Ответы на вопросы. 1. Современные методы диагностики хирургических заболеваний Общие принципы обследования

• Название: 1. Современные методы диагностики хирургических заболеваний Общие принципы обследования
• Дата: 20.05.2019
• Размер: 1.17 Mb.
• Имя файла: Ответы на вопросы.docx
• Тип: Документы; #77991
• страница: 13 из 21

Пластические операции (от греч. plastikē ваяние, формирование) — оперативные вмешательство, выполняемые с целью восстановления утраченной формы и функции органов. При врожденных и приобретенных дефектах; включают различные способы перемещения, трансплантации тканей или имплантации замещающих их материалов.

Различают несвободную и свободную пластику. Несвободная пластика(с сохранением питания от материнского ложа) включает пластику местными тканями, лоскутом на ножке, филатовским стеблем и реконструктивные операции, связанные с изменением конфигурации участков тела.

Свободная пластика— пересадка тканей, лишенных питания от материнского ложа (кожи, слизистой оболочки, жировой клетчатки, фасции, сухожилий, хряща, кости и др.), а также тканевых комплексов с реваскуляризацией их на новом месте с помощью микрохирургической техники.

В зависимости от характера применяемого пластического материала П. о. подразделяются на несколько видов. При аутопластикев качестве материала используют собственные ткани больного.Аллопластика(гомопластика) предусматривает трансплантацию тканей, взятых от другого человека (донора).Изопластика— пластика тканями от генетически идентичного донора (близнеца).Ксенопластика— пересадка тканей от животных. Использование материалов небиологического происхождения (металлов, пластмасс и др.) называют имплантацией и эксплантацией. Под термином «реимплантация» подразумевают повторную операцию с целью замены или перемещения ранее фиксированного в организме имплантата (материала или приспособления). Реимплантацию выполняют для замены имплантата в случае развития осложнений (пролежней, инфицирования, дислокации и др.) или угрозе их возникновения, а также при необходимости замены в связи с окончанием срока его функционирования. Аутопластика может быть несвободной и свободной, остальные пластические материалы пересаживают только методом свободной пластики. При аутопластике пересаженные ткани обычно хорошо приживаются, не вызывая побочных реакций и отторжения. Биотрансплантаты при алло- и ксенопластике выполняют заместительную (иногда стимулирующую) функцию временно и в последующем разрушаются тканями организма. В целях подавления иммунобиологических свойств и длительного сохранения пересаженных тканей алло- и ксенотрансплантаты применяют преимущественно в консервированном виде после воздействия ультранизких температур, лиофилизации, ионизирующего излучения, химических веществ и др. Чужеродные материалы, применяемые при эксплантации, инкапсулируются и длительное время могут выполнять роль механического протеза. Различные аллопластические материалы, используемые при свободной пластике, обладают разной иммунологической совместимостью. Роговица характеризуется слабой антигенностью, что обеспечивает хорошее приживление. Кости, сухожилия, хрящи также слабо антигенны. После пересадки они подвергаются постепенному разрушению с последующим замещением собственными тканями. Аллогенная кожа обладает высокой антигенной активностью. Реакция отторжения наступает через 2—3 недели.

Противопоказаниями к пластическим операциям являются хронические воспалительные процессы, первичный и вторичный иммунодефициты, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, неустойчивое психическое состояние пациента с повышенной возбудимостью, различные кожные заболевания, особенно в области оперативного вмешательства.

К возможным осложнениям относятся нагноение, некроз и отторжение трансплантата, образование келоидных рубцов. Предупреждению осложнений способствуют строгое соблюдение основных принципов пластических операций, атравматичной оперативной техники, асептики и антисептики, использование лазерной техники, применение антибиотиков и т.д.

Пластика местными тканями основана на использовании тканей, прилежащих к дефекту. Их перемещение достигается путем мобилизации краев раны, рассечения тканей и передвижения их по плоскости. Этот вид пластики применяют при устранении грубых рубцов, поверхностных опухолей, длительно не заживающих язв. Для удлинения тканей в определенном направлении осуществляют пластику встречными треугольными лоскутами. Этот способ используют также для изменения взаиморасположения тканей и органов, например для опущения или поднятия угла рта, изменения положения вывернутого века, крыла или перегородки носа. Тканевые эспандеры позволяют увеличить площадь кожных лоскутов. Пластику местными тканями широко применяют при пластике грыжевых ворот, рубцовых стриктур и дефектов полых органов пищевода (пилорического отдела желудка, общего желчного протока) и в других случаях.

Несвободная пластика лоскутом на ножке основана на использовании тканей, взятых из ближайших или отдаленных участков тела и связанных с материнским ложем питающей ножкой. По характеру тканей лоскуты могут быть кожные, кожно-жировые, кожно-фасциальные, кожно-мышечные, кожно-мышечно-костные. Изолированные мышечные лоскуты применяют для миопластики при параличах и парезах.

При итальянском методе пластики используют ткани на питающем основании во всю толщу, подведенные к месту дефекта. Чтобы обеспечить хорошее кровоснабжение лоскута и его приживление, длина лоскута не должна превышать ширину более чем в 2 раза.

Мостовидная пластика основана на формировании плоского лоскута на двух питающих ножках.

Пластические реконструктивные операции широко применяют в челюстно-лицевой хирургии для замещения дефектов челюсти, с целью восстановления рельефа лица, носа, закрытия дефектов, возникающих после травм, иссечения рубцов, опухолей, родимых пятен. При опорной и контурной пластике лица используют пересадку кожи, хряща.

С помощью свободной пластики пересаживают различные ткани, но чаще кожу. Свободную кожную пластику применяют при ожогах, раневых процессах, рубцах и контрактурах, язвах различного происхождения. В зависимости от толщины кожные трансплантаты подразделяют на тонкие (толщиной 0,15—0,25 мм), расщипленные (0,3—0,6мм) и полнослойные (0,8—1,0мм). Забор кожного лоскута осуществляют вручную с помощью скальпеля, бритвы, ножа Тирша и используют специальные устройства — дерматомы, которые позволяют получать трансплантаты точно установленной толщины. Приживление трансплантата зависит от толщины лоскута, состояния воспринимающей раневой поверхности.

Предложено много модификаций пересадки (трансплантации) кожи. В основном применяют два метода пластики: пластику марками (способ Тирша, Яновича — Чаинского) и пластику сетчатым перфорированным лоскутом (способ Драгстедта — Уилсона). Кожу во всю толщину (лоскуты Вулфа — Краузе) пересаживают в тех случаях, когда трансплантат должен отвечать более высоким требованиям (механическим или косметическим). Учитывая прихотливость полнослойных кожных лоскутов этот вид пластики используется лишь для закрытия свежих раневых поверхностей с хорошим кровоснабжением. Преимуществом свободной пересадки расщепленного кожного лоскута является то, что обширный лоскут кожи может быть взят без функциональных и косметических нарушений в области изъятия. В амбулаторных условиях удобно применение метода пересадки кожи по Тиршу (полоски кожи, состоящие из эпидермиса и верхушек сосочкового слоя шириной не более 3 см).

Свободную пересадку слизистой оболочки осуществляют главным образом при устранении дефектов век. Берут ее обычно с нижней губы свободную пересадку костной ткани производят в челюстно-лицевой хирургии, ортопедии, травматологии. В качестве донорских участков при аутотрансплантации используют гребешок подвздошной кости, ребро, малоберцовую кость и др. Хрящевую ткань пересаживают при косметических операциях на лице. Трансплантаты заготавливают изреберных хрящей в виде фрагментов или в измельченном виде. Пересадку фасции и сухожилий применяют для замещения фасциальных апоневротических дефектов, восстановления связочного аппарата.

Свободную пересадку жировой ткани в виде фасциально-жировых и кожно-жировых трансплантатов осуществляют для устранения контурных дефектов. Изолированную пересадку мышц используют при параличах мимической мускулатуры, для восстановления движении конечностей; пересадку сосудов — для замещения дефектов артерий, пораженных атеросклерозом; пересадку нервных стволов — при замещении травматических дефектов, сопровождающихся нарушением двигательной функции.

Свободная пересадка сложных тканевых комплексов (кожно-жировых, кожно-фасциальных, кожно-мышечных, кожно-мышечно-костных) открыла новые широкие перспективы в пластической хирургии и стала возможной благодаря развитию микрососудистой хирургии.

Имплантацию или эксплантацию материалов небиологической природы, например металлов, пластмасс, полимеров, используют в травматологии для укрепления костных структур, при создании опорных конструкций для зубных протезов в стоматологии, а также в качестве материалов для контурной пластики с целью устранения объемных дефектов.

 Пластическая и реконструктивная хирургия —это область хирургии, разрабатывающая оперативные методы анатомического и функционального восстановления больных с дефектами тканей, врожденными и приобретенными деформациями различных частей тела.

Пластические операции проводят по поводу травм и последствий повреждений, а также при врожденных деформациях и уродствах, сопровождающихся дефектом либо избытком тканей.

Термин «реконструкция», с одной стороны, является синонимом термина «пластика». С другой—он может быть определен как изменение взаимоотношений анатомических структур сегмента для восстановления его нормальной функции или формы, утраченных в результате травмы или заболевания. Именно поэтому сочетание этих терминов в понятии «пластическая и реконструктивная хирургия» широко используется в медицинской практике и литературе. Термин «восстановление» или восстановительная операция также во многом синоним реконструкции, но в ходе множества пластических операций не всегда требуется реконструкция анатомических элементов, требуется выполнить восстановление функции движения (например скольжения сухожилий при тенолизе, или работы мышц при миолизе), поэтому термин восстановительная хирургия также имеет необходимость применения. Особенно емким видится термин «реконструктивно-восстановтельная хирургия» при лечении тяжелых, сочетанных и множественных повреждений, огнестрельных ранений и их последствий. приходи

В специальной литературе по пластической хирургии применяют  основные термины: «лоскут», «комплекс тканей», «трансплантат».

Лоскут — это участок тканей, имеющий определенную площадь и состав, включенных в него тканей (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, сухожилия, кость или их комбинации), отделенный от тела оперативным путем либо отделившийся вследствие ранения. Этот термин появился у истоков пластической хирургии, когда стали применять участки тканей вытянутой формы на ножке. В последние годы его синонимом стало словосочетание «комплекс тканей», а оба термина стали применять более широко независимо от формы, состава и размеров пересаживаемых участков тканей. Лоскут и комплекс тканей в процессе операции могут быть полностью отделены от организма или сохранять связь в виде ножки, в одном случае лоскут называется свободным в другом несвободным. При этом если лоскут остается на широком основании применяется понятие несвободный, если сохраняется связь лоскута только сосудистой ножной, такой лоскут называется островковым.

Существенное отличие имеет термин «трансплантат» (от лат. transplantatio — пересадка), которым стали называть участок собственных либо взятых из другого организма тканей, полностью отделенных от донорского ложа с целью пластики. Соответственно лоскуты стали делить на свободные (трансплантаты) и несвободные (лоскуты, не потерявшие связь с донорским ложем). В свою очередь принципиально лоскуты (трансплантаты) подразделяются на васкуляризированные и неваскуляризированные, питающиеся диффузионными методом (до полноценного прорастания сосудов реципиентного ложа или рассасывания трансплантата).

Хирургическая операция, предусматривающая использование лоскутов с пластической целью, получила название «пересадка». Пересадку свободных лоскутов в литературе обозначают термином «трансплантация», основой которой является полноценное восстановление васкуляризации органа или ткани, путем наложения сосудистых артериальных и венозных анастомозов, а пересадку несвободных комплексов тканей — «транспозиция» (перемещение), во время которой питающие сосуды не пересекаются.

В связи с тем, что биологическая характеристика имеет первостепенное значение, общепринято деление всех свободно пересаживаемых тканей на ауто-, алло- и ксенотрансплантаты (соответственно взятые из организма пациента, умершего человека или животного).

Как уже было сказано, все транспланаты подразделяются на васкуляризированные и неваскуляризированные. В связи с наличием барьера тканевой несовместимости васкуляризированные трансплантации возможны лишь для аутотрансплантатов, применение алло- и, тем более, ксенотрансплантации сопровождаются проявлениями трансплантационного иммунитета, что подразумевает применение иммуносупрессии, что будет рассмотрено в главе трансплантация органов и тканей. Неваскуляризированные аллотрансплантаты (сухожильные, костные и сосудистые трансплантаты) широко применяются в хирургии. Применение ксенотрансплантатов в настоящее время несколько ограничено, так как приготовление их более сложно по сравнению с аллотрансплантатами, но бурно развивающаяся генная инженерия и клонирование, в настоящее время, видятся очень перспективными в задаче преодоления барьера тканевой совместимости.

 41. Применение синтетических материалов в хирургии. Классификация имплантантов. Искусственные органы и протезы.

Пластическая хирургия - область хирургии, которая занимается восстановлением формы и функции тканей и органов, называется пластической, или восстановительной, хирургией. Задача пластической хирургии является устранение дефектов, которые могут быть врожденными или приобретенными, возникать вследствие повреждений, заболеваний, оперативных вмешательств и вызывать функциональные или анатомические изменения. Виды пластических операций. 

Виды тканевой пластики

Пересадка тканей возможна при полном отделении трансплантата от материнских тканей — свободная пластика или трансплантация. Различают следующие ее виды: 

Трансплантация тканей и органов — перемещение их с одного участка тела на другой или от одного организма другому. 

Реплантация — пораженные ткани и органы пересаживают обратно на прежнее место (скальп, оторванные конечности или их фрагменты). 

Имплантация — ткани или клетки переносят в близлежащую область. 

Несвободная, связанная, или пластика на питающей ножке, предусматривает связь выкроенного тканевого лоскута с исходным ложем до тех пор, пока перемещенная часть полностью не врастет в новое место. 

Кожная пластика — наиболее распространенный вид тканевой пластики. Чаще используют аутопластику кожи, ее свободный или несвободный вариант. Свободная кожная пластика имеет столетнюю историю. В 1869 г. J.L. Reverden впервые перенес несколько маленьких кусочков кожи на незаживающую гранулирующую поверхность в области локтя. Впоследствии С. Шкляровский (1870), А.С. Яценко (1871), СМ. Янович - Чайнский (1871), а также J.S. Davis (1917) подробно разработали и усовершенствовали пересадку кожи мелкими кусочками на гранулирующие поверхности ран. 

Несвободная кожная пластика предусматривает формирование лоскута кожи и подкожной клетчатки, сохраняющего связь с материнской тканью через питающую ножку. Ножка лоскута должна быть достаточно широкой, чтобы обеспечить его хорошее кровоснабжение. Ножка не должна сдавливаться повязкой, а при перемещении лоскута следует избегать перекрута ножки вокруг продольной оси. 

Местная (регионарная) кожная пластика производится с использованием окружающих тканей путем их перемещения. 

Прямая пересадка кожного лоскута с отдаленных участков тела используется, если представляется возможность близко сопоставить донорский участок и место дефекта, т.е. произвести одномоментное закрытие дефекта - «итальянский» метод.

Современное толкование термина «пластика» обобщает название хирургических методов восстановления формы и (или) функции отдельных частей тела (органов или анатомических структур) путем перемещения, трансплантации или имплантации замещающих их материалов. В данном случае имеются в виду биологические ткани, так как использование небиологических материалов принято обозначать термином «эндопротезирование».

«Имплантация» - операция, направленная на внедрение в организм небиологических аппаратов или конструкций, с целью восстановления функции органов или замещения тканей организма. Имплантаты могут быть временными (металлоконструкции, винты, спицы для остеосинтеза кости), которые после выполнения функции удаляются из организма, либо постоянными (эндопротезы суставов или молочных желез)

Все известные конструкции имплантатов классифицируют

• по форме:цилиндрические, винтовые и пластиночные;

• по структуре поверхности внутрикостной части:пористые, пористые со сквозными отверстиями, пористые с напылением титана или гидроксиапатита;

• по конструкции:неразборные или разборные имплантаты, с амортизатором или без амортизатора;

• по методике применения:для непосредственной или отсроченной имплантации;

• по способу соединения с зубным протезом:неразъемное и разъемное.

Конструкция имплантата обоснована токсикологическими, биомеханическими свойствами материалов, из которых они созданы, а также возможностями современных технологий получения имплантатов фрезерованием, штамповкой и литьем.

По форме внутрикостной части имплантаты могут быть цилиндрическими, винтовыми и пластиночными.

Создание искусственных органов находится в числе основных направлений современной науки и решается на стыке биологических, медицинских и точных наук. Под искусственными органами принято понимать устройства, предназначенные для постоянной или временной активной замены функции природного прототипа. Необходимость разработки искусственных органов обусловлена возможностью временного замещения утраченной функции природного прототипа, тем более, что хирургическая служба пересадки органов от доноров не может полностью обеспечить каждого больного из-за дефицита самих донорских органов.

Последние 10 лет отмечены бурным развитием трансплантологии, при этом советские ученые и медики внесли существенный вклад в развитие данной науки. Прежде всего этому способствовало решение технологических задач для создания биологически инертных материалов, способных не набухать, не вызывать тромбов и воспалительных реакций. Особое значение в решении указанной задачи сыграла разработка экспресс-методов оценки гемосовместимости, токсичности и других качественных характеристик полимеров.

Значительное значение в развитии науки об искусственных органах имели разработки в области вспомогательного кровообращения, создания различных моделей искусственного сердца; совершенствовании биологических и полимерно-металлических конструкций клапанов сердца; новых моделей дозаторов лекарственных веществ и электростимуляторов; разработку и серийный выпуск фракционаторов крови, гибридных перфузионных систем и совершенствование устройств для гемосорбции, обменного гравитационного и фильтрационного плазмафереза, гемодиализа. Все это позволило оценить данное направление медицинской науки как приорететное и требующее дальнейших изысканий.