1. Структура и организация работы родильного дома
 Скачать 375.96 Kb.
|
|
89. Острая гонорея. Клиника, диагностика, лечение. Гонорея - инфекционное заболевание, вызываемое гонококками рода нейссерий и передающееся половым путем. Гонорея нижнего отдела мочеполовых органов: 1. Гонорейный уретрит. Кратковременно отмечаются неприятные ощущения (боли и рези) в начале мочеиспускания. При более длительном процессе, когда поражается шейка мочевого пузыря, мочеиспускание учащено с резью в конце его. Возможно бессимптомное течение уретрита (иногда при острой гонорее, очень часто при хронической гонорее). При исследовании больной в острой стадии заболевания обнаруживают отёчность и гиперемию губок уретры, которые возвышаются в виде валика; уретра инфильтрирована, пальпация её болезненна. При распространении инфекции на парауретральные ходы отмечается гиперемия в области их выводных протоков. Выделения из уретры гнойные, желтоватого цвета, нередко содержат гонококки. 2. Гонорейный эндоцервицит. Воспалительные изменения развиваются в покровном эпителии и в строме слизистой оболочки шейки матки, а также в цервикальных железах. В железах нарушается целостность базальной мембраны, развиваются микроабсцессы, а при задержке секрета – кисты. Основные жалобы в остром периоде – гноевидные бели, тянущая боль внизу живота и в области крестца. При осмотре с помощью зеркал отмечаются отёчность и гиперемия слизистой шейки матки с ярко-красной, легко кровоточащей истинной эрозией вокруг наружного отверстия цервикального канала; из канала стекают слизисто-гнойные выделения в виде ленты. 3. Гонорейный бартолинит – развивается через 2-3 недели после заражения. При поражении выводных протоков желёз (каналикулит), как правило, двусторонним, определяются гиперемия вокруг наружных отверстий протоков (гонорейные пятна), незначительные слизисто-гнойные выделения, болезненность и отёчность протоков при пальпации. При закупорке наружного отверстия протока гной скапливается в протоке и растягивает его, формируя ложный абсцесс железы. В случае присоединения к гонококкам гноеродных микроорганизмов формируется истинный абсцесс с соответствующей клиникой. При ложном и истинном абсцессе требуется хирургическое лечение: вскрытие абсцесса и проведение операции марсупкализации. В противном случае процесс может протекать длительно с обострениями. 4. Гонорейный кольпит и вульвовагинит – могут возникать в детском возрасте, при беременности и в постменопаузе. При остром кольпите пациентки предъявляют жалобы на обильные выделения. Жжение и зуд. Слизистая оболочка влагалища гиперемирована. Нередко цианотична с обильным гнойным отделяемым светло-жёлтого или зеленовато-жёлтого цвета. При свежей гонорее вульвы больные жалуются на жжение, обильные выделения, раздражающие кожу промежности и поверхности бёдер. Слизистая оболочка вульвы отёчна, легко кровоточит, покрыта гнойными выделениями. На гребнях больших половых губ нередко образуются гнойные корочки, под которыми обнаруживаются изъязвления. 5. Гонорейный проктит – протекает большей частью незаметно; Обычно развивается вторично в результате затекания гноя из половых путей. В острой стадии проктит сопровождается болезненными ощущениями, тенезмами, жжением и зудом в заднем проходе и незначительными выделениями. При осмотре кожа вокруг ануса гиперемирована, складки отёчны с наличием трещин и гнойного отделяемого. Формы восходящей гонореи: 1. Гонорейный эндометрит. Морфологические изменения в эндометрии зависит от фазы менструального цикла, в которую произошло внедрение гонококков: обычно поражается базальный слой эндометрия (после менструации, родов, абортов), реже проникновение гонококков происходит в период пролиферации и секреторных изменений в эндометрии. Во время менструации инфицированный функциональный слой отторгается, однако гонококки проникают в остатки желёз базального слоя. Воспалительный процесс тормозит регенерацию и последующие циклические процессы в эндометрии, менструация запаздывает, может быть обильной и болезненной, нередко появляются небольшие кровянистые выделения в дни овуляции. В острой стадии заболевания пациентки отмечают ощущение тяжести внизу живота, недомогание, головную боль, обильные серозно-гнойные, сукровичные или кровянистые выделения. Повышение температуры и боль схваткообразного характера отмечаются в случае нарушения оттока экссудата из матки. Как правило, наблюдается изменение менструаций. При бимануальном исследовании определяются увеличенная болезненная матка мягковатой консистенции. У многих повышается СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов в крови. 2. Гонорейный сальпингоофорит – обычно бывает двусторонним. В острой стадии возникают гиперемия, отёк складок, слизистой оболочки труб, лейкоцитарная инфильтрация стромы, изъязвление и десквамация эпителия, что вызывает слипание складок, образуется гнойный или серозно-гнойный экссудат. Поражение яичников у большинства больных вторичное в результате проникновения гонококков, содержащихся в экссудате, из абдоминальных отделов труб. При катаральном сальпингите отмечаются субфебрильная температура, повышение СОЭ. При бимануальном исследовании с двух сторон определяются болезненные утолщённые придатки. При гнойном сальпингоофорите заболевание протекает остро с болью внизу живота, ознобом, значительным изменением общего состояния. Повышением температуры тела, увеличением лейкоцитов крови, повышением СОЭ (до 40-60 мм/час). Заболевание может протекать длительно с частыми обострениями, формированием воспалительных тубоовариальных (двусторонних) образований, пиосальпинкса. При бимануальном исследовании определяются с обеих сторон подвёрнутые кзади болезненные увеличенные (иногда до значительных размеров) придатки матки. 3. Гонорейный пельвиоперитонит. Процесс обычно начинается с брюшного покрова маточных труб, распространяется на периметрий. Брюшину малого таза и брюшной полости, характеризуется склонностью к образованию спаек и сращений. При гонорее сравнительно редко происходит распространение процесса за пределы малого таза. Для гонорейного пельвиоперитонита характерно внезапное начало – резкая боль внизу живота, тошнота, рвота. Задержка стула и газов, повышение температуры тела. Живот при пальпации резко болезненный с выраженными симптомами раздражения брюшины (больше в гипогастральной области). Язык обложен, суховат. При бимануальном исследовании детальная пальпация невозможна из-за резкой болезненности сводов влагалища. Общее состояние остаётся удовлетворительным. Через 5-7 дней наступает улучшение, через 2-3 недели заболевание переходит в подострую стадию. При бимануальном исследовании в период стихания процесса обнаруживаются морфологические изменения (сальпингоофорит, пиосальпинкс, воспалительное тубоовариальное образование), на фоне которых развился пельвиоперитонит. Возможно развитие диффузного гонорейного перитонита, для которого характерно бурное начало – резкие боли по всему животу, тошнота, рвота, озноб, жидкий стул, учащённое с резью мочеиспускание, слабость. Заболевание чаще связано с менструацией или с половой жизнью, реже с произведённым искусственным абортом. Отмечаются высокая температура тела. Тахикардия, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ. Живот умеренно вздут, болезненный по всем отделам с мышечным напряжением и симптомами раздражения брюшины по всему животу. При гинекологическом исследовании детальная пальпация невозможна из-за болезненности. Выделения из половых путей кровяные, реже гнойные. Лабораторная диагностика гонореи. В диагностике гонореи данные лабораторных исследований имеют решающее значение. Этиологическая диагностика проводится с использованием бактериоскопических (исследование отделяемого с обязательным окрашиванием метиленовой синью и по Граму) и бактериологических методов (посев отделяемого на специальные питательные среды). Диагностика гонореи основана на определении возбудителя Neisseria gonorrhoeae в отделяемом из уретры, с шейки матки, из прямой кишки, ротоглотки, со конъюнктивы и др. Отделяемое наносят тонким слоем на предметное стекло, высушивают, фиксируют с помощью этанола, затем производят окраску 1% раствором метиленовой сини и по Граму. Окрашенные препараты просматривают в светооптическом микроскопе при увеличении 10 100 с иммерсией. В препарате, окрашенном 1% раствором метиленовой сини, ядра эпителиальных клеток и полиморфноядерных нейтрофилов окрашены в синий цвет, цитоплазма - в голубой цвет разной интенсивности. Гонококк темно-синего цвета, бобовидной формы, расположен парно. Наружная поверхность кокков выпуклая, вогнутой стороной они обращены друг к другу. Расположение гонококков напоминает форму кофейного зерна. Гонококки расположены внутриклеточно по отношению к лейкоцитам и поверхностно по отношению к клеткам плоского эпителия. Внутри лейкоцитов каждая пара диплококков располагается под углом к соседней. Определяющий дифференциально-диагностический признак получают при окраске по Граму: гонококк является грамотрицательным диплококком. При кратковременном выдерживании в обесцвечивающем растворе (смесь этилового спирта с ацетоном) окрашенные кристаллвиолетом гонококки отдают фиолетовый краситель и докрашиваются красным красителем (сафранином). Если при бактериоскопии обнаружены типичные гонококки, то культуральное исследование не проводится. Для точного определения локализации воспалительного процесса в уретре применяют двухстакан-ную пробу. Более точная топическая диагностика возможна с помощью уретроскопии, но можно выполнять только при хронической гонорее. При остром заболевании уретроскопия может способствовать распространению инфекции в лежащие выше отделы мочеполовой системы. Лечение: 1) Дерматовенерологами проводится лечение гонореи нижнего отдела мочеполовых органов и хронической восходящей, гинекологами – острой и подострой восходящей гонореи; 2) Стационарному лечению подлежат девочки с любой формой гонореи и женщины с острой восходящей гонореей; 3) Антибиотикотерапия: используют в первую очередь пенициллины. В связи с тем, что современная гонорея протекает как смешанная инфекция, распространение получили антибиотики широкого спектра действия (тетрациклины, группа левомицетина, макролиды, аминогликозиды). Для повышения эффективности лечения необходимо сочетать антибиотики с сульфаниламидами. 4) Иммунотерапия (специфическая – гонококковой вакциной, неспецифическая – пирогенал, продигиозан, а также аутогемотрансфузия) – показана при безуспешном лечении антибиотиками, торпидном и хроническом течении и восходящей гонорее (если нет значительного повышения температуры тела при подостром течении и по стихании острых явлений при остром течении. Гоновакцину вводят внутримышечно и внутрикожно. Начальная доза 150-250 млн. микробных тел. Инъекции делают через 1-2 дня в зависимости от реакции. При каждой последующей инъекции дозу увеличивают на 150-250 млн. микробных тел. Всего проводят 6-8 инъекций. Реакция на введение гоновакцины бывает общей (недомогание, головная боль, слабость), температурной, очаговой (усиление выделений, болезненность в очагах поражений) и местной (болезненность и гиперемия в месте инъекции); - пирогенал назначают, начиная с 25-50 МПД. Инъекции производят внутримышечно через 1-2 дня. Последующую дозу увеличивают на 25-75-100 МПД в зависимости от реакции. Максимальная разовая доза – 1000 МПД; - продигиозан вводят внутримышечно, начиная с дозы 15 мкг. Курс состоит из четырёх инъекций, которые производят с интервалом 4-5 дней. Максимальная доза препарата 75 мкг; - при кровяных выделениях из половых путей, нарушениях менструальной функции показана аутогемотерапия (по 5-10 мл аутокрови внутримышечно через 1-2 суток, всего 5-6 инъекций); 5) Местная терапия – при гонорее нижнего отдела мочеиспускательных органов, при непереносимости антибиотиков, рецидивах, свежей, торпидной и хронической гонорее в период иммунотерапии: - горячие сидячие ванночки из раствора перманганата калия (1:8000), отвара ромашки; - влагалищные ванночки с 3% раствором протаргола или колларгола; - микроклизмы с 50 мл 1% раствора протаргола; - промывание мочевого пузыря раствором перманганата калия (1:100000; - инстилляции 1-2% раствором протаргола, 0,5% раствором нитрата серебра; 6) Физиотерапия в виде УВЧ-терапии, ультразвука, индуктотермии, диатермии, электрофореза лекарственных веществ, грязелечения используется при всех формах и стадиях гонореи (при острой, при стихании острых явлений); 7) Дезинтоксикационная терапия; 8) Десенсибилизирующие препараты; 9) Рассасывающие препараты; 10) Общеукрепляющая терапия; 11) Постельный режим в течение всего лихорадящего периода; 12) Лёгкая не раздражающая диета, запрещение употребления спиртных напитков и острой пищи, обильное питьё; 13) Регулирование деятельности кишечника; 14) Больных с пельвиоперитонитом, обусловленным острым гнойным сальпингитом, лечат консервативно. При отсутствии эффекта в течение 12-48 часов комплексной терапии или нарастании местных и общих признаков воспаления и невозможности исключить разрыв пиосальпинкса следует применять лапароскопию, учитывая возможность при выявлении гнойного сальпингита дренирования брюшной полости с помощью лапараскопа с последующим введением через микроирригатор антимикробных и дезинтоксикационных средств и постоянной эвакуацией патологического экссудата. При наличии картины диффузного перитонита требуется экстренное оперативное вмешательство. 90.Хламидиоз. Хламидиоз. Возбудитель— Chlamidia trachomatis. Инкубационный период хламидиоза от 5 до 30 дней, но чаще всего заболевание протекает бессимптомно. Выделяют свежую и хроническую форму хламидиоза, в зависимости от длительности течения заболевания. Свежая отличается несложным течением и поражает только нижнюю часть мочеполового тракта, при хроническом же выявляют распространение хламидий и в верхних отделах тракта. Опасность хламидиоза заключается в том, что при длительном существование, он приводит к осложнениям, которые чаще всего и заставляют обратиться пациента к врачу. Нередко симптомом, который заставляет обратиться к врачу является бесплодие. Симптомами хламидиоза острой стадии являются стекловидные выделения, обычно по утрам, из мочеиспускательного канала. Также возможны неприятные ощущения при мочеиспускании или зуд, слипание губок уретры. В меньшей степени проявления на самочувствие человека – признаки интоксикации , небольшое повышение температуры, слабость. Но чаще всего хламидиоз, как говорилось выше, протекает бессимптомно. Имеющиеся симптомы хламидиоза могут исчезнуть или периодически проявляться снова, но в менее выраженной форме. Таким образом хламидиоз приобретает хроническое течение, поражая всё новые системы и органы, и под воздействием провоцирующих агентов может периодически обостряться. Диагностика. 1. Морфологический метод. Микроскопия мазка, окрашенного по Романовскому—Гимзе: ЭТ видны как округлые или полулунной формы структуры красно-фиолетового цвета и РТ — сине-фиолетового. 2. Иммунофлюоресцентный анализ — позволяет выявить элементарные тельца в мазках при помощи моноклональных антител, меченых флюоресцирующим изотиоцианатом против главного белка внешней мембраны хламидии. 3. Культуральные методы. 4. Иммунологические методы — серологические реакции (ИФА) позволяют определить стадию заболевания. 5.Молекулярно-биологические реакции. Лечение острого неосложненного хламидиоза включает: азитромицин, 1 гр внутрь однократно или доксициклин, 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 сут. В восстановительный период для стимуляции процессов регенерации организма также назначаются ферменты, витамины, лактобактрии и бифидобактерии, адаптогены. На протяжении всего курса лечения применяются препараты для поддержания функцийпечени. 91. Кандидозный кольпит. Кандидозный кольпит – это грибковое воспаление шейки матки (влагалищной части), которые вызывается грибками рода Candida. Но грибки - это условно-патогенная флора, они не должны вызывать заболевания, находясь на коже или слизистых здоровой женщины. И, как правило, при нормальной микрофлоре влагалища с достаточным количеством лактобактерий, поглощающих грибки, симптомы заболевания не появляются. Этиология. Ряд сопутствующих факторов может нарушать нормальный баланс микрофлоры влагалища и становится причиной развития заболевания. К таким факторам относятся: эндокринные нарушения (сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение, заболевания половых органов или надпочечников); нарушения работы иммунной системы (иммунодефициты, заболевания системы крови, онкологические заболевания); беременность; длительный или бесконтрольный прием лекарственных препаратов: антибиотиков, гормональных контрацептивов, гормональных препаратов, лечение онкозаболеваний (лучевая или химиотерапия); механические травматические повреждения влагалища, длительное ношение ВМС; вредные привычки; аллергические заболевания; гиповитаминоз, голодание; хронические воспалительные процессы половых путей или желудочно-кишечного тракта негрибковой этиологии. Клиника: Симптомы кандидозного кольпита зависят от течения заболевания. Различают острый и хронический (более 2 месяцев) кандидозный кольпит. В свою очередь, хронический кольпит подразделяют на рецидивирующий и персистирующий кандидозный кольпит. При рецидивирующем симптомы появляются время от времени при обострениях, при персистирующем - сохраняются постоянно, несколько ослабевая после лечения. Основные симптомы какндидозного кольпита – это неспецифические проявления воспалительного процесса: боли или зуд во влагалище, которые усиливаются при половом акте, выделения из половых путей, сухость и покраснение слизистых. Особенностями грибкового воспаления будут сильный зуд и творожистые выделения. Диагностика. Для диагностики грибкового воспаления используют микроскопическое исследование влагалищного мазка, посев материала из влагалища на питательную среду с последующим исследованием посева, определение титра антител к грибкам и кольпоскопию. Цитограмма кандидозного кольпита содержит мицелий грибка, при этом рН влагалища чаще всего опускается ниже 4,5. Лечение. Лечение длительное и притом включает не только общее применение препаратов, но и местное лечение. Кандидозный кольпит возникает у женщин, но у мужчин для лечения носительства одновременно назначают противогрибковые препараты, чтоб добиться лечебного эффекта у обоих половых партнеров. Чаще отдают предпочтение современным препаратам, содержащим натамицин, флюконазол, интроконазол, кетоконазол, бутоконазол, тербинафин. Свечи или вагинальные таблетки, которые содержат клотримазол, эконазол, изоконазол, миконазол, нафтифин, оксиконазол или бифоназол дополняют местное лечение кольпита. Хронический и острый кандидозный кольпит не лечат за один день – курс лечения длится в среднем 10-12 дней. Кандидозный кольпит чаще всего появляется или обостряется при беременности. Особенности лечения его у беременных в том, что применяют в основном местные способы лечения, стараясь не прибегать к токсическим противогрибковым препаратам. Не используют интроконазол из-за возможности вызывать пороки развития у плода, редко используют флюконазол, до 12 недель не применяют нистатин, а до 20 недель – препараты бутоконазола или изоконазола. Чаще всего используют практически нетоксичный натамицин (Пимафуцин) в виде свечей, мазей и вагинальных таблеток. |