Ответы на вопросы. 1. Современные методы диагностики хирургических заболеваний Общие принципы обследования

• Название: 1. Современные методы диагностики хирургических заболеваний Общие принципы обследования
• Дата: 20.05.2019
• Размер: 1.17 Mb.
• Имя файла: Ответы на вопросы.docx
• Тип: Документы; #77991
• страница: 2 из 21

Юридические основы хирургической деятельности. Хирургическая документация:
амбулаторная карта и карта стационарного больного, операционный журнал.

Законы Российской Федерации, регулирующие вопросы оказания населению медицинской помощи и услуг.

1)    В 1991 т. Верховным Советом РСФСР принята Декларация прав и свобод человека и гражданина, которая провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения. Там же отмечено, что Государство поддерживает все формы оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное медицинское обслуживание.

2)    Конституция РФ от 12 декабря 1993 г. в ст. 41 закрепила право гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь.

3)    Закон РФ от 28 июля 1991 г. «О медицинском страховании граждан в РСФСР».

4)    Закон РФ от 2 июля 1992 г. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании».

5)    Закон РФ от 9 июня 1993 г. «О донорстве крови и её компонентов».

6)    Закон РФ от 22 декабря 1992 г. «О трансплантации органов и (или) тканей человека».

7)    «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», принятые 22 июля 1993 года. Это основной документ, регламентирующий разнообразные вопросы врачебной деятельности.

8)    Федеральный закон от 30 марта 1995 г. «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».

9) Федеральный закон от 8 января 1998 г. «О наркотических и психотропных веществах».

10)     Федеральный закон от 22 июня 1998 г. «О лекарственных средствах».

11)     Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».

 Медицинская сестра, кроме выполнения лечебной работы и ухода за больными, ведет медицинскую документацию.

1. Журнал, или тетрадь назначений.

2. Журнал приема и передачи дежурств.

3. Листок учета движения больных и коечного фонда стационара.

4. Порционник.

5. Журнал учета лекарственных средств списка А и Б.

6. Сводка о состоянии больных справочного стола.

7. Журнал учета дорогостоящих и остродефицитных препаратов.

8. Журнал перевязок.

9. Журнал по списыванию материалов и спирта.

10. Журнал дезинфекционной обработки инструментов.

И. Журнал предстерилизанионной обработки инструментов.

12. Журнал генеральных уборок.

13. Журнал кварцевания.

14. Журнал регистрации постинъекционных осложнений. Кроме того, она должна уметь заполнять статистический талон, (форма № 30).

15. Журнал экстренной профилактики столбняка.

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО - основной медицинский документ, к-рый заводится на каждого состоящего на учете в данном амбулаторно-поликлиническом учреждении. В поликлинике (амбулатории, консультации) в карту больного заносятся краткие сведения о каждом посещении (с целью лечения, профилактического осмотра и др.). Мед. карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи уточненных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист назначения наркотических лекарственных средств. Эти бланки прикреплены к обложке карты. Бланки оперативной информации включают формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к специалистам, а также вкладыши для больного гриппом, острым респираторным заболеванием, ангиной, для записи консультации зав. отделением, этапного эпикриза для ВКК (см. Экспертиза), вкладыш повторного посещения. Бланки оперативной информации, заполняемые по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому, подклеивают к корешку мед. карты амбулаторного больного. Порядок ведения мед. карты амбулаторного больного определен инструкцией, утвержденной МЗ СССР. Мед. карты хранятся в регистратуре: в поликлиниках по участкам (в пределах участков - по улицам, домам и квартирам); в центральных районных больницах и сельских амбулаториях - по населенным пунктам; в медсанчастях - по производствам и цехам. В случае смерти больного его мед. карта передается в мед. архив учреждения.

Медицинская карта стационарного больного — медицинский документ, который составляется в стационаре на каждого поступающего независимо от цели поступления и срока нахождения в стационаре. Медицинская карта стационарного больного, называвшаяся ранее историей болезни, и ее важнейшие модификации  — группа первичной медицинской документации, предназначенная для записи наблюдений за состоянием больного в течение всего периода пребывания в лечебно-профилактическом учреждении, проводимых лечебно-диагностических мероприятиях, данных объективных исследований, назначений и результатов лечения. Оформление карты осуществляется в определенной последовательности на специальном унифицированном бланке (форма № 003/у),состоящем из титульного листа (обложки) и вкладных листов. Первый раздел карты содержит паспортно-статистические данные, второй — жалобы больного, анамнез болезни и анамнез жизни, данные обследования при поступлении. В третьем разделе (так называемый дневник) лечащий врач описывает (на вкладных листах) развитие болезни,план и результаты дальнейшего обследования, ежедневные наблюдения за больным, лечебные назначения, заключения консультантов.

    Данные карты позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса, составлять рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению больного и диспансерному наблюдению за ним,получать информацию, необходимую для установления инвалидности, а также выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суда, прокуратуры, ВТЭК и др.).Медицинская карта стационарного больного подлежит хранению в медицинском архиве в течение 25 лет.

Операционный журнал

Заполняют сразу же после окончания операции. В нем отмечают Ф.И.О. больного, год его рождения, номер истории болезни и палаты, вид анестезии, диагноз, название операции и ее краткое описание, время проведения, фамилии оператора и его ассистентов, фамилии анестезиолога и анестезиологической сестры, а также фамилию операционной медицинской сестры. Обязательно ставят дату операции и росписи участвующих в ней.

2. 
   Деонтология как элемент хирургической деятельности. Врачебная этика и уровни
   взаимоотношений в хирургической среде. Ятрогенная патология в хирургии.
   

Деонтология в переводе с греческого - "наука о должном" (deon - долг, logos - наука). Деонтология - это наука о моральных и нравственно-этических проблемах, возникающих в процессе лечения больного, и способах их оптимального разрешения.

Вопросы деонтологии неразрывно связаны с личностью врача. Для достижения взаимопонимания с пациен-том врач должен обладать рядом качеств: всегда быть аккуратным и подтянутым, точным и обязательным, об-ладать милосердием, быть доброжелательным и приветливым, уметь владеть собой, быть терпеливым, наблю-дательным, решительным и самокритичным. 

Для обеспечения качественного лечения больного необходимо создание соответствующего психологического климата на хирургическом отделении.

Роль больничной среды и режима лечения в формировании психологического климата отделения понятна. Для хорошего психологического настроя больные должны видеть аккуратно содержащееся, красивое помещение, хорошо знать назначение его отдельных подразделений, понимать, что отделение оснащено всем необходимым современным оборудованием, что здесь правильно соблюдается режим, четко и грамотно проходят врачебные обходы, перевязки и т. д.

Говоря о лечебном сообществе, следует обратить внимание на необходимость доброжелательного и внима-тельного отношения врача к больному. В беседе с больным хирург должен проявить качества психолога, убе-дить больного в успехе лечения.

Важно также то, что у врача не может быть никаких личных антипатий: перед ним больной, и он обязан его лечить. Перед предстоящей операцией хирург должен снять страх у пациента, однако при этом избегать по-верхностных лживых фраз, вести беседу свободно, спокойно и уверенно.

Отношения между больными имеют не только характер общения. Само присутствие в палате или на отделе-нии успешно излеченных, поправляющихся после сложных операций больных значительно улучшает психологическое состояние других пациентов, успокаивает их.

Большое значение имеют отношения внутри лечащего коллектива. Они на всех уровнях должны носить уважительный характер, но в то же время необходима строгая дисциплина и субординация.

Недопустимым считается критиканство по отношению к другим медикам.

Врачи и особенно хирурги не должны пренебрегать общением с родственниками больных, так как именно они в большой степени влияют на настроение пациентов, от них зависят условия обслуживания и реабилитации послеоперационных больных, именно на родственников приходятся порой все тяготы и забота о больном человеке.

Ятрогенными ("ятрос" - врач) называются заболевания или патологические состояния, прямо или косвенно связанные с действиями врача.

Существует несколько видов ятрогений:

- связанные с диагностическими процедурами (аллергические и токсические реакции на диагностиче-ские препараты, повреждения эндоскопами, радиационные поражения при радиологических и рентгеновских методах, инфекционные процессы), а также диагностические ошибки, повлекшие за собой неправильное лечение;

- связанные с лечебными действиями (лекарственная болезнь и медикаментозная интоксикация, аллер-гические и токсические реакции на медикаменты, радиационные поражения при лучевой терапии, операционный стресс, интраоперационное повреждение органов, послеоперационные инфекционные осложнения);

- связанные с профилактическими мероприятиями (реакция на вакцинацию);

- информационные (реакции на слова медработников всех рангов, действие популярной литературы, медицинских книг и статей, самолечение под влиянием рекламы).

Все перечисленные ятрогении имеют отношение к хирургии. Более того, именно хирургическая деятельность прежде всего связана с риском развития ятрогенных осложнений. Особенно опасными из группы диагно-стических ятрогений являются диагностические ошибки, повлекшие за собой неправильное лечение, а также развитие инфекционных осложнений после применения инвазивных методов исследования. Наибольшее значе-ние из группы лечебных ятрогений имеют интраоперационное повреждение органов и развитие послеопераци-онных гнойных осложнений. Существуют также специфические хирургические ятрогенные осложнения (осложнения катетеризации сосудов, оставление в ране инородных тел и пр.).

2. 
   Заболевания, симулирующие «острый живот». Неотложная и квалифицированная помощь.
   

Заболевания легких и плевры

При базальных пневмониях и плевритах вследствие распространения воспалительного процесса или раздражения межреберных нервов (Д6-Д12), оканчивающихся в передней брюшной стенке, возникают острые боли в брюшной полости, повторные рвоты, метеоризм. При пальпации отмечают напряжение мышц и разлитую болезненность в верхних отделах живота. Однако, заболевания легких сопровождаются нарушением внешнего дыхания (одышка, цианоз, затруднение дыхания)

Объективно: данные, характерные для пневмонии и плеврита. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Повреждения ребер и легких (травматизация межреберных нервов, развитие пневмоторакса, гемоторакса) сопровождаются болями в брюшной полости и рефлекторным напряжением мышц передней брюшной стенки. Больные жалуются на боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, одышку, кашель.

Заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, стенокардия, разрыв аневризмы брюшной аорты, узелковый периартериит)

Инфаркты миокарда протекают обычно с тяжелыми нарушениями сердечно-сосудистой деятельности - тахикардией, гипотонией, коллаптоидным состоянием. Больные беспокойны, выражена одышка и цианоз.

При стенокардии- загрудинные боли, иррадиирующие в левую руку.

Пульс учащается, артериальное давление во время приступа повышается.

Прием нитроглицерина, валидола снимает боли или облегчает состояние больных.

Острые разрывы аневризмы брюшной аорты, расслаивающейся аневризмы в связи с кровоизлияниями в забрюшинное пространство сопровождаются сильными болями и вздутием живота, иногда рвотами. Диагноз разрыва брюшной аорты устанавливается на основании быстрого ухудшения состояния больного вследствие острой анемии и нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Характерно наличие боли в пояснице, иррадиация их в область промежности и нижней конечности. При пальпации живота иногда удается определить неподвижное пульсирующее болезненное образование, располагающееся по ходу аорты и ослабление пульсации бедренных артерий.

Узелковый периартериит. Абдоминальный синдром связан с поражением мелких артерий органов брюшной полости (желудка, желчного пузыря, брыжейки). В связи с нарушением артериального кровоснабжения вследствие спазмов или тромбозов артерий возникают кровоизлияния, язвенно-некротические изменения с перфорацией в брюшную полость или кровотечения. Заболевание начинается острыми болями в брюшной полости и сопровождается высокой температурой и лейкоцитозом. Диагноз ставится на основании наличия типичных симптомов заболевания (лихорадка, истощение, анемия).

Заболевания мочеполовых органов.

Почечная колика чаще всего наблюдается при почечно-каменной болезни, пиелитах, гидронефрозе, блуждающей почке. Почечная колика сопровождается острым приступом болей в поясничной области с иррадиацией книзу по ходу мочеточника в половые органы и бедра. Боли носят схваткообразный характер и сопровождаются повторными рефлекторными рвотами, дизурическим и расстройствами и ложными позывами на стул. Характерны беспокойное поведение больного в постели, частая перемена положения в отличие от острых хирургических заболеваний, когда больные спокойны. Для почечно-каменной болезни характерна гематурия, которая связана с травматизацией слизистой лоханки или почечной паренхимы камнем.

Блуждающая почка сопровождается острыми схваткообразными болями в животе, в связи с перегибом мочеточника. Боли возникают внезапно, сопровождаются тошнотой и рвотой. Приступ боли обычно внезапно прекращается, после чего появляется обильное мочеотделение.

Острый пиелит сопровождается болями в поясничной области, повышением температуры, дизурическими расстройствами и пиурией.

При почечной колике симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Заболевания и повреждения нервной системы.

Абдоминальный синдром наблюдается при опухолях мозга , энцефалитах, эпилепсии, острых миелитах, рассеянном склерозе .Чаще всего этот синдром наблюдают при черепно - мозговых повреждениях, повреждениях позвоночника , спинного мозга и спинной сухотке.

У больных эпилепсией абдоминальный синдром проявляется болями в брюшной полости, тошнотой, рвотой и вздутием живота. Однако эти симптомы быстро сменяются типичной картиной эпилептического припадка.

Больные истерией чаще всего симулируют острую кишечную непроходимость, жалуются на сильные боли в животе , метеоризм, повторные рвоты и задержку газов . Преобладают субъективные проявления, объективные симптомы отсутствуют

При повреждениях позвоночника и спинного мозга возникают явления паралитической кишечной непроходимости, которые в отличие от повреждений и острых заболеваний органов брюшной полости проходят после консервативного лечения.

Аллергические заболевания.

Аллергическая пурпура Шенлейн-Геноха относится к геморрагическим диатезам .Одной из форм является абдоминальная пурпура. В связи с геморрагическими высыпаниями в желудочно-кишечном тракте и в других органах брюшной полости возникают сильные боли в животе, сопровождающиеся рвотой и поносом с кровью. Диагноз не представляет затруднения , если заболевание сопровождается кожными высыпаниями на симметричных участках тела. Сыпь обильная, мелкоточечная, ярко-красного или бледно-розового цвета. Частый жидкий стул с примесью крови и слизи может наблюдаться через несколько часов после начала заболевания, реже через несколько дней после тенезм. Изредка бывает кровавая рвота.

ЭДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Тиреотоксикоз . Острый приступ боли в брюшной полости сопровождается рвотой и поносом,. Желудочно- кишечные расстройства носят функциональный характер и обычно проходят под влиянием антитиреоидной терапии.

Сахарный диабет. У больных изредка появляются острые боли в эпигастральной области, вследствие раздражения солнечного сплетения . Боли сопровождаются тошнотой, рвотой, тахикардией и лейкоцитозом наряду с основными симптомами диабета. Диагностика скрыто протекающего сахарного диабета с симптомами ложного острого живота трудна. Характерно возбуждение или заторможенность больных, сухость языка, повторные рвоты кислым желудочным содержимым и прогрессивное ухудшение состояния в связи с нарастанием гипергликемии. Правильный и своевременный диагноз устанавливается с помощью срочного анализа крови и мочи на сахар.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

БРЮШНОЙ ТИФ. Сопровождается метеоризмом, запорами, реже поносами. В отличие от острых хирургических заболеваний болезненность при пальпации брюшной стенки умеренная, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Состояние больных тяжелое, отмечаются головные боли, гипертермия, брадикардия .Эти симптомы общей интоксикации позволяют установить правильный диагноз. МАЛЯРИЯ. Малярийный приступ протекает с ознобами и высокой температурой ,тахикардией, наличием в крови малярийных плазмодиев и увеличением селезенки, отсутствием напряжения мышц живота и симптомов раздражения брюшины. .МАЛЯРИЯ. В отличии от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости малярийный приступ протекает с ознобами, высокой температурой и тахикардией, соответствующей повышению температуры. Имеет диагностическое значение наличие в крови малярийных плазмодиев и увеличение селезенки. При исследовании живота напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

ОСТРАЯ ПОРФИРИЯ.

Порфириновая болезнь (гематопорфирия, порфирия) очень редкое врожденное заболевание ,характеризующееся повышенным образование в организме порфринов ,обладающих фотосенсибилизирующимися свойствами .Порфирины (уро-и копропорфирины) выделяются в больших количествах с мочой , особенно в период острого приступа заболевания.

Классическая форма острой порфирии начинается острым приступом боли в паховых областях, мочевом пузыре и вдоль спины, вздутием живота, запорами, реже поносами.

Живот обычно мягок и безболезненый при пальпации. Характерна общая слабость и атрофия мышц. В тяжелых случаях заболевания – параличи и коматозное состояние.

Моча в связи с повышенным содержанием порфирина (верхняя граница нормы в суточном количестве мочи – 0.03 – 0.35),приобретает красный цвет.

В связи с острым приступом боли в животе и повышением температуры при острой порфирии могут устанавливать ошибочный диагноз “острый аппендицит” и проводить аппендектомию.Roth(1936),Herrman(1958) и другие сообщили об ошибках лапаротомии у больных острой порфирии.

Herrmanсообщил о больной, страдавшей порфирией, которой ошибочно была произведена холецистэктомия и затем через 6 лет повторная лапаротомия. Правильный диагноз был установлен при исследовании мочи, в которой было обнаружено большое количество порфирина.

Диагностика облегчается при наличии характерных изменений кожных покровов, темный цвет, гиперемия, изъязвления и т.п.

ГЕПАТОМЕГАЛИЯ

Боли в области печени могут возникать вследствии растяжения глиссоновой капсулы при значительном увеличении печени. Которое наблюдается при инфекционном гепатите и сердечно-сосудистой недостаточности.

При остром увеличении печени вследствии сердечно-сосудистой недостаточности диагноз обычно не представляет затруднений . Трудными для диагностики являются безжелтушные формы инфекционного гепатита. Которые сопровождаются часто болями в животе . тошнотой и рвотой . В связи с этим эти больные могут поступать в хирургические отделения с ошибочным диагнозом острого аппендицита или острого холецистита.

Правильный диагноз болезни Боткина устанавливает на основании данных всестороннего обследования больных. При этом удается обнаружить другие симптомы инфекционного гепатита .

Особенно большое значение имеют наличие лихорадки . увеличение печени

и селезенки, а также лабораторные анализы ( повышенная активность глютаминопировиноградной. глютаминоаспарагиновой и глютаминоаланиновой трансаминаз, альдолазы, повышенные показатели тимоловой пробы, повышение содержания билирубина в сыворотке крови и уробилина в моче и др.

ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ.

В отличие от острых хирургических заболеваний брюшной полости при опоясывающем лишае отмечаются колющие боли по ходу межреберного нерва, начинающиеся от позвоночника и отдающие в область передней брюшной стенки, отсутствуют симптомы раздражения брюшины.

Диагноз опоясывающего лишая не представляет затруднений при развитии эритемы и характерных кожных высыпании по ходу нерва.

СЛЕДОВАТЕЛЬНО, диагностика острых хирургических заболеваний брюшной полости относится к одним из самых сложных разделов хирургии.

При клинической картине острого живота больной должен быть немедленно госпитализирован в профильное учреждение. До момента госпитализации запрещается применять болеутоляющие и наркотические средства, антибиотики, назначать слабительные, ставить клизму. Не следует также терять время на уточнение диагноза до госпитализации. В ряде случаев во время транспортировки необходимо введение больным желудочного зонда при многократной рвоте на почве кишечной непроходимости, внутривенное вливание кровезамещающих растворов при снижении АД, обусловленном кровопотерей, сердечных препаратов, и т.д.

В большинстве случаев (при перитоните, перфорации полых органов, механической кишечной непроходимости, внутренних кровотечениях и др.) необходимо оперативное лечение. При тяжелом состоянии требуется интенсивная предоперационная подготовка в течение 2-3 и с целью коррекции возникающих нарушений. В некоторых случаях (например, при массивном кровотечении) операцию производят сразу же после поступления больного, параллельно выполняя реанимационные мероприятия.