Ответы на вопросы. 1. Современные методы диагностики хирургических заболеваний Общие принципы обследования
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
Этиология. Сепсис (sepsis, греч. - гниение) состояние, которое характеризуется генерализацией бактериальной инфекции, в народе - "заражение крови". Любой гнойно-воспалительный очаг в организме в норме ограничивается иммунными механизмами. В случае их поломки идет генерализация инфекции по крови во все ткани и органы. Реже регистрируется грибковый сепсис, в частности, вызываемый кандидами. Вирусные инфекции могут иметь тяжелое генерализованное течение, однако сами по себе, при отсутствии присоединения вторичной бактериальной флоры, к развитию сепсиса не приводят. Роль различных бактерий в этиологии сепсиса неоднозначна. Различают патогенные и условно-патогенные бактерии. Причиной сепсиса патогенные бактерии могут явиться только в исключительных случаях, в основном при заоражении сверхвысокими инфицирующими дозами. В этом случае защитные механизмы организма оказываются недостаточными для нейтрализации генерализованного инфекционного процесса. Например менингококковый сепсис при молниеносной менингококцемии. Практически единственной причиной сепсиса являются условно-патогенные бактерии. К ним относятся грам (+) кокковая флора, прежде всего золотистый стафилококк, а также стрептококки, пневмококки, энтерококки и грамотрицательная палочковидная флора – кишечная и синегнойная палочки, клебсиеллы, энтеробактер, протей и др. Развитие сепсиса может быть связано с генерализацией не одного, а двух-трех возбудителей, что преимущественно бывает при хирургическом сепсисе, у больных с пролежнями, остеомиелитом. На современном этапе сепсис все чаще регистрируется как внутрибольничная инфекция. С наибольшей частотой она возникает в хирургических стационарах, особенно отделениях гнойной хирургии. Патогенез. Развитие бактеремии, циркуляция возбудителей в сосудистом русле сами по себе еще не свидетельствуют о развитии или даже облигатной угрозе развития сепсиса. Ключевым звеном патогенеза является срыв защитных механизмов ответной реакции, что и определяет стабилизацию бактеремии, развитие необратимого генерализованного инфекционного процесса ациклического течения. В первую очередь–это неспецифические защитные механизмы. Роль снижения иммунного ответа существенно меньшая, иммунитет не предназначен для подавления условно-патогенной флоры, иначе симбиоз был бы невозможен. Вместе с тем механизмы неспецифической и специфической защиты в значительной степени взаимосвязаны. Важнейшим механизмом развития и прогрессирования сепсиса является быстрое, практически ничем не ограничиваемое гематогенное распространение возбудителя с образованием вторичных метастатических очагов инфекции в мягких тканях и внутренних органах. Макро- и микрофаги способствуют проникновению возбудителей в разные ткани (феномен незавершенного фагоцитоза). В результате повреждения эндотелия сосудов повышается их проницаемость, усиливаются процессы внутрисосудистой гипокоагуляции. В конечном счете это приводит к повреждению сосудистой стенки, развитию распространенного септического васкулита, образованию множественных микротромбозов. Центральным звеном патогенеза сепсиса считают прогрессирующее накопление эндотоксинов, Установлено ускорение процессов апоптоза, определяющее преждевременную инволюцию клеток разных органов.Это рассматривается как один из важных механизмов развивающейся при тяжелом сепсисе быстро прогрессирующей недостаточности сердечно-сосудистой системы, дыхания, почек и др. Летальность при сепсисе составляла ранее 100%, в настоящее время, по данных клинических военных госпиталей - 33 - 70% Фазы течения сепсиса: 1. Начальная фаза. При посевах крови высевается микрофлора, длительность начальной фазы сепсиса 15-20 дней (этой фазе предшествует гнойно-резорбтивная лихорадка, являющаяся нормальной общей реакцией организма на гнойную инфекцию в течение примерно 7 суток). 2. Септицемия (длительность септического состояния более 15-20 дней, отсутствуют метастатические пиемические очаги, но посевы крови положительные). 3. Септикопиемия (появление гнойных метастатических очагов в мягких тканях, легких, печени и др.). Основные принципы лечения Хирургическое лечение сепсиса:первичная и вторичная хирургическая обработка раны (первичного очага) согласно всем требованиям хирургической науки, своевременная ампутация конечностей при огнестрельных ранениях и т.п. Выбор антимикробных препаратов. Препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения, ингибиторозащищенные пенициллины, азтреонам и аминогликозиды II-III поколения. В большинстве случаев антибактериальную терапию при сепсисе назначают эмпирически, не дожидаясь результата микробиологического исследования. При выборе препаратов необходимо принимать во внимание следующие факторы: - тяжесть состояния пациента; - место возникновения (внебольничные условия или стационар); - локализацию инфекции; - состояние иммунного статуса; - аллергоанамнез; - функцию почек. При клинической эффективности антибактериальную терапию продолжают проводить стартовыми препаратами. При отсутствии клинического эффекта в течение 48-72 ч их необходимо заменить с учетом результатов микробиологического исследования или, если таких не имеется, на препараты, перекрывающие пробелы в активности стартовых препаратов, принимая во внимание возможную резистентность возбудителей. При сепсисе антибиотики необходимо вводить только в/в, подбирая максимальные дозы и режимы дозирования по уровню клиренса креатинина. Ограничением к применению препаратов для приема внутрь и в/м введения являются возможное нарушение абсорбции в ЖКТ и нарушение микроциркуляции и лимфотока в мышцах. Длительность антибактериальной терапии определяется индивидуально. Необходимо добиться устойчивого регресса воспалительных изменений в первичном инфекционном очаге, доказать исчезновение бактериемии и отсутствие новых инфекционных очагов, купировать реакцию системного воспаления. Но даже при очень быстром улучшении самочувствия и получении необходимой позитивной клинико-лабораторной динамики длительность терапии должна составлять не менее 10-14 дней. Как правило, более длительная антибактериальная терапия требуется при стафилококковом сепсисе с бактериемией и локализации септического очага в костях, эндокарде и лёгких. Пациентам с иммунодефицитом антибиотики всегда применяют дольше, чем пациентам с нормальным иммунным статусом. Отмену антибиотиков можно проводить через 4-7 дней после нормализации температуры тела и устраиненя очага инфекции как источника бактериемии 55) . Диагностические и лечебные пункции в хирургии. Оснащение, показания, профилактика осложнений при проколах. Техника плевральной пункции иглой и троакаром при пневмо- и гидротораксах. Пункция брюшной полости и лапароцентез. Пункция – это лечебная или диагностическая манипуляция, которая сопровождается проколом тканей, стенки сосуда, патол образования, полости тела или полого органа с помощью иглы или троакара. Показания:* Диагностическая пункция дает возможность изъять материал (жидкость или ткань) из сосуда, органа. * Лечебная пункция позволяет вводить лекарства в ткани и полости, патологический очаг, проводят местную анестезию, новокаиновые блокады и т.д. Пункция применяется для забора крови у доноров, при гемодиализе, аутогемотрансфузиях, заменных переливаниях крови, для эвакуации экссудата, гноя из полости очага воспаления, для изъятия транссудата и излившейся крови. Противопоказаний не бывает. Относительное противопоказание – это чрезмерно двигательное возбуждение пациента или его категорический отказ от пункции. Осложнения: повреждение крупного сосуда, подкожная гематома, тромбоз, повреждение ткани сердца, легкого и т.д, нагноение, тромбоэмболия, повреждение полого органа. 1) Плевральная пункция - осуществляют при экссудативном плеврите, эмпиеме плевры, гидротораксе; кроме того, ее производят при гемотораксе, спонтанном или травматическом пневмотораксе, реже при подозрении на опухоль плевры. Позволяет установить наличие в плевральной полости экссудата, транссудата, крови, воздуха, получить ее содержимое для бактериологического, цитологического и физико-химического исследований. С помощью плевральной пункции отсасывают патологическое содержимое плевральной полости, осуществляют промывание и вводят в нее различные лекарственные средства (антисептики, антибиотики, протеолитические ферменты). 2) Пункцию брюшной полости осуществляют для получения асцитичной жидкости с целью диагностики и лечения. 3) Методика выполнения лапароцентеза. Больной сидит в кресле, опираясь на его спинку. Кожу передней брюшной стенки обеззараживают и послойно обезболивают. Прокол передней брюшной стенки при асците осуществляют по средней линии между пупком и лобком/по краю левой прямой мышцы живота. В месте пункции для облегчения введения троакара скальпелем разрезают кожу длиной 0,5-1 см. Троакаром вместе со стилетом при небольшом усилии прокалывают переднюю брюшную стенку. Убирают из троакара стилет и через трубку струей вытекает асцитическая жидкость. Жидкость выпускают медленно с перерывами (1 л за 5 мин.) для предупреждения развития коллапса. После удаления жидкости троакар вынимают, на место пункции накладывают швы и асептическую повязку. 55) Диагностические и лечебные пункции в хирургии. Оснащение, показания, профилактика осложнений при проколах. Техника плевральной пункции иглой и троакаром при пневмо-, гидротораксе. Пункция брюшной полости и лапароцентез. Оснащение. Стерильные: марлевые салфетки, ватные тампоны, маска, резиновые перчатки, почкообразный лоток, система одноразового использования, заполненная инфузионным раствором, шприц 2 мл, заполненный раствором гепарина (на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 000 ЕД гепарина), набор медикаментов для профилактики СПИДа, другие: штатив-подставка; лейкопластырь, жгут, полотняная салфетка, подушечка, клеенка размером 20×30 см, фартук, защитные очки. Пункцией называется прокол органа, осуществляемый для забора ткани на анализ или для лечебных целей. Диагностическая пункция позволяет ввести рентгеноконтрастное вещество, взять ткани на анализ или проконтролировать давление в сердце или мощных сосудах. С помощью лечебной пункции можно влить в полость или орган медикаменты, выпустить излишки газа или жидкости, промыть орган. Профилактика осложнений большая часть осложнений после (за исключением аллергических реакций) возникает по вине человека, проводящего манипуляцию, но не соблюдающего все необходимые условия: тщательно вымыть руки и надеть медицинские перчатки (в случае их отсутствия обработать руки 70% спиртом); при сборке шприца многоразового использования пользоваться пинцетом, при сборке одноразового шприца не прикасаться к канюле при присоединении иглы; перед инъекцией необходимо обработать двукратно место инъекции ватными тампонами, смоченными 70 % спиртом. Техника пункции плевральной полости.под местным обезболиванием.При пневмотораксе проводится спереди во II межреберье по средней ключичной линии.если скапливается жидкость, пункцию следует проводить в нижних отделах грудной клетки( жидкость под влиянием силы тяжести перемещается в нижние отделы плевральной полости.)При тяжелом состоянии больного пункция производится в лежачем положении с возвышенным головным концом на боку. В др.случаях больной сидит, скрестив руки на груди. После рентгенконтроля определяют уровень жидкости в плевральной полости. Место пункции обрабатывают антисептиком. Место вкола находится на два поперечных пальца ниже уровня жидкости (обычно ниже угла лопатки), но не ниже 8 межреберья (риск повреждения печени), на уровне верхнего края нижележащего ребра. Прокол иглы нужно выполнять срезом вверх. Место пункции инфильтрируют новокаином и затем походу иглы продолжают вводить местный анестетик. Затем при проникновении иглы в плевральную полость может быть ощущения провала иглы. При правильном положении иглы в шприце появляется плевральная жидкость или воздух в зависимости от заболевания. После удаления пат. содержимого иглу со шприцом удаляют и накладывают асептич. повязку. Провод. Рентгенограф. исследование легких для контроля качества проведенной пункции, а полученная жидкость отправляется на анализ. пункция заднего свода влагалища- опорожняют мочевой пузырь. Наружные пол.орг, влагалище и шейку матки смазывают йодонатом. После введения зеркала заднюю губу шейки матки щипцами оттягивают кпереди. Задний свод влагалища растягивается. В центр растянутого свода перпен-но поверх-ти вводят иглу на глубину до 2 см.Игла при движении должна легко преодолевать препятствие. Если ощущается сильное сопротивление, значит, на ее пути есть препятствие, вероятнее всего матка. В таком случае надо изменить направление иглы или отказаться от пункции. Жидкость из брюш.пол. может самостоятельно истекать через иглу,можно аспирировать при помощи шприца. Лапароцентез — лечебно-диагностическая хирургическая манипуляция, целью которой является выявление повреждения внутренних органов, удаление выпота (при асците), введения препаратов (например, гемостатиков). Чаще всего применяется при диагностике повреждений внутренних органов живота при закрытой травме или ранениях, асците. Техника хирургического вмешательства (пункция брюшной полости) Методом выбора лапароцентеза является троакарная пункция, которая выполняется под местной инфильтрационной анестезией по средней линии на 2 см ниже пупка. Остроконечным скальпелем делают разрез до 1 см кожи, подкожной клетчатки и апоневроза. Двумя цапфами захватывают пупочное кольцо и максимально поднимают стенку живота . Троакар умеренным усилием вращательными движениями вводят в брюшную полости под углом 45° по направлению к мечевидному отростку. К предполагаемому месту скопления жидкости через гильзу троакара продвигают силиконовую трубку с боковыми отверстиями — «шарящий» катетер и аспирируют содержимое брюшной полости. С его помощью удается выявить наличие жидкости объемом более 100 мл. Если жидкость при лапароцентезе отсутствует, в брюшную полость капельной системой вводят от 500 до 1200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Если полученная назад жидкость напоминает цвет “мясных помоев”, то это свидетельствует о кровотечении в брюшной полости. При поступлении через ПХВ дренаж крови больного сразу же готовят для проведения лапаротомии и дальнейшего обширного оперативного вмешательства. После окончания процедуры на рану накладывается тугая стерильная повязка, и пациента перекладывают на правый бок. 56) Синдром эндогенной интоксикации у хирургических больных. Клинико-лабораторная оценка степеней его тяжести. Принципы и средства инфузионной детоксикации. Способы экстракорпоральной детоксикации. Синдром эндогенной интоксикации у хирургических больных - это важнейшая составляющая патогенеза хирургических заболеваний и травм, роль которой возрастает пропорционально тяжести патологии и приобретает первостепенное значение в большинстве ситуаций, заканчивающихся летальным исходом. Для оценки тяжести эндогенной интоксикации используют ряд шкал, которые учитывают степень функциональных нарушений важнейших органов и систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, печени, системы свертывания крови). Это, например такие шкалы, как MODS( SOFA Шкала SOFA Баллы дыхание PaO 2 /FiO с респираторной поддержкой Коагуляция (тромбоцитопения х 1000) Билирубин ммоль/л Артериальная гипотензия Нет АДср 70 мм рт.ст. Допамин 5 или добутамин (любые дозы) Допамин 5 или адреналин 0,1 или норадреналин 0,1 ЦНС. Оценка тяжести эндогенной интоксикации (В.К. Гостищев) Клинический признак Степень интоксикации 1 2 3 Сознание Сохранено(1), эйфория Сопор(2), ступор, психо-мотор. возбуждение Сопор, делирий, кома (I- II-III степени) ЧСС в 1 мин До – 130 Больше 130 Частота дыхания в мин До 22 До 30 Больше 30 Цвет кожных покровов Нормальный Бледный Землистый, акроцианоз, гиперемия Температура тела, град. До 38 Выше – 40 ЛИИ (N до 1) Больше 5 123 МСМ (N до 0,24 у.е.) До 0,3 До 0,5 Больше 0,5 Парамецийный тест (N - более 25 мин) До 16 До 12 Менее 10 Эффективная концентрация альбумина, г/л Более 35 До 20 Менее 20 Перистальтика (при перитоните) Вялая Отсутствует Мочевина крови, ммоль/л До 8 До 16 Более 16 Креатинин, ммоль/л До 0,16 До 0,3 Более 0,3 Инфузионная дезинтоксикационная терапия проводится с помощью глюкозо-солевых растворов (чаще в соотношении 2:1 или 1:1). Ее объем зависит от степени интоксикации: при I степени половину объема можно ввести внутривенно капельно за 2-3 ч, при II степени этот объем вместе с жидкостью для возмещения плазмы вводят за 4-6 ч (до 8 ч), а остальную часть - до конца 1-х суток (медленно), при III степени 70-90% суммарного объема жидкости вводят внутривенно равномерно в течение 1-х суток, далее - в зависимости от динамики клинических проявлений интоксикации с обязательным добавлением мочегонных средств. При тяжелой интоксикации и отсутствии истинной ОПН мощным средством является метод форсированного диуреза с помощью внутривенной инфузии глюкозо-солевых растворов в объеме 1,0-1,5 ФП в сочетании с лазиксом (разовая доза 1-2 мг/кг), маннитолом (10 % раствор в дозе 10 мл/кг) с таким расчетом, чтобы объем введенной жидкости был равен диурезу. Форсированный диурез применяется преимущественно у детей старшего возраста; в 1-е сутки обычно они не получают еды, для усиления эффекта осуществляется желудочный и кишечный лаваж. Форсированный диурез чаще проводится с использованием внутривенных инфузий экстракорпоральные методы детоксикаци: гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ и др. Иссечение фасций пораженной конечности: способно уменьшить компрессию мышц отечной жидкостью способно уменьшить компрессию мышц отечной жидкостью снизить уровень всасывания некротоксинов, НО: снизить уровень всасывания некротоксинов, НО: способствует проникновению инфекции; способствует проникновению инфекции; способствует потере крови (методы эфферентной терапии требуют применения гепаринизации); способствует потере крови (методы эфферентной терапии требуют применения гепаринизации); способствует потере белков, т.е. развитию способствует потере белков, т.е. развитию белкового истощения. белкового истощения. 57) Дренирование ран и анатомических полостей. Показания. Типы тампонов и дренажей. Особенности техники активного, вакуумного и проточно-промывного дренирования ран. Дренирование плевральной и брюшной полостей. Дренирование – лечебный метод, заключающийся в выведении наружу содержимого из ран, гнойников, содержимого полых органов, естественных или патологических полостей тела Дренажи делятся на марлевые, плоские резиновые, трубчатые и смешанные. Марлевые дренажи - это тампоны и турунды, которые готовят из гигроскопической марли. С помощью их проводят тампонаду раны. Тампонада ран бывает тугая и рыхлая.Тугая тампонада применяется при остановке кровотечения из мелких сосудов сухими или смоченными в растворах (3% перекиси водорода, 5% аминокапроновой кислоты, тромбина) марлевыми турундами. Такая турунда оставляется в ране от 5 мин до 2 ч. Рыхлая тампонада используется для очистки загрязнённой или гнойной раны с неспадающимися краями. Марлевые дренажи вводят в рану рыхло, чтобы не препятствовать оттоку отделяемого. При этом лучше вводить тампоны, смоченные антисептическими растворами. Плоские резиновые дренажи - изготавливаются из перчаточной резины путём вырезания полостей различной длины и ширины. Они способствуют пассивному оттоку содержимого из неглубокой раны.Для улучшения оттока сверху дренажа накладывается салфетка, смоченная антисептиком. Смену таких дренажей проводят ежедневно. Трубчатые дренажи готовят из резиновых, латексных, полихлорвиниловых, силиконовых трубок диаметром от 0,5 до 2,0 см. Трубчатый дренаж по спирали боковых поверхностей имеет отверстия размерами не более диаметра самой трубки.Различают дренажи одинарные, двойные, двухпросветные, многопросветные. По ним идёт отток содержимого из глубоких ран и полостей тела, можно проводить промывание раны или полости антисептическими растворами. Удаляются из ран такие дренажи на 5-8 день. Различают три основных вида дренирования: пассивное, активное и проточно-промывное. Для пассивного дренирования используют полоски перчаточной резины; так называемый "сигарообразный дренаж, когда внутрь резиновой перчатки или её пальца вводится тампон, смоченный антисептиком; резиновые и полихлорвиниловые трубки. В последнее время широкое применение нашли двухпросветные трубки, по которым в силу законов капиллярности отток жидкости происходит активнее. При пассивном дренировании отток идёт по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж должен находиться в нижнем углу раны, а второй свободный его конец - ниже раны. На дренаже обычно делают дополнительно несколько боковых отверстий (на случай закупорки основного). Дренажи фиксируют к кожным швам, а наружный конец либо остается в повязке, либо опускается во флакон с антисептиком или специальный герметичный полиэтиленовый пакет (для того чтобы отделяемое не было источником экзогенной инфекции для других больных). При активном дренировании в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к дренажам прикрепляется специальная пластмассовая гармошка, резиновый баллончик или специальный электрический отсос. Активное дренирование возможно при герметичности раны, когда на неё на всём протяжении наложены кожные швы. При проточно-промывном дренировании в рану устанавливается не меньше 2 дренажей. По одному из них постоянно в течение суток осуществляется введение жидкости (лучше антисептического раствора), а по другому она вытекает. ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТЕЙ. Дренирование плевральной полости 1. устранение пневмоторакса, являющегося причиной дыхательной недостаточности и сниженного венозного возврата к сердцу, вызывающих ухудшение вентиляции лёгких, увеличение работы дыхания, гипоксию и гиперкапнию; 2. эвакуация плеврального выпота. Оборудование: стерильные пелёнки, марлевые салфетки, шёлк для наложения швов, изогнутые гемостатические зажимы, скальпель №15, ножницы и иглодержатель, катетеры или дренажные трубки соответствующих размеров, стерильные перчатки и халат, вакуумно-дренажная система. Техника выполнения: 1. место введения дренажной трубки определяют клиническими данными. Воздух преимущественно скапливается в верхней части грудной клетки, жидкость — в нижних отделах. Для удаления воздуха дренажную трубку вводят в передне-верхние отделы грудной клетки, для удаления жидкости - в задне-боковые поверхности грудной клетки над соском и в аксиллярной области; 2. положить пациента так, чтобы место введения трубки было доступным. Положение на спине с отведенной на 90 градусов рукой на стороне поражения; 3. выбрать необходимое место пункции. При передней позиции трубки (пневмоторакс) место плевральной пункции должно располагаться во 2-м или 3-м межреберье по среднеключичной линии. При задней позиции трубки (гидроторакс) пункцию выполняют в 6-м или 7-м межреберьях по аксиллярной линии; 4. надеть стерильные перчатки. Протереть место пункции раствором йода-повидона и обложить его стерильными пелёнками; 5. в месте пункции 1 % раствором лидокаина выполнить поверхностную инфильтрацию кожи и нижележащих тканей по направлению к ребру. Сделать небольшой разрез над ребром, расположенным ниже межреберья, в которое будет введена трубка; 6. в кожный разрез ввести изогнутый гемостатический зажим и раздвинуть нижележащие ткани по направлению к ребру. Кончиком зажима сделать отверстие в плевре над ребром. Не забывать, что межреберные нервы, артерия и вена расположены под нижней частью ребра. Такая методика создаёт подкожный канал, который служит герметичному закрытию отверстия в грудной стенке после удаления трубки; 7. после перфорации плевры слышно, как воздух выходит из плевральной полости; 8. ввести трубку через открытый гемостатический зажим. Проследить, чтобы боковые отверстия в трубке были внутри плевральной полости. Появление влаги в трубке говорит о её правильном положении; 9. соединить трубку с вакуумной дренажной системой. Создать отрицательное давление от 5 до 10 см вод.ст., возможно, методом погружения конца трубки в ёмкость со стерильным раствором; 10. закрепить трубку кисетным швом. При необходимости укрепить края кожного разреза швами. |