Ответы на вопросы. 1. Современные методы диагностики хирургических заболеваний Общие принципы обследования
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
Лечение 1. Все больные госпитализируются в хирургический стационар. 2. Все виды странгуляционной кишечной непроходимости, осложнённые перитонитом, требуют неотложного хирургического вмешательства. В связи с тяжёлым состоянием больных может быть оправдана только кратковременная (не более 1,5—2 ч) интенсивная предоперационная подготовка. 3. Динамическая кишечная непроходимость подлежит консервативному лечению. 4. Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на необходимость проведения консервативного лечения. 5. Консервативное лечение не должно служить оправданием необоснованной задержки хирургического вмешательства, если необходимость его проведения уже назрела. 6. Хирургическое лечение механической кишечной непроходимости предполагает настойчивую послеоперационную терапию водно- электролитных расстройств, эндогенной интоксикации и пареза ЖКТ, способных привести больного к гибели даже после устранения препятствия для пассажа кишечного содержимого. Консервативное лечение Принципы его заключаются в следующем. Во-первых, следует обеспечить декомпрессию проксимальных отделов ЖКТ путём аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный (установленный во время оперативного вмешательства) зонд. Постановка очистительной и сифонной клизм при их эффективности («размывание» плотных каловых масс) позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия, и в ряде случаев разрешить непроходимость. При опухолевой толстокишечной непроходимости желательна интубация суженного участка кишки для разгрузки приводящего отдела. Во-вторых, необходимы коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Объём инфузии, проводимой под контролем ЦВД и диуреза (желательна катетеризация одной из центральных вен и наличие катетера в мочевом пузыре), должен составлять не менее 3—4 л. Обязательно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника. В-третьих, для устранения расстройств гемодинамики, помимо адекватной регидратации, надлежит использовать реологически активные средства — реополиглюкин, пентоксифиллин и др. В-четвёртых, весьма желательна нормализация белкового баланса с помощью переливания белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тяжёлых случаях — плазмы крови. В-пятых, следует воздействовать на перистальтическую активность кишечника: при усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, дротаверин и др.), при парезе — средства, стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки: внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия, ганглиоблокаторы, прозерин, убретид, многоатомные спирты, например сорбитол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку. Жизненно необходимы мероприятия, обеспечивающие детоксикацию и профилактику гнойно-септических осложнений. С этой целью, помимо переливания значительного количества жидкости, нужно использовать инфузию низкомолекулярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол и др.) и антибактериальные средства. Консервативная терапия, как правило, купирует динамическую непроходимость (возможно разрешение некоторых видов механической непроходимости: копростаза, инвагинации, заворота сигмовидной кишки и т.д.). Оперативное лечение Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполагает хирургическое решение следующих лечебных задач. • Устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого. • Ликвидация (по возможности) заболевания, приведшего к развитию этого патологического состояния. • Выполнение резекции кишечника при выявлении нежизнеспособности. • Предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном периоде. • Предотвращение рецидива непроходимости. Основные моменты оперативного вмешательства при непроходимости кишечника перечислены ниже. • Анестезиологическое обеспечение - интубационный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами • Хирургический доступ - широкая срединная лапаротомия (помимо ревизии всего кишечника во время вмешательства часто приходится производить его обширную резекцию и интубацию, а также санацию и дренирование брюшной полости) • Ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической непроходимости - Ориентировочно о расположении непроходимости судят по состоянию кишечника: выше препятствия приводящая кишка раздута, переполнена газом и жидким содержимым, стенка её обычно истончена и по цвету отличается от других отделов (от багрово-цианотичной до грязно-чёрной окраски), отводящая кишка находится в спавшемся состоянии, стенки её при отсутствии перитонита не изменены. Препятствие может находиться в нескольких местах. • Восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу. • Оценка жизнеспособности кишечника. Основные признаки жизнеспособности кишки: сохранённый розовый цвет, наличие перистальтики и пульсации краевых сосудов брыжейки. При отсутствии указанных признаков, за исключением случаев явной гангрены, в брыжейку тонкой кишки вводят 150—200 мл 0,25% раствора прокаина, её обкладывают салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором. Через 5—10 мин повторно осматривают подозрительный участок. Исчезновение синюшной окраски кишечной стенки, появление отчётливой пульсации краевых сосудов брыжейки и возобновление активной перистальтики позволяют считать его жизнеспособным. • Резекция кишечника по показаниям. Нежизнеспособная кишка должна быть резецирована в пределах здоровых тканей. Учитывая, что некротические изменения появляются сначала в слизистой оболочке, а серозные покровы поражаются в последнюю очередь и могут быть мало изменены при обширном некрозе слизистой оболочки кишечника, резекцию выполняют с обязательным удалением не менее 30—40 см приводящей и 15—20 см отводящей петель кишечника (от странгуляционных борозд, зоны обтурации или границ явных гангренозных изменений). При длительной непроходимости может потребоваться более обширная резекция, но всегда удаляемый участок приводящего отдела должен быть вдвое протяжённее отводящего. Любые сомнения в жизнеспособности кишечника при непроходимости — показания к его резекции. • Наложение межкишечного анастомоза. • Назоинтестинальная интубация - обеспечивает опорожнение кишечника на операционном столе и в послеоперационном периоде. После выполнения назоинтестинальной интубации и обнаружения препятствия приступают к устранению непроходимости: пересекают спайки, разворачивают заворот или выполняют дезинвагинацию. Ликвидации обтурационной непроходимости в одних случаях достигают путём энтеротомии, в других — с помощью резекции кишки, наложения обходного анастомоза или колостомы. • Санация и дренирование брюшной полости. • Закрытие операционной раны – послойно ушивают. Послеоперационное ведение больных. Особенность ближайшего послеоперационного периода при острой кишечной непроходимости — сохранение пареза кишечника, водно-электролитных расстройств, нарушений кислотно-основного состояния, тяжёлой интоксикации. Поэтому все мероприятия, направленные на устранение этих патогенетических моментов, начатые в предоперационном периоде и проводимые во время хирургического вмешательства, в обязательном порядке должны быть продолжены и после операции. Большое значение в профилактике и лечении пареза кишечника принадлежит его декомпрессии. Этого эффективно достигают длительной аспирацией кишечного содержимого через зонд Миллера—Эббота и (в меньшей степени) аспирацией желудочного содержимого. Аспирацию, сочетающуюся с промыванием и средствами селективной деконтаминации кишечника, осуществляют в течение 3—4 сут, до уменьшения интоксикации и появления активной перистальтики кишечника. В течение этого времени больной находится на парентеральном питании. Суточный объём инфузионных сред составляет не менее 3—4 л. Восстановлению функций кишечника способствует коррекция водно-электролитных расстройств. Для стимуляции моторной функции кишечника используют антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), ганглиоблокаторы (диколин, димеколин), гипертонический раствор хлористого натрия, токи Бернара, очистительные и сифонные клизмы. 9. Желчнокаменная болезнь и ее осложнения. Патогенез камнеобразования. Клиника и диагностика острого холецистита. Принципы лечения. Этиология и патогенез холелитиаза В патогенезе камнеобразования имеют значение три основных фактора — перенасыщение жёлчи холестерином, усиленная нуклеация и снижение сократительной способности жёлчного пузыря. Перенасыщение жёлчи холестерином При ЖКБ наблюдают изменение нормального содержания в жёлчи холестерина, лецитина, солей жёлчных кислот. Холестерин, практически нерастворимый в воде, находится в растворённом состоянии в жёлчи благодаря её мицеллярному строению и наличию жёлчных солей и лецитина. В мицеллярных структурах всегда имеется определённый предел растворимости холестерина. Состав жёлчи характеризуется индексом литогенности, который определяется отношением количества холестерина, находящегося в исследуемой крови, к его количеству, которое может быть растворено при данном соотношении жёлчных кислот, лецитина, холестерина. В норме индекс литогенности равен единице. Если он выше единицы, холестерин выпадает в осадок. Усиление нуклеации Первым этапом образования камней в перенасыщенной холестерином жёлчи является нуклеация — конденсационный и агрегационный процесс, при котором в жёлчи образуются всё увеличивающиеся микроскопические кристаллы моногидрата холестерина. Один из наиболее значимых пронуклеарных факторов — муцин-гликопро-теиновый гель, который, плотно прилегая к слизистой оболочке жёлчного пузыря, захватывает микрокристаллы холестерина и слипшиеся везикулы, перенасыщенные холестерином, представляющие собой суспензию жидких кристаллов. Со временем, при снижении сократительной способности жёлчного пузыря, из везикул образуются твёрдые кристаллы. Своеобразную цементирующую роль в этом процессе играют соли кальция. Карбонат кальция, билирубинат кальция и фосфат кальция могут также служить начальными ядрами кристаллизации холестерина. Снижение сократительной способности жёлчного пузыря Наличие жёлчного пузыря с нарушенной сократительной способностью («отстойника жёлчи») является предрасполагающим фактором для застоя жёлчи и камнеобразования, поскольку небольшие кристаллы холестерина могут свободно поступать с током жёлчи в кишечник, до того как они трансформируются в конкременты. Нарушение координированной работы сфинктеров вызывает различные по характеру дискинезии. Выделяют гипертонические и гипотонические (атонические) дискинезии желчевыводящих протоков и жёлчного пузыря. При гипертонических дискинезиях происходит повышение тонуса сфинктеров. Так, спазм общей части сфинктера Одди вызывает гипертензию в протоках и жёлчном пузыре. Повышение давления связано с поступлением в протоки и жёлчный пузырь жёлчи и панкреатического сока, при этом последний может обусловливать картину ферментативного холецистита. Возможен спазм сфинктера пузырного протока, что также вызывает застойные явления в пузыре. При гипотонических (атонических) дискинезиях происходит расслабление сфинктера Одди с последующим рефлюксом содержимого двенадцатиперстной кишки в жёлчные протоки (возникает инфицирование протоков). На фоне атонии и плохого опорожнения жёлчного пузыря в нём развиваются застойные явления и воспалительный процесс. Классификация /. Характер конкрементов: • холестериновые; • пигментные (чёрные, коричневые); • смешанные. //. Формы клинического течения: • латентная (камненосительство); • диспептическая; • болевая. ///. Осложнения: • острый холецистит; • холедохолитиаз; • стриктура большого дуоденального сосочка; • механическая желтуха; • гнойный холангит; • жёлчные свищи. Осложнения ЖКБ 1) Холедохолитиаз Холедохолитиаз возникает путём проникновения камней из жёлчного пузыря через пузырный проток (чаще) либо при первичном образовании их в общем жёлчном протоке (реже). После холецистэктомии или оперативных вмешательств на жёлчных протоках частота резидуального (забытого) холедохолитиаза может достигать 25%, рецидивного — 3—6%. Обструкция конкрементом общего жёлчного протока может привести к механической желтухе, холангиту или острому панкреатиту. Клиническая картина Клинические проявления холедохолитиаза включают боль в верхних отделах живота, больше справа, с иррадиацией в спину, тошноту, рвоту, симптомы механической желтухи. 2) традиционное вмешательство. Холангит Холангит — острое воспаление жёлчного дерева, как правило, на фоне холедохолитиаза. Вследствие холестаза создаются все условия для присоединения инфекции, которая по мере развития носит восходящий характер и приводит к бактериемии в 25-40% случаев. Наиболее часто встречающиеся при этом микроорганизмы — Е. coli, Klebsiella, Enterobacter, Streptococcus. Инфицирование происходит гематогенным, лимфогенным путями и через кишечник. 3) Рубцовые стриктуры Рубцовые стриктуры большого дуоденального сосочка и желчевыводящих путей возникают при повреждении слизистой оболочки сосочка конкрементами, мигрирующими в просвет кишки, либо воспалительным процессом. Стриктуры могут быть ограниченными по протяжённости от нескольких миллиметров до 1,0—1,5 см и тубулярными, при которых концентрическое сужение терминального отдела общего жёлчного протока возникает на протяжении 2,0—2,5 см и более. Выраженный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока с нарушением пассажа жёлчи проявляется симптомами механической желтухи или холангита. По уровню поражения стриктуры делят на высокие и низкие. 4) Внутренние жёлчные свищи При длительном нахождении камня в желчевыводящих путях или жёлчном пузыре образуются воспалительные инфильтраты. Впоследствии между прилегающими органами при стихании воспаления происходит образование соединительнотканных спаек. В дальнейшем в результате некротических изменений в стенке жёлчного пузыря, которые возникают под давлением камня, а также воспалительного процесса может произойти перфорация стенки с образованием свища между полыми органами. Свищи желчнокаменного происхождения разделяют на билиодигестивные (холецистогастральный, холецистодуоденальный и т.д.) и билиобилиарные (холецистохоледохеальный, или синдром Миризи). Клиническая картина внутренних жёлчных свищей часто маскируется признаками основного заболевания, и патология может быть случайной находкой при холангиографии или во время операции. 5) Наружные жёлчные свищи Наружные жёлчные свищи по механизму своего развития подразделяют на первичные и вторичные. К первичным относят свищи, образовавшиеся в результате непосредственного, прямого повреждения желчевыводящих путей; к вторичным — свищи, возникшие в результате расплавления стенки жёлчного протока гнойно-некротическим процессом. Весьма важно подразделение наружных жёлчных свищей на полные и неполные. При полных свищах вся жёлчь выделяется наружу, не попадая в кишечник; при неполных свищах часть жёлчи выделяется наружу, а остальная часть поступает в кишечник Острый холецистит Клиническая картина Острый холецистит возникает внезапно с появления интенсивных болей в животе. Нередко предшествует приступ жёлчной колики. Боли носят постоянный характер, по мере прогрессирования заболевания их интенсивность нарастает. Они локализуются в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиируют в правую надключичную область, плечо или лопатку. Иногда боли иррадиируют в область сердца, что можно расценить как приступ стенокардии (холецистокардиальный синдром СП. Боткина). Постоянные симптомы острого холецистита — тошнота и повторная рвота, не приносящая облегчения больному. Повышение температуры тела отмечают с первых дней заболевания.Для деструктивных форм характерен озноб. Кожные покровы обычной окраски. Умеренная желтизна склер может быть обусловлена переходом воспаления с жёлчного пузыря на печень и развитием локального гепатита. Появление яркой желтухи кожи и склер указывает на механический характер внепечёночного холестаза. Частота пульса колеблется от 80 до 120 в минуту и выше. Специфические симптомы заболевания: • Ортнера — болезненность при поколачивании правой рёберной дуги ребром кисти; • Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации правого подреберья; • Кера — боль на высоте вдоха во время пальпации правого подреберья; • Мюсси—Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично- сосцевидной мышцы; • Щёткина—Блюмберга — в случае вовлечения в воспалительный процесс брюшины. Катаральный холецистит Катаральный холецистит — наиболее лёгкая форма заболевания, характеризующаяся умеренной постоянной болью в правом подреберье, тошнотой и однократной или двукратной рвотой. Общее состояние больного страдает мало. Пульс может учащаться до 90 в минуту. Язык влажный, обложен белым налётом, при пальпации живота возникает нерезко выраженная боль в правом подреберье. Знаковые признаки заболевания (симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Мюсси- Георгиевского) выражены слабо или отсутствуют, симптом Щёткина-Блюмберга не определяется. Жёлчный пузырь не пальпируется, но область его проекции болезненна. В анализе крови выявляют умеренный лейкоцитоз (9— 11-Ю9/л). Флегмонозный холецистит Флегмонозный холецистит характеризуется более выраженной клинической симптоматикой: боли носят интенсивный постоянный характер, усиливаются при дыхании и перемене положения тела. Больных беспокоят тошнота и многократная рвота. Резко выражены слабость и недомогание, ознобы. Температура тела повышается до 37,8-38 °С и более, сохраняется в течение нескольких дней. Состояние больных средней тяжести, пульс учащается до 100 в минуту. Язык сухой, живот вздут, значительно болезнен в правом подреберье, здесь же определяются выраженная мышечная защита и положительный симптом Щёткина—Блюмберга. При нерезко выраженном напряжении брюшной стенки удаётся пальпировать воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный жёлчный пузырь. Как правило, положительны симптомы острого холецистита: Ортнера, Кера, Мерфи. Количество лейкоцитов в крови достигает 12— 15-109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличена скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Гангренозный холецистит В клинической картине заболевания на первый план выступают симптомы выраженной системной воспалительной реакции, тогда как болевые ощущения могут уменьшаться, что связано с гибелью нервных окончаний в жёлчном пузыре. Состояние больных тяжёлое, они вялы, заторможены или, напротив, возбуждены. Температура тела повышается до 38-39 °С. Пульс учащается до 110-120 в минуту, дыхание поверхностное и частое. Язык сухой. Живот становится вздутым за счёт пареза кишечника, ограниченно участвует в акте дыхания, перистальтика угнетена. Ярко выражены признаки раздражения брюшины — защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щёткина—Блюмберга. В анализе крови количество лейкоцитов возрастает до 16—18109/л с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Иногда можно наблюдать выраженную интоксикацию и тахикардию в сочетании с нормальной температурой тела (симптом «токсических ножниц»), что указывает на глубокие патоморфологические изменения стенки жёлчного пузыря с образованием участков некроза различной величины, вплоть до его тотальной гангрены. Прободной холецистит Возникает в случае неоказания им своевременной хирургической помощи, а также может быть следствием пролежня стенки жёлчного пузыря камнем. Прободение жёлчного пузыря в свободную брюшную полость ведёт к развитию разлитого перитонита. Клинически момент прободения проявляется резчайшими болями в животе, повторной рвотой. Больной покрывается холодным потом, кожные покровы становятся бледными, происходит снижение пульса и АД. Пальпация живота выявляет резкую болезненность во всех отделах и напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щёткина—Блюмберга. Гнойный холангит Гнойный холангит возникает при наличии камней в жёлчных протоках или рубцовой стриктуры большого дуоденального сосочка. Клинические признаки гнойного холангита появляются на 3-4-й день от начала приступа. Для него характерны нарастающая желтуха кожи и склер, фебрильная температура тела, сопровождающаяся ознобами, и боли в правом подреберье (триада Шарко). Состояние больных тяжёлое, они вялы и заторможены, пульс частый, АД снижено. При пальпации живота наряду с симптомами острого холецистита выявляют увеличение в размерах печени и селезёнки, выраженную болезненность в правом подреберье. В анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резкое увеличение СОЭ, повышение содержания билирубина, активности трансаминазы, щелочной фосфатазы и у-глутамилтрансферазы. Диагностика Обязательные исследования: клинический анализ крови и мочи, определение содержания билирубина в крови, анализ мочи на диастазу, УЗИ органов брюшной полости, рентгеноскопия органов грудной клетки, ЭКГ. УЗИ занимает центральное место в диагностике острого холецистита. Ультразвуковые признаки острого холецистита: увеличение размеров жёлчного пузыря, утолщение его стенок, неровность контуров и наличие взвешенных мелких гиперструктур без акустической тени в полости пузыря (рис. 7-1). Выявление жидкости в подпечёночном пространстве и зоны повышенной эхогенности окружающих тканей свидетельствует о выходе воспаления за пределы жёлчного пузыря, перивезикальной воспалительной инфильтрации близлежащих органов и тканей. Фиксированная эхоструктура с акустической тенью в области шейки пузыря — признак вколоченного камня и обтурационной формы острого холецистита. По результатам УЗИ судят и о состоянии внепечёночных жёлчных протоков: диаметр общего печёночного протока 9 мм и более указывает на жёлчную гипертензию, которая может быть обусловлена камнем или стриктурой жёлчных протоков. Лапароскопия. По визуальным признакам судят о характере воспаления жёлчного пузыря и распространённости перитонита. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ). Она позволяет установить причину внепечёночного жёлчного стаза, локализацию окклюзии общего жёлчного протока, а при наличии стриктуры дистального отдела жёлчного протока — её протяжённость. Рентгеноэндоскопическое исследование необходимо выполнять в каждом случае острого холецистита, осложнённого внепечёночным холестазом, если тяжесть воспалительного процесса в брюшной полости не требует срочного оперативного вмешательства. При срочном выполнении операции у больных с острым холециститом и сопутствуюшей механической желтухой причину последней устанавливают в ходе самой операции с помощью холангиографии, по её результатам определяют характер вмешательства на внепечёночных жёлчных протоках. Лечение Госпитализация в хирургический стационар Деструктивный холецистит с различными вариантами течения — показание к хирургическому вмешательству в течение первых 24—48 ч пребывания больного в стационаре. Консервативному лечению подлежат больные с катаральным холециститом, при нём лечебные мероприятия в большинстве случаев позволяют купировать воспалительный процесс. При активной лечебной тактике показания к операции определяют тотчас при постановке окончательного диагноза острого деструктивного холецистита, протекающего как с явлениями перитонита, так и без них. Экстренная операция, выполняемая в ближайшие 6 ч с момента поступления в стационар, показана при всех формах деструктивного холецистита (флегмонозный, гангренозный), осложнённого местным или распространённым перитонитом. Показанием к срочной операции, предпринимаемой в первые 24 ч с момента госпитализации больного, считают флегмонозный холецистит, не осложнённый перитонитом. Как поступают, если течение острого холецистита осложняется механической желтухой и обтурационным холангитом? В этом случае хирургическая тактика зависит от двух факторов: выраженности воспалительного процесса в жёлчном пузыре и брюшной полости, а также тяжести состояния больного (степени операционно-анесте- зиологического риска). При наличии показаний к экстренной операции причину механической желтухи устанавливают путём проведения интраоперационной холангиографии и в зависимости от выявленной патологии проводят адекватное вмешательство на вне- печёночных жёлчных протоках. Больным, не нуждающимся в экстренной операции, первоначально выполняют эндоскопическую ретроградную холангиографию и эндоскопическую папиллотомию. завершая её литоэкстракцией или назобилиарным дренированием для устранения холестаза и холангита. Через 24—48 ч после эндоскопического вмешательства прибегают ко второму этапу лечения — операции холецистэктомии. Консервативная терапия: голодание (разрешено щелочное питьё), локальная гипотермия (пузырь со льдом на область правого подреберья), для уменьшения болей и снятия спазма сфинктера Одди назначают ненаркотические анальгетики и холинолитические спазмолитические препараты (метамизолнатрий, метамизолнатрий + питофенон + фенпиверина бромид, дротаверин, мебеверин, платифиллин). Детокси- кацию и парентеральное питание обеспечивают инфузионной терапией в объёме 2,0—2,5 л в сутки. Критериями адекватного объёма инфузионных сред, вводимых из расчёта 30—50 мл на 1 кг массы тела, служат нормализация гематокрита, ЦВД и диуреза. При осложнении острого холецистита механической желтухой или холангитом дополнительно назначают гемодез, раствор аминокислот, свежезамороженную плазму, витамины С, Ъ^ и В6. Антибактериальные препараты, назначаемые с целью предотвращения генерализации абдоминальной инфекции и профилактики послеоперационных гнойных осложнений. Для обезболивания при операциях по поводу острого холецистита и его осложнений применяют многокомпонентный эндотрахеальный наркоз. Местную анестезию используют только при выполнении холешстостомии. Основные виды операций при неосложнённом остром холецистите — холецистэктомия и холецистостомия. При сопутствующем поражении внепечёночных жёлчных протоков (камни, стриктура) холецистэктомию сочетают с вмешательствами на общем жёлчном протоке и большом дуоденальном сосочке. Холецистэктомия — радикальная операция, ведущая к полному выздоровлению больного. Её выполняют открытым способом с использованием традиционных доступов, из минилзпаротомного доступа или с помощью видеолапароскопической техники. Открытую холецистэктомию производят из широкого лапаротомного разреза в правом подреберье (по Кохеру, Фёдорову), трансректального или верхнесрединного разреза. Оптимальными представляются разрезы в правом подреберье, обеспечивающие широкий доступ к жёлчному пузырю, внепечёночным жёлчным протокам и двенадцатиперстной кишке. Удаление жёлчного пузыря выполняют от шейки или от дна. Преимущества имеет метод холецистэктомии от шейки: первоначально выделяют пузырную артерию и пузырный проток, их пересекают и перевязывают. Разобщение жёлчного пузыря с жёлчным протоком предупреждает возможную миграцию камней в протоки, а предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное выделение жёлчного пузыря из ложа печени. К удалению жёлчного пузыря от дна (рис. 7-3) прибегают при наличии плотного воспалительного инфильтрата в области его шейки и печёночно-двенадцатиперстной связки, поскольку он затрудняет идентификацию важных анатомических элементов этой зоны. Для выполнения холецистэктомии из мини-лапаротомного доступа проводят трансректальный разрез длиной 4—5 см ниже реберной дуги и на 3—4 см вправо от срединной линии. Операцию осуществляют с помощью инструментального комплекса «мини-ассистент».Удаление жёлчного пузыря из мини-доступа при остром холецистите выполняют в тех случаях, когда ещё не сформировался плотный воспалительный инфильтрат в подпечёночном пространстве, обычно при длительности заболевания не более 72 ч. Если инфильтрат не позволяет идентифицировать анатомические взаимоотношения элементов гепатодуоденальной связки, целесообразен переход на широкую лапаротомию. Видеолапароскопическую холецистэктомию при остром холецистите проводят при сроке заболевания 48-72 ч. Холецистостомия Цель:снятие внутрипузырной гипертензии и отведение наружу инфицированной жёлчи, что устраняет нарушения кровотока в стенке жёлчного пузыря, предотвращая тем самым возникновение и прогрессирование в нём деструктивных изменений. Холецистостомию выполняют путём чрескожного дренирования жёлчного пузыря под ультразвуковым контролем, лапароскопическим способом или путём открытой лапаротомии. Наиболее щадящий способ — пункция и последующее дренирование жёлчного пузыря, проводимое чрескожно и транспечёночно под УЗИ-контролем. В полость жёлчного пузыря устанавливают дренаж, позволяющий отводить наружу гнойную жёлчь и активно осуществлять его санацию. Лапароскопическую холецистостомию выполняют под контролем видеоэндоскопии после визуальной оценки характера воспалительного процесса в брюшной полости и при условии свободного от сращений с соседними органами дна жёлчного пузыря. Из многочисленных модификаций этого способа хорошо зарекомендовала себя методика прямой пункции жёлчного пузыря троакар-катетером с оставлением в его полости баллонного катетера, благодаря которому обеспечивается герметичность стомы и формируется доступ в полость жёлчного пузыря для его активной санации и удаления конкрементов. Несмотря на малоинвазивный характер и эффективность лапароскопической холецистостомии, применяют её редко, что связано с необходимостью создания пневмоперитонеума и возможным ухудшением состояния больного во время процедуры. Открытую холецистостомию (рис. 7-5) выполняют под местным обезболиванием из лапаротомного доступа в правом подреберье. Формируют холецистостому подшиванием дна жёлчного пузыря к париетальной брюшине, а в случае невозможности подшить жёлчный пузырь к брюшной стенке его отграничивают тампонами. При открытой холеиистостомии образуется широкий канал для доступа в полость жёлчного пузыря и его санации, что важно в профилактике рецидива заболевания. Операции на жёлчном пузыре и жёлчных протоках, проводимые при остром холецистите, заканчивают установкой в подпечёночном пространстве контрольного дренажа. Дренаж в брюшной полости необходим для оттока наружу жёлчи и крови, подтекающих из ложа пузыря. В случае интенсивного крово- и желчеистечения дренаж позволяет своевременно диагностировать несостоятельность лигатур культи пузырной артерии или протока. При отсутствии отделяемого по дренажу его удаляют на 3-й послеоперационный день. Тампоны в брюшную полость при остром холецистите вводят исключительно редко. Такая необходимость возникает при осложнении заболевания подпечёночным абсцессом или невозможности остановить кровотечение из ложа пузыря в печени. При абсцессе тампоны подтягивают на 5-й день и удаляют на 9-й, гемостатический тампон извлекают на 4—5-й день после операции. В послеоперационном периоде продолжают терапию, направленную на коррекцию метаболических нарушений, профилактику инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Инфузионную терапию в объёме 2,0—2,5 л жидкости в сутки необходимо проводить не менее 3 дней. Своевременное выполнение операции и рациональная интенсивная терапия в послеоперационном периоде обеспечивают благоприятный исход хирургического лечения больных острым холециститом. |