Ответы на вопросы. 1. Современные методы диагностики хирургических заболеваний Общие принципы обследования
 Скачать 1.17 Mb.
|
Диагностика нарушения свертываемости кровиКлиническая диагностика нарушения свертываемости крови начинается со сбора анамнеза и обязательно включает лабораторные исследования крови пациентов. Необходимы такие анализы крови:
Коагулянты и антикоагулянты. Коагулянты - средства заместительной терапии, содержащие естественные факторы свертывания крови Коагулянты прямого действия Средства заместительной терапии, содержащие естественные факторы свертывания крови. Действуют in vitro и in vivo 1.Фибриноген - Fibrinogenum амп. лиофизированый порошок 0,8 и 1,8 г. в/в на 0,9% физ. р-ре 2.Тромбин – Thrombinum – лиофизилизированный порошок в ампулах. Применяется только местно!!! 3.Кальция хлорид - Calcii chloridum 10% амп 5 и 10 мл. Только в/в !!! 4.Кальция глюконат - Calcii gluconas 10% - 10 мл. 5.Губка гемостатическая коллагеновая - Spongia haemostatica collagenica Коагулянты непрямого действия Вещества, стимулирующие синтез эндогенных факторов свертывания крови в печени (протромбина, фибриногена, акцелерина, проконвертина, фактора Кристмаса, СтюартаПрауера). Действуют только in vivo 1.Викасол – Vicasolum табл. 0,015 амп. 1% - 1 мл. 2.Препараты растительного происхождения: -лист крапивы - Folia Urtica -трава тысячелистника - Herba Millefolii -кора калины - Cortex Viburni -Экстракт водяного перца - Extr. Poligoni hydropiperis fluidi – фл. 40-50мл. Антикоагулянты – лекарственные средства, которые уменьшают или ликвидируют чрезмерную (патологическую) активацию свертывающей системы крови, путем активации тромбина и других факторов свертывания крови. Антикоагулянты прямого действия Вещества, влияющие на факторы свертывания непосредственно в крови Действуют in vitro и in vivo 1.Гепарин– Heparinum, Pularin флаконы 5 мл. (1 мл – 5000 ЕД) 2.Низкомолекулярные гепарины Fraxiparin* (Nadroparine) шприц 0,2; 0,3; 0,4; 0,6; 0,8; 1,0 мл (10250 МЕ) Klexan* (Enoxiparinum) апм 0,2; 0,4 мл; шприц 0,1; 0,4; 0,6; 1 мл 3. Гирудин- Hirudinum 4. Натрия цитрат– Natrii citras Антикогулянты непрямого действия Вещества, угнетающие синтез факторов свертывания крови (протромбин и др.) в печени Действуют только in vivo 1.Неодикумарин – Neodicumarinum табл.0,05-0,1 2.Синкумар – Neodicumarinum, Pelentan табл 0,004 3.Фенилин – Phenilinum табл. 0,03 4.Варфарин – Warfarinum табл 0,005 При острых формах ДВС, наряду с мероприятиями по нормализации центральной и периферической гемодинамики, проводят мероприятия по восстановлению коагуляционных свойств крови. Для этого необходимо остановить внутрисосудистое свёртывание и снизить фибринолитическую активность крови. Лекарственную терапию осуществляют под контролем коагулограммы. Для восстановления коагуляционных свойств крови проводят замещающую терапию: переливание свежезамороженной плазмы, свежезамороженных эритроцитов, «тёплой донорской крови», свежецитратной крови, антигемофильной плазмы. Торможение фибринолитической активности достигают введением её ингибиторов животного происхождения, например апротинина. Разовая доза контрикала — 2000 ЕД (суточная — 6000 ЕД), трасилола — 2500 ЕД (суточная — 10 000 ЕД), гордокса — 100 000 ЕД (суточная — 500 000 ЕД). Ингибиторы фибринолиза применяют строго под контролем коагулограммы. Интенсивную терапию продолжают и после устранения ДВС-синдрома. Пациенту проводят лечение почечной, печёночной и лёгочной недостаточности, восстановление белкового и электролитного баланса, профилактику инфекционных осложнений. 33. Классификация кровотечений. Проявления наружных и внутренних кровотечений. Лабораторная и инструментальная диагностика. Кровотечение (haemorragia: син. геморрагия) - прижизненное истечение крови из кровеносного сосуда при повреждении или нарушении проницаемости его стенки. Классификация кровотечений В зависимости от признака, положенного в основу классификации, выделяют следующие виды кровотечений: I. По причине возникновения: 1). Механические кровотечения (h. per rhexin) - кровотечения, вызванные нарушением целостности сосудов при травме, в том числе при боевом повреждении или хирургической операции. 2). Аррозивные кровотечения (h. per diabrosin) - кровотечения, возникающие при нарушении целостности стенки сосуда вследствие прорастания опухоли и распада ее, при разрушении сосуда продолжающимся изъязвлением при некрозе, деструктивном процессе. 3). Диапедезные кровотечения (h. per diapedesin) - кровотечения, возникающие без нарушения целостности сосудистой стенки, вследствие повышения проницаемости мелких сосудов, обусловленной молекулярными и физико-химическими изменениями в их стенке, при целом ряде заболеваний (сепсис, скарлатина, цинга, геморрагический васкулит, отравление фосфором и др.). Возможность развития кровотечений определяется состоянием свертывающей системы крови. В связи с чем выделяют: - фибринолитические кровотечения (h. fibrinolytica) -вследствие нарушения свертываемости крови, обусловленного повышением ее фибринолитической активности; - холемические кровотечения (h. cholaemica) - обусловлены снижением свертываемости крови при холемии. II. По виду кровоточащего сосуда (анатомическая классификация): 1). Артериальные кровотечения (h. arterialis) - кровотечения из поврежденной артерии. 2). Венозные кровотечения (h. venosa) - кровотечения из поврежденной вены. 3). Капиллярные кровотечения (h.capillaris) - кровотечения из капилляров, при которых кровь равномерно сочится по всей поверхности поврежденных тканей. 4). Паренхиматозные кровотечения (h. parenchymatosa) -капиллярные кровотечения из паренхимы какого-либо внутреннего органа. 5). Смешанные кровотечения (h. mixta) - кровотечения, происходящие одновременно из артерий, вен и капилляров. III. По отношению к внешней среде и с учетом клинических проявлений: 1). Наружные кровотечения (h. extema) - кровотечения из раны или язвы непосредственно на поверхность тела. 2). Внутренние кровотечения (h.intema) - кровотечения в ткани, органы или полости тела. 3). Скрытые кровотечения (h. occuta) - кровотечения, не имеющие ярко выраженных клинических проявлений. В свою очередь, внутренние кровотечения можно разделить на: а) Внутренние полостные кровотечения (h. cavalis) -кровотечения в брюшную, плевральную или перикардиальную полость, а также в полость сустава. б) Внутритканевые кровотечения (h. interstitialis) - кровотечения в толщу тканей с их диффузной имбибицией, расслоением и образованием гематомы. Скопление крови, излившейся из сосуда, в тканях или полостях организма носит название кровоизлияние (haemorragia). Экхимоз (ecchymosis) - обширное кровоизлияние в кожу или слизистую оболочку. Петехия (petechia, син. кровоизлияние точечное) - пятно на коже или слизистой оболочке диаметром 1 -2 мм, обусловленное капиллярным кровотечением. Вибицес (vibices, син. пятна пурпурозные линейные) -геморрагические пятна в виде полос. Кровоподтек (suffusio, син. синяк) - кровоизлияние в толщу кожи или слизистой оболочки. Гематома (haematoma, син. опухоль кровавая) - ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости, содержащей жидкую или свернувшуюся кровь. IV. По времени возникновения: 1). Первичные кровотечения (h. primaria) - травматические кровотечения, возникающие сразу после повреждения сосуда. 2). Вторичные кровотечения (h. secundaria) - травматические кровотечения, возникающие через какой-либо промежуток времени после ранения. В свою очередь, вторичные кровотечения делятся на: 2.1. Вторичные ранние кровотечения (h. secundaria praecox) -вторичные кровотечения, возникающие в первые 3 суток после травмы в связи с выталкиванием тромба из поврежденного сосуда в результате повышения артериального давления или при ликвидации спазма сосуда, в результате соскальзывания лигатуры при нарушении правил окончательной остановки кровотечения, при недостаточном контроле гемостаза во время операции. 2.2. Вторичные поздние кровотечения (h. secundaria tarda) -вторичные кровотечения, возникающие через больший промежуток времени (от 3 суток и позже) в результате развития гнойно-воспалительных осложнений в ране, обусловленные гнойным расправленном тромба, закрывающего просвет сосуда, нагноением пульсирующей гематомы, некрозом и секвестрацией сосудистой стенки. НАРУЖНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Наружное кровотечение — это кровотечение из раны или язвы непосредственно на поверхность тела. Рана это нарушение целости кожи или слизистых оболочек (часто и глубжележащих тканей и органов), вызванное механическим воздействием. Величина наружного кровотечения зависит от типа раны, а также места на теле человека, где произошло нарушение целости или слизистых оболочек. Наиболее вероятные типы ран: 1. Резаная рана — рана, нанесенная скользящим движением тонкого острого предмета. (Бритва, нож например) Характеризуется преобладанием длины над глубиной, ровными параллельными краями. Может быть серьезное кровотечение. 2. Рваная рана — рана, возникшая под влиянием перерастяжения тканей. Характеризуется неправильной формой краев, отслойкой или отрывом тканей, значительной зоной их повреждения. Большой риск заражения. (Автотравма, например) 3. Колотая рана — рана, нанесенная острым предметом с небольшими поперечными размерами. Характеризуется узким и длинным раневым каналом. Повышенный риск инфекции. Возможны скрытые повреждения органов и глубоких кровеносных сосудов. (Гвоздь, заточка, стилет, русский четырехгранный штык) 4. Рубленая рана — рана от удара тяжелым острым предметом. Характеризуется большой глубиной повреждения. Может быть серьезное кровотечение. Возможны переломы. Риск заражения. (Топор, конечно) 5. Огнестрельная рана — рана, нанесенная стрелковым оружием или боеприпасами взрывного действия (снаряды, мины, бомбы, гранаты и др.) Характеризуется серьезными внутренними повреждениями. Возможно попадание посторонних частиц в организм через рану. В месте входа рана будет небольшой, а в месте выхода, если пуля прошла навылет, рана будет большой и рваной6. Ушибленная рана — рана от удара тупым предметом с одновременным ушибом окружающих тканей. Характеризуется повреждением тканей. Могут быть переломы или внутренние повреждения. Кожа может лопнуть, но обычно этого не происходит. В месте удара образуется синяк, отек. 7. Укушенная рана — рана, нанесенная зубами животного или человека. Характеризуется инфицированностью, неровными, раздавленными краями. При укусах больных бешенством животных возможно заражение человека. 8. Размозженная рана — рана, при нанесении которой произошло раздавливание и разрыв тканей. Характеризуется обширной зоной поражения тканей. (Фаворит — транспортная травма и падение с высоты) При оказании помощи пострадавшему с наружным кровотечением необходимо учитывать следующие приоритеты: - если кровотечение сильное, то приоритет — остановка кровотечения; - если кровотечение незначительное, то приоритет — предотвращение заражения. ВНУТРЕННЕЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Причинами внутреннего кровотечения могут быть: - удар в живот, грудную клетку или голову; - перелом кости; - колотые или огнестрельные раны; - хронические заболевания. Внутреннее кровотечение может быть скрытое и явное. Скрытое внутреннее кровотечение — кровь изливается в замкнутое пространство (брюшная полость, плевральная полость, головной мозг). Симптомы и признаки скрытого внутреннего кровотечения: Реакция — в большинстве случаев пострадавший в сознании, но состояние может ухудшаться очень быстро, вплоть до потери сознания. Дыхательные пути — чистые, но при потере сознания может быть западание языка и закрытие дыхательных путей. (Про позу на боку не забыли?) Дыхание — поверхностное, может прекратиться совсем. Циркуляция крови — пульс учащенный, слабый, может остановиться. Другие признаки; беспокойство, тревожность, слабость, бледная и влажная холодная кожа, жажда, головокружение. Явное внутреннее кровотечение — кровь изливается в органы, имеющие сообщение с внешней средой. Выраженным признаком для распознания явного внутреннего кровотечения может быть кровотечение из естественных отверстий человеческого тела — ушей, носа, рта, влагалища, анального отверстия, уретры. Типы кровотечений из естественных отверстий тела. Место на теле. Вид крови. Ухо: свежая, ярко-красная повреждены сосуды уха. Водянистая, ранение мозга (черепно-мозговая травма). Нос: свежая, ярко-красная повреждены сосуды носа. Водянистая, перелом костей черепа (вытекает жидкость из черепной коробки). Рот: свежая, ярко-красная повреждены сосуды ротовой полости (язык, губы, полость рта). Пенистая, ярко-красная повреждены легкие. Рвота с кровью, темная красно-коричневая поврежден желудок. Влагалище: свежая, темная месячные, выкидыш, повреждение матки, результат изнасилования. Анальное отверстие: свежая, ярко-красная геморрой. Темная, дурно пахнущая поврежден нижний отдел кишечника. Уретра: красная, мутная моча повреждены почки, мочевой пузырь, член. Диагностика наружных и внутренних кровотечений Наружные кровотечения распознаются без труда по их локализации, цвету крови, ее пульсации. Очень важно установить симптомы назревающего вторичного кровотечения: повышение температуры, кровянистое окрашивание раневого отделяемого, появление шумов, ранее отсутствующих. Более сложно диагностировать внутреннее кровотечение. При кровотечении в просвет полых органов кровь выделяется через естественные отверстия. Выделение крови через рот может быть при кровотечении из глотки, пищевода, желудка. Кровавая моча (гематурия) наблюдается при кровотечении из почек, мочевого пузыря, мочеточника. При кровотечении из толстого кишечника кал окрашен алой кровью, а при выделении крови из желудка и тонкого кишечника стул черного цвета, дегтеобразный. При кровотечении в грудную, брюшную полости кровь не выделяется наружу и диагноз ставится на основании признаков скопления жидкости в той или другой области и общих симптомов кровотечения (бледность кожных покровов и слизистых, пульс частый, слабого наполнения, низкое артериальное давление, снижение гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов). 34. Синдром острой кровопотери. Клинико-лабораторная оценка степеней тяжести кровопотери. Геморрагический шок. Принципы интенсивной инфузионно-трансфузионной коррекции кровопотерь. Острой кровопотерей называют одномоментную или быструю потерю крови в объеме более 10% от общего объема циркулирующей крови. Это опасное для здоровья, а иногда и угрожающее жизни состояние, приводящее к существенным изменениям в организме и гипоксии в тканях и нервной системе. Синдром острой кровопотери возникает при массивной потере крови (более 500 мл одномоментно) наружу, через открытые раны или внутрь полостей тела. Наружные кровотечения возникают при травмах и ранах, переломах с разрывом сосудов, порезах, размозжении тканей. Есть отдельный вид наружных скрытых кровотечений, это кровотечения внутрь полых органов, сообщающихся с внешней средой:
Внутреннее кровотечение – это поступление или излияние крови внутрь замкнутых полостей:
Они протекают скрыто до момента, пока объем крови не станет критическим. Клиническая картина синдрома острой кровопотери Проявления синдрома острой кровопотери складываются из нескольких составляющих:
Небольшие кровопотери до 300-500 мл практически не отражаются на состоянии пациентов, проходят незаметно или проявляются легкими симптомами слабости и головокружения, небольшим снижением давления и учащением частоты сердечных сокращений. При значительной потере крови более 500 мл могут проявляться достаточно выраженные симптомы, а если кровотечение не остановить – возникает угроза для жизни. Кровотечения могут возникать внезапно – на улице, дома или на работе, и требуют немедленной врачебной помощи. Если внешние кровотечения еще можно попробовать остановить подручными средствами до приезда медиков, то внутренние обычно сложны для оказания доврачебной помощи. Таким пациентам нужна немедленная госпитализация. Еще одной опасностью синдрома острой кровопотери является возможность развития гиповолемического шока, опасного для жизни больного. Классификация степеней тяжести острой кровопотери
Геморрагический шок - один из видов гиповолемического шока (см. главу 8). Клиническая картина шока может быть при кровопотере 20-30% ОЦК и во многом зависит от исходного состояния больного. Выделяют три стадии геморрагического шока: I стадия - компенсированный обратимый шок; II стадия - декомпенсированный обратимый шок; III стадия - необратимый шок. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||