Ответы на вопросы. 1. Современные методы диагностики хирургических заболеваний Общие принципы обследования
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
Компенсированный обратимый шок - объём кровопотери, который хорошо восполняется компенсаторно-приспособительными возможностями организма больного. Декомпенсированный обратимый шок возникает при более глубоких расстройствах кровообращения, спазм артериол уже не может поддерживать центральную гемодинамику, нормальную величину АД. В дальнейшем из-за накопления метаболитов в тканях происходит парез капиллярного русла, развивается децентрализация кровотока. Необратимый геморрагический шок характеризуется длительной (более 12 ч) неуправляемой артериальной гипотензией, неэффективностью трансфузионной терапии, развитием полиорганной недостаточности. Для стабилизации центральной гемодинамики первостепенное значение имеет возмещение дефицита ОЦК. Тактика борьбы с гиповолемией до настоящего времени продолжает оставаться дискуссионной. Существует три группы препаратов, применяющихся с этой целью:
Поскольку анемия не является основным патогенетическим звеном острой кровопотери, использование консервированнной крови в качестве основного лечебного препарата при острой кровопотере, принцип возмещения «капля за каплю» в настоящее время повсеместно признан не верным. Кроме того, консервированная кровь, обладая большой вязкостью, значительно ухудшает микроциркуляцию, усугубляет ацидоз, может вызывать иммунологические осложнения. Особенно велик риск проведения массивной трансфузионной терапии у больных пожилого и старческого возраста и детей. В то же время компоненты крови являются совершенно незаменимыми для восполнения кислородотранспортной функции, факторов свертывающей и противосвертывающей системы крови.
За последние 50-60 лет было предложено большое число схеминфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери, отражающих состояние научного изучения проблемы, появление новых кровезаменителей, личный опыт авторов. К сожалению, ни одна из схем не может предусмотреть многообразия индивидуальных реакций и клинических ситуаций. По мнению большинства современных исследователей придерживаться какой-либо одной схемы не возможно. Тактика должна гибко меняться в зависимости от состояния пациента и его реакций на проводимые мероприятия. На сегодняшний день можно рекомендовать следующий примерный алгоритм действий:
Препаратом выбора в данном случае является ЭМОЛТ, которую следует переливать по одной дозе, чередуя с СЗП и постоянно оценивая клинический эффект трансфузии. Результатом такой коррекции (при любой степени кровопотери) должна являться нормоволемическая гемодилюция. Изложенная тактика отвечает патогенетическому принципу терапии, поскольку гемодилюция является естественным адаптационным механизмом при острой кровопотере. Особенно ценной оказывается создание гемодилюции при наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, в геронтологической практике, поскольку при этом снижается вязкость крови, что обеспечивает уменьшение периферического сопротивления и улучшение микроциркуляции. Важной особенностью современной тактики инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери является определение тактики в первую очередь на основании клинических показателей характеризующих центральную гемодинамику, микроциркуляцию и оксигенацию организма (см. ниже – критерии эффективности). Концентрационные показатели красной крови, которым ранее придавалось большое значение (Hb, Ht) не должны являться определяющими. 35. Методы временной и окончательной остановки раневых кровотечений. Первая помощь при кровопотере. Методы остановки кровотечений: Различают методы временной и окончательной остановки кровотечений. Временные: 1. Наложение тугой (давящей) повязки; 2. Возвышенное положение конечности; 3. Максимальное сгибание конечности в суставе; 4. Пальцевое прижатие сосуда к кости; 5. Наложение жгута Эсмарха. Требования: под жгут подкладывают подкладку, время наложения – 2 часа летом, 1,5 часа зимой, к жгуту прикрепляют сопроводительную записку с указанием времени наложения. После истечения 1, 5 – 2 часов жгут снимают на 10 – 15 мин, затем накладывают снова, но уже на 60 минут летом, 30 минут зимой. В связи с тем, что жгут передавливает не только поврежденный сосуд, но и все питающие конечность сосуды, что чревато необратимыми ишемическими изменениями дистальнее жгута, в настоящее время использование жгута рассматривается как вынуждены метод при невозможности остановки кровотечениями другими способами. 6. Тугая тампонада раны; 7. Наложение кровоостанавливающих зажимов в ходе операции; 8. Раздуваемый зонд Блекмора при пищеводных кровотечениях; 9. Временное шунтирование крупных сосудов полихлорвиниловыми или стеклянными трубками для сохранения кровоснабжения конечности на момент транспортировки. Окончательные: 1. Механические; 2. Физические (термические); 3. Химические; 4. Биологические. Механические: 1. Перевязка сосуда в ране; 2. Прошивание (перевязка) сосуда на протяжении: а) при невозможности перевязки сосуда в ране, б) при угрозе гнойного расплавления сосуда в ране; 3. Длительная тампонада ран; 4. Сосудистый шов (боковой, циркулярный); 5. Сосудистая пластика (аутовенозная, синтетический протез). Физические (термические): за счет воздействия низких и высоких температур. Низких: а) пузырь со льдом – при капиллярных кровотечениях; б) при желудочных кровотечениях – промывание желудка холодной водой с кусочками льда; в) криохирургия – локальное замораживание тканей жидким азотом, особенно при операциях на паренхиматозных органах. Высоких: а) тампон, смоченный горячим физраствором, для остановки паренхиматозного кровотечения; б) электрокоагулятор; в) лазерный скальпель. Химические: Хлористый кальций, дицинон, адреналин, питуитрин, эпсилон-аминокапроновая кислота. Биологические: Для местного применения: тампонада ран гемостатической губкой, фибриновой пленкой, аллогенными материалами «Аллоплант» и «Биоплант», прядью большого сальника, мышцей, пленкой «Тахокомб» Для общего гемостатического действия: переливание крови (особенно свежецитратной, еще лучше прямое переливание крови), переливание плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена, применение витамина «С», витамина «К» или викасола. Неотложная помощь. При наружном кровотечении в зависимости от его характера показана временная остановка кровотечения путем использования давящей повязки (при венозном кровотечении), прижатия сосуда в определенных точках (рис. 1), наложения эластического бинта или жгута (при повреждении крупных сосудов). Жгут на конечность накладывается выше места кровотечения на срок не более 2 ч летом и 1 ч зимой. Жгут надо накладывать не непосредственно на поверхность тела, а поверх мягкой прокладки (салфетки, полотенца и др.) с силой, достаточной для сдавления артериального сосуда, однако без чрезмерного, повреждающего мягкие ткани усилия. Жгут, наложенный недостаточно туго, сдавливает лишь вены, не сжимая поврежденную артерию, и тем самым усиливает кровотечение. Внутреннее кровотечение при повреждениях органов брюшной полости, костей таза может быть замедлено наложением специального надувного противошокового (пневматического) костюма. Однако окончательная остановка кровотечения возможна только оперативным путем в условиях стационара. В связи с этим пострадавшие даже с подозрением на внутреннее кровотечение нуждаются в срочной доставке в хирургическое отделение для окончательной остановки кровотечения. Основными лечебными мероприятиями на догоспитальном этапе для пациентов с острой кровопотерей являются временная остановка кровотечения и восполнение кровопотере Последняя показана при частоте пульса свыше 100 ударов в минуту и падении САД ниже 90 мм рт. ст. Для восполнения кровопотери используют коллоидные и кристаллоидные растворы. Введение сосудоактивных средств (норадреналина, допамина) допустимо лишь в критических ситуациях, когда инфузионной терапией не удается поднять СОД выше критического (70 мм рт. ст.) и обеспечить удовлетворительное кровоснабжение жизненно важных органов (см. шок травматический). При продолжающемся внутреннем кровотечении для поддержания АД на субкритическом уровне (70 мм рт. ст.) производится внутривенная инфузия плазмозамещающих растворов со скоростью 80—120 капель в минуту одновременно с быстрой доставкой пострадавшего в стационар в положении с опущенным головным концом. Использование гипертензивных средств в этом случае противопоказано. Госпитализация: срочная в хирургический стационар в положении лежа на носилках. 36. Остановка внутренних кровотечений. Средства гемостатической терапии. Эндоскопический и операционный гемостаз. При внутренних кровотечениях обычно на предполагаемую область кровотечения кладут пузырь со льдом (холодной водой) и пораженного быстро отправляют в ближайшее лечебное учреждение. Если средний (или младший) медицинский работник имеет определенные навыки, то он может оказать грамотную помощь при различных видах внутренних кровотечений из того или другого органа. Легочное кровотечение. Если имеется кровохарканье, то пациенту надо придать полусидячее положение, освободив при этом от одежды, стесняющей дыхание. Успокоив больного, положите на грудь пузырь со льдом или полотенце, смоченное холодной водой. Чтобы подавить кашлевой рефлекс, дайте больному что-нибудь из противокашлевых средств. Одновременно примите меры к быстрейшей транспортировке больного в лечебное учреждение (или вызовите "скорую помощь"). Желудочно-кишечное кровотечение. Желательно как можно быстрее больного доставить в больницу. Не забудьте, что перевозить его надо в положении лежа. Сопровождая больного, следует принять меры по предупреждению аспирации рвотными массами. Кровотечение в брюшную полость. Уложите больного в горизонтальное положение. Положите на живот холод (грелку, или пузырь со льдом, или полотенце, смоченное холодной водой). Запретите прием пищи и жидкости. Как можно быстрее отправьте больного в больницу. Системные гемостатические средства - группа препаратов ускоряющих коагуляцию или ингибирующих фибринолиз. К первым относятся: свежезамороженная плазма, препараты витамина К, факторы свертывания, десмопрессин. Вторую группу составляют аминокапроновая кислота, транексамовая кислота, апротинин. Свежезамороженная плазма (СЗП) - получают путем центрифугирования или автоматического плазмофереза из цельной донорской крови. Гемостатический эффект СЗП основан на высоком содержании факторов свертывания крови и их ингибиторов. Препараты витамина К (менадиона натрия бисульфит) - повышает свертываемость крови за счет усиления выработки в печени факторов II (протромбин), VII (проконвертин), IX (плазменный тромбопластин), X. Эффект проявляется через 16-18 часов после внутримышечного введения 2 мл водного раствора препарата. В нашей стране известен под торговыми названиями викасол, менадион. Десмопрессин (адиуретин, минирин, эмосинт) - является синтетическим аналогом антидиуретического гормона задней доли гипофиза (АДГ, вазопрессина). Гемостатическое действие данного препарата основано на стимуляции образования фактора Willebranda и фактора VIII. При внутривенном введении эффект наступает в течение 20-30 минут достигая максимума через 2 часа при дозировке 0,4 мкг/кг. Этамзилат натрий (дицинон) - действие препарата связано, по-видимому, с активирующим влиянием на формирование тромбопластина. Эффект препарата проявляется через 5-15 мин после внутривенной инъекции 250-500мг, максимальный эффект достигается через 1-2 ч после введения. Концентрат фактора VIII (антигемофильный фактор А, Коэйт-ДВИ) - получают из донорской плазмы. Катализирует реакцию превращения протромбина в тромбин и образованию фибринового сгустка. При внутривенном введении 40-50 МЕ/кг эффект наступает в течении 15 минут и обеспечивает повышение фактора VIII на 80-100%. Показания к введению препарата ограничены, в основном применяется для профилактики кровотечений в предоперационном периоде у лиц страдающих гемофилией. Криопреципитат - так же является продуктом обработки и концентрации донорской плазмы. Препарат содержит факторы свертывания крови (VIII, XIII, Willebranda, фибриноген и фибронектин) и применяется при дефиците указанных факторов, ДВС - синдроме. Эпсилон-аминокапроновая кислота (аминокапрон, эпсикапрон) - Гемостатическое действие основано на ингибировании фибринолиза (угнетает действие плазмина). Применяется внутривенно для остановки кровотечений при повышенной фибринолитической активности плазмы при оперативных вмешательствах на печени, поджелудочной железе, предстательной железе, легких и массивном переливании компонентов крови. При массивных кровотечениях вводится до 100 мл 5% раствора раз в 4 часа. Транексамовая кислота (трансамча) - ингибирует действие активатора плазмина и плазминогена, обладает гемостатическим действием при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза. Вводится внутривенно из расчета 10-15 мг на кг массы тела. Гемостатический эффект превосходит таковой в сравнении с аминокапроновой кислотой. Апротинин (гордокс, трасилол, контрикал, ингитрил) - так же является ингибитором фибринолиза, инактивирует протеиназы плазмы и тканей (в том числе и каллекреин). Применяемым при вторичном гиперфибринолизе в высоких дозах (до 1 млн единиц). В нашей стране широко известен, как антиферментный препарат, использующийся при комплексном лечении панкреатитов. Местные гемостатические средства - приемы местного гемостаза подразделяются на механические, термические и химические. Рассмотрим подробней химические гемостатики. Из применяемых препаратов одни являются вазоконстрикторами, другие прокоагулянтами, а третьи проявляют гигроскопические свойства, что помогает "запломбировать" поврежденный сосуд. В настоящее время в медицине широко используются желатиновые пенки и пластинки, коллагеновые пленки, фибриновый клей, целлюлоза и комбинированные средства. Желатиновые губки ("Спонгостан", "Жельфоум") - имеют однородную пористую структуру, изготавливаются из высушенной очищенной желатиновой пены. Локальный гемостатический эффект основан на активации тромбоцитов, попадающих в поры губки, формировании тромбоцитарного агрегата на ее поверхности и образовании фибринового сгустка. Данные средства идеальны при капиллярных, паренхиматозных и венозных кровотечениях в стоматологии, малой проктологии, абдоминальной хирургии, отоларингологии и гинекологии. Полная биодеструкция губок наступает через 3-5 недель. Коллагеновые пластинки ("ТиссуФлайс", коллагеновая гемостатическая губка завода "Белкозин", "Колапол") - широко распространенные местные гемостатические средства кровоостанавливающий эффект которых основан на агрегации тромбоцитов на разветвленной сети коллагеновых волокон пластины. Применяются в общехирургической практике для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений, остановки кровотечения из синусов твердой мозговой оболочки и костномозговых каналов, регенерации костной ткани. Нередко комбинируются с антисептическими и препаратами и антибиотиками. Губка гемостатическая коллагеновая состоящая из коллагена, фурацилина и борной кислоты, оказывает гемостатическое действие, стимулирует восстановление тканей, полностью рассасывается в полости или ране. Губка используется при местном гемостазе при операциях на паренхиматозных органах, после лазерной операции эрозий шейки матки; при остановке постэкстракционного альвеолярного кровотечения и носовых кровотечений; может быть использована как раневое покрытие при лечении ран, трофических язв и пролежней. Применяется в общей хирургии, гинекологии. Фибриновый клей ("Тиссукол Кит", "Берипласт") - основные компоненты клея (фибриноген, фактор XIII, тромбин) выделяются из донорской плазмы. При нанесении на раневую поверхность происходит полимеризация клея с образованием эластичной фибриновой пленки. В ходе заживления раны образовавшийся фибриновый сверток полностью рассасывается. Клей применяется в хирургической практике для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений, герметизации анастомозов, склеивания и фиксации тканей. Препараты целлюлозы ("Гемостаз", "Оксицелодекс", "Серджисел") - порошки состоящие из окисленной целлюлозы, полиглюкина и воды. Готовятся непосредственно перед применением и используются в качестве гемостатического пломбировочного материала в стоматологии, а так же при пункционных транскутанных биопсиях паренхиматозных органов. Комбинированные препараты - одним из самых надежных и применяемых в практике комбинированных локальных гемостатических средств является "ТахоКомб". Препарат состоит из коллагеновой пластины, покрытой сухими фибриногеном, тромбином и апротенином (ингибитор фибринолиза). После контакта с раневой кровоточащей поверхностью факторы свертывания растворяются и создают прочные связи между коллагеном и раневой поверхностью, одновременно тромбин катализирует превращение фибриногена в фибрин, а апротенин тормозит фибринолиз. Полная биодегенерация пластины происходит в организме в течении 3-6 недель. Используется в качестве местного гемостатика в общехирургической практике при кровотечениях из паренхиматозных органов, при операциях аорто-коронарного шунтирования (гемостаз в местах проколов) и других оперативных пособиях. Эндоскопический гемостаз может осуществляться с помощью диатермокоагуляции, обкалывания источника кровотечения, орошония источника кровотечения, лазерной и аргоно-плазменной коагуляции, эндоскопического клипирования сосудов. ДИАТЕРМОКОАГУЛЯЦИЯ. При выполнении эндоскопической диатермокоагуляции для эндоскопического гемостаза важно соблюдать следующие правила: Коагуляция должна начинаться вокруг кровоточащего сосуда, что приводит к сдавлению его окружающими тканями. Следует считать ошибкой начинать коагуля цию с кровоточащего сосуда, т.к. при этом образующийся тромб начинает прилипать к диатермозонду и отрывается вместе с ним, что может привести к рецидиву крово течения. При наличии свисающего тромба безопаснее начинать диатермокоагуляцию с его верхнего края, постепенно отжигая тромб сверху вниз. Аналогичным приемом пользуются, когда из-под сгустка, прикрывающего источник кровотечения, подтекает кровь. ОБКАЛЫВАНИЕ ИСТОЧНИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕ ПАРАТАМИ. Наиболее простым и эффективным для эндоскопического гемостаза является инъекция раствора адрена лина, метод склеротерапии. Механическое сдавление сосудов раствором жидкости с местным гемостатическим действием и спазмом мелких сосудов приводит к останов ке кровотечения. Для склерозирования применяются клеи МК-6, МИРК-10, МИРК-15, этоксисклерол, 70% этиловый спирт. Склерозанты целесообразбно вводить в язву, под сосуд или сгусток из 2-3 точек в количестве 1-2 мл в каждую точку. Недостатком клеевых препаратов является выход из строя инжекторов. Метод склеротерапии плотных хронических язв малоэффекти вен, т.к. нет компрессии кровоточащего сосуда. Хорошие результаты при обкалывании этоксисклеролом кровоточащих язв с продолжающимся кровотечением — до 95,6%. ОРОШЕНИЕ ИСТОЧНИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ГЕМОСТАТИЧЕСКИМИ И СО СУДОСУЖИВАЮЩИМИ ПРЕПАРАТАМИ. Прицельное орошение источников кро вотечения гемостатическими и сосудосуживающими препаратами (хлорид кальция, тромбин, фибриноген, аминокапроновая кислота, норадреналин, мезатон и др.) явля ется наиболее простым и общедоступным способом эндоскопического гемостаза. Однако гемостаз с применением этой методики возможен только при капиллярных малоинтенсивных кровотечениях. Исключение составляет препа рат капрофер, который состоит из карбонильного комплекса железа и аминокапроновой кислоты. При взаимодействии со свежей кровью происходит образование плотно го сгустка черного цвета, который фиксируется к слизистой. Сгусток удерживается в язве в течение 12-16 часов, что позволяет подготовить пациента к операции. ЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ. При использовании лазерной коагуляции источ ника кровотечения для эндоскопического гемостаза оказывается неконтактное действие. Недостатком лазерной коа гуляции является то, что лазером нельзя остановить продолжающееся кровотечение, т.к. кровь поглощает лазерное излучение. Вместе с тем хороший эффект от примене ния лазерной коагуляции достигается при состоявшемся кровотечении, когда на дне язвы имеется сгусток или тромб. Техника процедуры проста: через биопсийный канал эндоскопа вводится свето вод, конец которого подводится на расстояние 0,5 см от язвы, затем струей из углекис лого газа из баллона под давлением 0,5 атм. сдувается жидкость и проводится коагуля ция с мощностью лазера 5-6 Вт. На поверхности язвы образуется белесоватый струп. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АРГОННО-ПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИИ. Аргонно-плазменная коагуляция является безконтактной (воздействие осуществляется с расстояния 2-10 см), лишенной побочных эффектов методикой эндоскопического гемостаза. Аргоно-плазменная коагуляция находит ши рокое применение при лечении кровотечений из варикозно-расширенных вен пище вода, синдроме Маллори-Вейсса. В то же время следует отметить определенные труд ности в манипуляции зондом-аппликатором в ограниченном пространстве (кардия, деформированная луковица двенадцатиперстной кишки). ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ КЛИПИРОВАНИЕ КРОВОТОЧАЩИХ СОСУДОВ. С ис пользованием специальных клипаторов производится наложение металли ческих клипс на «пенек» сосуда либо по его длиннику с обеих сторон от места кро вотечения. Как правило, для гемостаза используют от 1 до 10 клипс, при рецидиве кровотечения возможно повторение использования клипс. Диагноз «желудочно-кишечное кровотечение» независимо от тяжести со стояния больного предопределяет экстренную госпитализацию пациента в хирурги ческий стационар. Совершенно недопустимо наблюдение и лечение таких больных в амбулаторных условиях даже при легком кровотечении. |