1. Структура и организация работы родильного дома
 Скачать 375.96 Kb.
|
|
• повышенная плотность костей черепа, сужение швов и родничков затрудняющих конфигурацию головки при прохождении родового канала. Клиническая картина и диагностика. Диагноз перенашивания устанавливают по совокупности данных анамнеза и дополнительных методов исследования. Из данных анамнеза учитывают: - характер менструальной функции;- срок последней менструации;- первое шевеление плода; - срок беременности при первом посещении женской консультации; - сроки беременности по данным УЗИ, производимого в 12-13 и 22-23 нед. К дополнительным объективным методам, позволяющим уточнить диагноз перенашивания беременности, относятся: - отсутствие биологической активности шейки матки при доношенной беременности (38-40 нед); - уменьшение окружности живота после 40-й недели беременности (косвенное свидетельство уменьшения количества околоплодных вод); - увеличение высоты дна матки из-за более крупных размеров плода, гипертонуса нижнего сегмента, высокого расположения предлежащей части плода; - уменьшение содержания в крови эстрадиола, плацентарного лактогена, кортикостероидов, трофобластического b- глобулина; - признаки хронической гипоксии по данным КТГ, биофизического профиля, допплерометрии кровотока в системе мать-плацента-плод; - уменьшение толщины плаценты по данные УЗИ и структурные изменения в ней (петрификаты, кисты), отсутствие прироста биометрических параметров плода при динамической фетометрии, утолщение костей черепа, снижение двигательной активности, выраженное уменьшение количества амниотической жидкости (маловодие!), наибольший вертикальный размер кармана свободного от эхоструктур плода участка околоплодных вод составляет менее 2 см; - данные амниоскопии: уменьшение прозрачности и изменение цвета околоплодных вод; зеленый цвет вследствие присутствия мекония в околоплодных водах, нарушения биохимического состава (повышение концентрации общего белка и глюкозы, уровня креатинина, щелочной фосфатазы, изменение соотношения лецитин/сфингомиелин). Важно дифференцировать переношенную и пролонгированную беременность. Следует учитывать клинические данные и результаты специальных исследований: электрокардиографии, УЗИ, амниоскопии, амниоцентеза и др. При пролонгированной беременности плод нередко крупный, изменений сердечной деятельности плода на КТГ нет; при УЗИ не выявляют выраженных признаков "старения" плаценты и маловодия, контуры головки обычные; при амниоскопии обнаруживают достаточное количество вод обычного цвета. У ребенка, рожденного от пролонгированной беременности, нет признаков переношенности. При выявлении признаков перенашивания (маловодие, дистрофические изменения в плаценте), которые сочетаются с симптомами хронической гипоксии плода (нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод по данным допплерометрии, изменение КТГ, зеленые околоплодные воды) или с другими акушерскими осложнениями (возраст первородящей 30 лет и более, крупный плод, задержка роста плода, тазовое предлежание и т.д.) производится плановое кесарево сечение. При удовлетворительном состоянии плода и отсутствии отягощающих факторов, незрелой шейке матки необходимо подготовить ее к родоразрешению. Для подготовки шейки матки при ее зрелости 3 балла и менее по шкале Бишопа целесообразно сначала использовать ламинарию. Это водоросли, объем которых увеличивается во влажной среде цервикального канала и расширяет ее. При созревании шейки матки до 4 баллов и более по шкале Бишопа (или при исходном состоянии, соответствующем указанным значениям) применяют простагландины Е2 (препидил-гель, содержащий 0,6 мг динопростона). Как правило, через 6-24 ч достигается полное созревание шейки матки, что позволяет произвести амниотомию и последующее родовозбуждение; вводя внутривенно матери с начала энзапрост, а затем окситоцин). При перенашивании роды могут осложняться: • несвоевременным излитием околоплодных вод; • патологическим прелиминарным периодом; • слабостью или дискоординацией родовой деятельности; • кровотечением в последовом или раннем послеродовом периоде. При ведении родов наблюдают за родовой деятельностью (токография) и состоянием плода (КТГ, цвет околоплодных вод, их изменение на протяжении родов). Указанные состояния определяют план ведения родов. Запоздалые роды лучше вести с использованием эпидуральной анестезии. В связи с плохой конфигурацией головки крупного переношенного плода необходимо в родах исключить клинически узкий таз. Для профилактики ухудшения состояния плода в конце периода изгнания производится перинеоили эпизиотомия. Диагноз перенашивания беременности уточняется после рождения ребенка по признакам Белленштайна - Рунге: • отсутствие пушковых волос;• отсутствие казеозной смазки;• повышенная плотность костей черепа (затруднение конфигурации головки в родах);• узость швов и родничков;• удлинение ногтей;• зеленоватый оттенок кожи;• сухая "пергаментная" мацерированная кожа;• "банные" ладони и стопы;• снижение тургора кожи;• слабая выраженность подкожной жировой клетчатки. При осмотре последа видны жировое перерождение, кальцификаты в плаценте, желто-зеленое прокрашивание оболочек. 25. Течение и ведение беременности и родов при сердечно-сосудистых заболеваниях матери. У беременных наблюдается физиологическая тахикардия, более выраженная в III триместре. Одновременно увеличивается ударный и минутный объем сердца. К 28—30-й неделе беременности сердечный выброс. В эти же сроки начинает заметно возрастать объем циркулирующей крови. Снижение периферического сопротивления сосудов и вязкости крови облегчают процесс гемоциркуляции. Эти изменения обеспечивают прогрессирующее увеличение кровотока в матке, плаценте, молочных железах и почках. Компенсаторные возможности у женщин, страдающих заболеваниями ССС, ограничены, поэтому беременность у них нередко протекает осложненно и может привести к декомпенсации сердечной деятельности. У некоторых беременных с приобретенными пороками сердца развивается гипохромная железодефицитная анемия, отрицательно сказывающаяся на развитии плода. Недостаточность кровообращения у женщин с приобретенными пороками сердца может осложнять течение беременности в конце II триместра, во время родов и в первые 2 нед. послеродового периода. Течение беременности при пороках сердца может осложняться нарушением маточно-плацентарного кровотока, приводящим к гипоксии или задержке развития внутриутробного плода. За счет застоя в маточно-плацентарном круге кровообращения у женщин с пороками сердца кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах часто превышает физиологическую норму. Клиническое наблюдение и все диагностические мероприятия у беременных с пороками сердца осуществляют совместно кардиолог-терапевт и акушер, в отдельных случаях кардиолог-хирург. К клиническим признакам относятся слабость, утомляемость, одышка, субфебрилитет, тахикардия, аритмии. Лабораторными признаками ревматизма являются лейкоцитоз, СОЭ более 35 мм/ч, сдвиг нейтрофилов влево, снижение ретикулоцитов. Кесарево сечение проводится в следующих случаях:1) при активном ревматическом процессе;2) при резко выраженном пороке сердца с выраженной недостаточностью левого желудочка и отсутствии эффекта от активной медикаментозной терапии;3) при сочетании порока сердца с акушерской патологией, требующей хирургического родоразрешения. Беременность и оперированное сердце. Чрезвычайно сложно решить вопрос о допустимости беременности у женщин с протезированными клапанами сердца. Беременность может быть разрешена через год после операции при полной адаптации организма к новым условиям гемодинамики. Больные нуждаются в тщательном наблюдении кардиохирурга на всем протяжении беременности, поэтому все 3 госпитализации, осуществляемые по плану, должны проводиться в специализированный акушерский стационар. При гипертонической болезни матери страдает плод. Увеличение периферического сопротивления сосудов на фоне вазоконстрикции, задержка натрия, следовательно, и жидкости в межтканевых пространствах, усиление проницаемости клеточных мембран приводят к нарушению функции плаценты. При гипертонической болезни значительно снижается маточно-плацентарный кровоток. Эти изменения приводят к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремительное течение или затяжное, что одинаково неблагоприятно сказывается на плоде. При I стадии гипертонической болезни беременность продолжается при регулярном наблюдении терапевтом и акушером. Если установлена II стадия заболевания, то беременность может быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, почек и др.; III стадия служит показанием для прерывания беременности. 26. Кровотечение во II триместре беременности. Этиология, патогенез. Принципы терапии. Причиной кровотечений во второй половине беременности является предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты., разрыв матки. Предлежанием плаценты (placenta praevia) называется неправильное ее расположение: вместо тела матки плацента в той или иной степени захватывает нижний сегмент. Частота этого осложнения — 0,5—0,8% от общего числа родов. Варианты предлежания плаценты: центральное, при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний маточный зев; боковое, при котором плацента частично располагается в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутренний зев; краевое, когда плацента также располагается в нижнем сегменте, достигая краем внутреннего зева. Для лечащего врача целесообразнее пользоваться упрощенной классификацией — делением предлежания плаценты на полное и неполное. К факторам, предрасполагающим к предлежанию плаценты, относятся разнообразные патологические изменения матки: травмы и заболевания, сопровождающиеся атрофическими, дистрофическими изменениями эндометрия. Причиной возникновения предлежания плаценты, а также шеечно-перешеечного предлежания и шеечной беременности является истмико-цервикальная недостаточность, генитальный инфантилизм, эндокринопатии, рубцы на матке, миому. Издавна клиницисты обратили внимание на возможность миграции плаценты. Основной причиной ее является «поиск» ворсинками более благоприятных, чем нижние отделы матки (перешеек — нижний сегмент), мест для обеспечения необходимого питания плодного яйца. При центральном (полном) предлежании кровотечение нередко начинается рано — во II триместре; при боковом и краевом (неполном) — в III триместре или во время родов. Сила кровотечения при полном предлежании плаценты обычно значительнее, чем при частичном. Первое кровотечение чаще начинается спонтанно, без всякой травмы, может быть умеренным или обильным. Иногда первое кровотечение может быть столь интенсивным, что сопровождается смертельным исходом, а неоднократные повторные кровотечения, хотя и весьма опасны (хроническая анемизация больных), по исходу могут быть более благоприятными. У подавляющего большинства женщин после начала кровотечения возникают преждевременные роды. Если у женщины во II—III триместрах беременности из половых путей появляются кровянистые выделения, то, в первую очередь, следует думать о предлежании плаценты. Диагностика. Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь во время операции ручного отделения плаценты, показаниями к которой служат: 1) отсутствие признаков отделения плаценты без кровотечения через 30 мин после рождения ребенка; 2) отсутствие признаков отделения плаценты при начавшемся кровотечении, как только кровопотеря достигнет 250 мл. В норме плацента отделяется только после рождения плода. Если ее отделение происходит раньше (во время беременности, в I или II периоде родов), то эта патология называется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. В настоящее время большое значение в возникновении преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты придают изменениям сосудов вследствие позднего токсикоза беременных, гипертонической болезни или заболеваний почек. Механические и стрессовые факторы имеют определенное значение, особенно если они сочетаются с указанной патологией.Механизм отслойки заключается в образовании базальных гематом в результате патологических изменений сосудов децидуальной оболочки. Отграниченные гематомы, достигая значительных размеров, разрушают базальную пластинку и прорываются в межворсинковое кровяное русло. Возникают отслойка плаценты от стенки матки и сдавление плацентарной ткани образовавшейся гематомой. 27. Кровотечение в III триместре беременности. Причины, осложнения, тактика ведения беременности и принципы родоразрешения. Возникают в связи с аномалиями прикрепления и отделения детского места.Кним оносятся:предлежание и прежедвременная отслойка нормально расположенной плацеты. Предлежани плаценты-прикрепоение какой-либо частью или полностью в области нижнего сегмента матки.Полное пределжание-внутренний зев полностью закрыт плацетой и при влагалищном исследовании плодные оболочки не обнаруживаютсяю Неполное- за внутренним зевом шейки матки наряду с плацентарной тканью находят плодные оболочки.Клиника-кровотечение из матки.Полное предлежание-кровотечение появл внезапно во время беременности,обильное.Может прекратиться на енк время или продолжиться в виде скдных кровяных выделений.Если во время беременности кров-ия не было,то оно начинается с первыми схватками.Неполное-кров-ие начинается в конце беременности;чем больше он придлежит к плацентарной ткани,тем раньше и сильнее начинается кр-ие.Кровотоечение оможет остановиться.Низкое прикрпление-кров-е появл в конце периода раскрытия,по силе оно меньше.Лечение: 1консервативное,если кр-ие на обильное-стационар,строгий постельный режим,прпараты,снимающие тонус матки(сернокислая магнезия,б-адреномиметики),переливание эритроцитарной массы,профилактика гипоксии плода(5% раствор глк-200мл) 2оперативное-амниотомия(при наличии родовой деятельности,раскрытии маточного зева,при часитичном предлежании детского места),кесарево сечение-при полном предлежании плаценты. Преждевременная отслойка плаценты. Клиника-Отслоение небольшого участка без проявлений,после рождения последа на поверхности плаценты имеются вдавления.Если незначит отслойка плаценты произошла в конце периода раскрытия или в периоде изгнания,то возникает симптом кровотечения,ослаб родов деят-ть.Отслойка значительной части-падение ад,слабый и частый пульс,бледность кожных покровов,сильная тупая боль,рвота,матка твердая,поверхность ее болезненная,анружное кровотечение.Лечение- При выраженной клинической картине и симптомах внутреннего кр-ия-кесарево сечение.Если матка пропитана кровью,имеет темно-ффиолетовую окраску,мышца ее дряблая,малр реагирует на механические и фармакологические факторы то ее можно удалить.при полном или почти полном открытии шейки матки и мертвом плоде производят перфорацию головки плода во избежании травмы мягких родовых путей. 28. Преждевременные роды. Этиология, лечение, профилактика. Все факторы риска невынашивания делятся на 4 группы: 1) социально-биологические причины (возраст, род занятий, вредные привычки, условия жизни);2) акушерско-гинекологический анамнез (характер менструального цикла, исходы предыдущих беременностей и родов, гинекологические заболевания, пороки развития матки);3) экстрагенитальные заболевания (острые инфекции во время беременности, пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания почек, сахарный диабет);4) осложнения настоящей беременности (тяжелые ОПГ-гестозы, резус-сенсибилизация, антифосфолипидный синдром, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты). Чем чаще между собой сочетаются факторы риска невынашивания, тем выше шанс наступления преждевременных родов. По клиническим проявлениям преждевременные роды делятся на угрожающие и начавшиеся.Угрожающие преждевременные роды характеризуются незначительными болями в низу живота или в пояснице. Иногда жалобы полностью отсутствуют. При пальпации матки выявляется повышенный тонус и возбудимость. Сердцебиение плода не страдает. При влагалищном исследовании изменений со стороны шейки матки не находят. При начавшихся преждевременных родах боли усиливаются, приобретают схваткообразный характер. При влагалищном исследовании обнаруживают укороченную или сглаженную шейку матки. Нередко наблюдается излитие околоплодных вод. Раскрытие шейки матки до 4 см свидетельствует о латентной фазе I периода родов, раскрытие от 4 см и более — об активной фазе. Консервативная тактика (пролонгирование беременности) показана при угрожающих или начавшихся родах сроком до 36 нед., целом плодном пузыре, открытии зева до 4 см, хорошем состоянии плода, при отсутствии тяжелой акушерской и соматической патологии и признаков инфекции. Комплекс лечения угрожающих и латентной фазы начавшихся преждевременных родов включает в себя: 1) постельный режим; 2) легкую, богатую витаминами диету; 3) лекарственные препараты; 4) физиотерапию; 5) рефлексо- и психотерапию. При угрозе прерывания беременности до 34-недельного срока – кортикостероиды. Беременным назначают препараты валерианы и пустырника, тазепам, сибазон, седуксен. Применяют спазмолитики (метацин, но-шпа, папаверин), антипростагландины (индометацин), антагонисты кальция (изоптин). Особая роль в ликвидации угрозы прерывания беременности принадлежит препаратам токолитического действия — р-адреномиметикам (партусистен, бриканил, алупент). Необходимо широко использовать спазмолитики, применять адекватное обезболивание без наркотических препаратов. Регуляция родовой деятельности при ее нарушениях должна проводиться осторожно. Слабость родовой деятельности корригируется внутривенным введением простагландинов или окситоцина под тщательным контролем кардиотокографии. Родоразрешение путем кесарева сегения при преждевременных родах осуществляют по строгим показаниям: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эклампсия, поперечное положение плода. Расширение показаний к операции в интересах плода (осложненное течение родов в тазовом предлежании, отягощенный акушерский анамнез у матери — мертворождения, невынашивание, бесплодие) допускается только при наличии реанимационной неонатальной службы. |