1. Структура и организация работы родильного дома
 Скачать 375.96 Kb.
|
|
Профилактика невынашивания. Главная роль в решении этой сложной проблемы принадлежит женским консультациям, которые выявляют женщин группы риска по невынашиванию, осуществляют диспансерное наблюдение за ними, вырабатывают индивидуальный план профилактических мероприятий, госпитализируют беременных в ранние и критические (12,16, 28 нед.) сроки и в период, соответствующий прерыванию беременности в прошлом. 29. Преждевременное ( дородовое) и раннее излитие околоплодных вод. Причины, профилактика, осложнения. Показания к пролонгированию беременности в зависимости от клинической ситуации и срока беременности. Преждевременное излитие вод-осложнение беременности , характеризующееся разрывом плодных оболочек и излитием околоплодных вод до начала родовой деятельности. Раннее- до полного раскрытия шейки матки. Этиология-воспалительные заболевания на уровне влагалища и шейки матки,несостоятельность шейки матки,аномалии развития матки. Лечение-Если преждевременное излитие околоплодных вод наступило при достаточно выраженных признаках «зрелости» шейки матки, то необходимо продолжить наблюдение за женщиной в течение 2— 3 ч, назначив ей эстрогены для создания гормонального «фона» на случай возможного в. дальнейшем применения родовозбуждающей терапии и приняв соответствующие меры для профилактики гипоксии плода. В большинстве случаев при такой ситуации в течение 2—3 ч или даже раньше родовая деятельность начинается и развивается спонтанно.Если преждевременное излитие околоплодных вод наступает при «незрелом» состоянии шейки матки, то, помимо создания гормонального «фона», назначают спазмолитические препараты и фермент лидазу. Преждевременное излитие вод при «незрелом» состоянии шейки матки в совокупности с другими осложнениями (первородящая старшего возраста; тазовое предлежание плода, наличие крупного плода, позднего токсикоза беременных и др.) могут явиться показанием для родоразрешения женщины посредством операции кесарева сечения.В связи с развитием слабости родовой деятельности при раннем излитии околоплодных воддовольно часто приходится применять родостимулирующую терапию. После раннего излития вод необходимо по показаниям принимать меры по профилактике и лечению внутриутробной гипоксии плода, а также назначать спазмолитические средства. После преждевременного или раннего излития околоплодных вод нередко наблюдаются осложнения в после родовом и раннем послеродовом периодах в виде кровотечений, обусловленных понижением тонуса и возбудимости матки, а также аномалией прикрепления плаценты к стенке матки. 30.Кровотечение в послеродовом периоде. Этиология. Лечение. Кровотечение — наиболее опасное осложнение последового периода. Кровопотерю, составляющую 0,5% массы тела и более (300–400 мл) считают патологической, а 1% массы тела и более (1000 мл), — массивной. Причины кровотечения в третьем периоде родов:нарушение отделения плаценты и выделения последа (частичное плотное прикрепление или приращение плаценты, ущемление отделившегося последа в матке);• травмы мягких тканей родовых путей;•наследственные и приобретённые дефекты гемостаза. Плотное прикрепление — прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки, происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой.Приращение плаценты — врастание плаценты в мышечный слой матки, представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинками хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него. Нарушение отделения плаценты возможно в следующих случаях: •патолог. прикрепление плаценты;•гипотония матки; •аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки. К патологическому прикреплению плаценты относят: • плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens); приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta); врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta); прорастание плаценты (placenta percreta). Причины плотного прикрепления и приращения плаценты: 1) зависящие от структурно-морфологических изменений в эндометрии и миометрии после операций или воспалительных процессов;2) связанные с нарушением ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота—гиалуронидаза между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой;3) обусловленные патологией расположения плаценты. Одна из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа — гипотония матки. При гипотонии матки последовые схватки слабые или отсутствуют длительное время после рождения плода. Происходит нарушение отделения плаценты от стенки матки и выделения последа, затяжное течение последового периода.Нарушение отделения плаценты и выделения последа может быть обусловлено местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура неполноценна и не может развить силы сокращений, необходимой для отделения плаценты. Лечение: медикаментозное, механическое и оперативное. После опорожнения мочевого пузыря кладут холод на живот, приступают к наружному массажу матки через переднюю брюшную стенку. Одновременно вводят внутривенно 5 ЕД (1мл) окситоцина, 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы. Если это не приводит к стойкому эффекту, срочно приступают к ручному обследованию стенок послеродовой матки под внутривенным наркозом. При этом убеждаются в отсутствии в матке частей последа, исключают нарушение целости матки; оказывают мощное рефлекторное воздействие на сократимость миометрия двуручным массажем. Операция высокоэффективна на ранних стадиях кровотечения. Хороший кровоостанавливающий эффект достигается при введении простагландинов в шейку матки. Отсутствие эффекта от своевременно проведенной терапии и продолжающееся кровотечение являются показанием для лапаротомии и экстирпации матки. К хирургическим методам остановки кровотечения относят также перевязку маточных и яичниковых сосудов. 31. Плотное прикрепление и приращение плаценты. Принципы лечения. Плотное прикрепление — прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки, происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой, и встречается в среднем в 0,69% случаев. Приращение плаценты — врастание плаценты в мышечный слой матки, представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинками хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него. Клиника:При полном приращении плаценты к стенке матки или плотном прикреплении плаценты в последовом периоде кровотечения нет и признаков отделения плаценты тоже. При частичном приращении плаценты, когда одна её часть отделилась от стенки матки, а вторая с ней плотно сращена, возникает обильное кровотечение, но признаки отделения плаценты также отсутствуют.Причины возникновения плотного прикрепления и приращения плаценты-Изменения в стенке матки, которые возникают при:воспалительных заболеваниях матки (эндометрит, генитальный туберкулез),рубце на матке (после операции кесарева сечения, удаления узла миомы, чрезмерно интенсивного выскабливания стенок матки при аборте),опухолях матки (например, узле миомы, который выступает в полость матки),пороках развития матки (например, двурогая матка);Изменения в плаценте, возникновению которых способствуют:хронические инфекции,гестоз,перенашивание беременности;Повышенная инвазивная способность ворсин хорионаДиагностика:Поставить диагноз врач акушер-гинеколог может только в последовом периоде родов в процессе выполнения ручного отделения плаценты. Лечение-Основным методом лечения является хирургическая операция. Сначала проводится ручное обследование полости матки и попытка отделить плаценту. Выполняется операция под внутривенным наркозом. При плотном прикреплении плаценты её удается отделить от стенки матки и удалить. С момента начала операции родильнице проводят инфузионную терапию (вводят раствор глюкозы, кристаллоидные растворы, утеротонические средства).Если же имеется приращение плаценты, то попытки её отделения могут привести к обильному кровотечению и основным методом лечения является удаление матки. В процессе операции удаляют только матку, а шейку матки и придатки оставляют (это надвлагалищная ампутация матки). 32. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Клиника, диагностика, лечение. Гипотония матки — патология раннего послеродового периода, которая обусловлена недостаточной сократительной способностью матки. Клинически гипотония матки проявляется кровотечением в первые 2 часа послеродового периода. Интенсивность кровотечения бывает различной. У одних родильниц сразу после отделения последа начинается значительное кровотечение. Матка при пальпации оказывается мягкой, плохо сокращается. В других случаях, спустя 10-30 минут после выделения последа, возникает незначительное кровотечение, которое легко останавливается после массажа матки и других мероприятий. Однако, после некоторого довольно короткого промежутка времени, матка снова расслабляется и кровотечение возобновляется. Подобное рецидивирующее кровотечение представляет особую опасность, так как зачастую неправильно учитывается кровопотеря и недостаточно восполняется, что может привести к состоянию, угрожающему жизни родильницы. Диагноз гипотония матки основывается на описанной выше клинической картине, данных пальпации матки, которая оказывается мягкой, плохо сокращается и продолжающемся кровотечении. Лечение гипотонии матки и последующего кровотечения ведется в 2-х направлениях: - остановка кровотечения - восполнение кровопотери Мероприятия с целью остановки кровотечения происходят в следующей последовательности: - Катеризация мочевого пузыря - Наружный массаж матки - Введение препаратов с целью сокращения матки (р-ра окситоцина, метилэргометрина и др.). - Использование приемов, которые рационально способствуют сокращению матки (массаж сосков молочных желез, холод на низ живота, электростимуляция шейки матки, введение окситоцина в шейку матки, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища и др.). - Ручное обследование полости матки с наружно-внутренним массажем (эффективен если проводится до того, как кровопотеря достигнет 600 мл). При отсутствии эффекта от проведенных мероприятий (кровопотеря более 1300 мл) речь идет об атонии матки, что требует оперативного лечения. Следует помнить, что затянувшиеся неэффективные мероприятия по остановке кровотечения могут привести к развитию у родильницы ДВС-синдрома. Восполнение кровопотери достигается введением крови и ее компонентов (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма), коллоидных и кристаллоидных растворов. 33. Кровотечение в раннем послеродовом периоде на фоне гипо- и афибриногенемии. Этиология. Лечение. Кровотечение в раннем послеродовом периоде на почве гипо- и афибриногенемии. Этиология, лечение. Во время беременности уровень фибриногена повышается в среднем на 136 мг, причем наибольший его подъем отмечен в последние месяцы беременности, но не непосредственно перед родами. В первом и втором периодах родов уровень фибриногена повышается, в раннем послеродовом периоде — снижается с последующим восстановлением. При тяжелом токсикозе второй половины беременности снижается уровень фибриногена и в отдельных случаях может развиться гипофибриногенемия. Основным в патогенезе снижения уровня фибриногена является нарушение функции печени. Свертываемость венозной крови по Бюркеру является грубым показателем взаимодействия всех факторов свертывающей системы. Во время родов и раннем послеродовом периоде свертываемость венозной крови увеличивается. Свертываемость крови в первом периоде родов зависит от уровня фибриногена. При более высоком содержании фибриногена свертываемость венозной крови ускорена. Гипофибриногенемия и афибриногенемия вызывают пониженную свертываемость крови, что нарушает процесс тромбозирования сосудов плацентарной площадки и является причиной кровотечения в родах. Гипо - и афибриногенемия возникают чаще всего:1) при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты; 2) при эмболии околоплодными водами;3) при мертвом, преимущественно мацерированном плоде;4)при заболеваниях печени, нарушающих синтез фибриногена. Описаны они и при других болезнях. Патогенез гипо - и афибриногенемий различен: при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты тромбокиназа (тромбопластин), вследствие повышенного давления в ретроплацентарной гематоме, проникает из последней в материнские сосуды и вызывает внутрисосудистое свертывание крови, в котором участвует фибриноген, находящийся в плазме материнской крови. При этом расходуется фибриноген и вытекающая кровь, лишенная фибриногена, не свертывается, что ведет к угрожающему жизни кровотечению. При эмболии околоплодными водами составные части последних (лануго и меконий) вызывают внутрисосудистое свертывание крови, развивается шок, вызывающий фибринолиз (растворение тромбов из фибрина). Одновременно растворяется и фибриноген, не превращенный в фибрин, т. е. происходит фибриногенолиз, что также ведет во время родов к кровотечению. Для выяснения наличия в крови и степени фибринолиза пользуются тестом фибринолитической активности. В нормальных условиях активность фибринолизина зависит от соотношения между его активаторами и ингибиторами. Афибриногенемия диагностируется пробой с тромбином или на основании выделения из влагалища во время родов жидкой без кровяных сгустков несвертывающейся крови. Подкожные инъекции оставляют кровоизлияния на месте уколов. При операциях кровь в незначительных количествах сочится из уколов, и попытка остановить. Профилактика афибриногенемий сводится к своевременному лечению поздних токсикозов, предупреждению кровотечений, антенатальной смерти плода. Лечение кровотечений во время родов на почве афибриногенемии удаление последа, заместительная терапия — внутривенное вливание 2—8 г фибриногена и одновременно 10—20 мл 1% раствора протамин-сульфата внутривенно. При отсутствии фибриногена переливают, свежую кровь, гак как в консервированной донорской крови происходит фибринолиз и теряется фибриноген. Наряду с гемотрансфузией используют сухую плазму крови. Лечение. При фибринолизе или фибриногенолизе в настоящее время применяют эпсилонаминокапроновую кислоту (АКК). Более эффективно действуют ингибиторы фибринолиза, т. е. вещества, тормозящие фибринолиз, угнетающие процесс активации фибринолизина, к которым принадлежит АКК. 34. Ведение беременности и родов при предлежании плаценты. Ведение беременности и родов при предлежании плаценты определяется сроком беременности, наличием кровяных выделений и их интенсивностью. Во 2 триместре беременности при предлежании плаценты по результатам УЗИ и в отсутствие кровяных выделений пациентка наблюдается в женской консультации. Беременной рекомендуют исключение физических нагрузок, поездок, половой жизни. Регулярно (через 3—4 нед) следует проводить УЗИ, чтобы проследить миграцию плаценты. При появлении кровяных выделений женщину госпитализируют. При массивной кровопотере производится малое кесарево сече¬ние; при незначительных кровяных выделениях — терапия, направленная на сохранение беременности под контролем показателей гемостаза. Лечение заключается в назначении постельного режима, введении спазмолитиков. В зависимости от показателей гемостаза проводят заместительную (свежезамороженная плазма), дезагрегационную (курантил, трентал) терапию или использование лекарственных препаратов, направленных на активацию гемостаза и улучшение микроциркуляции (дицинон). Одновременно проводят антианемическую терапию. Осуществляется ультразвуковой контроль за расположением плаценты. При обильных кровяных выделениях показано срочное родоразрешение — чревосечение и кесарево сечение в нижнем маточном сегменте независимо от срока беременности. При отсутствии кровяных выделений возможно пролонгирование беременности до 37—38 нед, после чего при любом варианте предлежания плаценты с целью профилактики массивного кровотечения в плановом порядке производится кесарево сечение. При расположении плаценты на передней стенке опытный врач может провести кесарево сечение в нижнем сегменте матки. В этом случае необ¬ходимо сделать разрез на матке и плаценте и продолжить его в сторону, не отслаивая плаценту от стенки матки. Быстро извлечь плод и отделить в последующем плаценту от стенки матки рукой. Начинающий врач для снижения кровопотери может произвести корпоральное кесарево сечение. Если в процессе кесарева сечения появляется массивное кровотечение, которое не купируется после ушивания разреза на матке и введения утеротонических средств, необходима перевязка подвздошных артерий. При отсутствии эффекта приходится прибегать к экстирпации матки. При наличии ангиографической установки производят эмболизацию маточных артерий сразу после извлечения плода с целью профилактики массивного кровотечения. Она особенно целесообразна при своевременной ультразвуковой диагностике вращения плаценты во время беременности. При неполном предлежании плаценты, отсутствии кровотечения с началом родовой деятельности возможно ведение родов через естественные родовые пути, своевременно вскрывая плодные оболочки, что предупреждает дальнейшую отслойку плаценты. Тому же способствует опускающаяся в таз головка, которая прижимает обнаженный участок плацентарной площадки к тканям матки. В результате кровотечение прекращается, и далее роды проходят без осложнений. При слабых схватках или при подвижной над входом в таз головке после амниотомии целесообразно внутривенное введение окситоцина (5 ЕД на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида). Появление или усиление кровотечения после вскрытия плодного пузыря является показанием для оперативного родоразрешения путем кесарева сечения. Возможно использование кожно-головных щипцов по Иванову-Гауссу. В случае их неэффективности производится кесарево сечение. При предлежании плаценты в раннем послеоперационном или послеродовом периоде возможно маточное кровотечение, обусловленное:• гипотонией или атонией нижнего маточного сегмента;• частичным плотным прикреплением или врастанием плаценты;• разрывом шейки матки после родов через естественные родовые пути. Для профилактики нарушений сократительной способности матки в конце второго периода родов или во время кесарева сечения после извлечения плода вводят утеротонические средства: окситоцин или простагландин (энзапрост) внутривенно в течение 3—4 ч. После родов через естественные родовые пути обязательно осматривают шейку матки в зеркалах. |