1. Структура и организация работы родильного дома
 Скачать 375.96 Kb.
|
|
77. Эмболия околоплодными водами. Клиника, принципы лечения. Эмболия околоплодными водами легочной артерии и ее ветвей является чрезвычайно тяжелой акушерской патологией, которая может быть причиной внезапной смерти рожениц, родильниц и реже беременных. Амниотическая жидкость при разрыве плодных оболочек может проникать в организм матери через венозные сосуды тела и шейки матки, а также через интервиллезное пространство. Подобные условия могут иметь место во время операции кесарева сечения или ручного отделения плаценты, при разрыве шейки матки, предлежании и преждевременной отслойке плаценты. Попадание амниотической жидкости в кровоток матери вызывает анафилактическую реакцию организма, в дальнейшем развивается ДВС-синдром. Совокупное действие многих факторов приводит к блокаде легочных капилляров, повышению легочного сосудистого сопротивления. Увеличенное фильтрационное давление в капиллярах легких вызывает интерстициальный и интраальвеолярный отек легких, инактивацию сурфактанта и ателектаз. Гипертензия в малом круге кровообращения вызывает формирование острого легочного сердца. Периферическое АД падает. Сердечно-легочная недостаточность, анафилактический шок, гипоксия и массивное поступление тромбопластина с околоплодными водами являются пусковыми механизмами развития острой формы ДВС-синдрома.Симптоматика. Симптомы эмболии околоплодными водами разнообразны. Эмболия может быть молниеносной и острой формы. Типичная картина эмболии околоплодными водами развивается с внезапного ухудшения состояния роженицы или родильницы (беременной). Больные жалуются на появление чувства удушья, одышку, кашель, боль за грудиной, слабость, появление чувства страха. Состояние больной угрожающе ухудшается с каждой минутой; порой больные не успевают сказать, что их беспокоит, как наступают коллапс, потеря сознания, выраженный цианоз лица, выраженная тахикардия. Одновременно развиваются сильный озноб, гипертермия. Возможны судороги, рвота. Если не принять срочных мер, то больная погибает от нарастающей дыхательной недостаточности Сложна диагностика нерезко выраженной формы эмболии в виде «кратковременной одышки», кашля, внезапных болей в сердце по типу острой коронарной недостаточности, судорог без изменения АД, рвоты. Появление массивного маточного кровотечения без образования сгустков указывает на амниотическую эмболию. Дифференциальную диагностику проводят с тромбоэмболией легочной артерии, эклампсией, бронхиальной астмой, разрывом матки, септическим шоком. При ЭКГ исследовании отмечаются резко выраженная синусовая тахикардия, гипоксия миокарда и признаки острого легочного сердца. При рентгенологическом исследовании грудной клетки отмечается картина интерстициального отека в виде «бабочки». При выведении больной из тяжелого состояния эти признаки быстро исчезают.Лечение при эмболии околоплодными водами следует проводить по следующим направлениям: 1) обеспечение адекватного дыхания; 2) купирование шока; 3) предупреждение или лечение геморрагических осложнений, 4) выбор адекватной акушерской тактики. Показано внутривенное введение 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1% раствора димедрола и 2 мл диазе-пама, вдыхание кислорода или интубация трахеи и налаживание ИВЛ. Параллельно проводится инфузионная терапия (реополиглюкин, спазмолитики, сердечные гликозиды, кортикостероиды) под контролем АД, ЦВД, почасового диуреза. Профилактику и лечение ДВС-синдрома проводят совместно с коагулологом в зависимости от фазы ДВС-синдрома. После осуществления неотложных мероприятий (введения обезболивающих средств, борьбы с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью) акушер оценивает акушерскую ситуацию и проводит адекватное лечение (накладывает акушерские щипцы, извлекает плод за тазовый конец, проводит кесарево сечение). При некупирующемся ДВС-синдроме показана экстирпация матки с трубами. 78. Гемолитическая болезнь новорожденных. гемолитическая желтуха новорожденных, обусловленная иммунологическим конфликтом между матерью и плодом из-за несовместимости по эритроцитарным антигенам. Этиология.Болезнь обусловлена несовместимостью плода и матери по D-резус- или АВО-антигенам, реже имеет место несовместимость по другим резус. Патогенез. Любой из указанных антигенов (чаще D-резус-антиген), проникая в кровь резус-отрицательной матери, вызывает образование в ее организме специфических антител. Последние через плаценту поступают в кровь плода, где разрушают соответствующие антигенсодержащие эритроциты. Клиническая картина.Различают три формы гемолитической анемии: отечную, желтушную, анемическую. Отечная наиболее тяжелая и характеризуется общим отеком при рождении, накоплением жидкости в полостях, резкой бледностью с желтизной, увеличением печени, селезенки. В анализах крови резкая анемия, значительное количество нормо- и эритробластов. Желтушная форма - она проявляется на 1-2-й день жизни ребенка. Отмечается желтуха, увеличиваются печень и селезенка, наблюдается пастозность тканей. Дети вялые, адинамичные, плохо сосут. Рефлексы снижены. Выражена анемия (уровень гемоглобина ниже 160 г/л), псевдолейкоцитоз, ретикулоцитоз, эритро- и нормобластоз. Ярким призраком является увеличенное содержание непрямого билирубина в крови. Моча темная, кал обычной окраски. Затем появляются классические признаки ядерной желтухи: мышечный гипертонус, ригидность затылочных мышц, опистотонус, резкий "мозговой" крик, гиперестезия, выбухание большого родничка, подергивание мышц, судороги, положительный симптом заходящего солнца, нистагм, апноэ и полная остановка дыхания. Через 2-3 нед состояние больного улучшается, однако в последующем выявляются признаки детского церебральной паралича. Анемическая форма - наиболее доброкачественная и проявляется бледностью, плохим аппетитом, вялостью, увеличением печени и селезенки, анемией, ретикулоцитозом, нормобластозом, умеренным повышением билирубина. Диагноз основывается на данных анамнеза и клинических симптомов, определения группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка, анализа крови ребенка, определения, уровня билирубина, титра резус-антител или а- и бета-агглютининов в крови и молока матери. С целью антенатальной диагностики определяют уровень билирубина в околоплодных водах и резус-антител. Дифференциальный диагноз проводят с наследственными гемолитическими желтухами, кровоизлияниями, полицитемией, желтухами. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным. Консервативное лечение: в/в вливания 5% раствора глюкозы; АТФ, эривит, фенобарбитал по 10 мг/(кг-сут), агар-агар по 0,1 г З раза в день, 12,5% раствор ксилита или сульфата магния по 1 чайной ложке 3 раза в день, фототерапия (лампы синего или голубого цвета, сеанс 3 ч с интервалами 2 ч, всего в сутки время облучения составляет 12-16ч). Оперативное лечение: абсолютным показанием к заменному переливанию крови является гипербилирубинемия выше 342 мкмоль/л, с темпом нарастания билирубина выше 6 мкмоль/(л Ђ ч) и при уровне его в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л. Течение и прогноз заболевания зависят от формы. При уровне билирубина 257-342 мкмоль/л и более, даже если не развилась ядерная желтуха, почти у 1/3 детей имеют место отклонения в нервно-психическом статусе. Если проведено заменное переливание крови, то в течение 1-2 мес наблюдается нормохромная гипо- или норморегенераторная анемия. В целях профилактики всех беременных женщин обследуют на резус-принадлежность. При резус-отрицательной крови у беременной женщины каждые 1-1,5 мес определяют титр антирезус-антител. При нарастании титра показано введение анти-D-глобулина. Рекомендуется сохранение первой беременности и перерыв 4-5 лет перед последующей. 79. Лактационный мастит. Клиника, диагностика, терапия. Мастит, или грудница,— воспаление молочной железы, развивающееся у матери в период кормления ребенка. Чаще бывает у молодых женщин после первых родов. Причина возникновения мастита — микробы, попадающие в железу чаще всего через трещины на сосках или околососковых кружках. Молодая мать нередко неумело прикладывает ребенка к груди, в результате сосок легко получает повреждение. Особенно затруднено кормление, если у женщины соски плоские или втянутые. При неправильной форме сосков с первых месяцев беременности следует оттягивать соски, обтирать их жестким полотенцем, соблюдать правила личной гигиены. При кормлении надо стараться, чтобы ребенок обязательно захватывал не только сосок, но и большую часть околососкового кружка. Поскольку развитию мастита способствует застой молока в грудной железе, после каждого кормления необходимо сцеживать оставшееся молоко. Для лечения трещин на сосках можно применять 1—4 % спиртовый раствор бриллиантового зеленого, 0,2 % фурацилиновую мазь, мазь каланхоэ, 2 % раствор хлорофилипта в масле, настойку календулы. Если, несмотря на лечение, трещины не заживают, временно (1—3 дня) нужно отлучить ребенка от груди и кормить его сцеженным молоком. Первыми симптомами начинающегося мастита являются повышение температуры до 39С и выше (часто с ознобом), боль и напряжение молочной железы. Кожа над воспаленным участком краснеет и лоснится. При появлении перечисленных симптомов необходимо обратиться к врачу. Если врач долго не приходит, лечение следует начать самим, так как мастит развивается очень быстро. Часто первые признаки обнаруживаются вечером или ночью, а лечение начинают только с приходом врача утром или днем. Несвоевременно начатое лечение часто приводит к нагноению в молочной железе. При высокой температуре необходимо принять жаропонижающее (аспирин, анальгин и др.) и начать антибиотикотерапию, лучше — синтетическими пенициллинами (оксациллин, метициллин, ампициллин — по 1 г 4 раза в сутки). Лечение этими препаратами продолжить 7—10 дней. При затвердении в молочной железе, покраснении, болезненности, повышении температуры необходима фиксация приподнятой груди (кормление и сцеживание могут продолжаться). После освобождения молочной железы необходимо прикладывать холод. Для устранения застоя молока питье целесообразно ограничить. При нагноении показано срочное хирургическое вмешательство. Гинекология. 80. Организация работы гинекологического стационара. Для оказания стационарной гинекологической помощи Номенклатурой медицинских учреждений предусмотрено гинекологическое отделение. В ряде крупных городов, как исключение, создаются самостоятельные гинекологические больницы. Обычно гинекологическое отделение входит в состав многопрофильной больницы, МСЧ или родильного дома. Нецелесообразно для стационарной гинекологической помощи в составе хирургического или какого-либо другого отделения выделять отдельные койки или развертывать их в участковой больнице, где нет акушера-гинеколога. Гинекологические отделения следует делить на 3 основные группы: • оперативные (хирургические); • неоперативные (консервативные); • абортные. Оперативные отделения подразделяют на отделения для проведения «чистых» и гнойных операций. Абортные отделения также дифференцируют на 2 группы: отделения для артифициальных (искусственных) абортов и отделения для абортов, начавшихся вне лечебного учреждения. Однако дифференциация гинекологических отделений приемлема только в крупных городах со значительным числом гинекологических коек. При этом имеет значение также и территориальное размещение гинекологических отделений, т. е. возможность быстрой доставки больных к месту оказания неотложной помощи. Наиболее целесообразно размещать гинекологическое отделение в многопрофильной больнице в непосредственной близости от хирургического отделения. В этих случаях рационально используются оборудование и оснащение хирургической службы двумя близкими по роду деятельности отделениями. Гинекологическое отделение для неоперативных методов лечения необходимо размещать в больницах, имеющих хорошо оснащенную физиотерапевтическую службу. Штатное расписание отделения консервативной гинекологии включает врачей акушеров-гинекологов, старшую медсестру, медсестру процедурного кабинета, медсестру смотрового кабинета и постовую медсестру. Организуются посты медицинских сестер из расчета 1 круглосуточный пост на 30 коек. Заведующий отделением и старшая медсестра организуют и контролируют санитарно-гигиенические мероприятия по борьбе с внутрибольничными инфекциями, проводят комплекс санитарно-гигиенических мероприятий: • своевременное выявление носителей инфекции; • применение высокоэффективных методов обеззараживания рук медицинского персонала, инструментов и т.д.; • использование методов и средств дезинфекции для обработки посуды, постельных принадлежностей и т.д.; • старшая медсестра отделения проводит инструктаж среднего и младшего персонала по выполнению санитарно-гигиенических мероприятий 1 раз в месяц Физиотерапия в гинекологии. Для лечения воспалительных заболеваний женских половых органов широко прменяют: электрофорез, лазеротерапию, магнитотерапию, ультразвук, УВЧ, амплипульстерапию, индуктотермию и др. Большое место в физиотерапии занимает электролечение. 1. Электрофорез - введение лекарственных веществ с помощью постоянного гальванического тока. Действие лекарственного электрофореза складывается из рефлекторного и гуморального влияния постоянного тока и лекарственного препарата. При воспалительных заболеваниях придатков и матки применяется электрофорез с димексидом, тиосульфатом натрия, сульфатом магния При дисфункции яичников - электрофорез меди и цинка. При рубцовых и спаечных образованиях - электрофорез лидазы, ронидазы, экстракта алоэ. 12 При аменорее, гипоменструальном синдроме, гипоплазии матки - эндоназальный электрофорез новокаина, тиамина. 2. Лечение лазером. В зависимости от длины волны различают: • Гелий-неоновый лазер: проникает на небольшую глубину, до 1 см; излучает красный цвет. • Инфракрасный лазер: проникает на глубину более 1 см; излучает невидимый свет. Гелий-неоновый лазер применяют на слизистые, кожу (при генитальном герпесе, послеоперационных рубцах) Инфракрасный лазер - в острой, подострой и хронической стадиях воспалительного заболевания внутренних и наружных половых органов (бартолинит, сальпингоофорит, параметрит и др.). 3. УВЧ-терапия. Показания: воспаление внутренних и наружных половых органов в острой стадии (острый сальпингоофорит, острый эндометрит, острый бартолинит и др.). 4. Ультразвук. Показания: хронические воспалительные заболевания, спаечный процесс малого таза. Ультрафонофорез - введение с помощью ультразвука гидрокортизона, анальгина, анестезина. 81.Методы исследования в гинекологии. Методы обследования. Анамнез: жалобы,возраст, наследственность, перенесенные заболевания, гинекологич заболевания, репродуктивная и менструальн фун-я, способы контрацепции,история наст заболев.осмотр. гинекологич обслед: Осмотр наружных половых органов. Осмотр при помощи зеркал: распознавание рака шейки матки, эрозий, полипов и других заболеваний, относящихся к предраковым состояниям Влагалищное (бимануальное) исследование. Ректовагинальное исследование обязательно в постменопаузе, а также во всех случаях, когда необходимо уточнить состояние придатков матки. Бактериоскопическое исследование: для диагностики воспалительных заболеваний. Цитологическое исследование: для раннего выявления рака. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1) Тесты функциональной диагностики: Симптом «зрачка» позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. Симптом растяжения шеечной слизи также позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. Кариопикнотический индекс (КПП) — соотношение орогове-ваюших и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. Биопсия — прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования с целью диагностики. Цитологическая диагностика. подвергают клетки, полученные в мазках из шейки матки, пунктате или аспирате из полости матки. Определение гормонов и их метаболитов. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: Кольпоскопия — детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы через оптическую систему линз с увеличением в 6—28 раз. Кольпомикроскопия — прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Гистероскопия — осмотр с помощью оптических систем внутренней поверхности матки. Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку. Ультразвуковое исследование: для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития матки. Рентгенологические методы исследования: Гистеросалышнгография используется для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в матке и в области малого таза. Компьютерная томография (КТ) — вариант рентгеновского исследования, позволяющий получить продольное изображение исследуемой области, срезы в сагиттальной и фронтальной или в любой заданной плоскости. Зондирование матки :проводится с целью установления положения и направления полости матки, ее длины. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Аспирационная биопсия. Вагиноскопия. Лабораторные методы исследования Бактериоскопическое исследование выделений из половых путей . 82.Новые технологии в гинекологии. Новые технологии позволяют выявить 85% пороков развития во время беременности и при наиболее тяжелой патологии не допустить рождения ребенка - тяжелого инвалида с детства. Также, позволяют решить проблему невынашивания беременности, внутриутробной инфекции. Особенно быстро новые технологии внедряются в лечение бесплодия. Экстракорпоральное оплодотворение прочно занимает ведущие позиции в лечении женского бесплодия; с появлением новых технологий решается вопрос мужского бесплодия, активно выявляются пороки развития эмбриона и плода. В стране более 5 млн. супружеских пар нуждаются в современных технологиях лечения бесплодного брака. Ежегодно в стране благодаря оперативным вмешательствам, более половины женщин сохраняют или вновь получают возможности деторождения. Таким образом, с помощью современных технологий можно существенно повлиять на демографические проблемы и повысить качество медицинской помощи женщинам. Вспомогательные репродуктивные технологии: Процедуры, связанные с работой с половыми клетками вне тела человека, а именно донорство ооцитов и эмбрионов, ИКСИ, криоконсервация ооцитов и эмбрионов, преимплантационная диагностика наследственных заболеваний, редукция эмбрионов при многоплодной беременности, ЭКО и ПЭ. |