Ответы на вопросы. 1. Современные методы диагностики хирургических заболеваний Общие принципы обследования
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
Дренирование брюшной полости проводится при перитоните, панкреатите, после операции на органах брюшной полости. Используются дренажи открытого и закрытого типа. Проводится отток содержимого брюшной полости, введение лекарственных средств по микроирригатору и промывание полости проточно-аспирационном методом. Применяются одинарные, двойные, многопросветные трубчатые дренажи. При пассивном дренировании дренаж от пациента опускается в открытый стерильный сосуд с раствором антисептика, который помещается на 60 см ниже уровня тела пациента. При активном дренировании дренаж от пациента соединяется с электроотсосом или шприцом. При дренировании пациенту придают полу-сидячее положение. Для промывания брюшной полости используются проточно-аспирационное дренирование с введением 4-6 дренажей в пазухи и каналы брюшной полости. 58) Понятие о хирургической операции. Классификация оперативных вмешательств и их цели. Этапы выполнения операций и оснащение операционных. Малоинвазивная хирургия - требование времени. Хирургическая операция - Механическое воздействие на органы и ткани, обычно сопровождающееся их разъединением с целью обнажения больного органа и выполнения на нём лечебных или диагностических манипуляций. Бывают: экстренные (сразу после постановки диагноза, примерно в теч. 2 часов после поступ. В стационар; цель – спасение жизни от жизнеугрож.патологии. показа. – кровотечение и асфиксия. Остр.воспал.проц, хирург.инфекция) , плановые (после подготовки, на фоне отст противопоказания, ничего пациенту не угрожает, пример – грыжесечение, операц по пов.варик.расширения вен.) и срочные (через1-7суток после поступл.в стац., после адекв.подготовки, по повод.злокач заб, рецидивы кровот). По цели: Лечебные и диагностические. Лечебные: с целью улучшения состояния больного. В зависимости от их влияния на патологический процесс выделяют радикальные (с целью излечения), паллиативные(улучшение состояния больного, но не на излечение его от заболевания) и симптоматические (устранение одного конкретного симптома) лечебные операции. Одномоментные (сразу за одно вмешательство выполняют несколько последовательных этапов, цель - полное выздоровление и реабилитация больного), многомоментные (выполнение приходится разделить на отдельные этапы), повторные операции, выполняемые вновь на том же органе по поводу той же патологии. Повторные операции, проводимые в течение ближайшего или раннего послеоперационного перида, в названии обычно имеют приставку «ре»: релапаротомия, реторакотомия и т.п. Повторные операции могут быть запланированными и вынужденными - при развитии осложнений. Сочетанные (выполняемые одновременно на двух и более органах по поводу двух и более различных заболеваний.) и комбинированные (с целью лечения одного заболевания вмешательство проводят на нескольких органах). Чистые(без вскрытия просвета внутренних органов), Операции с вероятным инфицированием (условно асептические) - со вскрытием просвета органов, в которых возможно наличие микроорганизмов; Операции с высокой опасностью инфицирования (условно инфицированные) - во время которых более значителен контакт с микрофлорой; Операции с очень высоким риском инфицирования (инфицированные).Типичные (стандартные) операции, выполняемые при определённых заболеваниях, Атипичные операции выполняются редко и обычно свидетельствуют о высоких творческих способностях и квалификации хирурга. Специальные операции: развитие хирургии привело к возникновению малоинвазивной хирургии. Здесь нет типичного рассечения тканей, большой раневой поверхности, обнажения повреждённого органа; используют специальный технический метод выполнения операции. К ним относят микрохирургические, эндоскопические и эндоваскулярные операции. Перечисленные виды в настоящее время считают основными, хотя существуют ещё криохирургия, лазерная хирургия и пр. Этапы хирургического вмешательства: Оперативный доступ (обнажения поражённого органа и создания необходимых условий для выполнения планируемых манипуляций), Оперативный приём (основной этап операции, во время которого осуществляют необходимое диагностическое или лечебное воздействие. Перед тем как непосредственно приступить к его выполнению, хирург осуществляет ревизию раны с целью подтверждения диагноза и на случай неожиданных операционных находок), Завершение операции (восстановление целостности поврежденных покровов). Операционная: спец.оборудов.помещение для проведения операций. Это часть операц. Блока. Оснащение:операционный стол; столик с антисептиками;столик анестезиолога; бестеневые лампы; большой стерильный стол для перевязочного материала и инструментов; инструментальный столик операционной медсестры; биксы со стерильным материалом и бельём на подставках; электроотсос; электрокоагулятор; емкость для использованного материала и инструментов;стойки для капельных вливаний; централизованная подводка кислорода;наркозный аппарат; аппарат ИВЛ; бактерицидные лампы (для обработки воздуха - настенные, потолочные и передвижные); подставки для ног. Требования примерно как к стоматолог.операционной. 59) Местная анестезия. Новокаиновые блокады. Способы, препараты и техника исполнения отдельных видов. Возможные осложнения. Местная анестезия – обезболивание, достигающееся воздействием анестезирующего вещества на нервные окончания и стволы в месте операции или на протяжении этих стволов.1. Поверхностная анестезия предполагает нанесение анестетиков на кожу или слизистые, охлаждение. Для этого используются хлорэтил, местноанестезирующие вещества (1-5% растворы кокаина, 10% раствор новокаина, 0,25-3% растворы дикаина, 2-5% растворы лидокаина и тримекаина и другие). 2. Инфильтрационная анестезия. Способ разработан А.В.Вишневским, назвается "Анестезия методом тугого ползучего инфильтрата" Техника: тонкой иглой на месте разреза кожи делается "лимонная корочка"), затем вводится в мягкие ткани 0,25-0,5% раствор новокаина в количестве до 500 мл. (в результате чего возникает пропитывание тканей в области операции раствором местного анестетика и блокируется проводимость нервных импульсов. При инфильтрационной анестезии достигается не только обезболивание, но и другая цель – гидравлическая препаровка тканей, которая значительно облегчает манипуляции хирурга и уменьшает кровопотерю. 3. Регионарная анестезия – анестетик вводится в непосредственной близости к нервному стволу. Виды регионарной анестезии: а) Проводниковая – анестетик вводится вблизи нервного узла, нервного сплетения или ствола периферического нерва (например, при удалении зубов). б) Спинномозговая основана на введении анестетика соответственно в спинно-мохговой канал, эпилдупальное, субдуральное и субарахноидальное пространства спинного мозга. При этом временно утрачивается чувствительность и функция органов, получающих иннервацию ниже места введения препарата. Подобная анестезия используется при операциях на желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке, органах малого таза, нижних конечностях. Применяемые анестетики (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин) вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через специальный катетер. в) Внутрисосудистая – внутривенная анестезия (не путать с внутривенным наркозом), которую используют при операциях на конечностях, когда анестетик вводится в конечность, на которую наложен кровоостанавливающий жгут. Разновидностью внутрисосудистой анестезии является внутрикостная анестезия. Новокаи́новая блока́да - метод неспецифической терапии, заключающийся во введении в ткани раствора новокаина. Новокаин снимает сильное раздражение в патологическом очаге, выключает периферическую иннервацию, в результате чего наступает обезболивание. Действуя как слабый раздражитель, новокаин улучшает трофику тканей. С целью усиления и удлинения обезболивающего эффекта к раствору новокаина добавляют дикаин, лидокаин, тримекаин, а для пролонгирования действия — 8% раствор желатина, растворы крупномолекулярных кровезаменителей, этиловый спирт. В ряде случаев в раствор новокаина добавляют антибиотики, витамины и др. Показания к применению новокаиновой блокады разнообразны: - воспалительные процессы, - нарушения тонуса мышц, - болевой синдром при ранениях, переломах, вывихах, заболеваниях сосудов, - печеночная и почечная колика и др. Под влиянием новокаиновой блокады уменьшается или снимается спазм мышц, возрастает тонус мышц при их атонии, может быть замедлено или приостановлено развитие воспалительного процесса. В общем виде техника новокаиновой блокады состоит в следующем. Больному, лежащему на операционном столе, после обработки операционного поля в толщу кожи тонкой иглой вводят раствор новокаина до появления желвака, напоминающего лимонную корочку. Затем меняют тонкую иглу на длинную и продвигая ее в ткани непрерывно вводят раствор новокаина. Периодически снимают шприц с иглы и контролируют возможность прокола сосуда с развитием кровотечения. После достижения необходимой глубины вводят весь раствор, извлекают иглу, место пункции прижимают на 2 мин стерильным марлевым шариком и заклеивают асептической наклейкой. При несоблюдении техники выполнения новокаиновой блокады возможны повреждения иглой внутренних органов, кровотечение, попадание раствора в кровеносный сосуд. Важным условием новокаиновой блокады является безупречное владение техникой ее выполнения. Спирт-новокаиновую блокаду проводят при лечении переломов, контрактур, радикулита, облитерирующих заболеваний сосудов конечностей, трещин заднего прохода. Раствор для этой блокады, позволяющей достичь пролонгированного обезболивающего эффекта, состоит из 20 мл 95% этилового спирта, 2 г новокаина, 80 мл дистиллированной воды. При переломах ребер 3—4 мл раствора вводят под нижний край ребра, проксимальнее места перелома; при переломах поперечных отростков позвонков — 5 мл в гематому; при переломах костей предплечья и голени, плечевой и бедренной кости 8—15 мл в гематому. При вторичных радикулитах 5—6 мл разведенного в 2 раза раствора инъецируют к месту выхода задних спинномозговых корешков из межпозвоночных отверстий. При облитерирующем эндартериите проводят блокаду бедренной артерии путем периартериального введения 5—8 мл раствора. Это приводит к химической денервации периартериального симпатического сплетения и ликвидации ангиоспазма. Спирт-новокаиновую блокаду (по Аминеву) осуществляют при хронических анальных трещинах, кокцигодинии для блокады копчикового нервного сплетения. Положение больного — на спине с согнутыми и приведенными к животу ногами. У наружного края трещины в параректальную клетчатку вводят 5 мл 1% раствора новокаина, через 2—3 мин иглу продвигают под основание трещины на глубину 1 см и вводят 1 мл 70% спирта. При необходимости введения большого количества такой смеси можно использовать смесь в шприце в соотношении новокаин 1%-спирт 70о, как 10:2 (8 частей новокаина и 2 части спирта). При кокцигодинии такой смесью обкалывается копчик с трех сторон и смесь подводится по сам копчик 60) Синдром диабетической стопы. Клинические формы. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика и лечение в различные стадии. Синдро́м диабети́ческой стопы́ (диабети́ческая стопа́, англ. diabetic foot) — комплекс анатомо-функциональных изменений, развивающихся на фоне диабетической нейропатии, микро- и макроангиопатии, остеоартропатии, способствующих повышенной травматизации и инфицированию мягких тканей стопы, развитию гнойно-некротического процесса и в запущенных случаях ведущий к ампутации. Синдром диабетической стопы собирательное понятие, объединяющее группу поздних осложнений сахарного диабета, при которых развиваются патологические изменения стоп больного в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающие на фоне специфических изменений периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов. В ряде случаев понятие «диабетическая стопа» как самостоятельная нозологическая форма не используется, а указываются составляющие её заболевания (абсцесс, флегмона, гангрена и другие). По форме: 1. Нейропатическая форма. Проявляется деструктивным процессом на стопе на фоне диабетической полиневропатии. 2. Нейроишемическая форма. Имеет место на фоне диабетической ангиопатии 3. Остеоартропатическая форма Острая стадия рентген-негативный период рентген-позитивный период Подострая стадия Хроническая стадия По наличию осложнений: Хроническая критическая ишемия конечности Язва, локализация, степень по Вагнеру (1-5) Синдром Менкеберга Патологический перелом Деформация стопы Причины развития При длительном течении диабета, при частых декомпенсациях процесса, из-за постоянных скачков сахара от нормальных цифр до высоких, происходит разрушение сосудов по всему организму. Начинается все с мелких капилляров, а завершается тотальным нарушением кровоснабжения. Вместе с этим процессом происходят аналогичные явления с нервными окончаниями. Как итог – нарушение обмена веществ в тканях, включая и поверхность кожи. Для диагностики диабетической стопы, ее стадии и формы применяются следующие методы: • Неврологическое обследование а) Исследование вибрационной чувствительности, с помощью градуированного камертона. Для нейропатического поражения характерно повышение порога вибрационной чувствительности, для ишемической — показатели соответствуют возрастной норме. б) Определение болевой, тактильной и температурной чувствительности в) Определение сухожильных рефлексов. г) Электромиография • Допплеровское исследование кровотока (УЗИ сосудов и течения крови по ним) • Ангиография (обследование состояния сосудов стопы) • Рентгенография стоп • ОАК • Гликемический профиль (определение уровня сахара крови в течение суток) • Бак посев крови • Исследование содержимого язв • сбор анамнеза. Имеют значение длительность заболевания, тип СД ( I тип или II тип), проводимое лечение, наличие симптомов нейропатии, как колющие или жгущие боли в ногах, судороги в икроножных мышцах, чувство онемения, парастезии. Жалобы больного на перемежающуюся хромоту являются признаком макроангиопатии. В отличие от ишемических болей, которые могут возникать ночью, нейропатически болевой синдром купируется при ходьбе. Ишемические боли ослабевают при свешивании ног с края постели. Наличие в анамнезе язв или ампутаций является важным признаком в плане развития новых поражений стоп. При имеющихся других осложнениях СД, таких как ретинопатия и нефропатия (особенно ее терминальная стадия), высока вероятность развития язвенного дефекта. • Осмотр ног —обратить внимание на цвет конечности, состояние кожи и волосяного покрова, наличие деформаций, отеков, участков гиперкератоза и их расположение, язвенных дефектов, состояние ногтей, особенно в межпальцевых промежутках, определяется пульсация на артериях стопы. К консервативному лечению относятся: • Нормализация уровня сахара в крови (инсулин, сахароснижающие препараты) • Антибиотики широкого спектра действия • Обезболивающие препараты (Диклофенак, Ибупрофен, Анальгин) • Препараты, улучшающие кровоток по сосудам (Пентоксифиллин, Нормовен, Агапурин) • Местные антисептические и АБ препараты (от результатов содержимого язв) Оперативное лечение дабетической стопы: • Удаление участков некроза, - имеют небольшую площадь и четкие края (некрэктомия) • Ангиопластика (восстановление проходимости по сосудам путем пластики сосудов) • Эндартерэктомия (удаление невосстанавливаемых сосудов и запуск кровотока по дополнительным ветвям) • Аутовенозное шунтирование (создание дополнительной ветки кровотока, в обход пораженным сосудам) • Стентирование артерий (установка на сосудистые стенки специальных сеточек, поддерживающих сосуды от спадения) • Резекция гангренозного участка (удаление пораженного пальца или его фрагмента) • Ампутация (удаление пораженной стопы, голени или всей ноги, до границы с нормальными тканями и сосудами) |