1. Структура и организация работы родильного дома
 Скачать 375.96 Kb.
|
|
Наиболее часто встречающаяся форма функциональной гипоталамической аменореи - психогенная аменорея. При длительном эмоциональном стрессе возможно развитие дезадаптации и субклинической депрессии с сопутствующими нарушениями в нейроэндокринной системе. Наблюдается активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС), проявляющаяся в сглаживании суточного ритма секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ). ГГНС оказывает различное, главным образом ингибирующее действие на репродуктивную систему. Постановка диагноза психогенной аменореи, как правило, представляет большие трудности. Часто бывает невозможно разделить воздействие таких повреждающих факторов, как стресс, потеря массы тела, повышенные физические нагрузки. Несколько реже встречается другая форма функциональной гипоталамическоя аменореи - пищевая аменорея. В последнее время участились случаи нарушений репродуктивной функции, связанные с соблюдением различных диет и стремлением похудеть («голодная аменорея»). Вместе с тем количество потребляемой пищи - важный фактор, влияющий на состояние репродуктивной системы. Потеря более 15% от идеальной массы тела неизбежно связана с развитием аменореи. Гипоталамическая аменорея, возникающая при снижении массы тела, представляет естественную форму обратимой контрацепции. !!! Исследования последних лет свидетельствуют, что пищевая гипоталамическая аменорея может возникнуть не только в случае снижения массы тела, но и при несбалансированном питании. Так, при обследовании женщин с идиопатической функциональной гипоталамической аменореей и нормальной массой тела выявлены существенные сдвиги в их рационе в сторону повышения потребления клетчатки и снижения содержания жиров в пище. Патофизиологический механизм формирования функциональной гипоталамической аменореи при нарушении питания неизвестен. Нередко восстановление массы и/или композиции тела у пациенток с функциональной гипоталамической аменореей пищевого генеза сопровождается восстановлением менструального цикла. У некоторых больных после нормализации жировых запасов сохраняется устойчивая длительная идиопатическая аменорея, не поддающаяся лечению. Значительно реже встречается функциональная гипоталамическая аменорея в виде аменореи нагрузки. В последние годы пропагандируется польза различного рода физических нагрузок для здоровья и продления жизни. Положительные эффекты этих занятий не вызывают сомнений, особенно в отношении задержки возрастного увеличения уровня липидов и инсулина в сыворотке крови, профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и деминерализации костной ткани. Показано, что, с одной стороны, при умеренных нагрузках у женщин постменопаузального возраста повышаются общее содержание кальция в организме и плотность костной ткани. Однако, с другой стороны, быстрый рост популярности физкультуры и спорта в последние десятилетия выявил также и неблагоприятное воздействие чрезмерных физических нагрузок на репродуктивную функцию. У женщин, интенсивно занимающихся различными видами спорта, очень часто развиваются функциональный гипоменструальный синдром и остеопороз. При этом существенную роль играют характер физической нагрузки и возраст, в котором она началась. Если занятия начинаются до менархе, как это обычно бывает у гимнасток и балерин, то менархе запаздывает примерно на 3 года, причем затем очень часто развивается вторичная аменорея. Вид спорта также оказывает влияние на расстройство менструальной функции. У спортсменок, интенсивно занимающихся бегом, и у балерин аменорея встречается чаще (50—60%), чем у женщин, занимающихся плаванием, независимо от интенсивности тренировок (12%). Тяжесть этих нарушений зависит от продолжительности и интенсивности спортивных тренировок. Определение роли именно физических нагрузок в механизме нарушения репродуктивной функции представляет большую сложность. Патогенетические механизмы аменореи нагрузки не совсем ясны. По-видимому, значительную роль в данном процессе играет отрицательный энергетический баланс, что приводит к снижению уровня лептина в крови и, как следствие, к уменьшению активности гонадолиберинового осциллятора. Отмечают также изменения в стероидном метаболизме при данной патологии, особенно повышение внутрицеребрального содержания катехолэстрогенов, приводящее к изменению катехоламинергического тонуса в мозге. Широкое использование контрацептивных препаратов в последнее время привело к увеличению числа пациенток, страдающих функциональной гипоталамической аменореей. Статистические исследования показывают, что примерно у 5% женщин после прекращения приема пероральных контрацептивов развивается функциональная гипоталамическая аменорея. Причины возникновения гипоталамической аменореи после приема противозачаточных средств неизвестны. Возможно, определенную роль в этом играет стимулирующее влияние эстрогенов на транскрипцию мРНК рецепторов серотонина в мозге. Серотонин, как известно, оказывает ингибирующее действие на секрецию гонадотропин-рилизинг-гормон гипоталамусом. (2) Анатомические нарушения гипоталамо-гипофизарных структур, приводящие к развитию аменареи (например, вследствие развития гиперпролактинемии или синдрома Шиена), заключаются в следующем: •гормонально-активные опухоли гипофиза: пролактинома, смешанные пролактин- и АКТГ-секретирующие аденомы гипофиза; •повреждения гипоталамуса и ножки гипофиза в результате: опухоли (например, краниофарингиомы), травмы (травма основания черепа, кровоизлияния), базального менингита, гранулемы, ретикулеза, хирургического вмешательства, воздействия радиации, инфекционно-аллергического и нейро-рефлеторного поражения гипоталамической области при хроническом тонзилите; •некроз ткани гипофиза вследствие тромбоза сосудов гипофиза или массивных послеродовых или послеабортных кровотечений. Повышенное содержание в крови пролактина наблюдается у 15-20% женщин, страдающих аменореей, и может сопровождаться опухолями гипофиза любого размера. Однако описаны случаи, когда опухоль обнаружить не удалось. По данным различных авторов, опухоли гипофиза встречаются у 25-75 % больных с гиперпролактинемией и аменореей. Другие заболевания, которые вызывают аменорею за счет нарушения функции системы гипоталамус-гипофиз или непосредственного повреждения гипофиза, включают послеродовой некроз гипофиза, краниофарингеому и синдром «пустого турецкого седла». (3) Врожденная патология гипоталамо-гипофизарной системы может привести к адипозо-генитальной дистрофии. Любые врожденные (генетические) отклонения и нарушения в хромосомах могут вызвать аменорею. Следует помнить о синдроме изолированного гипогонадотропного гипогонадизма или синдроме Кальмана, для которого характерно снижение уровней и ФСГ, и ЛГ. Это заболевание сопровождается аносмией, неспособностью чувствовать запахи. При синдроме изолированного гипогонадизма гипоталамус не вырабатывает ГнРГ (гонадотропин-релизинг-гормон), хотя другие его функции нормальны. Данная патология может быть наследственной или спорадической и обусловлена нарушением в эмбриональном периоде миграции нейронов, продуцирующих ГнРГ, из обонятельной зоны к месту их локализации в гипоталамусе. Так как гипофиз ответствен и за обменные процессы, при поражении гипоталамо-гипофизарной области больные имеют характерный внешний вид. У них наблюдаются ожирение, лунообразное лицо, жировой фартук, стрии на животе и на бедрах, но может быть и чрезмерная худоба со слабо выраженными вторичными половыми признаками. Ожирение и сильное похудание в результате нарушений гипоталамо-гипофизарной области усугубляют проявления гормональной дисфункции. Лечение аменореи: консервативные методы Нередко лечение вторичной аменореи сводится лишь к нормализации питания и образа жизни, устранению стрессообразующих факторов, коррекции режима дня и сна. Психогенная аменорея также может проходить на фоне сеансов психотерапии без приема гормональных или иных препаратов. Но в более тяжелых случаях потребуется полноценное консервативное лечение аменореи. Оно может включать препараты для стимуляции деятельности яичников, либо прием оральных контрацептивов, средств для заместительной гормональной терапии. В зависимости от того, какие гормональные отклонения вызвала вторичная аменорея, лечение состоит в использовании таких средств: 1.Препараты эстрогенов, или противоклимактерические средства (Эстрофем, Прогинова, Зоэли, Анжелик). 2.Препараты гестагенов (Дюфастон, Фемостон, Утрожестан). 3.Препараты гонадотропинов (Цикломат, Профази, Пергонал). 4.Препараты оральных контрацептивов комбинированного типа (Джес, Силуэт, Жанин). Прием контрацептивов обычно назначается при синдроме поликистозных яичников, а также при повышении выработки андрогенов у женщины. 5.Препараты антиэстрогенов (Клостилбегит). Рекомендуются при яичниковой аменорее. 6.Препараты глюкокортикостероидов (Дексаметазон, Преднизолон) для подавления тестостерона, назначаются при поликистозе яичников. 7.Препараты для угнетения синтеза пролактина при болезнях гипофиза (Парлодел, Роналин). Обычно курс терапии составляет 6 и более месяцев. Кроме приема контрацептивов и гормональных лекарств лечение аменореи часто включает растительные средства, витамины, минералы, седативные препараты, которые регулируют работу гормонопродуцирующих органов (Ци-Клим, Климадинон), а также снимают последствия стресса, устраняют нервное перенапряжение. Обязательна также коррекция болезней щитовидной железы, сахарного диабета. В дополнение терапевтического курса нередко назначают физиолечение - электрофорез, дарсонваль, лазерная терапия, парафинотерапия, помогающие воздействовать на головной мозг и регулировать деятельность ЦНС. Кроме того, женщине может потребоваться антибактериальное, противовоспалительное лечение хронических болезней репродуктивной сферы. Хирургическое лечение аменореи Иногда для устранения аменореи недостаточно приема препаратов консервативной медицины. Некоторые формы патологии требуют хирургического вмешательства. Показания к операции при аменорее: опухоли головного мозга (например, при наличии образования в гипофизе может проводиться разрушение или удаление тканей мозга вместе с опухолью, после чего женщина получает облучение головы и принимает гормоны пожизненно); •аномалии строения придатков; •наличие спаек и рубцов в половых органах; •кисты яичников; •миома матки, прочие доброкачественные и злокачественные образования матки; •поликистоз яичников (выполняют лапароскопическую клиновидную резекцию пораженной части яичника); •наличие поперечной перегородки во влагалище, плотной девственной плевы (проводят их рассечение); •отсутствие влагалища (в этом случае его создают искусственно); •андрогенсекретирующие опухоли яичников (проводится удаление яичника). Если у женщины дополнительно имеются аномалии строения наружных половых органов, параллельно выполняют соответствующие пластические и реконструктивные операции. 87.Трихомонадный кольпит. Диагностика, лечение. Вызывается влагалищной трихомонадой. Характерен интранатальный путь заражения. Является ЗППП. Клиника. 1. свежий Т. (до 2 месяцев): острый; подострый; тропидный 2. хронический. Инкубационный период 5-15 дней, чаще протекает в виде кольпита, реже вагинита, эндоцервицита, редко уретрита, цистита, абсцедирования бартолиниевой железы. Чаще сочетается с гонореей, кандидомикозом, хламидиозом, неспецифическои флорой. Наблюдаюся обильные с неприятным запахом бели, зуд, при острых формах-дизурические расстройства. Боли могут несколько усиливаться после месячных при хроничесюм течении. Воспаление сочетается с геморрагиями, обильными гноевидными пенистыми белями. При хроническом течении возможен гранулематозный кольпит. Чаще поражаются своды и верх влагалища (отличие от кандидоза). Диагностика. Микроскопия, культуральная диагностика. Нативный мазок (2-3 капли выделенного + физ. Раствор – смотрим). Лечение: 1. Проводится совместно с половым партнером. 2. Метронидазол, трихопол (нельзя использовать в сочетании с алкоголем): по 1 т. 2 р. в день в течение 10 дней или по 1 т. 3 р. в день в течение 7 дней. 3. Тинидазол по 50 мг во время еды одномоментно 4 таблетки при остром течении. 4. Спринцевание антисептиками. 5. Мази, шарики с метронидазолом, инстилляции. 6. Обязательно комбинированная терапия. Современные прогивопротозойные средства: • Наксофкин 2 гр. Одномоментно или по 500 мг 2 р. в день в течение 6 дней. • Тиберал по 1 т. 2 р. в день в течении 5 дней. • Лямлиоз 25 мг/кг в 1 прием 5 дней • Солкотриховат Комбинированные средства: • клион Д -используется при сочетании кандидоза с трихомонизом. • Атрикан-250 - По 1 капсупе 2 р. в д. в течение 4 дней. (можно при беременности). • Макмирор- По 1 свече в течение 6 дней. (можно при беременности) В первом триместре беременности трихомониазный кодьпит лечат фуразолидоном, уротропином, галоскарбином, местно грамицидином. Возможно использование фитотерапии (лаванда, черемуха, полынь, календула, ромашка, березовый лист, шалфей). При хронических формах используется вакцина солкотриховат (3 инъекции с интервалом 2 недели, через 1 год 4 неделя (защищает и от реинфицирования примерно на 1 год)). 88.Острый аднексит. Этиология, клиника, лечение. Острый аднексит (сальпингоофорит) – воспаление, затрагивающее яичники и фаллопиевы (маточные) трубы, иначе говоря, придатки матки, с одной или с обеих сторон. Возможно первичное или вторичное развитие заболевания. Причины и механизмы развития При первичном остром аднексите инфекционный агент попадает в придатки из других половых органов – в таком случае говорят об эндогенной, то есть внутренней, природе. Также возможны экзогенные (внешние) причины проникновения инфекции – после полового акта, диагностической или терапевтической процедуры (выскабливание матки, продувание труб и др.), после введения или удаления ВМС (внутриматочной спирали). При вторичном сальпингоофорите возбудитель попадает в яичники или трубы из-за воспаления соседних органов (аппендицит, воспалительные процессы в прямой кишке), также не исключена транспортировка агента по кровеносной или лимфатической системе при таких заболеваниях, как ангина, пневмония. Возбудители Очень часто возбудителем острого аднексита являются гонококки, при негонорейном типе возможно присутствие следующих микроорганизмов: •Хламидии – от четверти до половины случаев •Анаэробная инфекция (пептококки, бактериоды, клостридии) – до 40%, •Микоплазмы – в каждом 10 случае, •Стафилококки, •Энтерококки, •Стрептококки и др. Определить возбудителя можно с помощью микробиологических, серологических диагностик, также врачи прибегают к лапароскопии, которая позволяет вычленить инфекцию прямо из очага воспаления. Симптомы Клиническая картина может быть как ярко выраженной, так и смазанной. Среди основных жалоб следует перечислить: •Боли внизу живота (сильные, отдающие в область заднего прохода, поясницу), •Тошнота (чаще без рвоты, однако она также возможна), •Вздутие кишечника, •Нарушения мочеиспускания, •Повышенная температура тела, •Общая слабость и лихорадочное состояние. Анализ крови выявляет повышение СОЭ, лейкоцитов. При гинекологическом осмотре врач отмечает утолщенные, болезненные придатки, пальпация живота показывает болезненность и напряжение брюшной мускулатуры. Виды На основе симптоматики и данных диагностических исследований, в частности лапароскопии и кульдоскопии выделяют следующие типы острого аднексита: 1) острый катаральный сальпингит 2) катаральный сальпингит + пельвиоперитонит (воспаление в тазовой брюшине) 3) острый гнойный сальпингт + пельвиоперитонит или диффузный перитонит (воспаление в висцеральной и париетальной частях брюшины) 4) гнойное образование, напоминающее опухоль, 5) разрыв пиосальпинкса (скопившийся в маточной трубе гной) или тубоовариального гнойного образования с развитием разлитой формы перитонита. Осложнения Острому аднекситу соответствуют ранние и поздние последствия. К первой группе относят тубоовариальные абсцессы, а ко второй – переход в хроническую форму с периодическими обострениями, бесплодие и др. Гной, скопившийся в маточных придатках, может распространяться в брюшину, мочевой пузырь, прямую кишку, после чего часто требуется оперативное вмешательство. Лечение Главную роль играет антибиотикотерапия, назначенная по результатам анализов. Также назначается диета, постельный режим, успокоительные препараты. Успешное лечение острого аднексита может провести только врач, в противном случае болезнь приобретает затяжнойхронический характер и протекает с серьезными осложнениями. иагностика аднексита Постановка правильного диагноза при аднексите довольно сложна, поскольку признаки острого живота, характерные для аднексита в острой форме, свойственны многим острым заболеваниям органов малого таза, а симптомы аднексита в хронической форме, как правило, не выражены. В качестве диагностики аднексита проводят гинекологическое обследование, включающее лабораторный анализ влагалищных выделений, исследование крови и мочи, в том числе бакпосев мочи. Обнаружение типичных для аднексита микроорганизмов в моче и влагалищном содержимом может указывать на имеющийся аднексит, но все же эти признаки не специфичны, так же, как и признаки воспалительной реакции организма, выявляемые в крови. Некоторые симптомы хронического аднексита могут быть обнаружены при помощи УЗИ. Точным методом диагностики, исключающим ошибку, является лапароскопия, к которой прибегают в сомнительных случаях. Это эндоскопическое исследование, позволяющее визуализировать маточные трубы и яичники и непосредственно обнаружить признаки воспаления: скопления гноя и серозного выпота, воспаленную слизистую оболочку при остром аднексите, и спаечный процесс с изменением структуры тканей придатков при хроническом аднексите. Лечение аднексита Лечение аднексита в острой форме требует госпитализации, поскольку острый аднексит чреват серьезными осложнениями: гнойным расплавлением яичников, образованием гнойных полостей в трубах (пиосальпингс), перитонитом и т.п. Назначается постельный режим, обезболивание проводится как при помощи медикаментов, так и путем прикладывания пузыря со льдом в область пораженного придатка. Для снятия воспаления назначаются антибиотики широкого спектра действия, противовоспалительные препараты. При обнаружении гнойного процесса применяют хирургическое лечение аднексита: с помощью лапароскопического доступа эвакуируют скопление гноя, антибактериальные препараты вводят непосредственно в пораженную область. Лечение аднексита хронического течения проводят по схожей схеме, однако антибактериальные препараты подбираются с учетом чувствительности возбудителя, в качестве противовоспалительных средств назначаются кортикостероиды, проводится общеукрепляющая и иммуностимулирующая терапия. Показано физиотерапевтическое лечение аднексита: грязелечение, парафинотерапия, магнитотерапия, СВЧ- и УВЧ-терапия, и др. |