Ответы на вопросы. 1. Современные методы диагностики хирургических заболеваний Общие принципы обследования
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
Консультация врача Первым существенным этапом в распознавании злокачественной опухоли является консультация врача, который проводит осмотр больного, выясняет историю развития заболевания, изменение его проявлений в течение времени (анамнез). При опросе выявляется давность заболевания (появление первичных симптомов опухоли), динамика роста опухоли. Эти данные помогают распознавать визуальные формы рака: нижней губы, кожи, слизистой оболочки полости рта, опухоли мягких тканей, молочной железы. Опухоли же внутренних органов четких симптомов начала патологического роста обычно не имеют. Злокачественный рост в них чаще начинается на фоне хронического воспалительного процесса, без ярких симптомов. Уже образовавшаяся злокачественная опухоль в I и II стадии роста чаще всего безболезненна, без ярко выраженной симптоматики. Но тщательно собранный анамнез позволяет и в этих случаях заподозрить начало злокачественного новообразования. Академик А. И. Савицкий описал ряд малых неспецифических симптомов - "синдром малых признаков", одновременное наличие которых у больного является специфическим для злокачественной опухоли. Это: 1) немотивированная слабость, быстрая утомляемость, 2) похудание, 3) анемизация (малокровие, проявляющееся бледностью), 4) психическая депрессия. В зависимости от локализации процесса в дополнение к перечисленным признакам появляются другие характерные признаки. Например, при раке бронхов - сухой надсадный кашель, повторные атипичные пневмонии; при раке прямой кишки - чувство неполного ее опорожнения, ложные позывы и т. д. При осмотре больного врач исследует опухоль или область предполагаемой локализации ее; состояние регионарных и отдаленных лимфатических узлов (шейные, подмышечные, паховые). При опухоли кожи, губы, языка осмотр пораженного участка производится с помощью лупы. При подозрении на опухоль органов брюшной полости обследуются лимфатические узлы малого таза. У женщин обязательно необходимо проводить обследование per vaginum (через влагалище) и per rectum (через прямую кишку), у мужчин - per rectum. Эти исследования врач-онколог может провести самостоятельно или направить больного к специалисту гинекологу или урологу. Рентгенологические методы Рентгенографические обследование - является основным методом распознавания при опухолях легких, желудка, толстой кишки. Поэтому этот метод применяется при обследовании онкологических больных. Современная рентгенология широко применяет томографическое (послойное) исследование и с контрастированием органа. За последние годы значительно расширилось применение специальных методов исследования, таких как ангиография, бронхография, повышающих эффективность диагностических исследований, выполняемых в основном в стационаре. Флюорография, в особенности крупнокадровая, играет большую роль в профилактических осмотрах населения. Маммография - это специальное рентгеновское обследование молочной железы с использованием небольшой дозы рентгеновских лучей. Маммография помогает обнаружить в ткани железы уплотнения, которые трудно определить ощупыванием, а также другие изменения, которые могут указывать на возможное развитие опухоли ещё до того, как что-либо вообще можно прощупать. Компьютерная томография. Среди методов, позволяющих получать изображения различных участков человеческого тела, компьютерной томографии (КТ) отводится особая роль, а именно роль стандарта. Качество КТ-изображения, а значит и его информативность, зависят от физических характеристик и особенностей строения органа (плотности, концентрации электронов на единицу массы и других свойств биологических тканей), а также от энергии используемого рентгеновского излучения. Преимуществами КТ являются более высокое по сравнению с другими методами визуализации разрешение по контрасту, возможность получить за короткое время большое число поперечных проекций, что особенно ценно для локализации области, из которой в дальнейшем берется проба ткани для биопсии, а также для планирования хирургического вмешательства и последующей радиотерапии. Ультразвуковая томография (УЗИ, сонография) Ультразвуковая томография - высокоинформативный метод исследования; применяется для диагностики опухолей органов брюшной полости (особенно печени, желчного пузыря, головки поджелудочной железы) и забрюшинного пространства (почек, надпочечников), малого таза (мочевого пузыря, матки и ее придатков: предстательной железы), щитовидной железы, мягких тканей туловища и т.д. Во время исследования также может быть выполнена прицельная пункция опухоли. В последнее время с развитием современной аппаратуры широкое распространение получила допплеросонография - УЗИ-исследование с использованием эффекта Допплера. Эндоскопический метод Эндоскопический метод исследования благодаря достижениям современной электроники и оптики приобрел решающее значение для ранней диагностики рака внутренних локализаций: желудка, пищевода, толстой и прямой кишок, бронхов. Эндоскопические аппараты с волоконной оптикой (гастроскопы, интестиноскопы, колоноскопы, бронхоскопы и др.) дают возможность тщательно осмотреть всю слизистую оболочку внутренних органов, произвести цитологическое исследование, а при подозрении - взять кусочек ткани для гистологического исследования. Эндоскопически можно осмотреть не только полостные органы, но и естественные полости нашего тела - грудную (плевральную) полость, брюшную, полости суставов, средостение и др. Осмотр плевральной полости (торакосткопия) и брюшной (лапароскопия) применяются для внешнего осмотра внешней поверхности внутренних органов. Лабораторные исследования Клинические анализы: анализ крови, мочи, желудочного сока, кала необходим в диагностике первичного больного. Наличие скрытой крови в моче, кале, мокроте является важным симптомом злокачественной опухоли. Существенное значение имеет установление факта нарастающей анемизации. Биохимические методы исследования дают полезную информацию при обследовании онкологических больных. Хотя специфических биохимических изменений в организме онкологических больных не установлено, при некоторых опухолях выявляются некоторые характерные изменения. При диссеминированном раке предстательный железы высокий уровень кислой фосфатазы установлен у 75% больных (однако при локализованном раке - ниже 20%); при раке поджелудочной железы - увеличение амилазы (25%), при раке печени - увеличение печеночной фракции щелочной фосфатазы. Большое практическое значение имеет обнаружение высокого уровня к-фетопротеина при раке печени, яичка, различных тератокарциномах; карциноэмбрионального антигена - при раке толстой кишки; хорионического гонадотропина - при хорионэпителиоме матки и яичка. Биохимические тесты могут обнаружить эндокринную секрецию опухоли и объяснить многие клинические синдромы, обусловленные тканеспецифической или паранеопластической эндокринной активностью. Выявляется высокий уровень АКТГ, антидиуретического, паратиреоидного, тиреостимулирующего, фолликулостимулирующего, лютеотропного, меланостимулирующего гормона, эритропоэтина; кортизола, адреналина, норадреналина, инсулина, гастрина, серотонина и т. д. Биохимические методы позволяют выяснить содержание рецепторов некоторых гормонов в опухолевой ткани (эстрадиол, прогестерон, тестостврон, кортикостероиды). Такой анализ производят при биопсии или удалении опухоли с быстрым замораживанием ткани; результат исследования полезен при выработке лечебной тактики (например, при раке молочной железы и др.). Цито-гистологические методы Цитологический метод исследования получил заслуженное признание и распространение. Простота и доступность его использования в поликлинических учреждениях, а главное - достоверность позволяют во многих случаях распознавать ранние формы злокачественного процесса. Впервые он был применен при диагностике рака шейки матки. В мазках со стенок влагалища были обнаружены раковые клетки. В настоящее время цитологический метод широко применяется при исследовании мокроты больных с подозрением на рак бронхов, легких, выделений из соска молочной железы и пунктата из опухоли, которые дают возможность более рано поставить диагноз рака молочной железы. Исследование промывных вод желудка, мочи помогает в установлении более точного диагноза. При подозрении на рак языка, нижней губы, кожи диагноз может быть поставлен в самой ранней стадии при использовании цитологического исследования отпечатков изъязвленного места. Биопсия - иссечение или скусывание кусочка опухоли или подозрительной на опухоль ткани для гистологического исследования. Новейшие методы диагностики с использованием современных достижений науки в области лучевой, магнитной и ядерной физики Радиоизотопная диагностика. В онкологической практике применяется метод сканирования органов при подозрении их на опухолевое поражение (первичное или метастатическое). Метод контактной бета-радиометрии используется в диагностике меланом кожи, при поверхностно расположенных опухолях молочной железы, при болезни Педжета. Радионуклидные методы. Радионуклидные методы весьма перспективны (имеется в виду создание опухолеспецифических меченых антител). В настоящее время для диагностики применяют сцинтиграфию костей скелета, мозга, легких; для характеристики функционального состояния - сцинтиграфию почек, печени. Радиоиммунологическое исследование основано на анализе содержания моноклональных антител в исследуемых тканях, позволяет выявлять многие виды опухолей на ранних этапах развития процесса, когда размеры опухолей малы. Тесты на обнаружение антител, специфичных для определенного вида опухолей, позволяют наиболее эффективно решать проблему низкого разрешения по контрасту между тканями сходной плотности, характерного для обычных рентген-исследований. Магнитно-резонансная томография (МРТ) - это метод получения изображений, индуцированных сигналом ядерного магнитного резонанса. Принципиальным отличием МРТ от КТ является то, что при МРТ измеряемой величиной является намагниченность ядер определенного типа, находящихся в выделенном элементе объема, в то время как при КТ - коэффициент поглощения рентгеновского излучения различными биологическими тканями. Преимущества МРТ: метод позволяет достигать исключительно высокого контрастирования тканей, получать в ходе одного исследования изображение во всех анатомических проекциях, изучать динамические процессы, связанные с движением биологических жидкостей (крови, ликвора, мочи, желчи), а также, благодаря применению контрастных веществ, с высокой точностью различать перитуморальный отек и собственно опухоль 39. Международная классификация злокачественных опухолей. Определение стадий рака. Принципы хирургического лечения опухолей. Значение дополнительных (адьювантных) способов лечения. Для оценки распространенности злокачественных заболеваний, кроме лейкозов, используется международная ТNМ классификация. Она разработана французом Пьером Дено в 1943-52 гг. и с 1987 г. стала применяться во многих странах. На основе этой классификации определяются планирование лечения, прогноз, оценка результатов лечения. Имеется возможность сравнивать результаты лечения онкологических больных в различных клиниках. В этой классификации: Т - степень местного распространения опухоли, N - отсутствие или наличие регионарных метастазов, М - отсутствие или наличие отдаленных метастазов. Добавление чисел к этим трем компонентам означает распространенность процесса: для «Т» это 0-4, для «N»от 0 до 3, для М - 0 или 1. В этой связи возможны следующие обозначения: ТХ - оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным Т0 - первичная опухоль не определяется Tis - преинвазивная карцинома (карцинома in situ) Т1 - опухоль распространяется по пораженному органу на малое расстояние. Т2 – опухоль распространяется по пораженному органу на большое расстояние, но не пытается прорасти вглубь органа. ТЗ – опухоль прорастает в орган. Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры. Nx -недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 –лимфоузлы не поражены N1 –поражен один регионарный узел N2 –поражены несколько регионарных лимфоузлов N3 –поражены отдаленные лимфоузлы MX недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 - нет признаков отдаленных метастазов M1 - имеются отдаленные метастазы. В патологической классификации рТNМ символ "р" свидетельствует о том, что клиническое представление о распространении процесса уточнено морфологическим исследованием операционного материала. От стадии рака зависит назначение метода и тактика лечения, так например, для лечения опухолей первой стадии применяется хирургическая операция, а для лечения опухолей третьей стадии чаще используют лучевую терапию и химиотерапию. Для определения стадии необходима диагностика, которая позволяет выявить степень распространения рака в организме, размеры новообразования, наличие метастазов.
В основе хирургического лечения злокачественных опухолей лежат принципы абластики и антибластики. Под абластикой следует понимать меры, направленные на уничтожение уже существующей опухоли: при операции удаляют все опухолевые элементы в пределах здоровой ткани. Т.е. ни одной раковой клетки в месте операции остаться не должно. Степень абластичности хирургических операций повышается при соблюдении следующих методик оперирования: зональности и футлярности. «Зональность» - местная распространенность опухоли и предполагаемых или выявленных метастазов в регионарные лимфоузлы. Объем оперативного вмешательства определяется стадией процесса и формой роста опухоли. «Футлярность» - расположение органа или группы органов в некоем анатомическом «футляре», фасциально- или серозножировом, играющим роль барьера, ограничивающего рост опухоли. Орган, пораженный опухолью и регионарные должны удаляться единым блоком в пределах своих анатомических футляров. Антибластика - комплекс превентивных мер, направленный на недопущение развития метастазов. Например, предотвращение попадания опухолевых элементов в пересеченные во время операции кровяные и лимфатические сосуды, а также предоперационное и послеоперационное лучевое воздействие, понижающее жизнеспособность опухолевых клеток. ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В ОНКОЛОГИИ Резекция - частичное удаление органа с восстановлением или без восстановления его непрерывности. Ампутация (-эктомия) - усечение, удаление одного отдела органа. Экстирпация (радикальная -эктомия) полное удаление органа, пораженного раком. ТИПЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ 1. Радикальные операции предусматривают радикализм по отношению к первичной опухоли и к регионарным метастазам. Операция выполняется в зоне местного распространения опухоли. К ним относятся: а) обычные радикальные операции, при которых удаляют основную опухоль и близлежащие зоны ее метастазирования в лимфатическую систему; б) расширенные операции, при которых удаляются метастазы из соседних анатомических областей ( органов или лимфоузлов) в) комбинированные операции, в результате которых удаляют часть органа или полностью другой орган, куда проросла опухоль основной локализации. 2. Паллиативные операции - резекция или экстирпация органа с оставлением неудалимых метастазов. При таких операциях устраняется, например, непроходимость, кровотечение, уменьшается интоксикация и создаются условия для последующего лучевого или медикаментозного лечения. К паллиативным операциям можно отнести и удаление солитарных отдаленных метастазов. Затем проводится химиотерапия циторедуктивное лечение. 3. Симптоматические операции - хирургические вмешательства, устраняющие ведущий патологический симптом, приводящий к смерти больного: непроходимость желудочнокишечного тракта, желчных путей, кровотечение из опухоли. В этих случаях операция сводится к устранению данного симптома путем наложения внутренних обходных анастомозов или наружных свищей и к перевязке сосудов. Иногда для удаления опухоли используют так называемые «методы тканевой деструкции», к ним относятся электрокоагуляция, криодеструкция и лазерная терапия. Адъювантная терапия ‒ это лечение, которое применяется в дополнение к основным (начальным) терапевтическим методам как вспомогательные процедуры. Этот вид медицинской помощи разработан с целью достижения конечной цели. Значение в лечении рака Выбор общего лечения онкологических процессов, в том числе адъювантная терапия рака, предвидит полную оценку состояния больного и ответа опухоли на терапевтические процедуры. В связи с этим, проводится точная диагностика, которая обеспечивает основу для расчета регрессии заболевания, сопоставляются все преимущества и возможные побочные эффекты. 40. Понятие о пластической хирургии. Ауто-, алло- и ксенопластика. Методы аутопластики на примерах пересадки кожи. Пластическая хирургия - раздел хирургии, в котором основное место занимают операции на поверхностных тканях тела. |