1. Структура и организация работы родильного дома
 Скачать 375.96 Kb.
|
|
Течение родов имеет свои особенности: второй период затягивается, что влечет за собой опасность асфиксии и травмы плода. С другой стороны, прорезывание головки окружностью, соответствующей прямому размеру головки, часто сопровождается чрезмерным растяжением промежности и травмой. 41. Лицевое предлежание плода. Диагностика, биомеханизм рождения плода. Врачебная тактика. Возможные осложнения. Лицевое пределжание-7головное предлежание при максимально разогнутой головке.Ведущей точкой явл губы и нос плода. Разгибание головки можно распознать при наружном исследовании,при этом над входом в малый таз с одной стороны опред подбородок,с другой-затылок,шейная кривизна резко выражена.Окончательно подтверждает диагноз влагалищное исслед-опред неоднородная,мягкая предлежащая часть.Пальпируется носик,глазницы,скуловые кости,ротик плода. Биомеханизщм родов:1-максимальное разгибание головки.При этом лицевая линея,идущая от переносья к подбородку по спинке носа через рот,находится в поперечном размере таза.2-головка совершает внутренний поворот,затылком к крестцу и опускается в полость малого таза.3-головка фиксируется подъязычной костью у нижнего края лонного сращения,и,разгибаясь,рождается из половых путей.4-внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Проводная точка располагается в обл носа,губ.головка прорезывается вертикальным размером 9,5см,окружность 32.Осложнения-преждевременное излитие вод,выпадение петли пуповины,слабость родовой деятельности. Тактика ведения-учитывая большой процент осложнений следует считать лицевое предлежание относительным показанием к операции кесарево сечение.У повторнородящих при заднем виде лицевого предлежания плода при многоплодной бер,при недоношенном плодн,при наличие емкого таза,отсут др осложнение роды через естеств родовые пути. 42. Лобное предлежание. Этиология, диагностика, врачебная тактика. ЛОБНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ встречается редко . Возникает в течение родового акта, когда головка, идя вперед лбом, задерживается в этом положении. Подбородок не может опуститься вследствие тех или иных причин. Если головка плода прижата или фиксирована малым сегментом во входе в малый таз и околоплодные воды не изливались, лобное вставление может перейти в лицевое. После излития околоплодных вод и фиксации головки большим сегментом лобное вставление не меняется.Диагноз лобного предлежания ставится исключительно по данным влагалищного исследования: по проводной оси таза определяется лоб; в поперечном размере плоскости входа в малый таз располагается лобный шов; с одной стороны определяется переносица и надбровные дуги плода, с другой — передний угол большого родничка. Большой родничок находится на стороне, соответствующей спинке плода. 1-й момент биомеханизма родов заключается в том, что головка плода при лобном предлежании вставляется во вход в таз большим косым размером, равным 13,5 см, с окружностью, соответствующей 39—40 см. Лобный шов находится в поперечном размере входа. Уже на этом этапе выявляется диспропорция между размерами головки и размерами входа в малый таз. Дальнейшее продви жение головки останавливается, и роды приходится заканчивать операцией кесарева сечения.Если плод недоношенный, имеет небольшие размеры, то наступает 2-й момент биомеханизма родов — разгибание головки, вследствие которого по проводной оси таза и наиболее низко устанавливается центр лба.3-й момент — крестцовая ротация осуществляется так же, как и при затылочных предлежаниях.4-й момент — внутренний поворот головки осуществляется на 90°, при этом лобный шов переходит из поперечного размера таза в косой, а затем в прямой. Крылья носа направлены к симфизу. При 5-м моменте биомеханизма родов головка совершает два движения. Как только верхняя челюсть подходит под нижний край симфиза (первая точка фиксации), начинается сгибание головки и рождение ее до затылочного бугра, фиксирующегося на верхушке копчика, вокруг которого головка начинает разгибаться: рождаются верхняя и нижняя челюсти.6-й и 7-й моменты — не отличаются от соответствующих моментов биомеханизма родов при затылочном предлежании. Головка плода рождается окружностью, средней между окружностью большого косого и прямого размера. Величина окружности 35—36 см. Родовая опухоль располагается на головке, занимая весь лоб и распространяясь в одну сторону до глаз, в другую — до большого родничка. В профиль головка имеет вид треугольника с верхушкой у лба (рис. 46).Роды в лобном предлежании являются наименее благоприятными среди родов в разгибательных предлежаниях. 43. Ранний токсикоз беременных. Этиология, патогенез, клиника, лечение. Этиология. Токсикозы беременных, или гестозы, — патологические состояния, возникающие во время и в связи с беременностью. Этиологическим фактором, способствующим возникновению гестоза, является плодное яйцо. Ранний гестоз обычно наблюдается в I триместре беременности и проходит ко II триместру. Патогенез. Ведущая роль в патогенезе раннего гестоза в настоящее время отводится нарушению функционального состояния центральной нервной системы. Большую роль в возникновении раннего гестоза играют нейроэндокринные и обменные нарушения, которые могут приводить к проявлению патологических рефлекторных реакций. Клиническое течение. Рвота беременных возникает примерно у 50—60% беременных, различают 3 степени тяжести: 1) I степень — легкая форма рвоты беременных. Общее состояние удовлетворительное. Рвота не чаще 5 раз в сутки, бывает натощак, может вызываться приемом пищи или неприятными запахами. Потеря массы тела не превышает 2—3 кг. Температура тела, влажность кожных покровов и слизистых оболочек норма.. Частота пульса не превышает 80 уд/мин. Артериальное давление не изменяется. анализы мочи и крови норма.2) II степень — рвота средней тяжести. общее состояние женщины нарушается. Больные жалуются на слабость, иногда головокружение. Рвота повторяется от 6 до 10 раз в сутки. Потеря массы тела превышает 3 кг за 1—1,5 нед. может наблюдаться субфебрильная температура тела. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек норма. Пульс учащается до 90—100 уд/мин. Артериальное давление может быть незначительно понижено. При исследовании мочи выявляется положительная реакция на ацетон (+, ++ и реже +++).3) III степень — тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние резко ухудшается. Рвота повторяется до 20—25 раз в сутки. В ряде случаев рвота может возникать от любого движения беременной женщины. Из-за того что рвота продолжается и ночью, нарушается сон. Отмечается выраженное похудание (потеря массы тела достигает 8—10 кг и более. Резко нарушаются все виды обмена веществ. Пульс учащается до 120 уд/мин, артериальное давление снижается, диурез снижен. При исследовании мочи обнаруживается положительная реакция на ацетон (+++ или ++++), нередко выявляются белок и цилиндры. В анализах крови определяются гипо- и диспротеинемия, гипербилиру-бинемия, повышение содержания креатинина. Лечение легкой формы рвоты беременных. амбулаторное. Рвота беременных средней тяжести и тяжелая требуют лечения в стационаре. Для нормализации функции ЦНС используют электросон или электроаналгезию. Инфузионная терапия в количестве 2—2,5 л в сутки. Ежедневно в течение 5—7 дней вводят раствор Рингера—Локка (1000—1500 мл), 5% раствор глюкозы (500—1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5% раствор 3— 5 мл) и инсулином (из расчета 1 ЕД инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы).Слюнотечение - может сопровождать рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма раннего токсикоза. При выраженном слюнотечении за сутки беременная может терять 1 л жидкости что приводит к обезвоживанию организма, гипопротеинемии, мацерации кожи лица, отрицательно влияет на психику. Лечение – назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола. При большой потере жидкости назначают внутривенно капельно раствор Рингера—Локка, 5% раствор глюкозы. Дерматозы беременных. Частой формой является зуд беременных, может ограничиваться областью вульвы, может распространяться по всему телу. Для лечения - седативные средства, антигистаминные препараты, витамины В6, общее ультрафиолетовое облучение. Герпетиформное импетиго. Заболевание связано с эндокринными расстройствами, особенно с нарушением функции паращитовидных желез. тяжелые общие явления — длительная или интермиттирующая лихорадка септического типа, ознобы, рвота, понос, бред, судороги. Зуд отсутствует.Для лечения используют препараты кальция, витамин D2, дигидротахистерол, глюкокортикоиды; местно — теплые ванны с раствором калия перманганата, вскрытие пустул. 44. Гестоз. Классификация. Этиология, патогенез, принципы терапии. Нефропатия беременных представляет собой триаду симптомов, включающих отеки, артериальную гипертензию и протеинурию. Симптомы нефропатии беременных Гипертензия – один из важных признаков нефропатии. Под артериальной гипертензией беременных понимается повышение сист АД на 30 и более или диаст АД на 15 и более по сравнению с исходным давлением. Диагностируют ее при увеличении сист АД более 140 и/или диаст АД более 90. Протеинурия также является важным прогностическим признаком нефропатии. За счет увеличения клубочковой фильтрации во время беременности следы белка в моче считаются вариантом нормы. Но количественное его определение в моче позволяет заподозрить нефропатию беременных, но только после исключения появления белков из-за воспалительного процесса. На начальных стадиях болезни протеинурия часто непостоянная с невысоким уровнем. Стойкая протеинурия, а также постоянное возрастание ее указывает на тяжесть процесса. Теряются обычно альбумины из-за их мелкодисперсности. Причем в крови снижается уровня и общего белка, и альбумин-глобулиновый коэффициент. Также исследуется суточный диурез, пробы Нечипоренко, Зимницкого, УЗИ почек, бактериологическое исследование мочи. Диагностика нефропатии беременных Биохимические показатели крови: билирубин и его фракции; печеночные трансаминазы; общий белок; креатинин; электролиты; мочевина; глюкоза. Параметры гемостаза: тромбоэластография; активированное частичное тромбопластиновое время (или АЧТВ); фибриноген с его продуктами деградации (ПДФ); количество и агрегация тромбоцитов; Д-димеры; антитромбин III; концентрация эндогенного гепарина. Концентрационные показатели крови: гемоглобин; эритроциты; гематокрит. Исследование функции почек: суточный и почасовой диурез; общий анализ мочи. Кислород-транспортная функция крови (сродство HB (гемоглобина) к кислороду, КОС крови, реологические свойства крови). Центральное венозное давление, ЭКГ (диагностика нарушений ритма у матери). УЗИ жизненно важных органов как матери, так и плода, включая почки, печень. Допплерометрия гемодинамики материнской и плодовой. Состояние глазного дна. Рациональное, сбалансированное питание: четырехразовое пи¬тание с трехчасовыми промежутками и проведением разгрузочных дней. Лечение нефропатии беременных Нормализация гемодинамики: назна¬чаются препараты гипотензивного действия и устраняющие ангиоспазм: спазмолитики, периферические вазодилататоры с ингибиторами вазоактивных аминов, адреноблокаторы. Сульфат магния способен оказывать гипотензивное, диуретическое, седативное действие, обладает спазмолитичес¬ким и противосудорожным эффектом, снижает внутричерепное давление. Патогенетическая терапия: борьба с гипопротеинемией, гиповолемией, интоксикацией организма с коррекцией реологии крови, электролитного ба¬ланса и КОС. С такой целью применяются растворы Рингера, альбу¬мина, глюкозы, протеина, 6% гидроксиэтилированного крахмала, свежезамороженной плазмы, реополиглюкин, реоглюман, дисоль, гемодез, глюкозо-новокаиновой смеси, ацесоль, бикарбонат натрия. Инфузионная терапия проводится в течение суток равномерно. Общий объем жидкости не превышает 1200 мл при тяжелых формах гестоза. Терапию проводят и коллоидными растворами, и кристаллоидными, в соотношении примерно 2 : 1. Нормализация коагуляционных, реологических свойств крови: назначаются дезагреганты (например, препараты декстрана, трентал, сермион, аспирин, курантил), гепарин. Нормализация метаболизма: метионин, панангин, фолиевая кислотя, комплекс витаминов, эссенциале, сироп и настои ягод черноплодной рябины, шиповника. Оксигенотерапия, коргликон, кокарбоксилаза для профилактики фето-плацентарной недостаточности. При нарастающей олигурии, включая азотемическую интоксикацию и гипергидратационный синдро¬м – гемодиализ, лечебный плазмаферез 45. Отеки беременных. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Водянка беременных (hydrops gravidarum, отек беременных) — одна из форм ОПГ-гестоза (позднего токсикоза беременных), характеризующаяся появлением во второй половине беременности отеков при отсутствии белка в моче и нормальном артериальном давлении. Механизм возникновения отеков связан с изменением водно-солевого обмена, а также с нарушением кровообращения в системе капилляров и прекапилляров в результате изменений нейроэндокринной регуляции. В развитии водянки беременных имеют значение отклонения в состоянии здоровья женщины добеременности (нарушение обмена веществ со склонностью к ожирению, болезнипечени). Заболевание чаще развивается постепенно. До появления выраженных отеков могут отмечаться так называемые сигнальные симптомы; избыточная прибавка в весе (300-400 г за неделю), симптомы кольца (кольцо на пальце смещается с трудом), тесной обуви (разношенная обувь становится тесной). Прибавка массы при водянке может составлять 700 г в неделю при норме 250-300 г. Если своевременно не приняты меры, появляются видимые отеки. Различают четыре стадии развития отеков: первая - отеки стоп и голеней; вторая - отеки нижних конечностей, нижней части живота и пояснично-крестцовой области; третья — отеки на руках и пастозность лица; четвертая - общий отек. Кожа приобретает глянцевый вид, сохраняя нормальную окраску. Это позволяет отличать водянку беременных, от отеков при заболеваниях почек, для которых характерна бледность кожи, а также от отеков при сердечной недостаточности, когда отмечается цианоз. При водянке беременных не наблюдается нарушений сердечной деятельности, функции печени и почек; жидкость в плевральной и брюшной полостях не скапливается. В период нарастания отеков уменьшается количество выделяемой мочи (отрицательный диурез). Общее состояние беременной остается удовлетворительным, лишь при выраженных отеках возникают чувство тяжести, одышка, усталость, иногда тахикардия. Диагностика водянки беременных основывается на обнаружении оте¬ков, не зависящих от экстрагенитальных заболеваний. Для правильной оценки водянки беременных необходимо исключить заболевания сердеч¬но-сосудистой системы и почек, при которых также возможна задержка жидкости в организме. Лечение в начальной стадии водянки беременных можно проводить амбулаторно. Рекомендуется употребление продуктов, содержащих полноценные белки (мяса, рыбы, творога), а также фруктов, овощей, соков. Следует ограничить потребление поваренной соли (до 3-5 г в сутки) и жидкости (не более литра в сутки). Каждую неделю целесообразно проводить разгрузочные дни (творожные, яблочные). Для лечения назначают седативные (отвары травы пустырника и валерианового корня), спазмолитические (но-шпа, папаверин в таблетках), а также средства, укрепляющие сосудистую стенку (аскорбиновая кислота, рутин). Необходим контроль за массой тела, артериальным давлением, анализы мочи. При развитии выраженных отеков беременную следует направить в больницу. Отеки исчезают при постельном режиме, соответствующей диете и приеме мочегонных средств. 46. Нефропатия беременных. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Нефропатия является наиболее частой формой позднего гестоза. Ее доля среди всех вариантов гестозов превышает 60%. Выделяют три степени тяжести заболевания: I степень следу понимать состояние, обусловленное наличием небольших отеков только на нижних конечностях, появлением в моче следов белка, повышением АД до 150/90 мм рт. ст., неравномерностью калибра сосудов сетчатки глазного дна. При II степени обнаруживаются распространение отеков на верхние конечности и переднюю брюшную стенку, содержание белка в моче от 1 до 3 г/л, повышение АД более чем 150/90 мм рт. ст., но не выше 170/100 мм рт. ст.; появляется отек сетчатки глаз. При нефропатии III степени обнаруживаются универсальные отеки с выраженной одутловатостью лица, содержание белка в моче более 3 г/л, АД выше 170/100 мм рт. ст.; на глазном дне могут появляться кровоизлияния и дистрофические изменения. Шкала Виттлингера: Степень выраженности каждого признака соответствует определенному числу баллов, а общая сумма баллов характеризует степень тяжести нефропатии. Если сумма баллов от 2 до 10 свидетельствует о легкой степени нефропатии, от 11 до 20 — о средней степени тяжести, то при сумме баллов 21 и выше нефропатию следует считать тяжелой.Также используют таблицу Репиной. (1—4 балла — легкая степень нефропатии; 5—6 баллов — средняя степень; 7—8 баллов — тяжелая степень.) Диагностика: исследование мочи(протеинурия) , учет суточного диуреза( уменьшение диуреза, сохранение нормальной относительной плотности мочи, протеинурия). Анализ крови: задержака электролитов (натрия) в тканях и уменьшение выделения и с мочой. Лечение нефропатии I и II степени требует комплексного подхода. Оно проводится только в стационарных условиях. Создается лечебно-охранительный режим, который подкрепляется назначением отвара или настойки валерианы и пустырника и транквилизаторов (сибазон, нозепам). Диета не требует строгого ограничения жидкости. Пища должна быть богатой полноценными белками (мясо, рыба в отварном виде, творог, кефир и др.), фруктами, овощами. Разгрузочные дни проводят один раз в неделю (яблочно-творожные, кефирные и др.). При нефропатии I степени: но-шпы, эуфиллина, папаверина, дибазола; при нефропатии II степени назначают метилдофу, клофелин. Магния сульфат: 24 мл 25% раствора трижды вводится через 4 ч, последний раз — через 6 ч. При нефропатии II степени внутривенно вводят препарата: начальная часовая доза магния сульфата составляет 1,25—2,5 г сухого вещества, суточная — 7,5 г. Для улучшения маточно-плацентарного кровотока: реополиглюкин, глюкозо-новокаиновая смесь, гемодез, солевые изотонические растворы, при гипопротеинемии — альбумин. Общее количество вливаемых растворов составляет 800 мл. Если в течение 2 нед. не удается добиться стойкого эффекта, то необходимо готовить беременную к родоразрешению. Лечение нефропатии III степени проводится в отделении или палате интенсивной терапии.основные задачи:1) обеспечить охранительный режим;2) ликвидировать сосудистый спазм и гиповолемию;3) предупредить или лечить гипоксию плода. Снятие сосудистого спазма и ликвидация гиповолемии осуществляются параллельно. Обычно лечение начинают с внутривенного капельного введения магния сульфата и реополиглюкина. В зависимости от исходного уровня артериального давления к 400 мл реополиглюкина добавляют 30—50 мл 25% магния сульфата (при АДср 110—120 мм рт. ст. — 30 мл, 120—130 мм рт. ст. — 40 мл, свыше 130 мм рт. ст. — 50 мл). Средняя скорость введения раствора — 100 мл/ч.Лечение магния сульфатом сочетают с назначением спазмолитиков и сосудорасширяющих средств (но-шпа, папаверин, дибазол, эуфиллин, метилдофа, ап-рессин, клофелин и др.).Для ликвидации гиповолемии, кроме реополиглюкина, применяют гемодез, кристаллоидные растворы, глюкозу и глюкозо-новокаиновую смесь, альбумин, реоглюман и др.Сердечные средства (корглюкон), гепатотропные препараты (эссенциале) и витамины Bj, В6, С, Е являются необходимой составной частью лечения тяжелой формы. |