1. Структура и организация работы родильного дома
 Скачать 375.96 Kb.
|
|
Лечение: 1. Срединная лапаротомия,взятие смывов из брюшной полости и полости малого таза. 2. Ревизия брюшной полости 3. Биопсия подозрительных участков 4. Тотальная гистерэктомия с придатками, сальником, удаление ЛУ тазовых и парааортальных 4. Иссечение всех подозрительных новообразований. 1. Консервативная операция если отсутствуют признаки распр. Опухоли из яичника, ранняя стадия- аднексэктомия с одной стороны. 113.Рак эндометрия. Патогенез, клиника, лечение, диагностика. Этиология:: раннее начало менструальной функции, поздная менопауза, ожирение, сахарного диабета , АГ, бесплодие, метаболический синдром. Патогенез: Гормонозависимый рак матки в основе патогенеза лежит гиперэстрогения. Гиперэстрогения может возникать в результате ановуляции, феминизирующих опухолей яичника, при ожирении, сахарном диабете. Автономный вариант рака эндометрия возникает на фоне атрофии эндометрия в отсутствие гиперэстрогении у пациенток без обменно-эндокринных нарушений. В развитии автономного варианта рака эндометрия играет роль выраженная депрессия Т-системы иммунитета на фоне нарушений адаптационного гомеостаза. Автономный рак тела матки развивается у худых пожилых женщин без предшествующих гиперпластических процессов. В анамнезе может отмечаться кровотечение в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия Классификация: Нулевой стадией (0) считается атипическая гиперплазия эндометрия, которая, как уже доказано, неизбежно приведет к развитию злокачественной опухоли. О первой стадии (ІА-С) говорят, когда опухоль ограничивается телом матки. В таких случаях различают: •ІА стадию – опухоль не прорастает вглубь миометрия, ограничиваясь эпителиальным слоем; •ІВ стадию – опухоль проникает в мышечный слой матки, но не достигает середины его толщи; •ІС стадию – карцинома прорастает половину мышечного слоя и больше, но не достигает серозной оболочки. На второй стадии рак эндометрия прорастает в шейку матки, однако не выходит за пределы органа. При этом разделяют: •ІІА стадию, когда в процесс вовлечены лишь железы шейки матки; •ІІВ стадию, когда поражается строма шейки матки. Третью стадию заболевания диагностируют в тех случаях, когда опухоль выходит за пределы органа, но не прорастает в прямую кишку и мочевой пузырь и остается в пределах малого таза. В таких случаях различают: •ІІІА стадию, когда карцинома прорастает внешнюю серозную оболочку матки и/или поражает придатки матки; •ІІІВ стадию, когда имеются метастазы во влагалище; •ІІІС стадию, когда возникли метастазы в близлежащих лимфатических узлах. На четвертой стадии развития опухоль прорастает в мочевой пузырь или прямую кишку (IVA). О последней стадии развития заболевания также говорят в тех случаях, когда уже возникли отдаленные метастазы за пределами малого таза (внутренние органы, паховые лимфатические узлы и т.д.) – это уже IVВ стадия. Кроме того, еще существует общепринятая Международная система классификации TNM, которая позволяет одновременно отразить в диагнозе величину первичной опухоли (Т), поражение опухолью лимфатических узлов (N) и наличие отдаленных метастазов (М). Клиника. ( триада признаков-боли,бели,кровотечения). 1 стадия. Лимфорея, ациклические кровотечения. Малые признаки раковой интоксикации. При бимануальном исследовании: небольшое увеличение матки, ее тестоватость. 2-3 стадии. Ациклические кровотечения. Могут быть гнойно-кровянистые выделения из полости матки. Боли. Синдром раковой интоксикации. 4 стадия. На первый план выходит болевой синдром, ациклические кровотечения. Симптомы со стороны смежных органов. Развитие мочевых и ректальных свищей. Клиника отдаленных метастазов. Диагностика. Биопсия с шейки матки и из полости матки с гистологическим исследованием биоптата. Мазок отпечаток. Важно определить стадию процесса: УЗИ малого таза, лапароскопия, лимфография, радиоизотопное исследование. Выявление метастазов -обследование ЖКТ, легких по показаниям, электроэнцефалография, обязательно проводят цисто- и ректоскопию.Влагалищн Узи ( М-эхо увеличение). Раздельное диагностическое выскабливание. Лечение. Хирургическое (экстирпация матки с придатками, резекция верхней трети влагалища и удаление параметральной клетчатки); гормональное; лучевая терапия (полостная, дистантная, сочетанная); комбинированное лечение. Если метастазы в сальник-оментэктомия. Если в ЛУ .- селективная забрюшинная лимфоаденэктомия.( общ подвздошные и поясн ЛУ). 1 стадия - гормональная терапия. 2 стадия - радикальная операция с последующей гормональной или лучевой терапией. 3 стадия - пробное гормональное или лучевое лечение, а затем решаем вопрос об операбельности. 4 стадия – паллиативная терапия. 114.Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Основная причина плоскоклеточного рака шейки матки — персистирующая или хроническая инфекция, вызываемая одним или несколькими так называемыми «онкогенными» типами ВПЧ. Чаще всего рак шейки матки вызывает ВПЧ типов 16 и 18. Их выявляют у 70% больных раком шейки матки. Другие онкогенные типы ВПЧ обнаруживают реже, и частота их выявления в разных регионах разная. Основные факторы риска инфекции, вызываемой ВПЧ, как у мужчин, так и у женщин связаны с половым поведением. Это ранний возраст начала половой жизни, многочисленные половые партнеры и половые партнеры, имеющие многочисленных половых партнеров. Инфекция, вызываемая онкогенными типами ВПЧ, встречается чаще всего у молодых женщин. Максимальная распространенность наблюдается у женщин до 25 лет и достигает 25—30%. В большинстве регионов она резко снижается с возрастом. Хотя инфекция, вызываемая онкогенными типами ВПЧ, является причиной рака шейки матки, у большинства женщин, инфицированных ВПЧ этих типов, рак не развивается. Кофакторы, способствующие персистенции инфекции, вызываемой ВПЧ, и развитию рака шейки матки,точно не известны. Возможно, роль играют: кофакторы, связанные с ВПЧ: тип вируса; одновременное заражение несколькими онкогенными типами ВПЧ; большое количество вируса (высокая вирусная нагрузка); особенности организма больной: состояние иммунитета ; число родов: чем оно больше, тем выше риск рака шейки матки; экзогенные кофакторы: курение; одновременное заражение ВИЧ или другими возбудителями ЗППП; длительный прием пероральных контрацептивов. Предполагаемые сроки развития рака шейки матки после заражения ВПЧ различны. Легкая дисплазия в 60% случаев и более проходит самостоятельно и только примерно в 10% случаев на протяжении 2—4 лет прогрессирует в умеренную или резко выраженную дисплазию. В некоторых случаях умеренная и далеко зашедшая дисплазия появляется, минуя стадию ранее наблюдавшейся начальной дисплазии. Резко выраженная дисплазия менее чем в 50% случаев переходит в инвазивную форму рака, причем у молодых женщин это наблюдается значительно реже. Обычно проходит 10-20 лет от появления начальной дисплазии до возникновения рака. Это позволяет довольно легко предупреждать развитие рака шейки матки и обосновывает перспективность его скрининга. 115.Рак шейки матки. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Этиология: Ведущую роль в канцерогенезе РШМ отводят ВПЧ( папилломовирус). При плоскоклеточном РШМ наиболее часто выявляют тип 16 ВПЧ, тогда как тип 18 наиболее распространён при РШМ. Патоморфология: В большинстве случаев выявляют плоскоклеточную форму: ороговевающий рак (зрелая форма), неороговевающий рак (средняя степень зрелости), низкодифференцированный рак (незрелая форма). В эндоцервиксе относительно часто выявляют аденокарциному. Редкие формы РШМ светлоклеточную, мукоэпидермоидную, мелкоклеточная.- наиболее злокачественные и плохой прогноз. Классификация 1 По типу роста: эндофитный, экзофитный, смешанный. 2. По гистологии: плоскоклеточный рак, аденокарцинома. 4 ые клетки обнаруживаются только на поверхности шейки матки и не проникают в нижележащие ткани. Данная стадия также называется карциномой in situ (КИС) или цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) степени III (CIN III). Данная стадия в классификацию FIGO не включается. Стадия I (T1, N0, M0): На данной стадии раковая опухоль проникает вглубь шейки матки, но не прорастает за ее пределы. Опухоль не распространяется на близлежащие лимфатические узлы (N0) или отдаленные органы (М0). •Стадия IA (T1a, N0, M0): Самая ранняя подстадия рака шейки матки. Раковая опухоль видна только при микроскопическом изучении образца тканей. Опухоль не распространяется на близлежащие лимфатические узлы (N0) или отдаленные органы (М0). oСтадия IA1 (T1a1, N0, M0): Раковая опухоль не превышает 3 мм в глубину и 7 мм в диаметре. Опухоль не распространяется на близлежащие лимфатические узлы (N0) или отдаленные органы (М0). oСтадия IA2 (T1a2, N0, M0): Размеры раковой опухоли от 3 до 5 мм в глубину и не более 7 мм в диаметре. Опухоль не распространяется на близлежащие лимфатические узлы (N0) или отдаленные органы (М0). •Стадия IB (T1b, N0, M0): Опухоли стадии I, которые видны невооруженным взглядом, а также только при микроскопическом исследовании, и распространяются вглубь соединительных тканей шейки матки более, чем на 5 мм, а в диаметре превышают 7 мм. Данные опухоли не распространяются на близлежащие лимфатические узлы (N0) или отдаленные органы (M0). oСтадия IB1 (T1b1, N0, M0): Опухоль видна невооруженным глазом, но не превышает 4 см в диаметре. Она не распространяется на близлежащие лимфатические узлы (N0) или отдаленные органы (M0). oСтадия IB2 (T1b2, N0, M0): Опухоль видна невооруженным глазом и превышает 4 см в диаметре. Она не распространяется на близлежащие лимфатические узлы (N0) или отдаленные органы (M0). Стадия II (T2, N0, M0): Раковая опухоль распространяется за пределы шейки и тела матки, но не обнаруживается на стенках малого таза или в нижних отделах влагалища. •Стадия IIA (T2a, N0, M0): Раковая опухоль не распространяется на ткани околоматочного пространства. Опухоль может прорастать в верхние отделы влагалища. Она не распространяется на близлежащие лимфатические узлы (N0) или отдаленные органы (M0). oСтадия IIA1 (T2a1, N0, M0): Опухоль видна невооруженным глазом, но не превышает 4 см в диаметре. Она не распространяется на близлежащие лимфатические узлы (N0) или отдаленные органы (M0). oСтадия IIA2 (T2a2, N0, M0): Опухоль видна невооруженным глазом и превышает 4 см в диаметре. Она не распространяется на близлежащие лимфатические узлы (N0) или отдаленные органы (M0). •Стадия IIВ (T2b, N0, M0): Раковая опухоль распространилась на ткани околоматочного пространства. Она не распространяется на близлежащие лимфатические узлы (N0) или отдаленные органы (M0). Стадия III (T3, N0, M0): Раковая опухоль распространилась на нижние отделы влагалища или стенки малого таза. Такие опухоли могут вызывать нарушение проходимости мочеточников. Они не распространяются на близлежащие лимфатические узлы (N0) или отдаленные органы (M0). •Стадия IIIA (T3a, N0, M0): Раковая опухоль распространилась на нижнюю треть влагалища, но не на стенки малого таза. Она не распространяется на близлежащие лимфатические узлы (N0) или отдаленные органы (M0). •Стадия IIIB (T3b, N0, M0 ИЛИ T1-3, N1, M0): Опухоль распространяется на стенки малого таза и/или вызывает нарушение проходимости одного или обоих мочеточников, но не распространяется на лимфатические узлы или отдаленные органы. •ИЛИ Опухоль распространяется на близлежащие лимфатические узлы малого таза (N1), но не на отдаленные органы (M0). Опухоль может иметь любой размер и распространяться на нижние отделы влагалища или стенки малого таза (T1-T3). Стадия IV: Это самая распространенная стадия рака шейки матки. Опухоль распространяется на близлежащие органы или другие отделы организма. •Стадия IVA (T4, N0, M0): Раковая опухоль распространяется на мочевой пузырь или прямую кишку, расположенные близко от шейки матки (Т4). Она не распространяется на близлежащие лимфатические узлы (N0) или отдаленные органы (M0). •Стадия IVB (любая T, любая N, M1): Раковая опухоль распространяется на органы за пределами малого таза. Клиника. Зависит от стадии процесса. 0 стадия. Лимфорея, слизистые выделения или нет никакой симптоматики. Рак шейки можно заподозрить по наличию фоновой патологии, либо при исследовании в зеркалах на слизистой шейки имеются красноватые, гиперимированные участки. 1-2 стадии. Клиника очень скудная. Симптомы раковой интоксикации. Лимфорея, могут появиться ациклические кровотечения и контактные кровотечения. При бимануальном исследовании: шейка увеличена, мягковатой консистенции, при параметральном варианте во 2 стадии определяется плотный, деревянистой плотности инфильтрат, который не достигает боковой стенки малого таза, безболезненный; при влагалищном варианте во 2 стадии верхняя треть влагалища нерастяжима, плотная, деревянистой консистенции; при маточном варианте во 2 стадии матка может быть незначительно увеличена в размерах. При исследовании в зеркалах: при эндофитном росте на шейке имеется картина как при эрозии, при экзофитном росте имеются мелкие папиллярные разрастания, при смешанном росте можно наблюдать и то, и другое. Определяется положительная проба Кробаха - зонд как по маслу свободно проваливается в размягченную шейку. 3-4 стадии. На первый план выходит болевой синдром - ночные, постоянные, грызущие боли Ациклические кровотечения (характерно для экзофитного роста), гнойно-кровянистые выделения с неприятным запахом (для эндофитного роста). При исследовании в зеркалах: при эндофитном росте определяется кратер, при экзофитном - серые, бугристые разрастания по типу цветной капусты во влагалище. При бимануальном исследовании: матка увеличена в размерах, неподвижна, определяется единый опухолевый конгломерат, влагалище плотное, деревянистое, малый таз выполнен плотным деревянистым конгломератом опухоли, все образования безболезненны. При 4 стадии редко могут быть свищи прямой кишки и мочевого пузыря 116.Предрак шейки матки. Профилактика рака. С каждым годом неуклонно растет число женщин, у которых имеет место патология шейки матки, которая со временем (при отсутствии адекватного лечения) может перерасти в злокачественное заболевание – рак шейки матки. К большому сожалению, онкологические заболевания с каждым годом молодеют, и рак шейки матки - не исключение. Предшествуют этим страшным болезням предраковые и фоновые заболевания шейки матки. Фоновая патология шейки матки.Фоновыми состояниями шейки матки принято считать такие изменения эпителиальной поверхности шейки матки, при которой не нарушается структура, скорость деления, трансформации и продолжительность жизни эпителиальной клетки. К таким заболеваниям относятся: полип шейки матки, лейкоплакия, эктропион, истинная эрозия, папиллома и цервицит. Фоновые заболевания не перерастают в рак, но они зачастую дают начало развитию предраковых состояний с последующим их перерастанием в рак шейки матки. Предраковое состояние шейки матки – диагностика и лечение.Предрак шейки матки, или дисплазия – это изменение структуры эпителия шейки с нарушением его дифференцировки, роста и эксфолиации. Диагноз дисплазия устанавливают после проведения расширенной кольпоскопии, результата мазка на атипические клетки и биопсии участка предраковой эрозии шейки матки. Согласно Международной классификации можно выделить три степени тяжести предракового состояния шейки матки, именуемого цервикальной интраэпителиальной неоплазией (СIN): слабо выраженная дисплазия именуется СIN I; дисплазия выражена умеренно - СIN II; тяжелую предраковую патологию шейки матки принято считать СIN III. В лечении применяются лекарственные и немедикаментозные методы. Медикаментозные методы заключаются в использовании аппликаций из противовоспалительных мазей и гелей. фоновые предраковые заболевания шейки матки Возможно применение метода низкочастотной лазеротерапии в течение 4-5 минут, в количестве 10-15 процедур. Из немедикаментозных методов популярностью пользуются методы лазерного и радиоволнового удаления участка дисплазии. Хорошо себя зарекомендовали метод криодеструкции (заморозки патологического участка тканей) и обработки его углекислотой. Опасность предраковых состояний шейки матки состоит в том, что долгое время они не доставляют женщине проблем и заставляют ее чувствовать себя абсолютно здоровой. Клиника появляется лишь на слишком запущенных стадиях заболевания. Поэтому снова хочется подчеркнуть важность регулярных (ежегодных) профилактических посещений врача. 117.Методы лечения больных раком шейки матки. Преинвазивный рак шейки матки может быть вылечен путем коагуляции (прижигания раковых клеток), криохирургии (замораживания и разрушения раковых клеток) и лазерной хирургии. Преинвазивный рак может быть также полностью исключен при биопсии или в результате экстирпации (удаления шейки матки или матки). • При инвазивном раке шейки матки обычно требуется операция по удалению шейки матки; в более серьезных случаях необходимо удаление мочевого пузыря и прямой кишки (очень редко). • Могут быть использованы облучение и химиотерапия, если рак распространился через матку в другие органы. • Регулярно сдавайте мазок из влагалища. Обратитесь к врачу, если вы почувствовали любой из симптомов рака шейки матки. При обнаружении метастазов проводится равномерное облучение таза (поглощенная доза — 4000 рад). В клинической практике применяются две основные схемы предоперационного облучения больных раком шейки матки: 1) большие суммарные поглощенные дозы облучения за продолжительный период (1—1,5 мес.), после чего через 2—6 недель производится операция; |