1. Структура и организация работы родильного дома
 Скачать 375.96 Kb.
|
|
47. Преэклампсия. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Преэклампсия относится к тяжелым формам токсикоза. На фоне триады (ОПГ) гестоза появляются признаки гипертензивной энцефалопатии. К ним относятся головная боль, головокружение, нарушение зрения, заторможенность, шум в ушах. Тошнота, рвота, боль в эпигастральной области свидетельствуют о циркуляторных расстройствах в желудке и печени. Преэклампсия — нестойкая форма тяжелого гестоза, она свидетельствует о судорожной готовности организма женщины. Любой раздражитель (громкий звук, яркий свет, боль и даже обычное влагалищное исследование) может привести к развитию судорожного припадка — эклампсии. Жалобы, предъявляемые больной, являются внешними и поздними проявлениями синдрома полиорганной недостаточности. У подобных больных имеет место выраженная гиповолемия, дефицит объема циркулирующей плазмы составляет 30%. Как следствие этого, нарушается гемодинамика: увеличивается артериальное давление (особенно диастолическое), возрастает общее периферическое сопротивление сосудов (СПС), тахикардия, снижается центральное венозное давление. Нарушение реологических свойств крови, прогрессирование хронического ДВС-синдрома резко нарушают микроциркуляцию в жизненно важных органах матери (почки, печень, легкие, мозг, сердце), ухудшают маточ-но-плацентарный кровоток и функцию плаценты.Лечение преэклампсии, наряду с проведением комплексной интенсивной терапии (как при нефропатии III степени), включает оказание экстренной помощи с целью предупреждения развития судорог. Эта помощь состоит в срочном внутривенном введении нейролептика дроперидола (2—3 мл 0,25% раствора) и диазепама (2 мл 0,5% раствора). Седативный эффект можно усилить внутримышечным введением 2 мл 1% раствора промедола и 2 мл 1% раствора димедрола. Перед введением указанных препаратов можно дать кратковременный масочный закисно-фторотановый наркоз с кислородом. Если комплексное интенсивное лечение оказывается эффективным, то гестоз из стадии преэклампсии переходит в стадию нефропатии II и III степени, и терапия больной продолжается. При отсутствии эффекта через 3—4 ч необходимо решить вопрос о родоразрешении женщины. 48. Эклампсия. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Эклампсия — тяжелейшая форма гестоза. Она может осложнять течение беременности, родов и послеродового периода. Основным ее проявлением являются судороги с потерей сознания. Припадок судорог протекает в 4 этапа: I этап — кратковременный, он продолжается 20—30 с и выражается в фибриллярных подергиваниях мимических мышц;II этап — также непродолжительный (до 30 с), для него характерны тонические судороги вплоть до опистотонуса с остановкой дыхания и прикусыва-нием языка;III этап — клонические судороги, которые продолжаются до 2 мин, дыхание у больной нарушено, развивается цианоз, изо рта вытекает пенистая слюна с примесью крови (прикус языка);IV (разрешающий) этап начинается глубоким прерывистым вдохом, и постепенно дыхание восстанавливается, хотя сознание может долго отсутствовать. Эклампсия свидетельствует о дальнейших тяжелейших полиорганных нарушениях, которые могут привести к гибели женщины. Самой частой причиной смерти является кровоизлияние в мозг и в другие жизненно важные органы. При эклампсии судорожный припадок может быть единичным. Припадки могут следовать друг за другом через короткие промежутки времени. Такое состояние называют эклампсическим статусом. Если после судорожного приступа больная не приходит в сознание, то это состояние обозначают как эклампсическую кому. Эклампсия, нередко ведет к осложнениям как у матери, так и у плода. Такими осложнениями являются: 1) сердечная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких; 2) кровоизлияния в мозг, тромбозы, отек мозга, кома;3) ДВС-; 4) печеночная недостаточность;5) почечная недостаточность; 6) острый респираторный дистресс-синдром;7)кровоизлияние и отслойка сетчатки глаза;8) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;9) гипоксия, гипотрофия и смерть плода; 10) преждевременные роды. Легение эклампсии заключается в оказании экстренной помощи и интенсивной комплексной терапии, общей для лечения тяжелых форм гестоза. Первая помощь при развитии судорог состоит в следующем:1) больную укладывают на ровную поверхность и поворачивают ее голову в сторону;2)роторасширителем или шпателем осторожно открывают рот, вытягивают язык, освобождают верхние дыхательные пути от слюны и слизи; 3) начинают вспомогательную вентиляцию маской или переводят больную на искусственную вентиляцию легких;4) внутривенно вводят сибазон (седуксен) — 4 мл 0,5% раствора и повторяют введение через час в количестве 2 мл, дроперидол — 2 мл 0,25% раствора или дипрацин (пипольфен) — 2 мл 2,5% раствора; 5) начинают капельное внутривенное введение магния сульфата. Первая доза магния сульфата должна быть ударной: из расчета 5 г сухого вещества на 200 мл реополиглюкина. Эту дозу вводят в течение 20—30 мин под контролем снижения АД. Затем переходят на поддерживающую дозу 1—2 г/ч, тщательно наблюдая за АД, частотой дыхания, коленными рефлексами, количеством выделяемой мочи и концентрацией магния в крови (по возможности). Профилактические мероприятия в отношении возможного развития гестоза беременных складываются из ряда мер, осуществляемых главным образом женской консультацией: 1) правильное ведение всех беременных, находящихся под ее наблюдением; 2)взятие на особый учет женщин, составляющих группу повышенного риска развития гестоза; 3) выявление и взятие на особый учет женщин с преморбидными (претоксикоз) состояниями и предотвращение у них развития истинного гестоза путем назначения соответствующего режима и своевременной терапевтической коррекции; 4) ранняя диагностика клинически выраженных форм гестоза с обязательной госпитализацией больных для проведения соответствующего обследования и лечения и, соответственно, предупреждения перехода токсикоза из одной формы в другую, более тяжелую. 49. Ведение беременности и родов при рубце на матке. Пациенток с рубцом на матке следует брать на учет в женской консультации с самых ранних сроков беременности. Каждая из них должна быть тщательно обследована для выработки дальнейшей акушерской тактики. Врач обязан поставить эту женщину в известность о возможных осложнениях во время беременности и в родах, а также о возможных методах родоразрешения. Особое внимание следует уделять беременным, у которых плацента локализуется в области рубца.Исследование должно носить комплексный динамический характер с применением УЗИ, допплерографии, КТГ не менее 3-4 раз на протяжении беременности. При выявлении признаков внутриутробной гипоксии плода необходимо начать своевременную корригирующую терапию, направленную на улучшение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения. Оценка состоятельности рубца на матке во время беременности Наиболее часто несостоятельным оказывается рубец у женщин, перенесших малое кесарево сечение или кесарево сечение с корпоральным разрезом. О наличии неполноценного рубца можно думать в том случае, если после кесарева сечения развились воспалительные осложнения, особенно с длительным лихорадочным течением и нагноением брюшной стенки. К неполноценной репарации рассеченной стенки матки чаще всего приводят тяжелый гестоз, предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ожирение, анемия, хронические инфекционные заболевания. Неблагоприятными факторами являются состояния, связанные с перерастяжением нижнего маточного сегмента: клинически узкий таз, дискоординация родовой деятельности, неправильные вставления головки плода. При осмотре беременной необходимо обращать внимание на особенности кожного рубца, учитывая его ширину, отношение к подлежащим тканям, болезненность при пальпации. При неполноценном рубце определяется его истончение или болезненность в одном из участков. Определенную информацию о состоянии рубца на матке можно получить при УЗИ. УЗИ позволяет оценивать форму, толщину нижнего сегмента матки, эхоструктуру миометрия в данном отделе матки, характер контура ее передней стенки. Беременные с рубцом на матке подлежат плановой госпитализации в родильный дом в 35- 36 нед. Особенности течения и ведения родов При наличии полноценного нижнего маточного сегмента подготовительный период у этих женщин не отличается от такового у неоперированных пациенток. Средняя кровопотеря может незначительно превышать таковую при родах через естественные родовые пути. Начало родов может быть самопроизвольным или программированным, т. е. допустимо выполнение амниотомии при наличии "зрелой" шейки матки. Возможно применение в родах утеротонических средств (окситоцин). В процессе ведения родов необходим непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода. Признаки ухудшения состояния плода могут свидетельствовать о начинающемся разрыве матки. При затянувшемся втором периоде родов или начавшейся асфиксии плода родоразрешение необходимо ускорить путем рассечения промежности.Обязательным является ручное исследование матки сразу после родов, так как нельзя исключить возможность спонтанного разрыва матки по рубцу. Признаки разрыва матки могут появиться через значительный интервал времени после родоразрешения. 50. Травма промежности. Клиника, диагностика, лечение. Классификация. Различают 3 степени разрывов промежности в зависимости от масштаба повреждения. • Разрыв I степени — травмируются задняя спайка, часть задней стенки влагалища и кожа промежности. • Разрыв II степени — нарушаются кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности. • Разрыв III степени — кроме указанных тканей повреждается наружный сфинктер прямой кишки, иногда — передняя стенка прямой кишки. Этиология и патогенез. Возникновение разрывов промежности зависит от анатомо-функционального состояния родовых путей и правильности ведения родов. Разрыву чаще подвергается высокая, малоподатливая, плохо растяжимая промежность первородящих старшего возраста, рубцово-измененная промежность после предшествующих родов. В этиологии разрывов промежности имеют значение быстрые и стремительные роды, разгибательные вставления головки, тазовые предлежания, крупный плод, неправильное выполнение приемов защиты промежности, затруднения при выведении плечевого пояса, оперативные вмешательства.Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания, при этом продвигающаяся головка плода, осуществляя давление на мягкие ткани родового канала, сжимает венозные сплетения, в результате чего нарушается отток крови, возникает венозный застой, что проявляется синюшным окрашиванием кожи. Дальнейшее давление головки приводит к сжатию артерий, при этом кожа промежности становится бледной. Нарушение обменных процессов снижает прочность тканей, возникает клиническая картина угрожающего разрыва промежности. Если не предупредить угрожающий разрыв промежности профилактическим рассечением ее, происходит разрыв. Разорванные мышцы тазового дна не могут выполнять свою функцию поддержания матки, постепенно развивается опущение и выпадение матки из влагалища. При разрывах промежности III степени возникает недержание газов и кала, женщина становится нетрудоспособной. Единственный и надежный способ диагностики разрыва промежности — осмотр родовых путей с помощью стерильных инструментов (влагалищных зеркал, корнцангов). В асептических условиях раздвигают малые и большие половые губы и внимательно осматривают промежность, влагалище. С помощью зеркал осматривают шейку матки, уточняют вершины разрыва слизистой оболочки влагалища, степень повреждения промежности. При подозрении на разрыв промежности III степени вводят палец в прямую кишку и, надавливая им на ее переднюю стенку, определяют, нет ли повреждений кишки и сфинктера заднего прохода. Лечение. Восстановление целостности промежности проводят под обезболиванием: местной или проводниковой анестезией раствором новокаина или под общим наркозом. Операцию зашивания разрыва промежности начинают с верхнего угла разрыва. При разрыве промежности I степени вход во влагалище раздвигают двумя пальцами левой руки, отыскивают угол раны, затем последовательно сверху вниз накладывают на край стенки влагалища узловатые кетгутовые швы, отступив друг от друга на 1—1,5 см, до формирования задней спайки. На кожу промежности накладывают шелковые (лавсановые) швы, скобки Мишеля. Иглу следует проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае остаются щели, карманы, в которых скапливается кровь; такие гематомы мешают первичному заживлению раны. При разрывах промежности II степени вначале накладывают кетгутовые швы на верхний угол раны, затем несколькими погружными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности, а затем уже накладывают швы на слизистую оболочку влагалища до задней спайки и на кожу. Таким образом, при разрыве промежности I степени наложенные швы будут располагаться одним этажом, при II степени — в два. 51. Основные принципы зашивания промежности. При разрыве I степени разрыв промежности обнажают при помощи влагалищных зеркал. На верхний угол раны накладывают кетгутовый шов, концы нитей захватывают зажимом и оттягивают кверху. Накладывают зажимы на края раны в области перехода слизистой влагалища в кожу промежности. Рану раскрывают, высушивают тампонами и осматривают. Размозженные участки краев раны иссекают. Затем на расстоянии 1 см друг от друга накладывают отдельные швы рассасывающимся материалом (кетгут, викрил, дексон) на слизистую влагалища. Причем иглу необходимо проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае будут оставаться пространства, где скапливается кровь, мешающая заживлению. Края кожной раны соединяются подкожным косметическим швом (кетгут, викрил, дексон), в редких случаях - отдельными шелковыми швами. Линия швов обрабатывается йодом или йодонатом. При разрыве промежности II степени сначала накладывают кетгутовый шов на верхний угол разрыва слизистой влагалища. Затем несколькими отдельными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности (леваторопластика). Далее зашивание производят так же, как и при разрыве I степени. Применяют также методику послойного зашивания раны промежности путем наложения непрерывного кетгутового шва. С этой целью используют хромированный кетгут или нити из синтетического рассасывающегося материала на атравматичных иглах (дексон, викрил). Зашивание раны промежности можно производить по методу Шуте (1959) нехромированным кетгутом. Швы накладывают сверху вниз на расстоянии 1 см друг от друга. Благодаря методике наложения швов по Шуте в толще промежности не образуется узлов и все слои приходят в плотное соприкосновение; узлы на промежности отпадают самостоятельно. Зашивание разрыва III степени (рис. 74, 75) является ответственной операцией, требующей точной ориентировки и высокой оперативной техники, поэтому она должна производиться опытным хирургом. Сначала зашивают стенку прямой кишки отдельными рассасывающимися синтетическими швами без захватывания слизистой кишки. Затем отыскивают концы разорвавшегося сфинктера прямой кишки и сшивают их полигликолидом. Далее накладывают швы в том же порядке, что и при разрывах II степени. В послеоперационном периоде поверхность швов обрабатывают крепким раствором перманганата калия или йодной настойкой. Туалет промежности производят после каждого акта мочеиспускания или дефекации. При разрывах промежности I-II степени на 3-й день родильнице назначают слабительное. При отеке тканей промежности в области швов применяют пузырь со льдом или физиолечение (терапевтический лазер и ультразвук и др.). При разрывах III степени в течение первых 6 дней родильница получает жидкую пищу, антибактериальную терапию и вазелиновое масло. Слабительное дают на 6-й день после родов, затем снимают швы. 52. Разрывы шейки матки. Диагностика, терапия. Разрывы шейки матки встречаются как у первородящих (27,6%), так и повторнородящих женщин (5,3%). Классификация. Различают 3 степени разрывов шейки матки: I степень — длина разрыва достигает 2 см. II — длина разрыва превышает 2 см, но не доходит до сводов влагалища III — разрыв шейки доходит до сводов влагалища и переходит на него Этиология и патогенез. Боковые надрывы шейки матки с обеих сторон являются физиологическими, они возникают у всех первородящих и в дальнейшем свидетельствуют о том, что у женщины были роды. Эти боковые надрывы могут переходить в разрывы при следующих обстоятельствах: 1. потеря эластичности тканей шейки матки (инфантилизм, рубцы, воспалительные процессы);2. аномалии родовой деятельности, нарушается процесс раскрытия маточного зева;3.большие размеры головки (крупный плод, разгибательные вставления); 4. насильственная травма при оперативном родоразрешении (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода при тазовом предлежании). Диагностика. Диагноз разрыва шейки матки устанавливается при осмотре шейки матки с помощью зеркал, которому подвергаются все без исключения родильницы в раннем послеродовом периоде. Лечение. Разрывы шейки матки зашивают кетгутовыми швами, желательно в два этажа: один — на слизистую оболочку цервикального канала, другой — на мышцы шейки, начиная с верхнего угла раны. Для зашивания шейку матки окончатыми или пулевыми щипцами подтягивают ко входу во влагалище и отводят в сторону, противоположную разрыву. Первый шов накладывают несколько выше места разрыва. Если верхний угол раны на шейке матки визуально не определяется, следует прекратить осмотр шейки матки в зеркалах и произвести ручное обследование полости матки для определения целостности ее стенок. 53.Материнский травматизм. Разрыв матки. Классификация, этиология, клиника, диагностика, терапия. Угрожающий разрыв матки в родах. Этиология, клиника, терапия.I. По времени происхождения.1) Разрыв во время беременности.2) Разрыв во время родов. П. По патогенетигескому признаку.1. Самопроизвольные разрывы матки:• а) механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой стенке матки);• б) гистопатические (при патологических изменениях стенки матки);• в) механическо-гистопатические (при сочетании механического препятствия и изменений стенки матки)2. Насильственные разрывы матки:• а) травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма);• б) смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента).III. По клинигескому тегению.1.Угрожающий разрыв2. Начавшийся разрыв.3. Совершившийся разрыв.IV. По характеру повреждения.1. Трещина (надрыв).2. Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).3. Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).V. По локализации.1. Разрыв дна матки.2. Разрыв тела матки.3. Разрыв нижнего сегмента. 4. Отрыв матки от сводов. В патогенезе разрыва матки существенное значение имеют сочетание гистопатического фактора с механическим. Патологические изменения мышцы матки являются предрасполагающим фактором, а механическое препятствие — разрешающим. От преобладания того или иного зависят особенности патогенеза и клинической картины разрыва. По теории L. BandT (1875), разрыв матки является следствием перерастяжения нижнего сегмента, связанного с механическим препятствием для рождения плода. Под влиянием родовой деятельности плод как бы изгоняется в перерастянутый нижний сегмент. В этот момент любое, даже самое незначительное, внешнее воздействие приводит к разрыву перерастянутого нижнего сегмента матки. Препятствия в родах, способствующие разрыву матки, многообразны: узкий таз, крупный плод, неправильные вставления головки, неправильные положения плода, фиксированные в малом тазу опухоли яичника или матки, значительные рубцовые изменения шейки матки. Разрыв матки происходит на фоне ослабленных сокращений или дискоордини-рованной родовой деятельности. Наиболее частой причиной неполноценности мышечного слоя матки является рубец после предшествовавшего кесарева сечения, особенно при прикреплении плаценты в области рубца. Клиническая картина. При наличии препятствия для прохождения плода симптомы возникают во II периоде родов. Состояние роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, несмотря на введение спазмолитиков. Родовая деятельность может быть сильной, 7а схватки частыми, интенсивными, болезненными; вне схваток матка плохо расслабляется. У повторнородящих женщин родовая деятельность может быть выражена недостаточно. Матка перерастянута, особенно истончается область нижнего сегмента, при его пальпации появляется болезненность. При полном открытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка, в результате несколько изменяется форма матки — «песочные часы», напрягаются круглые маточные связки, мочеиспускание болезненно, учащено или отсутствует в результате синдрома сдавления мочевого пузыря. При угрожающем разрыве матки пальпация частей плода затруднена из-за напряжения матки. Нижний сегмент, напротив, перерастянут, истончен. При диспропорции размеров таза и головки плода определяется положительный признак Вастена. Отсутствует продвижение предлежащей части плода; появляется выраженная родовая опухоль на головке плода; отекают шейка матки и наружные половые органы. Помощь.В первую очередь следует прекратить родовую деятельность с помощью ингаляционного фторотанового наркоза или внутривенного введения р-адреномиметиков. При угрожающем или начавшемся разрыве матки роды заканчивают операцией кесарева сечения. |