1. Структура и организация работы родильного дома
 Скачать 375.96 Kb.
|
|
Для диагностики гемолитической болезни плода и новорождённого необходим комплекс клинико-лабораторных исследований, проводимый в антенатальный и постнатальный периоды. Наиболее распространёнными методами выявления анти-Rh-антител являются прямая и непрямая пробы Кумбса с применением антиглобулиновой сыворотки. Большое значение в диагностике гемолитической болезни плода имеет иммунологический тест на выявление в кровотоке матери резус-положительных эритроцитов плода. Установлено, что при развитии гемолитической болезни плода в периферической крови матери наблюдаются снижение уровня IgG и повышение уровней IgM и IgA. В настоящее время признаётся целесообразным применение в этих целях исследований околоплодных вод, плаценты, оценка состояния плода с помощью УЗИ. Важным источником информации о состоянии плода является исследование околоплодных вод, полученных путём амниоцентеза. При этом могут быть определены билирубиновый показатель (путём измерения оптической плотности околоплодных вод на спектрофотометре), группа крови плода, титр антител, содержание белков и др. 20. Тазовое предлежание. Классификация, особенности ведения беременности и родов, биомеханизм родов. Тазовое предлежание, механим рождения плода и особенности течения родов. Тазовое предлежание — оно свидетельствует о том, что у входа в малый таз находится тазовый конец. Различают варианты тазовых предлежании: чистое ягодичное предлежание, смешанное, или ягодично-ножное, предлежание и ножное предлежание. Факторы, предрасполагающие к возникновению тазовых предлежании. К материнским факторам относят аномалии развития матки, узкий таз, большое число родов в анамнезе, снижение и повышение тонуса матки. Плодовые факторы: аномалии развития плода, сниженная двигательная активность плода, многоплодие. Плацентарные факторы: предлежание плаценты, многоводие, маловодие. Устойчивое тазовое предлежание формируется к 34 нед. беременности, до этого срока плод может менять свое предлежание. Биомеханизм родов. 1-й момент — вставление ягодиц во вход в малый таз. Межвертлужная линия устанавливается в одном из косых размеров входа, крестец плода обращен кпереди (передний вид) или кзади (задний вид). 2-й момент — опускание ягодиц. При некотором сжатии ягодицы опускаются во вход в таз. 3-й момент соответствует крестцовой ротации. 4-й момент — внутренний поворот ягодиц. Ягодицы, совершая поворот, опускаются на тазовое дно. Межвертлужная линия из косого размера переходит в прямой размер выхода из малого таза. 5-й момент — рождение ягодиц и туловища плода до нижнего угла передней лопатки. Передняя ягодица выходит из-под симфиза, крыло подвздошной кости фиксируется у нижнего края лобкового сочленения. Совершается сильное боковое сгибание поясничной области позвоночника плода, и рождается задняя ягодица. Дуга позвоночника выпрямляется, и рождается целиком передняя ягодица. Затем совершается наружный поворот ягодиц, туловище плода, продвигаясь вперед, рождается до пупочного кольца и до нижнего угла передней лопатки. 6-й момент — рождение плечевого пояса. Биакромиальный размер плечиков из косого размера переходит в прямой размер выхода из малого таза. Рождается задняя ручка, а затем из-под лобка выходит передняя ручка. 7-й момент — рождение головки.Течение родов. Рождение плода в тазовом предлежании может произойти самопроизвольно без осложнений для плода и матери. Роды (I период) могут осложняться несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью род. деят., гипоксией плода. Но главная опасность заключается в биомеханизме родов (II период). Роды в тазовом предлежании создают неблагопр условия для быстрого и бережного прохождения головки. Первой по родовому каналу проходит малообъемная часть, которая недостаточно подготавливает мягкие родовые пути для головки. Несовершенный зев может спазмироваться вокруг шейки. Ручки плода могут запрокинуться за головку. Может образоваться задний вид. И наконец, вставление головки может произойти в разогнутом состоянии. Установив диагноз тазового предлежания во время беременности, необходимо приложить все усилия для его исправления, используя корригирующую гимнастику. При сроке 33—34 нед. можно произвести наружный профилактич поворот плода на головку. При чистом ягодигном предлежании проводят пособие по Цовьянову. Оказание пособия начинают с момента прорезывания ягодиц. Акушер располагает руки так, что большие пальцы охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу, не давая разогнуться. Остальные пальцы акушера располагаются на крестце плода. Большие пальцы акушера по мере рождения ребенка передвигаются вверх. Когда туловище родилось до нижнего угла передней лопатки, акушер направляет ягодицы на себя, вниз и в сторону бедра роженицы, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лобковой дуги передней ручки. Затем туловище плода круто поднимают вверх на живот роженицы: рождается задняя ручка, и в половой щели показывается ротик плода. При хорошей родовой деятельности головка рождается самостоятельно. Этот способ может быть использован и при ягодигно-ножных предлежаниях, пока тазовый конец плода не опустится до выхода из малого таза.Ведение родов через естественные родовые пути любыми способами должно сопровождаться перинеотомией. 21. Ручное пособие в родах при ягодичном предлежании по методу Н.А. Цовьянова. Классическое ручное пособие. Цель оказания пособия - сохранение членорасположения плода, тем самым предупреждается запрокидывание ручек и головки. При нормальном членорасположении ножки вытянуты вдоль туловища и прижимают скрещенные на груди ручки. При пособии по Цовьянову такое членорасположение поддерживается посредством того, что ножки прижимают к туловищу, не дают им преждевременно родиться. Техника ручного пособия по Цовьянову заключается в следующем. Как только прорезалась ягодицы, их захватывают руками таким образом, что большие пальцы располагаются на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук - вдоль крестца. Рождающееся туловище направляется вверх, по продолжению оси родового канала. По мере рождения туловища плода руки врача продвигаются по вправлению к половой щели роженицы, продолжая осторожно прижимать вытянутые ножки к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещаются кверху по спине. Надо стремиться к тому, чтобы ножки не выпали раньше рождения плечевого пояса. При прорезывании плечевого пояса ручки обычно выпадают сами. Если ручки самостоятельно не рождаются, их освобождают простым приемом. Не меняя положение рук, устанавливают плечевой пояс в прямом размере таза и отклоняют туловище плода к книзу. При этом передняя ручка выходит из-под лобковой дуги. Затем туловище поднимают кверху и над промежностью рождается задняя ручка. Одновременно с задней ручкой выпадают ножки плода. При сильных потугах головка рождается самостоятельно: при этом туловище следует направлять кверху. Если рождение головки задерживается, ее освобождают приемом Морисо-Левре: туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки и 2-ым или 3-им пальцами руки, на которой находится плод, вводит во влагалище по задней стенке, а затем в рот плода, надавливая на нижнюю челюсть; вторая рука охватывает плод за плечи. Головку выводят соответственно родовому механизму, если головка стоит во входе в малый таз, вначале рукой, охватывающей шею, плечи, производят влечение резко кзади, и вниз; если головка опустилась настолько, что область затылочного отверстия находится у нижнего края лобковой дуги, туловище плода приподнимают резко кпереди и из половой щели показывается подбородок, лицо, лоб, а затем затылок. 22. Клиника и ведение беременности и родов у возрастных первородящих. Особенности течения и осложнения беременности и родов у старых первородящих определяют не возраст,. а сопутствующая патология, которая может быть у них в данном возрасте. В ранних сроках беременности - это токсикоз беременных и самопроизвольные аборты, причиной которых могут быть нарушения формирования эмбриона и плода. В поздних сроках - это угроза прерывания беременности, рано развивающиеся и длительно текущие поздние гестозы, патология прикрепления плаценты (низкое или центральное положение), хроническая фетоплацентарная недостаточность, патология околоплодной среды (многоводие, маловодие). Во время родов, как правило, отмечают следующие осложнения: несвоевременное излитие околоплодных вод (от 18,3 до 20,45%), что в свою очередь сопровождается слабостью родовой деятельности, первичной и чаще вторичной, в том числе и слабостью потуг. Это влияет на общую продолжительность родов в сторону их увеличения (у 52,2%). Все эти факторы, особенно на фоне осложнений течения беременности, приводят к гипоксии плода и асфиксии новорожденного. Последовый период родов может осложнить патология отделения и выделения последа, гипотония матки, что так же возможно и в раннем послеродовом периоде. В связи с возможными осложнениями беременности и родов следует своевременно проводить дородовую госпитализацию беременных для их профилактики, а в случаях нескольких осложнений, неэффективности проведенной терапии следует своевременно решать вопрос родоразрешения в пользу операции кесарева сечения. В то же для таких женщин велика ценность ребенка. В силу этого, старый возраст первородящей часто является единственным показанием к кесареву сечению. 23. Физиологическое и патологическое течение послеродового периода. Тактика ведения. Сроки госпитализации в зависимости от акушерской ситуации. Послеродовый период начинается от момента изгнания последа и продолжается 6 - 8 нед. Различают ранний (первые 2 ч после родов) и поздний послеродовый период. Ведение раннего послеродового периода сводится к наблюдению за общим состоянием родильницы (цвет кожных покровов и слизистых, частота пульса, артериальное давление), контролю за состоянием матки (определение высоты стояния дна матки над лоном и тонуса матки) и учету кровопотери. С этой целью скапливающуюся в лотке или судне кровь необходимо сливать в градуированную банку для точного определения кровопотери. Средняя кровопотеря составляет 250 - 300 мл, а максимальная физиологическая - 0,5 % от массы тела женщины и не должна превышать 400 мл. Сразу после родов на живот родильницы выше дна матки помещается груз, а на область матки - пузырь со льдом. Пузырь со льдом способствует сокращению матки, тем самым уменьшая кровопотерю. С этой же целью широко используется внутривенное капельное введение утеротонических препаратов (окситоцин, метилэргометрин). В течение первого часа после родов необходимо произвести осмотр мягких родовых путей. После обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов, внутренней поверхности бедер осматривают промежность, вход во влагалище. Осмотр шейки матки и стенок влагалища производят с помощью зеркал. Обнаруженные разрывы шейки матки, влагалища, промежности и наружных половых органов зашивают. Небольшие ссадины смазываются йодом. При удовлетворительном состоянии новорожденного в течение первого часа необходимо приложить его к груди матери. При переводе родильницы на послеродовое отделение оценивают ее общее состояние, измеряют температуру тела и еще раз убеждаются в отсутствии маточного кровотечения. При необходимости опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера. Через 2 ч после родов, при отсутствии отклонений в течение раннего послеродового периода, родильница может быть переведена в палату. В палате послеродового отделения также необходимо периодически контролировать общее состояние родильницы, хорошо ли сокращена матка, характер выделеннй. Вместе с родильницей на отделение переводится и новорожденный. Оценка течения позднего послеродового периода включает наблюдение за общим состоянием и самочувствием родильницы, температурой (измеряют утром и вечером), пульсом, артериальным давлением. Производят пальпацию живота, который должен быть мягким и безболезненным. Ежедневно врач оценивает инволюцию матки, характер лохи, состояние молочных желез. Необходимо осматривать наружные половые органы и промежность, обращая внимание на наличие отека, гиперемии. Благоприятному течению послеродового периода способствует активный метод его ведения, правильное питание, регулирование функций мочевого пузыря и кишечника. Раннее вставание (через 8-12 ч после родов) и ЛФК способствуют улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функции мочевого пузыря и кишечника. Важное значение имеет рациональное питание кормящей матери. Швы снимают на 4-5 сут. Сроки выписки Выписывают родильницу на 3-10 день после родов. Сроки выписки из роддома зависят от многих факторов: от метода родоразрешения, состояния ребенка и матери, отсутствия осложнений после родов. При самом лучшем стечении обстоятельств из роддома можно выписаться уже на третий день. Чуть позднее, на 5-6-й день после родов, выписывают в случае, если во время родов накладывались швы на промежность, шейку матки, влагалище. Также выписку планируют на 5-7 день, если во время родов отмечалось кровотечение, производилось выскабливание или ручное отделение плаценты. После кесарева сечения маму отпускают домой только на 7–9 сутки после родов. Это время необходимо для восстановления организма женщины, для обработки и первичного заживления швов. Если с возникшими послеродовыми осложнениями не удается справиться за 10-14 дней, то в крупных городах (где есть возможность) женщину могут перевести на дальнейшее лечение в специализированное отделение послеродовых осложнений Патологическое течение послеродового периода. Послеродовые кровотечения (оценить объем кровопотери, внутривееный наркоз (продолжить введение пути и ушить повреждения, на фоне продолжающегося введения окситоцина одномоментно утеротоников), приступить к операции ручного обследования полости матки, удалить сгустки и задерживающие сечтицы плаценты, определить целостность матки и ее тонус, осмотреть мягкие родовые ввести внутривенно струйно 1мл метилэргометрина и можно ввести 1мл окситоцина в щейку матки, введение тампонов с эфиром в задний свод, повторная оценка кровопотери и общего состояния. При массивной кровпотери 1200-1500 мл проводят удаление матки.) Задержка послеродовых выделений (лохиометра) Вакуум-аспирация содержимого полости матки и назначение после этого утеротонических препаратов — окситоцина, метилэргометрина (за 20 мин до введения этих средств для снятия спазма внутреннего маточного зева в/м вводят но-шпу). Послеродовая язва (гнойно-воспалительный процесс) Вскрытие раневой поверхности (раны) для обеспечения свободного оттока отделяемого, удаление гнойных налетов и лечение, направленное на активизацию регенерации ткани. Для удаления гнойных налетов в рану вводят стерильную марлевую турунду, пропитанную 10% раствором хлорида натрия; турунду меняют ежедневно до тех пор, пока рана полностью не очистится от гноя. В целях стимуляции формирования грануляций в рану вводят марлевые тампоны, обработанные растворами протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин) — 10-20 мг препарата растворяют в 0,25%-ном растворе новокаина. Проводят промывания ран антисептическими растворами. После очищения раны от гноя назначают аппликации с мазью Вишневского, левомеколем. Небольшие инфицированные раны заживают вторичным натяжением; при обширных послеродовых язвах иногда накладывают вторичные швы. Послеродовой эндометрит.Рекомендуются постельный режим, антибиотики (в зависимости от вида возбудителя) в сочетании с сульфаниламидами, нитрофуранами или метронидазолом, болеутоляющие и спазмолитические препараты. Если эффект от терапии отсутствует, показано промывание матки растворами антисептических средств (например, этакридина лактата, диоксидина). В случае задержки в полости матки сгустков крови, остатков плодного яйца или децидуальной оболочки проводят вакуум-аспирацию матки, удаление задержавшихся в ней элементов и промывание матки антисептическими растворами. Назначают дезинтоксикационную терапию, средства, повышающие иммунологическую реактивность организма, витамины. Послеродовой параметрит Постельный режим, лед на низ живота (в первые дни), обезболивающие средства, антибиотики, инфузии реополиглюкина, альбумина и др.; глюко кортикостероиды (вместе с антибиотиками) при замедленном рассасывании инфильтрата, препараты, повышающие иммунологическую реактивность организма, витамины, в/в введение 10%-ного раствора хлорида кальция. При нагноении инфильтрата — задняя кольпотомия. Послеродовой сальпингоофорит Лечение. Постельный режим, лед на живот, механически и химически щадящая пища, комбинации антибиотиков, воздействующих и на анаэробные микроорганизмы, например цефалоспорины II и III поколений (цефокситин, цефотенан, цефтриаксон и др.) в сочетании с клиндамици- ном, метронидазолом, хлорамфениколом и др., обезболивающие препараты, дезинтоксикационная инфузионная терапия, иммунотерапия (иммуноглобулин), десенсибилизирующая терапия (пипольфен, димедрол), 10%-ный раствор хлорида кальция в/в, в дальнейшем возможны физиотерапевтические процедуры. В случае угрожающего или наступившего разрыва пиосальпинкса или пиовара показана срочная лапаротомия и удаление пораженных придатков; матку удаляют по показаниям. 24. Переношенная беременность. Запоздалые роды. Диагностика, течение, ведение. Беременность, которая заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости, называется переношенной. Роды при переношенной беременности называются запоздалыми. Признаки перенашивания чаще бывают при сроке беременности 42 недели и более, но могут быть и ранее - 40-41 неделя. Кроме переношенной беременности выделяется пролонгированная, физиологически более продолжительная беременность (до 41-42 недели и более), при которой ребенок рождается без признаков перенашивания. Перенашивание оказывает неблагоприятное влияние на состояние плода и новорожденного в связи со следующими неблагоприятными факторами: • развитие плацентарной недостаточности за счет дистрофических изменений в плаценте и, как следствие, хроническая гипоксия плода; • более зрелая ЦНС плода, повышающая чувствительность мозга к кислородной недостаточности; • появление внутриутробных патологических дыхательных движений плода во время беременности и родов, способствующих аспирации околоплодными водами, содержащими меконий; |