Ответы на вопросы. 1. Современные методы диагностики хирургических заболеваний Общие принципы обследования
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
44. Программа обследования хирургического больного. Оценка субъективной и объективной информации. Местный статус болезненного очага как объект особого внимания. Алгоритмы применения уточняющих методов исследования. 1.Неинструментальные общеклинические методы 2.Местный статус в обследовании хирургического больного 3.Лабораторные исследования 4.Функциональные исследования 5. Физические и инструментальные методы обследования 6.Микробиологические исследования 7.Цитологические и гистологические исследования 8.Психоневрологическое обследование и консультации специалистов 1. Неинструментальные, общеклинические: анамнез, осмотр, пальпация перкуссия, аускультация Пальпация позволяет установить следующее: 1) наличие болезненности в различных областях тела; 2) степень напряжения мышц над патологическим очагом; 3) местное повышение или снижение температуры; 4) наличие какого-либо патологического образования; 5) локализацию, форму, величину, кон систенцию новообразования Появление болей во время пальпации чаще всего указывает на воспали тельный характер заболевания. Значительно затрудняет пальпацию патологического образования актив ное напряжение мышц. Напряжение мышц чаще обусловлено рефлекторным сокращением их при воспалении или травме. Осторожно ощупывая со всех сторон, опреде ляют форму, величину и консистенцию патологического образования. Очень важным симптомом, выявляемым при пальпации по поводу трав мы, является крепитация. Она встречается при переломах костей, подкожной эмфиземе у больных с повреждением легкого, при газовой гангрене и др. Пальпацию живота следует производить по определенной методике. Необходимым условием является опорожнение кишечника и мочевого пузыря перед обследованием, так как иногда переполненный мочевой пузырь принимают за увеличенную матку, а переполненный каловыми массами кишечник — за опухоль или инфильтрат. Перкуссия. Методом перкуссии диагностируют скопление жидкости или газа в полости при травмах и различных заболеваниях. При повреждении грудной клетки и живота приглушение перкуторного звука указывает на скопление крови и, следовательно, на повреждение внутренних органов (лег кое, печень, селезенка и др.). Возникновение при перкуссии тимпанического звука вместо легочного, исчезновение тупого перкуторного звука над печенью (печеночная тупость) и тимпанический звук под диафрагмой позволяют запо дозрить травматический пневмоторакс в первом случае и разрыв полого органа (желудок, кишечник) — во втором. Если определяется сглаживание или исчез новение печеночной тупости при острых болях в животе, то это свидетельствует о скоплении свободного газа в брюшной полости. В подобных случаях с учетом других симптомов можно своевременно поставить диагноз перфоративной язвы желудка, двенадцатиперстной кишки или разрыва какого-либо другого полого органа. Характер перкуторного звука над пальпируемой опухолью помогает опре делить ее природу и отношение к полым органам. Особенно важна перкуссия при дифференциальной диагностике грыже подобного выпячивания и водянки яичка или семенного канатика, опухоли, лимфаденита и др. Тимпанический звук над грыжевым выпячиванием свидетельствует о наличии в нем петли кишки. Аускультация При хирургических заболеваниях важным диагностиче ским методом является аускультация (выслушивание). Ослабление дыхания при экссудативном плеврите, отсутствие перистальтических шумов при пери тонитах, сосудистые шумы при аневризмах и другие данные, получаемые путем выслушивания, помогают постановке диагноза. 2. Местный статус в обследовании хирургического больного. При изучения местного статуса необходимо произвести осмотр раны и других механических повреждений тканей, сопровождающие ся нарушением целостности кожных и слизистых покровов. Основные признаки раны — боль, кровотечение, зияющий дефект кожи или слизистой. Кровотечение - обязательный признак раны). Осмотр раны: 1. Входное отверстие. 2. Края раны. 3. Раневой канал (полость раны). 4. Стенка раны (раневого канала). 5. Дно раны (для слепых ран). 6. Выходное отверстие (для сквозных ран). Содержимое раны — 1) раневой экссудат, 2) сгустки крови, 3) разрушен ные ткани, 4) микробные клетки, 5) инородные тела. 3. Лабораторные исследования. Для уточнения диагноза, выяснения состояния орга нов и систем организма используют клинические и биохимические исследования крови, определение форменных атементов крови, количества гемоглобина, скорости оседа ния эритроцитов (СОЭ), определение соотношения форменных элементов и плазмы (гематокритное число), состояния свертывающей и противосвертывающей системы крови, уровня белка и белковых фракций, глюкозы, ферментов, билирубина, моче вины, креатинина; исследование (ОЦК) и его компо нентов (глобулярный объем, объем циркулирующей плазмы). При исследовании мочи определяют относительную плотность, цвет, реакцию, на личие белка, сахара, цилиндров, клеточных элементов. Иммунологические исследования — изучение клеточных факторов иммунитета: количества лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов (А, М, G), лизоцима, комплемента и других факторов 45. Диагностика терминальных состояний: преагония, агония, клиническая смерть. Первичный реанимационный комплекс и программа реанимации в реанимационном зале. Признаки биологической смерти. Основными этапами умирания организма являются последовательно сме няющие друг друга следующие терминальные состояния: предагональное состояние, агония, клиническая и биологическая смерть. Предагональное состояние Предагональное состояние — этап умирания организма, характеризую щийся резким снижением артериального давления; сначала тахикардией и тахипноэ, затем брадикардией и брадипноэ; прогрессирующим угнетением сознания, электрической активности мозга и рефлексов; нарастанием глубины кислородного голодания всех органов и тканей. С предагональным состо янием может быть отождествлена IV стадия шока. Агония Агония — предшествующий смерти этап умирания, который характеризуется последней вспышкой жизнедеятельности. В период агонии функции высших отделов мозга выключены, регуляция физиологических процессов осуществляется бульбарными центрами и носит примитивный, неупорядо-ченный характер. Активизация стволовых образований приводит к некото-рому увеличению артериального давления и усилению дыхания, которое обычно имеет патологический характер (дыхание Куссмауля, Биота, Чейна-Стокса). Переход предагонального состояния в атональное, таким образом, обусловлен прежде всего прогрессирующим угнетением центральной нервной системы. Агональная вспышка жизнедеятельности весьма кратковременна и закан чивается полным угнетением всех жизненных функций - клинической смер тью. Клиническая смерть Клиническая смерть - обратимый этап умирания, «своеобразное пере ходное состояние, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью» (В.А. Неговский, 1986). Основное отличие клинической смерти от предшествующих ей состояний - отсутствие кровообращения и дыхания. Прекращение кровообращения и дыхания делает невозможны ми окислительно-восстановительные процессы в клетках, что приводит к их гибели и смерти организма в целом. Но смерть не наступает непосред ственно в момент остановки сердца. Обменные процессы угасают посте пенно. Наиболее чувствительны к гипоксии клетки коры головного мозга, поэтому продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга в отсутствие дыхания и крово обращения. При продолжительности 5-6 мин повреждения большей части клеток коры головного мозга еще обратимы, что делает возможным полно ценное оживление организма. Это связано с высокой пластичностью кле ток центральной нервной системы, функции погибших клеток берут на себя другие, сохранившие жизнедеятельность. На длительность клиничес кой смерти влияют: - характер предшествующего умирания (чем внезапнее и быстрее наступает клиническая смерть, тем большей по времени она может быть); - температура окружающей среды (при гипотермии снижена интенсив ность всех видов обмена и продолжительность клинической смерти увеличивается). Биологическая смерть Биологическая смерть наступает вслед за клинической и представляет собой необратимое состояние, когда оживление организма, как целого, уже невозможно. Биологическая смерть представляет собой некротический процесс во всех тканях, начиная с нейронов коры головного мозга, некроз которых проис ходит в течение 1 ч после прекращения кровообращения, а затем в течение 2 ч происходит гибель клеток всех внутренних органов (некроз кожи на ступает лишь через несколько часов, а иногда и суток). Достоверные признаки биологической смерти Достоверными признаками биологической смерти являются трупные пят на, трупное окоченение и трупное разложение. Трупные пятна — это своеобразное сине-фиолетовое или багрово-фиолето вое окрашивание кожи за счет стекания и скопления крови в нижерасполо женных участках тела. Они начинают формироваться через 2-4 ч после пре кращения сердечной деятельности. Начальная стадия (гипостаз) — до 12-14 ч: пятна исчезают при надавливании, затем в течение нескольких секунд появ ляются вновь. Сформировавшиеся трупные пятна при надавливании не исче зают. Трупное окоченение — уплотнение и укорочение скелетных мышц, созда ющее препятствие для пассивных движений в суставах. Проявляется через 2-4 ч от момента остановки сердца, достигает максимума через сутки, разре шается через 3-4 сут. Трупное разложение — наступает в поздние сроки, проявляется разложе нием и гниением тканей. Сроки разложения во многом определяются усло виями внешней среды. Констатация биологической смерти Факт наступления биологической смерти может устанавливаться врачом или фельдшером по наличию достоверных признаков, а до их сформирова ния — по совокупности следующих симптомов: — отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на крупных артериях; тоны сердца не выслушиваются, нет биоэлектрической активности сердца); — время отсутствия сердечной деятельности достоверно больше 25 мин (при обычной температуре окружающей среды); — отсутствие самостоятельного дыхания; — максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет; — отсутствие роговичного рефлекса; — наличие посмертного гипостаза в отлогих частях тела. Смерть мозга Диагноз смерти мозга поставить очень трудно. Существуют следующие ее критерии: — полное и устойчивое отсутствие сознания; — устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания; — исчезновение любых реакций на внешние раздражения и любых видов рефлексов; — атония всех мышц; — исчезновение терморегуляции; — полное и устойчивое отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности мозга (по данным электроэнцефалограммы). Диагноз смерти мозга имеет значение для трансплантации органов. После ее констатации возможно изъятие органов для пересадки реципиентам. В таких случаях при постановке диагноза дополнительно необходимы: — ангиография сосудов мозга, которая свидетельствует об отсутствии кровотока или его уровне ниже критического; — заключения специалистов: невропатолога, реаниматолога, судебного медицинского эксперта, а также официального представителя стационара, подтверждающие мозговую смерть. По существующему в большинстве стран законодательству «смерть моз га» приравнивается к биологической. Первичный реанимационный комплекс Первичный реанимационный комплекс (ПРК) проводится лицами ―первого контакта, в том числе медицинскими работниками без реанимационного оборудования, медикаментов. Выживаемость при выполнении первичного реанимационного комплекса зависит от трех главных факторов: 1. Раннего распознавания критических нарушений жизненно важных функций. 2. Немедленного начала реанимацион-ных мероприятий и их адекватного проведения. 3.Срочного вызова реанимационной бригады для проведения специализированной помощи. Порядок действий: 1. Оценить риск для реаниматора и пациента Необходимо выяснить и по возможности устранить различные опасности для реаниматора и пациента (интенсивное дорожное движение, угроза взрыва, обвала, электрического разряда, воздействия агрессивных химических средств и т.д.). 2.Определить наличие сознания Пациента берут за плечи, встряхивают (при подозрении на травму позвоночника делать это не следует), громко спрашивают: «Что с Вами? Нужна ли помощь?». Если пациент не отвечает – зовут на помощь медперсонал, просят доставить дефибриллятор и ручной респиратор (мешок Амбу). Вызывают реанимационную бригаду. Продолжают обследование. 3. Определение остановки дыхания, сердца. Начать непрямой массаж сердца Реаниматор должен быстро проверить, дышит ли пострадавший, одновременно с проверкой пульса. Определение пульса осуществляется только на сонной артерии. Для этого пальцы руки, согнутые в фалангах, соскальзывают со щитовидного хряща к грудинноключичнососцевидной мышце. При наличии дыхания – придать больному устойчивое боковое положение. Если дыхание и пульс не определяются, начинают непрямой массаж сердца. Просит вызвать реанимационную бригаду. Для проведения непрямого массажа сердца пациент должен лежать на ровной твердой поверхности. Точка размещения рук: в центре грудной клетки между сосками. Локти должны быть полностью выпрямлены, а плечи находиться прямо над ладонями. При осуществлении непрямого массажа сердца следует выполнять сильные и быстрые ритмичные толчки с глубиной надавливания в 5-6 см и с частотой надавливаний на грудную клетку не менее 100 в минуту; Грудная клетка после компрессии должна полностью расправляться. Интервалы между сжатиями грудной клетки должны быть минимальны. Проводят 30 компрессионных сжатий грудной клетки. При наличии автоматического наружного дефибриллятора – подсоединить электроды и следовать голосовым инструкциям аппарата. 4.Восстановить проходимость дыхательных путей Восстановление проходимости дыхательных путей осуществляется с помощью ряда приемов, позволяющих отодвинуть корень языка от задней стенки глотки. Наиболее эффективны, просты и безопасны для пациента следующие: Метод запрокидывания головы и поднятия подбородка двумя пальцами. Одну ладонь кладут на лоб пациента, двумя пальцами другой поднимают подбородок, запрокидывая голову назад выдвигая нижнюю челюсть вперед и вверх. Таким образом, устраняется механическое препятствие на пути тока воздуха; При освобождении дыхательных путей у пациента с подозрением на травму шейного отдела позвоночника необходимо использовать выдвижение нижней челюсти без разгибания головы в шейном отделе. Реаниматор размещается со стороны головы пострадавшего. Основаниями ладоней, которые располагает в скуловой области, фиксирует голову от возможного смещения к поверхности, на которой оказывается помощь. II-V (или II-IV) пальцами обеих рук захватывает ветвь нижней челюсти около ушной раковины и выдвигает ее с силой вперед (вверх), смещая нижнюю челюсть таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних зубов. Большими пальцами рук открывает рот пострадавшему. Нельзя захватывать горизонтальную ветвь нижней челюсти, так как это может привести к закрытию рта. 5. Сделать два спасательных вдоха Во всех случаях предпочтительнее использовать ручные или автоматические респираторы. Стараться не допускать гипервентиляции. Объем вдыхаемого воздуха должен быть в пределах 6-8 мл/кг идеальной массы тела для взрослого пациента. Частота дыхания 8-10 в мин. Если респиратора нет, необходимо обеспечить герметичность дыхательных путей при принудительном вдохе. Для выполнения искусственной вентиляции легких (ИВЛ):
При использовании метода ―изо рта ко рту, ―рот к носу‖, принудительный вдох производить медленно, отрывая губы от лица пострадавшего между вдохами для осуществления пассивного выдоха. Желательно использовать экспираторные устройства ―рот – устройство – рот, ―рот – устройство – нос. Если реаниматор не желает или не умеет делать искусственное дыхание, он должен выполнять только компрессионные сжатия грудной клетки. 6. Проведение компрессии грудной клетки, искусственная вентиляция легких
7. Выполнение первичного реанимационного комплекса двумя реаниматорами Реаниматор, осуществляющий компрессии грудной клетки, считается руководителем. Сделав 30 компрессий, дает команду «Вдох», контролируя поднятие грудной клетки во время двух принудительных вдохов. Реаниматор, находящийся у головы пациента, контролирует адекватность компрессий – проверяет наличие пульса на сонной артерии, синхронного с нажатием на грудную клетку. |