Ответы на вопросы. 1. Современные методы диагностики хирургических заболеваний Общие принципы обследования
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
Абсцесс Абсцессом, или гнойником, называют ограниченное скопление гноя в тканях и органах. При поверхностном расположении над областью гнойника, как правило, отмечают явную припухлость и гиперемию кожи. Только при глубоком расположении абсцесса эти симптомы отсутствуют. Важный признак - симптом флюктуации. Этот симптом отсутствует, когда стенка абсцесса очень толста, а полость небольшая и находится в глубине. Существенную помощь для диагностики могут оказать УЗИ и рентгеновское исследование, а также диагностическая пункция. Пункцию абсцесса с аспирацией гноя и последующим введением в полость абсцесса антибиотиков, ферментных препаратов можно выполнять лишь по строгим показаниям, при определённых локализациях процесса, под контролем УЗИ. При вскрытии абсцесса выбирают кратчайший оперативный доступ с учётом анатомо-топографических особенностей органа. Иногда абсцесс вскрывают по игле: первоначально пунктируют абсцесс, затем по игле рассекают ткани. Во время операции по возможности подходят к нижнему полюсу гнойника, чтобы создать хорошие условия для дренирования. Если полость абсцесса обширна, её обследуют пальцем, разделяя перемычки и удаляя секвестры тканей. Полость абсцесса дренируют одним или несколькими резиновыми или полиэтиленовыми трубками и вводят в неё марлевые тампоны, смоченные раствором протеолитических ферментов, антисептиков, антибиотиков. При больших размерах абсцесса для адекватного дренирования делают дополнительные разрезы-контрапертуры. После операции проводят лечение гнойной раны с учётом фазности течения раневого процесса. Общее лечение Общее лечение включает все компоненты лечения гнойной хирургической инфекции. Применяют антибиотики (с учётом чувствительности микрофлоры), дезинтоксикационную терапию (инфузионную терапию, переливание кровезаменителей, плазмы, а иногда и экстракорпоральные методы детоксикации) и иммунокоррекцию (по показаниям). Флегмоной называют острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки и клетчаточных пространств (подкожного, межмышечного, забрюшинного и др.). Обычно клиническая картина флегмоны характеризуется быстрым появлением и распространением болезненной припухлости, разлитым покраснением кожи над ней, болями, нарушением функций поражён- ной части тела, высокой температурой тела (до 40 ?С) и другими признаками интоксикации. Припухлость представляет собой плотный инфильтрат, со временем размягчающийся в центре. Появляется симптом флюктуации, или размягчения. Отмечают высокий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Лечение: Под общим обезболиванием вскрывают флегмону с рассечением кожи и подкожной клетчатки на всю длину воспалитель- ного инфильтрата, эвакуируют гной, забирают экссудат для бактериологического исследования, ревизуют гнойную полость, иссекают некротические ткани, при необходимости делают дополнительные разрезы и контрапертуры. При завершении операции раны обрабатывают 3% раствором перекиси водорода, рыхло тампонируют марлей, смоченной растворами антисептиков, применяют протеолитические ферменты. После операции обычно быстро снижается температура тела, улучшается общее состояние, быстро стихают местные симптомы воспаления, что позволяет наложить ранний вторичный шов. В послеоперационном периоде проводят перевязки и лечение, как и при всех гнойных ранах, обязательно используя компоненты общего лечения гнойной хирургической инфекции. Рожа (рожистое воспаление) - инфекционное заболевание, характеризующееся острым очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи или слизистых оболочек, лихорадкой и интоксикацией.
Инфекция распространяется лимфогенным , контактным и реже гематогенным путем.    Шея
Симптомы: Для них более характерны выраженный болевой синдром, нарушение функций жевания и глотания вследствие вовлечения в воспалительный процесс жевательных мышц, участвующих в акте глотания. В проведении топической диагностики одонтогенных флегмон помогают следующие 4 признака: причинность зуба, выраженность воспалительного инфильтрата мягких тканей, нарушение функции нижней челюсти и затрудненное глотание. Важной особенностью глубоких флегмон ЧЛО является отсутствие их внешних проявлений или они имеются, но не выражены. Это объясняется тем, что в коже и подкожной клетчатке воспалительного отека и инфильтрации не отмечается. Вскрытие флегмоны мягких тканей с дренированием раны. Хирург под наркозом вскрывает воспаленный участок клетчатки, далее дренируется гной и рана промывается дезинфицирующим раствором. Для лучшего дренирования обычно производятся дополнительные разрезы – контрапертуры. Сам дренаж раны очень важен в процессе операции. Дренирование это предоставление неблагоприятных условий для развития инфекций путем ликвидации гноя и дальнейшего контроля над процессом. Дренирование может быть активным, пассивным и проточно – промывное. Пассивное дренирование раны мягких тканей происходит путем самостоятельного отекания отделяемого по трубкам, выпускникам, дренажам. Однако этот способ не является особо эффективным. Ввиду невозможности быстрого удаления остаточной полости, нельзя создать условия ее быстрого заживления. Активное дренирование представляет из себя подключение дренажей к аспирационным устройствам (вакуумная аспирация). Из раны ликвидируются мертвые пространства под воздействием создаваемого аспирационными устройствами (резиновая груша и отсос) разрежения, остаточная полость сдувается и ее стенки в дальнейшем срастаются. Однако активное дренирование ни в коем случае не применяется при нарастающих гематом. Проточно – промывное дренирование осуществляется с помощью установки встречных дренажей (по одному вводятся лекарства, по другому производится отток). Этот метод создает абактериальную среду с благоприятными условиями для заживления раны. Общее лечение назначении антибиотиков широкого спектра действия. Снимают общую интоксикацию внутривенно капельным введением 5% глюкозы и физиологического раствора, назначают поливитамины.
В соответствии с локализацией первичного очага инфекции различают первичный (при первичном инфицировании клетчатки средостения) и вторичный (при распространении воспалительного процесса из других анатомических областей) медиастинит. Этиология: повреждения пищевода вследствие инструментальных исследований при использовании фиброволоконных эндоскопов, эндотрахеальной трубки, желудочного зонда, пищеводных бужей, кардиодилататоров, повреждения пищевода инородными телами и вследствие колото-резаных и огнестрельных ранений груди (травматический медиастинит); спонтанные разрывы пищевода; воспалительные процессы периодонта, осложнившиеся периоститом, остеомиелитом нижней челюсти, флегмоной дна полости рта, фасциальных пространств шеи с последующим распространением в средостение (одонтогенный медиастинит); ангина, паратонзиллит (тонзиллогенный медиастинит); медиастинит, возникающий после кардиохирургических вмешательств с применением стернотомии. Клиника Характерным для гнойного медиастинита независимо от его этиологии считается резкое ухудшение состояния больного, появление боли за грудиной, угнетение психики. Для больных гнойным медиастинитом характерен выраженный приобретенный иммунодефицит, в генезе которого определенную роль играет супрессивное действие глюкокортикоидов. Через 3 - 4 суток гнойный процесс распространяется на плевральные полости (независимо от того, была первоначально повреждена медиастинальная плевра или нет) и полость сердечной сорочки. В этой стадии генерализации гнойного процесса интоксикация достигает крайней степени. Тахикардия свыше 130 в минуту, легко возникают нарушения ритма. Число дыханий свыше 30 в минуту, гипертермия 38,5 - 39 °С. Сознание сохранено, но психика угнетена, больной безразличен, с трудом отвечает на вопросы. В анализах крови количество лейкоцитов 20 000 - 25 000 со сдвигом лейкоцитарной формулы до юных форм и миелоцитов. Плохим прогностическим признаком является показатель лимфоцитов ниже 5%. Нарастают гипопротеинемия и диспротеинемия, содержание мочевины, угнетение клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Диагностика. Наиболее информативным методом диагностики медиастинита в настоящее время является (КТ). Наиболее распространенным методом диагностики медиастинита до настоящего времени остается обзорная рентгенография груди. Если медиастинит является следствием разрыва пищевода, дополнительная информация может быть получена при контрастировании пищевода взвесью сульфата бария. Принципы лечения: длительную интенсивную терапию и сложный комплекс хирургических вмешательств, которые обеспечивают адекватное дренирование гнойных очагов средостения. при гнойном медиастините, вызванном перфорацией пищевода, второй важной задачей хирургического лечения является прекращение непрерывного поступления в средостение новых порций инфицированного содержимого (слюны) и агрессивного содержимого желудка (соляная кислота, желчь), а при вторичном одонтогенном или тонзиллогенном медиастините - санация первичного очага гнойного воспаления. Молодой возраст больных, патологически измененный пищевод (послеожоговые стриктуры, рак) служат показанием к удалению пищевода, наложению шейной эзофагостомы и гастростомы. Непременным условием успешности лечения травматического медиастинита при повреждении пищевода является выключение его из пассажа пищевых масс, жидкости и слюны. Энтеральное питание у больных с разрывами шейного и верхнегрудного отделов пищевода осуществляется через назогастральный зонд. Во время операции зонд проводится через нижний носовой ход в пищевод и далее под контролем зрения в желудок, минуя зону разрыва. Необходимость питания через назогастральный зонд возникает у больных с одонтогенным медиастинитом, у которых вследствие длительного спазма жевательных мышц питание через рот невозможно. При медиастините, возникшем вследствие разрыва верхних отделов пищевода, также используется гастростомия по Кадеру. Также питание через гастростому применяют у больных с психическими нарушениями, в случаях, когда провести назогастральный зонд не удается (искривление носовых перегородок, рубцовые стриктуры пищевода) и в тех ситуациях, когда поврежденный пищевод необходимо удалить (например, при перфорации пищевода, пораженного раком). У больных с разрывами нижнегрудного отдела пищеводари применяется наложение гастростомы с фундопликацией по Ниссену, целью которой является исключить возможность зияния кардии и, следовательно, заброса желудочного содержимого в просвет поврежденного пищевода и надежно укрыть линию швов, наложенных на дефект стенки пищевода. При проведении антибактериальной терапии нужно учитывать характер микрофлоры, типичный для того или иного вида медиастинита. Больным с медиастинитом вследствие повреждения пищевода, с одонтогенным и тонзиллогенным медиастинитом показано применение аминогликозидов (гентамицин, амикацин), а также имипенема, тиенама в сочетании с метронидазолом. Передний послеоперационный медиастинит, вызванный, как правило, грамположительной кокковой флорой, хорошо поддается лечению антибиотиками цефалоспоринового ряда. С первых дней заболевания необходимо проводить иммуностимулирующую терапию, отдавая предпочтение заместительной иммунокоррекции (пента-глобин, гипериммунные плазмы). 52) Гнойные заболевания костей и суставов. Классификация. Этиопатогенез. Клиника. Инструментально-рентгенологическая диагностика. Принципы лечения. Остеомиелит – гнойное воспаление костной ткани. Чаще всего остеомиелит вызывается золотистым стафилококком, реже возбудителями являются стрептококки, энтеробактерии, смешанная флора. Чаще всего поражаются трубчатые кости (бедренная, плечевая, большеберцовая), реже – плоские кости (кости таза, грудина, ребра). Классификация остеомиелита: По течению: Острый остеомиелит Хронический остеомиелит. По путям инфицирования: 1. Гематогенный 2. Посттравматический 3. Контактный 4. Имплантационный. Гематогенный остеомиелит – развивается при заражении костной ткани гематогенным путем при переносе инфекции из первичного очага. Чаще поражается метафиз, где наиболее разветвленная сеть сосудов, и скорость кровотока замедлена. Посттравматический остеомиелит – развивается после переломов костей, чаще всего как результат инфицирования костного мозга при открытом переломе. Контактный остеомиелит – развивается вследствие перехода воспаления с соседних тканей. Так, при кариесе зубов может развиться остеомиелит нижней челюсти. Имплантационный остеомиелит – развивается вследствие инфицирования костной ткани инородными телами, оставляемыми во время операций: металлический стержень для металлоостеосинтеза, спицы для аппарата типа Илизарова (спицевой остеомиелит). Острый остеомиелит – острое воспаление костей, имеет стадийное течение. Вначале развивается миелит – поражение костного мозга, затем воспаление переходит в компактную кость – остит, далее в надкостницу – периостит. При дальнейшем прогрессировании воспалительного процесса развивается флегмона окружающих кость мягких тканей, затем гнойник может прорваться наружу с формированием гнойного свища. Клиника: острый остеомиелит начинается остро, с высокой температуры до 39–40 градусов с ознобами, слабостью. Развиваются симптомы общей интоксикации – учащение пульса, сухой язык, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Местно остеомиелит проявляется нарастающими распирающими болями в пораженной конечности, отеком тканей и гиперемией кожных покровов, ограничением движений в конечности, резкой болезненностью при осевой нагрузке. Диагноз: основывается на клинической картине. При рентгенографии костей в первые 2 недели признаки заболевания не проявляются. Спустя 2 недели появляются рентгенологические признаки остеомиелита: остеопороз – разрежение костной ткани, или симптом «тающего сахара», периостит – утолщение или отслойка надкостницы, секвестрация – разрушение костной ткани с формированием полости распада и наличием в ней некротизированных тканей (секвестров). Дополнительные методы диагностики: электротермометрия, термография, жидкие кристаллы. Лечение: Выполняется иммобилизация конечности, назначается антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Хирургические вмешательства: применяются остеопункция – пункция костной иглой в одном или нескольких участках костномозгового канала с эвакуацией гноя; трепанация костномозгового канала костной фрезой в одном или нескольких участках с установкой дренажей для промывания костномозгового канала. Профилактика: острого остеомиелита заключается в своевременной санации первичных гнойных очагов, полноценной хирургической обработке ран при открытых переломах, соблюдении правил асептики и антисептики при металлоостеосинтезе. Хронический остеомиелит – чаще всего бывает вторичным, то есть как исход острого остеомиелита. Реже встречается первичный хронический остеомиелит, его разновидностяи является: 1. Абсцесс Броди – отграниченный гнойник в кости, с плотной капсулой; 2. Альбуминозный остеомиелит Оллье – поражается компактная часть кости с переходом на надкостницу; 3. Склерозирующий остеомиелит Гарре – поражаются все слои кости с выраженным склерозом, заращением костномозгового канала, периостальными наложениями, но без образования гнойных полостей и секвестров. Вторичный хронический остеомиелит характеризуется длительным волнообразным течением, с периодами ремиссии и обострения. Для вторичного хронического остеомиелита характерно образование гнойной полости с свободно плавающими отторгшимися участками костной ткани (секвестры). При обострении процесса гной может прорваться в мягкие ткани, затем наружу с формированием гнойного свища. Клиника: в периодах ремиссии клинические проявления отсутствуют. При обострении – появляются боли в конечности, усиливающиеся в положении стоя или при ходьбе. При вовлечении в процесс мягких тканей появляются отек и гиперемия кожи конечности, высокая температура тела. Диагностика хронического остеомиелита не вызывает затруднений: типичная клиника, анамнез, наличие гнойного свища указывают на наличие остеомиелита. Для уточнения диагноза производят рентгенографию кости, где определяются полость в кости с наличием в ней секвестров, заращение костномозгового канала, утолщение и деформация кости. При наличии свища производят фистулографию – введение контрастного вещества по ходу свища. По характеру распространения контраста судят о размерах и границах поражения. При сомнительных случаях производят компьютерную томографию кости. Лечение хронического остеомиелита оперативное. В стадии обострения производят вскрытие флегмон, затеков, дренирование. Радикальную операцию выполняют после стихания острых воспалительных изменений, в стадии ремиссии. Радикальная операция заключается во вскрытии костно–мозгового канала путем трепанации на всем протяжении поражения, удаления секвестров, некротизированных тканей и патологических грануляций – секвестрнекрэктомия. Важное значение имеет полноценное удаление всех измененных тканей, для чего костную ткань выскабливают специальными ложками до появления «красной росы» – капелек крови на стенках костной ткани. Остающаяся после выскабливания костная полость подлежит заполнению – пластике. Среди методов пластики остаточной костной полости наиболее распространены: – Кожная пластика по Захарову; – Мышечная пластика – прилежащими мышцами на ножке; – Костная пластика – чаще всего аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости; – Гемопломба по Шеде – заполнение костной полости аутокровью в надежде на последующее замещение сгустка крови костной тканью; – Аллопластика – заполнение костной полости аллогенным трупным материалом. Осложнения: 1. Если остеомиелит развивается в детском возрасте, то наблюдается замедление роста пораженной конечности и хромота; 2. При вовлечении в процесс суставов возникает анкилоз – заращение суставной щели и неподвижность в этом суставе; 3. Амилоидоз почек; 4. Рецидивы остеомиелита; 5. Патологические переломы; 6. Сепсис. Артрит – воспаление сустава. Различают серозный, геморрагический, гнойный артриты. Возбудителем чаще всего является золотистый стафилококк, реже – стрептококки, пневмококки и т.д. Артрит может развиться при гематогенном инфицировании полости сустава, при переносе инфекции из окружающих тканей (остеомиелит, флегмона), вследствие перенесенной травмы. Наиболее часто воспаляются коленный сустав (гонит), тазобедренный сустав (коксит), голеностопный, плечевой, локтевой суставы. Клиника: Артрит сопровождается острыми болями, отеком, припухлостью, гиперемией кожи в области сустава. Движения в суставе резко болезненны и ограничены, конечность полусогнута, повышается температура тела. При рентгенографии сустава можно отметить сужение полости сустава за счет утолщения хрящевых поверхностей. Лечение: показана госпитализация больных, создание покоя конечности, антибактериальная терапия. При серозном и геморрагическом артрите производят пункцию полости сустава с удалением содержимого и введением раствор антибиотика. При необходимости пункцию повторяют. При гнойном артрите производят артротомию – вскрытие и дренирование полости сустава. Осложнения: Остеомиелит суставных поверхностей костей; Анкилоз сустава; Сепсис.
|