Ответы на вопросы. 1. Современные методы диагностики хирургических заболеваний Общие принципы обследования
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
37. Варикозная болезнь нижних конечностей. Этиология, стадии заболевания, осложнения. Принципы комплексного лечения. Варикозная болезнь нижних конечностей – это хроническое заболевание поверхностных вен ног, которое характеризуется удлинением и мешотчатой деформацией сосудов и приводит к хронической венозной недостаточности, неуклонно прогрессирует. Причины и механизм развития болезни Варикозная болезнь нижних конечностей бывает первичной (возникает вследствие каких-либо врожденных нарушений структуры венозной стенки или недостаточности клапанного аппарата, является самостоятельным заболеванием) и вторичной (развивается как осложнение болезней глубоких вен, например, при ПТФС). Известен ряд факторов, которые увеличивают нагрузку на вены, снижают тонус венозной стенки, чем повышают вероятность развития варикозной болезни. Это:
Под воздействием причинных факторов в венозных сосудах повышается гидростатическое давление, что приводит к увеличению их диаметра и прогрессированию дисфункции клапанного аппарата. В результате отток крови по поверхностным венам затрудняется, кровь из глубоких вен забрасывается в поверхностные – они переполняются, чрезмерно растягиваются, извиваются и образуют расширения различной – цилиндрической, мешотчатой, смешанной – формы. При прогрессировании болезни застой крови приводит к нарушениям питания (трофики) тканей нижних отделов конечностей – кожа пигментируется, пересыхает, возникают дерматиты, экзема, а в запущенной стадии – трофические язвы. Ученые считают, что варикозная болезнь – своеобразная «расплата» человека за прямохождение. У 3 из 4 больных определяется расширение основных подкожных венозных сосудов (магистральных), у остальных же имеет место диффузное расширение вен (всех, включая внутрикожные). В 8 из 10 случаев болезни поражение определяется в бассейне большой подкожной вены, остальные 20 % приходятся на поражение малой подкожной вены и смешанное поражение – поровну. Клинические проявления В зависимости от степени выраженности хронической недостаточности функции вен в течении варикозной болезни различают 3 стадии:
На первой стадии болезни пациенты предъявляют жалобы исключительно на косметические дефекты – сосудистые звездочки, змеевидную деформацию подкожных венозных стволов, которая появляется в вертикальном положении больного, чаще после физической или статической нагрузки, а также к вечеру. Субъективные ощущения на этой стадии у больных отсутствуют. На второй стадии жалоб у пациентов прибавляется, причем все они являются симптомами нарушения регионарного кровообращения. Пациенты отмечают:
После того, как больной некоторое время полежит с приподнятой пораженной конечностью, он отмечает облегчение состояния – жалобы «уходят» или становятся менее выраженными. Визуально на второй стадии варикозной болезни определяется заметное расширение, витиеватость подкожных вен, максимально выраженное в положении больного стоя, то есть при наибольшей нагрузке на венозный аппарат. На третьей стадии визуальное расширение вен определяется постоянно, имеют место устойчивые отеки конечностей ниже места локализации патологии. К этим симптомам добавляются и расстройства трофики (питания) кожи – она сухая, тонкая, гиперпигментирована; возможно появление язвенных дефектов, в основном на передне-медиальной (внутренней) поверхности нижней трети голени (часто – над внутренней лодыжкой). Больных беспокоит быстрая утомляемость, выраженная тяжесть в конечностях, особенно заметная в вертикальном положении и при ходьбе, а также отеки. Врачи-клиницисты применяют в своей практике международную классификацию хронической венозной недостаточности, полностью отражающую симптоматику болезни:
Осложнения варикозной болезни вен В результате повреждения истонченной, спаянной с пораженной варикозом веной, кожи может открыться кровотечение. При этом из лопнувшего узла кровь изливается полной струей, что может привести к значительной кровопотере. Вторым грозным осложнением является острый тромбофлебит. Проявляется он покраснением кожи над пораженной веной, болезненным шнуровидным уплотнением по ее ходу. Это опасное состояние, поскольку тромб или часть его может оторваться от стенки сосуда и с током крови попасть в сосуды легких или мозга, закупорив их. Тактика лечения Существует 2 основных вида лечения – консервативное и хирургическое. Консервативное включает в себя нормализацию образа жизни, компрессионную терапию, медикаментозное лечение и склеротерапию. Консервативное лечение не поможет избавиться от болезни, а направлено на замедление процесса дальнейшего ее прогрессирования. И в составе консервативного лечения, и на этапе реабилитации после операции широко применяют терапию физическими факторами. Образ жизни Больной обязан во всех смыслах слова беречь свои вены:
Кроме того, если масса тела больного выше нормы, ее следует снизить. В питании рекомендуется ограничить употребление соли и прием жидкости. Компрессионная терапия Эластическая компрессия улучшает ток крови в глубоких венах и уменьшает количество ее в венах подкожных, не допускает возникновения отека, активизирует микроциркуляцию и процессы обмена веществ в тканях. Применяют эластичные бинты и чулки. Важно подобрать средство с необходимой конкретному больному степенью компрессии. Не менее важно больному знать технику правильного бинтования конечности. Начинают бинтование утром, не вставая с постели, в направлении от пальцев стопы к бедру, захватывая пятку и голеностопный сустав. Бинтовать следует таким образом, чтобы каждый последующий виток бинта наполовину перекрывал предыдущий. Медикаментозное лечение Врач может назначить больному курсовое применение таких препаратов:
Склеротерапия Показаниями к проведению флебосклерозирующей терапии являются:
Суть метода заключается во введении в пораженную вену вещества, которое повреждает внутреннюю оболочку сосуда и приводит к развитию воспаления вены с последующей облитерацией (закупоркой) ее просвета. То есть после лечения вена перестает функционировать. Наиболее часто используют такие препараты, как тромбовар, варикоцид, сильнезол и другие. Хирургическое лечение Операция – это основной метод лечения варикозного расширения вен нижних конечностей. Она может быть проведена на любой его стадии при условии отсутствия противопоказаний. Суть вмешательства заключается в удалении измененных подкожных вен через специально выполненные отдельные разрезы. В последние годы применяют эндоскопическую флебэктомию – удаление пораженной вены при помощи эндоскопа – гибкой трубки с оптическим устройством и инструментами на конце. Реабилитация после операции Чтобы снизить к минимуму риск развития постфлебэктомического синдрома, всем больным в послеоперационном периоде должны быть проведены реабилитационные мероприятия. Основным является накладывание на голень и стопу цинк-желатиновой повязки. Делают это непосредственно после операции или, если у больного установлены дренажи, через 24 часа после нее сроком на 7-9 дней, затем снимают и удаляют швы. Больному назначают массаж, лечебную физкультуру. Физиотерапия Методы физиолечения при варикозной болезни направлены на укрепление венозной стенки, повышение ее тонуса, улучшение реологических свойств крови и оттока ее из вен. Повышают тонус стенки венозных сосудов:
Улучшают отток крови и лимфы из конечностей:
Нельзя использовать лимфодренирующие методики, суть которых заключается в тепловом воздействии на поврежденные сосуды, и методики выраженного механического воздействия на них. Это может вызвать развитие осложнений. Снижают свертывающую способность крови:
Активизируют процессы репарации и регенерации в пораженных сосудах:
Улучшают снабжение тканей кислородом озоновые ванны. Противопоказаниями к физиотерапии при варикозной болезни вен являются:
Санаторно-курортное лечение Показано всем больным с нарушением функции венозного аппарата. При поражении поверхностных вен идеальным курортом будет таковой с радоновыми водами. Как правило, больных направляют на бальнеолечебные курорты Пятигорска, Сергиевских Минеральных Вод, Сочи, Цхалтубо. При выраженных расстройствах трофики тканей наиболее подходящий вариант – курорты с сероводородными и азотными кремнистыми водами. После проведенной флебэктомии больной может быть направлен на курорт на ранее, чем через 4-6 недель. Санаторно-курортное лечение противопоказано при:
38. Опухоли как вид хирургической патологии. Особенности доброкачественных и злокачественных опухолей. Опухолеподобные заболевания и предраки. Клиническая и лабораторная диагностика опухолей. пухоли, или, как их ещё принято называть, новообразования или бластомы, вызываются патологическим процессом «сбоя» в развитии и размножении клеток живого организма. Опухоль может возникнуть из любой клетки, когда в ней нарушается нормальный, естественный процесс развития, но могут иметь разное качество и течение. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли. Для их классификации используют два основных принципа: принадлежность к той ткани организма, из которой она произошла и характер её развития и роста. Хотя бывает довольно трудно обозначить четкую границу между доброкачественным и злокачественным новообразованием, учитывая не только клинические, но и морфологические характеристики. Классификация опухолей Чтобы было удобнее их идентифицировать, доброкачественным новообразованиям (учитывая характеристику ткани, из которой они произошли) прибавляют суффикс «ома». Например: липома, фиброма, миома, хондрома, остеома, аденома, ангиома, невринома и т. д. В том случае, если они имеют сочетание клеток различных тканей, то названия звучат соответственно этому: липофиброма, нейрофиброма и пр. Все злокачественные новообразования разделяют на две группы - рак (имеющий эпителиальное происхождение) и саркома (имеющая соединительно-тканное происхождение). В чем отличие одних опухолей от других? Опухоли отличаются друг от друга не только по названиям и прибавляемому к ним суффиксу. Они различны по многим параметрам, и именно правильное деление на зло- и доброкачественные новообразования определяет дальнейший прогноз заболевания и выбор тактики его лечения. Существуют принципиальные отличия, на которые следует обратить самое серьезное внимание: Доброкачественные опухоли - Клетки новообразования полностью повторяют тканевые клетки, из которых она возникла. - Имеют экспансивный рост. - Никогда не дают метастазы. - После лечения не дают рецидивов. - Не ухудшают общее состояние здоровья человека. Исключение составляют редкие формы. Злокачественные опухоли - Наблюдается атипия и полиморфизм клеток (об этих характеристиках поговорим чуть позже). - Имеют инфильтрирующий рост. - Дают метастазы. - После лечения часто вызывают рецидивы болезни. - Негативно влияют на состояние здоровья, вызывая интоксикацию организма, кахексию. Поговорим об этих характеристиках более подробно: Что такое атипия и полиморфизм? Эти характеристики свойственны злокачественным новообразованиям. Если опухоль доброкачественная, структура ее клеток точно повторяют клетки той ткани, из которой она произошла. Злокачественные же всегда отличаются строением и функцией. Часто эти отличия так существенны, что иногда невозможно определить, из какой ткани или органа они возникли (недифференцированные опухоли). Рост и развитие Доброкачественная – отличается экспансивным ростом. Она растет более медленно, сама в себе, увеличиваясь и раздвигая собой окружающую ткань. Для злокачественных – характерно инфильтрирующий рост. Новообразование захватывает, пронизывает собой окружающие ткани (как клешни рака). Прорастает в сосуды, нервные окончания, сливается со здоровой тканью. Растет быстро, иногда стремительно. Кроме собственного роста, она выпускает метастазы. Клетки опухоли, которые отрываются и с кровотоком попадают в здоровые органы и ткани, и там начинается рост вторичной, дочерней опухоли. Это и есть метастазы. Рецидивы Это не что иное, как вторичное появление злокачественной опухоли после проведенного лечения. Она возникает в том же органе или ткани, на том же месте, после хирургического удаления или после проведенного лечения лучевой или химиотерапии. Это присуще для злокачественных новообразований. Даже после тщательного и высокопрофессионального лечения, могут остаться всего 1-2 клетки, из которых вновь развивается рак или саркома. Влияние на состояние здоровья Доброкачественные - обычно отличается местными проявлениями. Они могут причинять неудобство тем, что сдавливают окружающие ткани, нервы. Они нарушают нормальную работу соседнего органа. Но на общее состояние человека, в большинстве случаев, они влияния не оказывают. К исключению можно отнести опухоли эндокринных и жизненно важных органов. Несмотря на гистологическую доброкачественность, они способны вызывать серьезные последствия для состояния больного и могут угрожать его жизни. В подобных случаях можно говорить о доброкачественной опухоли, имеющей злокачественное клиническое течение. Злокачественные – несут целый рад изменений общего состояния больного, которые называется раковой интоксикацией. Состояние ухудшается вплоть до развития раковой кахексии, то есть истощения. Быстрый рост опухоли расходует огромное количество питательных веществ, энергетических запасов организма и его пластического материала. В связи с этим, нарушается снабжение других органов и систем. Более того, быстрый рост вызывает некроз, всасываются продукты распада, в результате чего развивается перифокальное воспаление. Опухолеподобные образования, предраки Кисты дизонтогенетические и приобретённые Киста (cysta) наиболее часто локализуются в коже лица, шеи и реже в слизистой по лости рта. Дизонтогенетические кисты образуются вследствие отшнуровки клеток экто дермы в период эмбрионального развития и дезориентации их дальнейшего развития в положенном направлении. Приобретённые кисты развиваются при воспалении придатков кожи или воспалении пародонта, слизистой оболочки полости рта. Эпидермальная кистапредставляет собой медленно растущее опухолевидное образова ние на коже лица, волосистой части головы или других участках кожного покрова. Размеры этих образований могут достигать до 5 см и более в зависимости от того, когда обращаются за медицинской помощью. Растут они в форме шара, на ощупь туго эластичные. Болезненность возникает при инфицировании кист и развитии воспаления. Эпидермальные кисты могут быть множественными, комбинироваться с фибромами, десмоидными опухолями, фибромами, остеомами костей черепа и быть склонными к озлокачествлению (синдром Гарднера). Содержимое кисты представлено роговыми массами и кристаллами холестерина. Внутренняя поверхность выстлана многослойным плоским эпителием. Иногда эпителиальный покров представлен только 2-3 рядами клеток. При разрыве стенки кисты и присоединении инфекции вокруг этого образования возникает воспаление. Некоторые авторы связывают происхождение этих кист с протоками волосяных фолликулов или эккринных желез. Однако в стенке эпидермальных кист таких придатков кожи не обнаруживается. Дермоидная киста.Её обычно обнаруживают с рождения или в первые годы жизни. Чаще такие кисты локализуются на лице в области носа, орбит, на шее и волосистой части головы. Это безболезненная опухоль округлой формы, диаметром до 4 см. Стенка дермоидной кисты представлена всеми дериватами кожи: волосяными фолликулами, сальными и потовыми железами. Содержимое кисты представлено волосами, жиром и отмершими роговыми массами. Иногда в стенке кисты находят хрящевую или костную ткани. Волосяная кистаможет быть одиночной или множественной, чаше встречаются у лиц женского пола старше 40 лет. Они могут существовать с рождения или появляться в пожи лом возрасте. Эти образования достигают значительной величины, туго эластичной консис тенции, безболезненные, округлой формы. Предполагают, что они носят семейный характер, передаются по аутосомно-доминантному типу. Стенка волосяной кисты выстлана эпителиальными клетками. Периферический слой клеток располагается полисадообразно, ядра в них определяются с трудом. За эпителиальным пластом находят неправильно развитые волосяные фолликулы. Содержимое кисты представлено холестерином и кристаллами жирных кислот. Нередко (до 25%) обнаруживают отложение извести. При разрыве стенки кисты вокруг находят воспалительную инфильтрацию с гигантскими клетками инородных тел. Волосяные кисты развиваются из фолликулярного эпителия. Киста потовых желез.Это небольшие синеватые с блестящей поверхностью кистозные элементы, появляющиеся, как правило, на лице. Различают кисты эккринные и апокриновые. Различия их заключаются в покровном эпителии. Кисты апокринового типа покрыты кубитальным или цилиндрическим эпителием, а эккринная - уплощенным или кубоидальным. В стенке апокриновой кисты обнаруживают клетки миоэпителия. Вторичные кистымогут образовываться при воспалении сальных, потовых желез и возникают вследствие погружного роста многослойного плоского эпителия и его отшнуровки. Наиболее часто такие кисты выстланы многослойным плоским эпителием и содержат отмершие роговые чешуйки, холестерин. Они могут петрифицироваться, сохранять воспалительную инфильтрацию в стенке. При воспалительных процессах в слизистой полости рта, кровоизлияниях и травмах могут возникать вторичные кисты вследствие организации и эпителизации внутренней поверхности кист. Все вышеперечисленные кистозные образования требуют хирургического лечения с целью профилактики развития злокачественного новообразования или по косметическим соображениям. Опухолеподобные поражения. Пиогенная гранулёма.Это своеобразная форма пиодермии, при которой в очаге поражения преобладает пролиферация сосудов и слабо выражена воспалительная реакция. Обычно - это единичный узел тёмно-красного цвета мягкой или мясистой консистенции, возвышающийся над уровнем кожи, диаметром от 0,5 до 2 см., располагается на ножке. Эпите лий, покрывающий узел, атрофичен, истончён, порой покрыт корочкой. При механической травме наблюдается кровотечение. При гистологическом исследовании узла обнаруживается большое количество резко расширенных капилляров, с тенденцией к пролиферации эндотелия. Капилляры располагают ся в отёчной соединительной ткани, местами с ослизнением ее. В области ножки обнаруживается акантотическое разрастание эпидермиса. В свежих очагах воспалительная инфильтрация обычно не обнаруживается. Со старением очага и прогрессированием дегенеративно-дистрофических изменений в покровном эпителии, в строме опухолевого узла начинает прогрессировать воспалительная инфильтрация, что очагу придаёт картину грануляционной ткани. Пиогенную гранулёму отличает от сосудистого невуса воспалительная инфильтрация, дегенеративные изменения стромы, истончение эпидермиса и образование своеобразного воротничка в области ножки и акантотического разрастания эпителия. Периферическая гигантоклеточная гранулёмапо клинической картине сходна с эпулисами (наддесневиками), однако имеет особенности: синюшно-багровый цвет, бугристую поверхность с участками эрозии и отпечатками зубов антагонистов, плотноэластическую консистенцию, склонность к кровоточивости (Е..Я. Губайдулина, Л.Н. Цегельник, 1990). Это образование гистологически характеризуется наличием большого количества гигантских многоядерных клеток и одноядерных вытянутых клеток. Тяжи соединительно-тканных элементов редки, богато васкуляризирована. В строме обнаруживаются зёрна гемосидерина. После иссечения может рецидивировать. |