Ответы на вопросы. 1. Современные методы диагностики хирургических заболеваний Общие принципы обследования
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
В стационаре определяю степень тяжести шока и проводят адекватное лечение. При шоке I степени предупреждают его углубление. Создают условия полного покоя, проводят новокаиновые блокады, обеспечивают кислородный режим, ликвидируют гиповолемию (200-500 мл плазмозамещающих растворов до нормализации артериального давления). Одновременно вводят глюкокортикоидные средства и витамины. Важным противошоковым мероприятием является срочная операция по жизненным показаниям (расстройство дыхания, внутричерепная гематома, разрывы внутренних органов и др.). Лечение шока II и III степени направлено на восстановление функций нервной системы, борьбу с расстройством кровообращения и дыхания, на коррекцию обмена веществ, ионного и кислотно-щелочного баланса. Вводятся кристалловидные и кровозамещающие жидкости. Если систолическое артериальное давление не поднимается выше 70 мм рт. ст., то показано нагнетание крови в артерию.
Понятие «очаговая гнойная хирургическая инфекция» включает в себя группу гнойно-воспалительных заболеваний, которые распространяются на небольшие, локальные зоны, лечение которых проводится преимущественно хирургическими методами. Обычно в случаях очаговой хирургической инфекции проводится местное лечение - вскрытие, дренирование гнойника. По показаниям проводится лечение антибиотиками. Течение и прогноз этих заболевании благоприятный. Опасность очаговой инфекции в виде осложнения(генерализация инфекции) сохряняется для ослабленных патентов, детей раннего возраста и больных сахарным диабетом. К острой очаговой гнойной инфекции относятся: - инфекции кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, Абсцесс, флегмона, рожистое воспаление); - воспаление лимфоузлов (лимфадениты), мастит, панариций, остеомиелит и другие. Клинические симптомы Классические признаки воспаления Местная реакция при острой гнойной инфекции проявляется симптомами, характеризующими развитие воспалительной реакции:
• ruber (краснота), • color (местный жар), • tumor (припухлость), • dolor (боль), • functio laesa (нарушение функции Важный метод выявления зоны скопления гноя - симптом флюктуации. Для его определения с одной стороны зоны патологического процесса врач кладёт свою ладонь (при очагах малого размера - один или несколько пальцев), а с противоположной стороны другой ладонью (или 1-3 пальцами) выполняет толчкообразные движения.Если между ладонями врача в патологическом очаге есть жидкость (в данном случае гной), эти толчки будут передаваться с одной кисти на другую. Общая реакция Основные клинические проявления общей реакции при гнойных заболеваниях - симптомы интоксикации, выраженные в различной степени. Изменения в клиническом анализе крови Для всех гнойных хирургических заболеваний характерны лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево(увеличение процентного содержания нейтрофилов, превышение нормального уровня палочкоядерных лейкоцитов (более 5- 7%), повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Посев крови на микрофлору Посев крови на микрофлору обычно выполняют на высоте лихорадки, он помогает диагностировать сепсис (бактериемию). Изменения в анализах мочи Изменения в анализах мочи развиваются лишь при крайне выраженной интоксикации, они получили название «токсическая почка». Отмечают протеинурию, цилиндрурию, иногда лейкоцитурию. Диагностика: Среди специальных методов исследования, способных определить скопление гнойного экссудата, на первом месте стоит УЗИ. Метод с большой точностью позволяет определить скопление жидкости, размеры и расположение полости. Общее лечение Общие методы лечения можно разделить на четыре вида: • антибактериальная терапия; • дезинтоксикационная терапия; • иммунокоррекция; • симптоматическое лечение. Антибактериальная терапия Антибактериальную терапию проводят с учётом вида и чувствительности микрофлоры. Кроме антибиотиков, для общей антибактериальной терапии применяют бактериофаги, антисептики (гидроксиметилхиноксилиндиоксид, сульфаниламидные препараты, нитрофураны) Местное лечение Основные принципы местного лечения: • вскрытие гнойного очага; • адекватное дренирование гнойника; • местное антисептическое воздействие; • иммобилизация. Вскрытие гнойного очага Вскрытие гнойника обычно выполняют под проводниковой или общей анестезией (инфильтрационную анестезию используют редко, так как она может способствовать распространению инфекции, а эффек- тивность действия анестетиков в воспалительном очаге снижается). Разрез проводят на всю длину воспалительного инфильтрата. После вскрытия очага определяют наличие некротизированных тканей, затем их иссекают, определяют наличие гнойных затёков и дополнительно вскрывают.
Полость промывают раствором одного из антисептиков (пероксидом водорода, нитрофуралом, хлоргексидином), механическую некрэктомию можно дополнить одним из средств физической некрэктомии (ультразвуковой кавитацией, воздействием лучами углекислого лазера). Всегда проводят посев полученного гнойного экссудата на питательные среды для его бактериологического ис- следования и определения чувствительности к антибиотикам, что позволяет выбрать оптимальный вариант антибактериальной терапии. завершают его дренированием. Адекватное дренирование гнойника: пассивное дренирование (используют перчаточную резину, дренажные трубки и др.), активную аспирацию и проточное дренировани. . Оп- ределённые направление и глубина разреза способствуют тому, чтобы края раны зияли и гнойный экссудат свободно оттекал наружу. Местное антисептическое воздействие заключается в ежедневной обработке ран 3% раствором перекиси водорода, применении влажновысыхающих повязок с 2-3% раствором борной кислоты, водным раствором хлоргексидина, нитрофурала и др. Кроме того, необходимо использовать протеолитические ферменты, а также вспомогательные физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ, электрофорез с антибиотиками и др.).
Иммобилизация На время острого периода течения гнойного процесса необходимо создать покой поражённому сегменту, особенно в случае локализации гнойного процесса на конечностях, в зоне суставов.Для иммобилизации обычно применяют гипсовые лонгеты.
Сепсис – общая гнойная инфекция, бывает первичным и вторичным (фурункул). Основные проявления сепсиса, при которых необходима немедленная госпитализация: - общее тяжелое состояние, - очень высокая температура (40 С˚и выше), - сильный озноб, - тахикардия, - затемнение сознания (возможны галлюцинации), - желтушность кожных покровов (возможны высыпания), - увеличенная селезенка (боль при пальпации). Хирургическая обработка инфицированной раны (гнойного очага) пресле- дует следующие основные цели: удаление нежизнеспособных тканей, содержащих массу высоковирулентных микроорга- низмов и являющихся хорошей питатель- ной средой; обеспечение условий для полноценного оттока раневого отделяе- мого, эвакуации токсинов, продуктов тка- невого распада и, тем самым, снижения общей интоксикации организма; созда- ние предпосылок для благоприятного те- чения воспалительного процесса; сниже- ние гипергидратации и ацидоза, норма- лизацию метаболизма тканей Обработки раны является эффективное дренирование для создания полно- ценного оттока гнойного отделяемого из раны. Основными видами дренирования являются пассивное, активное, проточно- промывное, вакуумное. При пассивном дренировании отток идет по принципу сообщающихся сосу- дов, поэтому дренаж должен находится в нижнем углу раны, а второй свободный его конец – ниже раны. На дренаже обычно делают дополнительно несколько боковых отверстий. При активном дренировании в об- ласти наружного конца дренажа создает- ся отрицательное давление. Для этого к дренажу прикрепляется специальная пла- стмассовая гармошка, резиновый баллон- чик или электроотсос. При проточно-промывном дрени- ровании в рану устанавливается не более 2-х дренажей. По одному (или несколь- ким) из них постоянно в течении суток осуществляется введение жидкости (луч- ше антисептический раствор), а по- другому она вытекает. Новые возможности для совершенствования техники и результатов хирургической об- работки раны. Применение вакуумной обработки, использование лазера, ультра- звука,воздействие низкими температура- ми, фотосенсибизаторами “Флотрон”, фо- тотерапию значительно улучшают качество хирургической обработки. 1) Метод вакуумной обработки ран применяется для лечения длительно незаживающих ран и трофических язв. Он основан на создании дозированного разряжения в ране в пределах 0.1–0.15 атм., в течение нескольких сеансов, продолжительностью 1 час. Отрицательное давле- ние легко передается вглубь тканей око- лораневой зоны. При этом происходит устранение экссудата из раны и отечной жидкости из тканей, усиливается крово- ток и приток к ране факторов местной защиты (фагоциты, лизоцим), нормали- зуется рН среды в тканях раны, усилива- ется аэробный гликолиз и энергетическое обеспечение раневого процесса. Эффект усиления кровотока длится не менее су- ток. В ране происходит быстрое очищение и ранняя манифестация репаративных процессов. 2) Применение высокоинтенсивного лазер- ного излучения приводит к испарению с поверхности раны некрозов, бактерий, воспаленных тканей. На поверхности ра- ны образуется струп. Заживление раны по срокам приближается к первичному. Од- нако полной стерилизации раны добиться трудно, и в половине случаев развитие раневой инфекции продолжается под струпом. Применение метода ограничено в анатомически значимых областях; Применение наночастиц серебра с выраженным антибактериальным дейст- вием стимулирует регенерацию раны на фоне слабовыраженного антисептического эффекта.
Основные гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки - фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс, флегмона и рожа. Классификация гнойно-воспалительных процессов мягких тканей по Д. Аренхольцу (1991): • I уровень - поражение собственно кожи (фурункул и другие пиодермии, рожа, эризипелоид). • II уровень - поражение подкожной клетчатки (карбункул, гидраденит, абсцесс, мастит, лимфаденит, целлюлит и др.). • III уровень - поражение поверхностной фасции тела (фасциты различной этиологии: стрептококковый некротизирующий, клостридиальный, неклостридиальный, синергичный некротизирующий, гангрена Фурнье). • IV уровень - поражение мышц и глубоких фасциальных структур (пиомиозит, клостридиальный и неклостридиальный мионекроз и др.). Фурункул острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и прилежащей сальной железы с окружающей соединительной тканью. В дальнейшем процесс переходит на близлежащую соединительную ткань. Течение фурункула проходит три стадии:инфильтрация
формирование и отторжение гнойно-некротического стержня;рубцевание. Клиническая картина с появления незначительного болезненного узелка и гиперемии над ним. В центре инфильтрата находится волос. Через 24-48 ч в области устья волоВолосяной фолликул и сальная железа подвергаются гнойному расплавлению. При этом увеличивается зона гиперемии и инфильтрата, он приподнимается над поверхностью кожи в виде пирамиды, в центре которой под истончённой кожей начинают просвечивать серо-зелёные массы (гнойно-некротический стержень). Увеличение воспалительных явлений сопровождается усилением болевого синдрома. Общие симптомы при фурункуле обычно представлены головной болью, слабостью и субфебрильной температурой тела. сяного фолликула появляется маленький жёлтый пузырёк - пустула. Постепенно кожа в центре инфильтрата расплавляется, некротические массы начинают отторгаться наружу. Рубцевание Лечение В стадии инфильтрации кожу обрабатывают 70% спиртом, а пустулу прижигают 5% настойкой йода. Применяют сухое тепло, физиотерапию (УВЧ), лазеротерапию. Довольно эффективно выполнение короткого пе- нициллино-новокаинового блока (введение раствора вокруг фурункула). При формировании гнойно-некротического стержня необходимо способствовать быстрейшему его отторжению. Для этого используют два метода. • На кожицу в области зоны некроза накладывают кристаллы салициловой кислоты, кожу вокруг обрабатывают мазью для защиты от кератолитического действия кристаллов и накладывают сухую повязку. Через несколько часов кристаллы лизируют тонкую кожицу и начинается отторжение гнойно-некротического стержня. • После обработки кожи антисептиком производят механическое удаление стержня пинцетом или тонким зажимом («москитом»). При этом нет необходимости в анестезии, но следует действовать очень аккуратно и исключить всякое давление на ткани в области инфильтрата. После того как некротические массы начали поступать наружу, для создания их непрерывного оттока в образовавшийся канал в качестве дренажа аккуратно вводят тонкую полоску перчаточной резины. Перевязки делают ежедневно. Перчаточный выпускник удаляют обычно на 3-и сутки после исчезновения инфильтрата и гнойного отделяемого. На рану накладывают сухие повязки или ведут её открытым способом, обрабатывая бриллиантовым зелёным или другими красителями. Общее лечение Как правило, в общем лечении нет необходимости. Исключение составляют фурункулы на лице, осложнённые фурункулы, а также фурункулы на фоне тяжёлых сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, иммунодефицитных состояний и пр.). В этих случаях дополнительно проводят терапию антибиотиками, используют противовоспалительные средства, УФО крови. Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желёз с образованием единого воспалительного инфильтрата и переходом воспаления на подкожную клетчатку. Клиническая картина В начальной стадии отмечают образование значительного (до 8-10 см) воспалительного инфильтрата. Он резко болезнен, кожа над ним гиперемирована, имеет синюшный оттенок. Карбункул практически всегда сопровождается лимфаденитом, а при локализации процесса на конечностях и лимфангитом.
Быстро нарастают общие явления: характерны высокая лихорадка до 39-40 ?С, озноб и другие признаки тяжёлой интоксикации. Постепенно в центре инфильтрата образуется зона некроза кожи, она становится чёрного цвета, при этом через образовавшиеся в местах волосяных фолликулов отверстия начинают поступать гнойные массы (симптом «сита»). Лечение Местное лечениеОперацию при карбункуле называют «рассечение и иссечение карбункула». Её отличие от других операций в гнойной хирургии в том, что она прежде всего направлена на полное удаление некротизированных тканей. Проводят крестообразный (или Н-образный) разрез (рис. 12-3). Кожные лоскуты отсепаровывают, иссекают всю некротизированную клетчатку в пределах здоровых тканей, вскрывают гнойные затёки, промывают рану 3% раствором перекиси водорода и вводят тампоны с антисептиками. В последующем проводят перевязки и лечение по принципам лечения гнойной раны. Общее лечение Применение общих методов лечения обязательно. Необходимо проводить антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию (обычно достаточно инфузионной терапии с применением кровезаменителей дезинтоксикационного действия), иммунокоррекцию (УФО или лазерное облучение крови) Гидраденит Гнойный процесс может изолированно поражать железы - придатки кожи, в частности потовые железы. Гидраденит чаще локализуется в подмышечной впадине, реже - в паховой области. Предрасполагающие к его развитию факторы - повышенная потливость и несоблюдение норм личной гигиены. В глубине подкожной клетчатки появляется плотный болезненный узелок. Сначала он покрыт не- изменённой кожей, а затем его поверхность становится багрово-красной, неровной. При расплавлении инфильтрата появляется флюктуация; через образующееся небольшое отверстие выделяется сливкообразный гной. Лечение В начальных стадиях применяют сухое тепло, УВЧ, соллюкс, рентгенотерапию. При наступлении гнойного расплавления необходима операция: вскрытие гнойника небольшим разрезом и дренирование (обычно полоской перчаточной резины). В последующем раз в 1-2 дня больных перевязывают; используют физиотерапию (УВЧ). При лечении гидраденита необходимо принять меры для предотвращения инфицирования близлежащих от гнойника потовых желёз: тщательно обрабатывают кожу антисептиками с элементами дубления (96о этиловым спиртом, 2% борным спиртом, бриллиантовым зелёным и др.) |