвздошной области. Носят ноющий и режущий характер, редко колика и схваткообразного характера. Боли усиливаются при вовлечении париетальной брюшины. Бывает рвота 1-2 раза, которая не облегчает состояния, рвота всегда вторична, а боль первична. Вначале состояние удовлетворительное. При движении (ходьба, повороты, наклоны) боль усиливается. Больной может принимать положения на спине или на правом боку с приведенными ногами. Резкий подъем температуры не характерен, обычно не более 38°С. Тахикардия. Язык суховат, м.б. обложен белым, серо-грязным налетом. При осмотре живота во время дыхания правая подвздошная область отстает. Примерно у 30% больных боли сначала возникают в подложечной области" (симптом Волковича-Дьяконова), а затем через 2-4 часа перемещаются в правую подвздошную область (симптом Кохера). При поверхностной пальпации в правой повздошной области определяется защитное мышечное напряжение. Симптом Щеткина-Блюмберга. При пальпации правой подвздошной области резко отпускаем руку, что приводит к резкому усилению боли. Симптом Ровзинга - встречается у 70%. При пережатии сигмы производят толчкообразные движения выше места пережатия, что приводит к появлению болей в правой повздошной области. Симптом Ситковского - при повороте на левый бок боли в правой подвздошной области усиливаются. Симптом Бартомье-Мехельсона - при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку боль усиливается и перемещается ближе к пупку. Этот симптом имеет значение при пальпации тучных людей, так как слепая кишка становится более доступной. Симптом Воскресенского (рубашки). По натянутой рубашке проводят резкие скользящие движения от эпигастрия вниз вправо и влево. Симптом Образцова. Пальпируют правую подвздошную область и, не отпуская руку, просят больного поднять правую ногу. Этот симптом нельзя использовать при значительном напряжении брюшной стенки, что опасно разрывом измененного отростка. Симптом Менделя. Производят поколачивание в разных точках. Поколачивание в правой подвздошной области усиливает боль. Симптом Раздольского. При перкуссии правой подвздошной области боль усиливается. Дифференциальный диагноз. Врач должен выяснить причину клинической картины острого живота. Предоперационный диагноз острого аппендицита должен быть установлен с вероятностью 85%, что зависит от локализации червеобразного отростка, продолжительности симптомов, а также возраста и пола больного. Острый мезентериальный аденит. Наиболее часто наблюдается в детстве; характерна недавно перенесенная, инфекция верхних дыхательных путей и генерализованная лимфаденопатия. Острый гастроэнтерит. Заболевание главным образом вирусной этиологии, сочетающееся с диареей, спастической болью в животе и релаксацией между гиперперистальтическими волнами. Гастроэнтерит, вызванный сальмонеллами, является результатом употребления зараженной пищи; характерен для группы больных, утративших трудоспособность. Заболевание, вызванное возбудителемSalmonella typhosa, наблюдается редко; отмечаются такие проявления, как сыпь, несоответствующая брадикардия, лейкопения и положительные результаты выделения культуры. Заболевания репродуктивной системы у мужчин. Заболеваниями, которые имитируют абдоминальную боль, могут быть следующие: перекрут тестикул, эпидидимит и семенной везикулит. Меккелев дивертикул. Может вызвать симптомы, подобные предоперационной клинической картине острого аппендицита. Требует дивертикулэктомии, иногда резекции кишечника. Инвагинация. Наиболее распространена у детей до 2 лет. Характерные признаки: желеобразный стул, перемежающиеся приступы спастической боли, пальпируемая в правом нижнем квадранте живота масса, имеющая форму сосиски. Исходно производят попытку редуцировать инвагинацию с помощью бариевой клизмы. Острый илеит или региональный энтерит. Ассоциируют с диареей, часто с длительным анамнезом. Однако анорексия, тошнота и рвота нетипичны. При обнаружении при лапаротомии показана аппендэктомия с целью уменьшения последующих неблагоприятных симптомов (не следует выполнять операцию, если в процесс вовлечена слепая кишка, так как увеличивается риск появления послеоперационного свища). Пептическая язва, подвергшаяся перфорации. Распространение содержимого верхнего отдела желудочно-кишечного тракта на ложе правой половины толстой кишки (при быстром закрытии перфорационного отверстия) вызывает проявление значительной симптоматики со стороны правого нижнего квадранта. Дивертикулит или перфоративная карцинома толстой кишки. Требуют проведения диагностической операции. Воспаление жирового привеска сальника (ободочной кишки). Представляет собой вторичный инфаркт в результате перекрута. Характерна боль, но перитонит или обтурация отсутствуют. Инфекция мочевыделительного тракта. Болезненность в правом костовертебральном углу и бактериурия. Камень в мочеточнике. Присутствуют гематурия и иррадиирующая боль в мошонку или половые губы. Пиелография подтверждает диагноз. Первичный перитонит, который лечат с помощью антибиотиков, после проведенного парацентеза показывает простую грамположительную флору Пурпура Шёнляйна—Геноха. Появляется спустя несколько недель после стрептококковой инфекции; ассоциируют с пурпурой, болью в суставах и нефритом. Иерсиниоз. Передается через зараженную пищу, имитирует аппендицит.Campylobacter jejuni обусловливает диарею и боль, кроме того, отмечаются положительные результаты выделения культуры. Гинекологические заболевания. Воспалительное заболевание органов малого таза, особенно двустороннее, связывают с болью в нижней половине живота и болезненными сокращениями шейки матки, появляющимися в период между менструациями; окрашивание по Граму выделений из влагалища показывает наличие грамотрицательных диплококков. Разрыв граафова пузырька имитирует аппендицит, сопровождается излиянием достаточного количества крови и жидкости в полость малого таза и появляется в период овуляции. Разрыв при эктопической беременности: присутствуют тубоовариальная масса и гиповолемия; при кульдоцентезе получают кровь, не содержащую сгустки. Для диагностики полезна лапароскопия. Другая патология. Перфорации стенки кишки инородными телами, окклюзия мезентериальных сосудов, плеврит, локализованный в правом нижнем отделе грудной клетки, острый панкреатит, гематома брюшной стенки. Лечение острого аппендицита • ранняя экстренная операция; • ограничение: наличие инфильтрата и требующие предоперационная подготовки; обезболив. - общее или местное; местное + Н Л А; • закрытие брюшной полости наглухо или с дренажами; • послеоперационный период: профилактика осложнений Операция. Разрез у больных с подозрением на аппендицит должен быть осуществлен в правом нижнем квадранте живота. Разрез Мак Барни дает лучший обзор операционного поля, но требует второго разреза, если возникнет необходимость в альтернативном вмешательстве. Разрез Рокки—Дэвиса (Rocky—Davis), связанный с расщеплением мышц, может быть при необходимости расширен медиально. Правый параректальный разрез или разрез по срединной линии используют при проведении основных эксплоративных операций, но он противопоказан при наличии абсцесса, так как зараженный материал будет внесен в неинфицированную перитонеальную полость. При выполнении стандартной операции аппендикулярную культю лигируют и вворачивают; существует незначительный риск возникновения интрамурального абсцесса слепой кишки в результате инверсии инфицированной культи. Проведение инверсии без лигирования вызывает риск появления кровотечения из аппендикулярной артерии. Выполнение лигирования без инверсии гарантирует гемостаз, но допускает перитонеальное инфицирование, обусловленное обнажением слизистой оболочки культи или соскальзыванием лигатур. Если при операции аппендицит не выявлен, хирург обследует органы, локализованные в полости малого таза, а также внутренние органы, расположенные в брюшной полости. Брыжейку исследуют в целях обнаружения лимфаденита. Подвздошная кишка является «убегающей» при терминальном илеите или меккелевом дивертикуле. Дренирование локализованного гноя совершают с латеральным дренированием. Перитонеальная полость не может быть дренирована. Если червеобразный отросток перфорирован, подкожножировой слой и кожу оставляют открытыми для заживления посредством грануляций или вторичного натяжения. В последние годы аппендэктомию могут осуществлять с помощью лапароскопического подхода. Этот подход особенно приемлем для дифференциальной диагностики у женщин, у которых предполагают гинекологическое заболевание. Интракорпоральный степлинг (применение сшивающего Аппарата, соединяющего две ткани) советуют использовать для разделения брыжеечки червеобразного отростка и его основания.
Классификация перфораций:
Клиника перфоративной язвы. Все признаки прободной язвы можно разделить на группы:
В течении перфоративной язвы выделяют 3 периода:
Дифференциальная диагностика перфоративной язвы Дифференциальная диагностика проводится со следующими за болеваниями:
Для дифференциальной диагностики обязательны рентгенологи ческое, УЗИ и гастроскопическое исследования. Лечение перфоративной язвы
УЩЕМЛЕНИЕ – это внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах, или рубцово-измененной шейке грыжевого мешка с последующим нарушением питания ущемленного органа. По механизму различают: а) Эластическое ущемление. б) Каловое в) Комбинированное Особые разновидности ущемления 1. Ретроградное (грыжа Майдля). «Обратное» ущемление 3-х и более петель тонкой кишки в виде букв «V» или «W», причем петли, находящиеся в грыжевом мешке могут быть жизнеспособными, в то время как промежуточные, находящиеся в брюшной полости, некротизируются. 2 Пристеночное (грыжа Рихтера). Ущемляется часть кишечной стенки, расположенная противоположно брыжейке. Чаще всего такой вид ущемления наблюдается при бедренных, паховых, реже пупочных и грыжах белой линии живота. Особенностью является то, что клинические проявления пристеночного ущемления могут отсутствовать. 3. Мнимое или ложное (ущемление Брока). При остром перитоните содержимое брюшной полости поступает в грыжевой мешок, в нем развивается воспаление. Грыжа, ранее вправимая, становится невправимой; появляется боль в области грыжевого мешка, напряжение, возникает предположение об ущемленной грыже. 4. Ущемление дивертикула Меккеля (грыжа Литтре). Патогенез и клиническая картина напоминает Пристеночное ущемление. Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. Каловое ущемление чаще наблюдается у людей пожилого возраста. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки, давление фыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемлению присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущемления. Клиника 1. Внезапное начало при впервые появившейся или уже имевшейся грыже во время повышения внутрибрюшного давления. 2. Невправимость. 3. Внезапная резкая, постепенно усиливающаяся, иногда приступообразная боль в животе. 4. Тошнота; икота, многократная мучительная рвота. 5. Задержка стула и газов. 6. Общее тяжелое, часто коллаптоидное состояние больного. 7. Напряжение, болезненность грыжевого выпячивания. 8. Отрицательный симптом кашлевого толчка. Диагноз подтверждается во время операции. При рассечении тканей под паховой связкой обнаруживают ущемленную грыжу либо увеличенные воспаленные лимфатические узлы. Лечение. При ущемлении грыжи необходима экстренная операция. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость. Операцию проводят в несколько этапов. Первый этап - послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка. Второй этап - вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды. Третий этап - рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. Четвертый этап - определение жизнеспособности ущемленных органов. Это наиболее ответственный этап операции. Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтических сокращений кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки являются темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки. Пятый этап - резекция нежизнеспособной петли кишки. Шестой этап - пластика грыжевых ворот.
Пневмоторакс − это наличие воздуха в плевральной полости. В зависимости от производящего фактора пневмоторакс бывает посттравматический, послеоперационный, искусственный (лечебный и диагностический), спонтанный. Спонтанный пневмоторакс − это внезапное поступление воздуха в плевральную полость без связи с травмой или врачебной манипуляцией (пункция, торакоцентез, операция). Спонтанный пневмоторакс в зависимости от этиологии делится на первичный (идиопатический) и вторичный (симптоматический). Первичный спонтанный пневмоторакс развивается при разрыве субплевральной буллы, которая возникает либо в результате врожденного недоразвития соединительнотканных структур легкого (дезонтогенетические заболевания), либо в силу ряда других причин (на фоне пневмосклеротических изменений в легких). Наиболее частой причиной спонтанного пневмоторакса является разрыв субплевральных булл. Вторичный спонтанный пневмоторакс осложняет уже имеющиеся, чаще всего легочные заболевания. К ним относят следующие варианты:
В зависимости от вида пневмоторакса различают: 1. Открытый пневмоторакс. 2. Закрытый пневмоторакс. 3. Напряженный (клапанный) пневмоторакс. При открытом пневмотораксе имеется сообщение полости плевры с просветом бронха и, следовательно, с атмосферным воздухом. На вдохе воздух входит в плевральную полость, а на выдохе выходит из нее через дефект в висцеральной плевре. При этом легкое спадается и выключается из дыхания (коллабирование легкого). При закрытом пневмотораксе воздух, попавший в плевральную полость и вызвавший частичное и полное коллабирование легкого, в последующем теряет связь с атмосферным воздухом и не вызывает угрожающего состояния. При клапанном пневмотораксе воздух на вдохе свободно попадает в плевральную полость, но выход его затрудняется из-за наличия клапанного механизма. Характерные симптомы спонтанного пневмоторакса: • резкая боль в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле и движении; • внезапная одышка; • изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз); • тахикардия; • холодный липкий пот; • снижение АД; • вынужденное положение (полусидит, наклоняясь в сторону поражения, или лежит на больном боку). При объективном клиническом обследовании выявляется: • межреберные промежутки расширены, дыхательные движения на пораженной стороне ограничены или отсутствуют; • голосовое дрожание и бронхофония на стороне повреждения снижены или отсутствуют; • пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторно определяется тимпанит, нижняя граница легких при дыхании не смещается, определяется смещение средостения и сердца в здоровую сторону и опущение печени при правостороннем или опущение желудка при левостороннем пневмотораксе; • аускультативно определяется значительное ослабление или отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения и их усиление над здоровым легким. При выраженном смещении средостения и перегибах сосудов, впадающих в полости сердца и приводящих к повышению давления в верхней полой вене, отмечается набухание яремных вен. Возможно смещение средостения с клиническим признаком девиации трахеи в здоровую сторону. Если имеется внутримедиастинальное повреждение бронха, то развивается эмфизема средостения без напряженного пневмоторакса и внутриплеврального кровотечения. При повреждении пристеночной плевры воздух может выходить в подкожную клетчатку, в результате чего образуется подкожная эмфизема. Воздух быстро распространяется по подкожно-жировой клетчатке на грудную клетку, шею, лицо переднюю брюшную стенку и т.д., и через несколько часов делает человека неузнаваемым. При пальпации области подкожной эмфиземы ощущается характерный «хруст снега» - крепитация. Наибольшую опасность представляет напряженная эмфизема средостения, которая возникает при разрывах трахеи и крупных бронхов. Она приводит к нарушению оттока крови из системы полых вен, застою в большом круге кровообращения - экстраперикардиальная тампонада сердца Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: 1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (учащенное, поверхностное), кровообращения. 2. Визуальная оценка: оценка конституции (астеническая), вынужденное положение (сидячее или полусидячее), кожные покровы бледные, покрыты холодным потом и/или цианоз. 3. Исследование пульса, измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления (тахикардия, артериальная гипотензия). 4. Осмотр грудной клетки: расширение межреберных промежутков, отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки, набухание и пульсация шейных вен, возможна подкожная эмфизема. 5. Пальпация и перкуссия: ослабление или отсутствие голосового дрожания на пораженной стороне, тимпанический звук (при накоплении жидкости в плевральной полости в нижних отделах определяется притупление), смещение области верхушечного толчка и границ сердечной тупости в здоровую сторону. 6. Аускультация: ослабление или отсутствие дыхания на пораженной стороне. Целью хирургического лечения спонтанного пневмоторакса является: 1) ликвидация источника пневмоторакса; 2) профилактика рецидива. Используется многокомпонентный интубационный наркоз. Доступ − переднебоковая или боковая торакотомия по 5 межреберью на стороне поражения. Для ликвидации источника пневмоторакса удаляют буллы. В зависимости от размеров булл их либо иссекают, либо коагулируют электрокоагулятором или лазерным фотокоагулятором. Для профилактики рецидива выполняют ряд манипуляций направленных на ликвидацию плевральной щели как анатомического образования. Возможны варианты: 1) плевродез - асептическое повреждение париетальной плевры (либо скарификация сухим марлевым тампоном, либо нанесение насечек на париетальную плевру в шахматном порядке электрокоагулятором или лазерным фотокоагулятором); 2) плеврэктомия − удаление париетальной плевры. В конце операции осуществляют тщательный гемостаз, проверяют легкое на аэростаз, через дополнительные проколы вводят в плевральную полость верхний и нижний дренажи, а торакотомную рану ушивают наглухо. Дренажи подключают к активной аспирации, и легкое расправляется. При этом наступает адгезия между висцеральной плеврой и внутренней поверхностью грудной клетки. В дальнейшем в области адгезии возникает облитерация плевральной щели. Видеоторакоскопическая плеврэктомия. С этой целью больному под наркозом выполняют в трех точках торакоцентез. Через гильзы троакара в плевральную полость вводят оптику торакоскопа, манипулятор и электрокоагулятор. Это позволяет выполнить все нужные хирургические манипуляции без торакотомии. При окончании операции в две точки торакоцентеза вводят дренажи в плевральную полость. Основные принципы послеоперационного лечения: 1) обезболивающая терапия; 2) антибактериальная терапия; 3) оптимальное расправление левого легкого (активная аспирация, дыхательная гимнастика); 4) профилактика легочных осложнений (ингаляции, бронхолитики, муколитики, отхаркивающие средства); 5) профилактика сердечно-сосудистых осложнений (введение гликозидов, гепарина в первые 3-4 суток, бинтование нижних конечностей). 16. Нагноительные заболевания молочной железы. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Мастит — воспаление ткани молочной железы. Мастит возникает в результате инфицирования молочной железы бактериями. Проявляется набуханием железы, увеличением в размере, болезненности и повышении чувствительности, покраснением кожи и повышением температуры. Чаще всего мастит развивается как результат продолжительного патологического лактостаза (застоя молока в железе). При длительном отсутствии оттока молока из какой-либо области молочной железы там формируется благоприятная среда для размножения бактерий, развивающаяся инфекция провоцирует воспалительную реакцию, лихорадку, нагноение. Мастит различают по характеру имеющегося воспалительного процесса: серозный, инфильтративный, гнойный, абсцедирующий, гангренозный и флегмонозный мастит. Серозный, инфильтративный и гнойный маститы представляют собой последовательные стадии воспалительного процесса в ткани железы от образования набухшего участка серозного воспаления, до формирования инфильтрата и развития гнойного процесса. При абсцедирующем мастите гнойный очаг локализован и ограничен, флегмонозный мастит характеризуется распространением гнойного воспаления по ткани железы. При продолжительном течении или ослабленных защитных силах организма воспаленные ткани железы некротизируются (гангренозный мастит). Выделяют клинические виды мастита: наиболее распространенный - острый послеродовой мастит, плазмоклеточный мастит и мастит новорожденных. Симптомы мастита Острый послеродовой мастит – это чаще всего воспалительное осложнение лактостаза у кормящих матерей. Иногда развивается без предшествования выраженных признаков застоя молока. Проявляется появлением болезненного уплотнения в молочной железе, покраснением и увеличением температуры кожи в области уплотнения, лихорадкой и общими симптомами интоксикации. При прогрессировании боль усиливается, грудь увеличивается, становится горячей на ощупь. Кормление и сцеживание резко болезненно, в молоке может обнаруживаться кровь и гной. Гнойный мастит часто прогрессирует с развитием абсцесса молочной железы. Плазмоклеточный мастит представляет собой редкое заболевание, развивающееся у неоднократно рожавших женщин старшего возраста после прекращения лактации. Характеризуется инфильтрацией плазматическими клетками тканей под соском и гиперплазией эпителия выводящих протоков. Такой мастит не нагнаивается и имеет некоторые общие внешние черты с раком молочной железы. Мастит новорожденных – довольно часто возникающее состояние у детей обоих полов, проявляется набуханием молочных желез, выделениями при надавливании на них (как правило, является результатом остаточного действия половых гормонов матери). При развитии острого гнойного воспаления и образовании абсцесса производят хирургическую санацию гнойного очага, но чаше всего симптоматика стихает через три-четыре дня. Диагностика мастита Очаг воспаления в молочной железе определяется пальпаторно. Нагноение характеризуется определением симптома флюктуации. При проведении УЗИ молочных желез обнаруживается типичная картина воспаления молочной железы. Серозный мастит характеризуется сглаживанием эхографической картины дифференцированных структур железы, расширением млечных протоков, утолщением кожи и подкожной клетчатки. Инфильтрат в молочной железе выглядит как хорошо очерченная ограниченная зона сниженной эхогенности, при прогрессировании возникает картина «пчелиных сот». Хорошо визуализируется при УЗИ формирование абсцессов, и выявляются зоны некроза. Специфичность и достоверность методики достигает 90%. Поскольку диагностика мастита, как правило, не вызывает сложностей, маммографию обычно не проводят. При сомнительной ультразвуковой картине для гистологического исследования берут аспират (тонкоигольная аспирационная биопсия молочной железы под контролем УЗИ). Для бактериологического исследования можно взять молоко из пораженной железы. В случае вялого течения воспаления и в результате формирования вокруг него валика фиброзной ткани (сумкования очага) говорят о развитии хронического мастита. При этом клинические проявления обычно слабо выражены, но при пальпации определяется плотный малоподвижный, спаянный с кожей очаг. Лечение мастита При выявлении мастита на стадии серозного воспаления или инфильтрата проводят консервативное лечение мастита. Назначается антибиотикотерапия с применением сильно действующих средств широкого спектра действия. Серозный мастит при этом, как правило, проходит через 2-3 дня, для рассасывания инфильтрата может потребоваться до 7 дней. Если воспалению сопутствует выраженная общая интоксикация, проводят дезинтоксикационные мероприятия (инфузия растворов электролитов, глюкозы). При выраженной избыточной лактации назначают средства для ее подавления. Гнойные формы мастита, как правило, требуют хирургического вмешательства. Развившийся абсцесс молочной железы является показанием к экстренной хирургической санации: вскрытию мастита и дренированию гнойного очага. 17. Желудочно-кишечные кровотечения. Классификация. Клиника, тактика хирурга и принципы лечения. Желудочно-кишечное кровотечение – истечение крови из эрозированных или поврежденных патологическим процессом кровеносных сосудов в просвет пищеварительных органов. Все геморрагии условно можно разделить на 4 группы: кровотечения при поражении ЖКТ, портальной гипертензии, повреждениях сосудов и заболеваниях крови. |