1. Структура и организация работы родильного дома
 Скачать 375.96 Kb.
|
|
После нахождения ножки ее лучше захватить всей кистью за голень или двумя пальцами за голеностопный сустав (рис. 30.6, б, в). Первый способ более щадящий для плода (профилактика перелома) и удобен для акушера. Третий этап предусматривает поворот плода за ножку внутренней рукой и отведением головки к дну матки наружной (рис. 30.7, а, б). Поворот считается законченным после появления из половой щели подколенной ямки . сли плод жив, то следует приступить к его извлечению. После родов обязательно ручное обследование матки, так как не исключен ее разрыв. При мертвом или нежизнеспособном плоде роды могут проходить естественным путем. Операция поворота плода на ножку травматична как для матери (разрывы мягких родовых путей), так и для плода (гипоксия, внутричерепная травма, травма шейного отдела позвоночника). 59. Осмотр шейки матки в III периоде родов. Показания, техника. В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. После обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов, внутренней поверхности бедер и лобкового сочленения осматривают наружные половые органы и промежность; раздвинув стерильным тампоном половые губы,— вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы шейки матки, промежности, влагалища и наружных половых органов зашивают, так как они могут явиться источником кровотечения и входными воротами инфекции для послеродовых гнойно-септических заболеваний. В дальнейшем разрывы шейки матки могут привести к развитию хронического эндоцервицита, эрозий; разрывы промежности — к опущению и выпадению половых органов. Осмотр родовых путей.Цель - обнаружить разрывы мягких тканей родового канала для последующего восстановления их целостности. Инструментарий - зеркала Симпсона, абортцанги. После рождения последа наружные половые органы, область промежности и внутренние поверхности бедер обмывают теплым дезинфици-рующим раствором, осушают стерильной салфеткой и осматривают. Вначале осматривают наружные половые органы и промежность, затем раздвигают стерильными тампонами половые губы и осматривают вход во влагалище.Осмотр шейки производят с помощью зеркал. После введения зеркал во влагалище обнажается шейка мат¬ки, на которую накладывают абортцанги. Постепенно путем пере¬к¬ла¬дывания абортцангов с одного участка шейки на другой, осмат¬ривается вся шейка. Обнаруженные разрывы обязательно долж¬ны быть зашиты, что явится профилактикой послеродовых ин¬фек¬ционных заболеваний, эктропиона, эрозии, рака шейки матки 60. Ручное обследование стенок полости матки в III и в раннем послеродовом периоде. Показания, техника, дальнейшее ведение послеродового периода. Ручное обследование полости матки – это операция, которую проводит акушер-гинеколог после родов. Врач вводит руку в полость матки и обследует её. Роженице перед операцией делают общий наркоз. Показания к проведению ручного обследования полости матки •кровотечение после родов •выделение плаценты не произошло после рождения ребенка •нарушения целостности плаценты или сомнения в ее целостности •самостоятельные роды, если ранее было кесарево сечение или другая операция на матке •разрыв шейки матки 3 степени •сомнение в целостности стенок матки •гибель плода в родах •пороки развития матки •наложение акушерских щипцов ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ При подозрении на дефект плацентарной ткани показано проведение контрольного ручного обследования стенок матки, при котором последовательно осматривают все стенки матки, уделяя особенное внимание маточным углам. Определяют локализацию плацентарной площадки и при обнаружении задержавшейся ткани плаценты, остатков оболочек и сгустков крови удаляют их. В завершении ручного обследования необходимо произвести бережный наружновнутренний массаж матки на фоне введения сокращающих препаратов. Ручное обследование стенок послеродовой матки преследует две задачи: диагностическую и лечебную. Диагностическая задача заключается в ревизии стенок матки с определением их целостности и выявлением задержавшейся дольки плаценты. Лечебная задача состоит в стимуляции нервномышечного аппарата матки путём проведения бережного наружновнутреннего массажа матки. В процессе выполнения наружновнутреннего массажа внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина или 1 мл окситоцина, проводя пробу на сократимость. 61. Плодоразрушающие операции. Показания, условия, противопоказания, техника проведения. Плодоразрушающими операциями называются оперативные вмешательства, посредством которых достигается уменьшение объема и размеров плода. Необходимость в выполнении плодоразрушающих операций возникает в случаях, когда извлечение через естественные родовые пути неуменьшенного в размерах плода невозможно или представляет большой риск для здоровья матери. Показания: 1) наличие несоответствия между размерами плода и таза матери (крупный плод, патологические вставления головки, сужение таза, поперечное положение плода); 2) необходимость экстренного родоразрешения роженицы с мертвым плодом (угрожающий разрыв матки, эклампсия). Условия для выполнения плодоразрушающих операций: 1) мертвый плод; 2) раскрытие маточного зева не менее 6 см; 3) отсутствие плодного пузыря; 4) применение наркоза, необходимого для обезболивания операции, устранения отрицательных переживаний роженицы, а также расслабления брюшной стенки матки. 1. Краниотомия — операция, при которой нарушается целостность черепа плода с целью уменьшения его объема и последующего извлечения. Краниотомия включает 3 отдельные операции: 1)перфорация головки; 2) эксцеребрация (разрушение и удаление мозга); 3) краниоклазия (извлечение краниокластом перфорированной и освобожденной от мозга головки). Краниотомия состоит из трех этапов: прободения (перфорации) головки плода, разрушения и удаления головного мозга (эксцеребрации) с последующим извлечением плода. Перфорацию производят с помощью перфоратора. С помощью большой кюретки разрушают и вычерпывают мозг (эксцеребрация). Разрушенный мозг можно удалить также путем вымывания стерильным раствором, введенным в полость черепа через катетер, либо с помощью вакуумного отсоса. 3. Декапитация – отделение головки плода от туловища (обезглавливание). Показанием является запущенное поперечное положение плода. Операция выполняется при полном или почти полном открытии маточного зева, отсутствии плодного пузыря, доступности шеи плода для руки акушера. Декапитацию производят декапитационным крючком Брауна, состоящим из массивного металлического стержня, согнутого на одном конце в виде крючка, оканчивающегося пуговчатым утолщением. Другой конец является рукояткой, имеющей вид массивной перекладины. Наложенным на шею плода крючком Брауна производят перелом позвоночника, а ножницами головку отделяют от туловища. Потягивая за ручку плода, извлекают из матки туловище, а затем выводят головку. 4. Клейдотомия – рассечение ключицы плода. Операцию производят только на мертвом плоде в тех случаях, когда затруднено выведение плечевого пояса плода вследствие больших размеров плечиков, клинически узкого таза. 5. Эвисцерация – удаление внутренних органов плода. Она производится после предварительного рассечения брюшной стенки или грудной клетки плода. 6.Спондилотомия. – рассечение позвоночника плода в грудном или абдоминальном отделе. При производстве плодоразрушающих операций высока вероятность возникновения осложнений, связанных с соскальзыванием острых инструментов, которыми их производят. В результате могут возникать травмы внутренних половых органов, а также прямой кишки и мочевого пузыря. 62. Фетоплацентарная недостаточность. Классификация. Этиология, клиника, диагностика, принципы лечение. Плацентарная недостаточность — синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте, при прогрессировании которых развивается ЗРП, нередко сочетающаяся с гипоксией. Классификация. по времени и механизму возникновения • Первичная —до 16 нед и связана с нарушениями процессов имплантации и плацентации. • Вторичная — развивается на фоне уже сформированной плаценты под влиянием экзогенных по отношению к плоду и плаценте факторов. По клиническому течению: • Острая — чаще всего связана с отслойкой нормально или низко расположенной плаценты, возникает преимущественно в родах. • Хроническая —в различные сроки беременности. ✧ Компенсированная — нарушены метаболические процессы в плаценте, отсутствуют нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения. ✧ Декомпенсированная — определяются нарушения маточно-плацентарного и/или плодово-плацентарного кровообращения. Степень I — нарушение маточно-плацентарного или плодово-плацентарного кровотока. • Степень II — нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. • Степень III — централизация плодово-плацентарного кровотока, нарушение маточного кровотока. • Степень IV — критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (нулевой или реверсивный диастолический кровоток в артерии пуповины или аорте, нарушение маточного кровотока). Виды ПН по наличию ЗРП. • Плацентарная недостаточность без ЗРП.• Плацентарная недостаточность с ЗРП. Этиология. Эндогенные причины. Различные варианты нарушения плацентации и созревания ворсин, при которых может развиваться сосудистая и ферментативная недостаточность, что приводит к формированию первичной ПН. • Экзогенные причины. В результате их влияния формируется чаще всего вторичная ПН. Причины первичной плацентарной недостаточности:• генетические факторы; • бактериальные и вирусные инфекции; • эндокринные факторы); • ферментативная недостаточность децидуальной ткани, которая выполняет роль питательной среды для развивающегося плодного яйца. Причины вторичной плацентарной недостаточности – при акушерских заболеваниях и осложнениях беременности. Клиника. При хронической ПН беременные предъявляют жалобы, характерные для акушерских и экстрагенитальных заболеваний, на фоне которых развивается хроническая или острая ПН. Вместе с тем могут отмечать уменьшение числа шевелений плода. При острой ПН в родах могут наблюдаться клинические симптомы ПОНРП. Диагностика: анамнез (выявления этиологических причин и факторов риска). Физикальное обследование: • рост и вес беременной; • окружность живота, ВДМ; • тонус маткиповышен; • наличие кровянистых выделений из половых путей; • глухость сердечных тонов и изменение частоты сердцебиения. Лаб исследования: определение в сыворотке крови общей и плацентарной щелочной фосфатазы с последующим определением её доли в общей фосфатазной активности; • определение в сыворотке крови содержания ПЛ и окситоциназы; • исследование экскреции с мочой эстриола. Узи: фетометрия, определение расположения плаценты, её толщины и структуры; мало- или многоводия, исследование и оценка в баллах биофизического профиля плода. КТГ: снижение амплитуды моторно-кардиального (миокардиального) рефлекса и/или снижение амплитуды осцилляций сердечного ритма . Доплерометрия (наруш кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, средней мозговой артерии плода; исследования вены пуповины, венозном протоке, нижней полой и яремных венах плода). Диагностика акушерской или экстрагенитальной патологии. Лечение. устранение причин нарушения кровообращения в плаценте. У пациенток с угрозой прерывания важным компонентом лечения ПН является снижение тонуса маточной мускулатуры; при гестозе – устранение ангиоспазма и улучшение микро- и макрогемодинамики. С целью улучшение плодово-плацентарного кровообращения целесообразно примененять сочетание актовегина с β-адреномиметиками. Актовегин в/в капельно в 200 мл 5% р-ра глюкозы. В последующем возможно применять актовегин табл и гексопреналин перорально. Антиагреганты: дипиридамол, пентоксифиллин, фраксипарин, сулодексид. В последнее время предпочтение отдают препаратам комбинированного вазоактивного и метаболического типа. назначают 5,0 мл 10% раствора триметилгидразиния пропионата в 200 мл 0,9% р-ра NaCl или 5% раствора глюкозы, предпочтительно в сочетании с введением 5,0 мл 5% аскорбиновой кислоты. Препарат обладает нейропротективным эффектом, не обладает эффектом «обкрадывания»; действие его обратимо. 63. Внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Этиология, клиника, лечение и профилактика. Гипоксия внутриутробного плода - патологическое состояние, связанное с кислородной недостаточностью во время беременности и в родах. Эта патология относится к числу наиболее распространенных среди перинатальной патологии и является одной из самых частых причин перинатальной заболеваемости (21-45% в структуре всей перинатальной патологии). КЛАССИФИКАЦИЯ ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПРОВЛЕНИЯМ. Гипоксия внутриутробного плода в зависимости от степени выраженности: острая и хроническая. В зависимости от того если ли клинические признаки ГВП, или нет ГВП классифицируют на: • угрожающая ГВП • начавшаяся ГВП Угрожающая ГВП - это состояние когда нет еще клинических проявлений, но есть то состояние матери или плода которое может привести к ГВП (переношенная беременность, аномалии родовой деятельности и т.п.). начавшаяся гипоксия - это состояние с клиническими проявлениями ГВП. КЛИНИКА. 1. При гипоксии возникает тахикардия, брадикардия (при более глубокой ГВП), аритмия, приглушенность тонов. В норме сердцебиение 120-160 ударов в минуту.2. Появление мекония в околоплодных водах.3. В начале ГВП - учащение и усиление движений. При развитой ГВП - замедление и урежение движений.Угрожающиая ГВП требует профилактики, начавшаяся - лечения. Асфиксия новорожденного - синдром, характеризующийся отсутствием дыхания или отделными нерегулярными, неэффективными при наличии сердечной деятельности. Асфиксия - термин не очень уместный так как в переводе с латинского это “без пульса”. Поэтому современное название асфиксии новорожденных - депрессия новорожденного (термин ВОЗ). Этиология и патогенез такие же как при ГВП так как асфиксия начинается с ГВП ( в 70-80% случаев). Диагностика. Оценка состояния новорожденного по ряду параметров: шкала Апгар ( 1910, Вирджиния Апгар). Признаки по 0-1-2 бальной системе: состояние сердцебиения, дыхания, кожных покровов , мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости. Идеальная оценка 10, норма 8-10. Различают среднюю (6-5 баллов) и тяжелую ( 4-1 бала) степени асфиксии. 0 - баллов - это мертворождение. Можно охарктеризовать асфиксию новорожденного визуально: синяя асфиксия (6-5 баллов), белая асфиксия (1-4 бала). Лечение. Реанимационные мероприятия. Принципы: 1)восстановление самостоятельного адекватного дыхания и устранение гипоксии 2)ликвидация нарушений центральной и периферической гемодинамики 3)коррекция метаболический нарушений 4)коррекция энергетического баланса. 64. Оценка по шкале Апгар. Первичный туалет новорожденного. Шкала́ Апга́р — система быстрой оценки состояния новорождённого. Шкала предполагает суммарный анализ пяти критериев, каждый из которых оценивается в баллах от 0 до 2 включительно. Результат оценки может быть в диапазоне от 0 до 10. Оценку по данной шкале определяют на первой и пятой минуте после родов. Если сумма баллов на пятой минуте жизни ребенка не превышает -7, в течение 20 минут, через каждые 5 минут проводят контрольный осмотр. Первичный туалет новорожденного. Индивидуальный стерильный комплект для новорожденного: 3 стерильные пеленки, одеяло, катетеры для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей и носа, пипетки и ватные шарики для профилактики гонобленнореи, 2 зажима Кохера (для пережатия пуповины), ножницы для рассечения пуповины, скобка Роговина, палочки с ватой для обработки пуповины. Этапы первичного туалета новорожденного: Отсасывание слизи из ротоглотки проводится резиновой грушей или катетером в момент рождения головы. Новорожденного принимают в стерильную подогретую пеленку и укладывают на одном горизонтальном уровне с матерью (чтобы не допустить трансфузии крови к плаценте или к ребенку). Повторно проводят отсасывание слизи из ротоглотки. Обработка пуповины. Проводится в 2 этапа.1-й — в первые 10 с после рождения пуповину пережимают двумя зажимами Кохера: один накладывается на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй — на несколько сантиметров выше. Отрезок пуповины между зажимами обрабатывается 5 %-ным спиртовым раствором йода или 96-градусным спиртом, затем пересекается ножницами. переносят на пеленальный столик с подогревом, покрытый стерильной пеленкой под лампу. 2-й этап обработки пуповины: протирают сначала спиртом, затем сухой салфеткой, туго отжимают между пальцами и на расстоянии 0,2–0,3 см от пупочного кольца накладывают скобку Роговина. Затем пуповину перерезают на расстоянии 1,5–2 см от скобки Роговина, после чего срез обрабатывают 5 %-ным спиртовым раствором йода или 5 %-ным раствором KMnO4. Профилактика гонобленнореипроводится 30 %-ным раствором альбуцида (натрия сульфацила) дважды — сразу после родов и через 2 ч после родов (по 1 капле в оба глаза). Девочкам в половую щель закапывают по 1–2 капли 1–2 %-ного раствора серебра нитрата. Делается запись в истории болезни с указанием точного времени проведения профилактики. Удаление первородной смазки. Осуществляется стерильной марлевой салфеткой, смоченной стерильным вазелиновым или растительным маслом из индивидуальных флаконов. Если ребенок загрязнен меконием или кровью, его нужно искупать под проточной водой. Взвешивание производят на весах, покрытых индивидуальной стерильной пеленкой. Измерение ребенка проводят на столе, к торцу которого прикрепляют сантиметровую ленту. К ней после измерения прикладывают полоску клеенки, которой измеряли ребенка. 65.Методы реанимации новорожденного. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных — это комплекс лечебных мероприятий, проводимых при рождении и в первые дни жизни ребенка с целью выведения его из критического состояния, проявляющегося сердечно-сосудистой депрессией при рождении: пульс менее 100 ударов в 1 мин., гипотензия, одышка или апноэ. К Сердечно-легочной депрессии приводят: |