1. Структура и организация работы родильного дома

• Название: 1. Структура и организация работы родильного дома
• Дата: 18.10.2021
• Размер: 375.96 Kb.
• Имя файла: Shpory_po_ginekologii_na_pechat_1.docx
• Тип: Документы; #249782
• страница: 7 из 26

35. Поперечное и косое положение плода. Клиника, диагностика, тактика ведения беременности и родов.

Поперечное положение-ось плода пересекае ось матки под прямым углом,а крупные части плода расположены выше гребней подвздошных костей.Косое-ось плода пересекает ось матки под прямым углом,а нижерасположенная курпная часть плода располагается в одной из подвдошных впадин большого таза.

Диагностика. Одним из признаков неправильного положения плода является поперечно-овальная или косо-овальная форма живота беремен¬ной, низкое стояние дна матки. При наружном акушерском обследовании предлежащая часть плода не определяется. Крупные части пальпируются в боковых отделах матки. Позиция плода при поперечном и косом положениях определяется по головке: при расположении головки плода слева — первая позиция, справа — вторая позиция. Вид плода определяется так же, как и при продольном положении: по отношению спинки к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенке матки. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка.При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определя¬ется. После излития околоплодных вод можно определить плечо или ручку плода, петлю пуповины, иногда пальпируются ребра, позвоночник плода. УЗИ.

Ведение беременности и родов. При выявлении поперечного или косого положения плода врач амбу¬латорного звена должен более тща¬тельно следить за пациенткой, реко¬мендовав ей избегать чрезмерной физической нагрузки. При попе¬речном положении плода женщина в течение дня должна лежать несколько раз на том боку, где расположена головка, а при косом — на стороне ниже расположенной крупной части. Женщину предупреждают о необходимости немедленной госпитализации в случае излития околоплодных вод. В срок 38—39 нед пациентку госпи¬тализируют в акушерский стационар. При отсутствии противопоказаний делают попытку произвести наружный акушерский поворот плода в про¬дольное положение. При сохранении поперечного положения плода вне зависимости от паритета родов единственным методом родоразрешения становится кесарево сечение.
36. Запущенное поперечное положение плода. Клиника, лечение.

Поперечное положение плода – неправильное расположение плода в матке, при котором его продольная ось пересекается с осью матки под углом 90°; при этом крупные части плода (ягодицы, головка) оказываются расположенными выше линии гребней подвздошных костей таза. Поперечное положение плода определяется с помощью наружного акушерского и влагалищного исследования, УЗИ. Беременность при поперечном положе¬нии плода может протекать неосложненно, однако возможны преждевременные роды, которые могут создать угрозу для жизни матери и плода. Оптимальной тактикой при поперечном положе¬нии плода является оперативное родоразрешение.

Основное значение имеют снижение пластического тонуса мускулатуры матки, изменение формы матки, чрезмерная или резко ограниченная подвижность плода. Такие условия создаются при аномалиях развития и опухолях матки, предлежании плаценты, многоводии, маловодий, многоплодии, дряблости брюшной стенки, узком тазе.

При осмотре живота обращает на себя внимание форма матки, вытянутая в поперечном размере. Окружность живота всегда превышает норму для срока беременности, при котором проводится обследование, а высота стояния дна матки всегда меньше нормы. Используя приемы Леопольда—Левицкого, получают следующие данные: в дне матки отсутствует какая-либо крупная часть, в боковых отделах матки обнаруживают крупные части (с одной стороны — круглую плотную, с другой — мягкую), предлежащая часть не определяется. Сердцебиение плода лучше всего прослушивается в области пупка.

Леч.Необходимо соблюдение правил асептики и антисептики, мочевой пузырь должен быть опорожнен, операция выполняется под наркозом.

Оптимальный метод родоразрешения при поперечном положении плода - кесарево сечение. Однако в ряде случаев возможен классический наружновнутренний поворот плода на ножку с последующим извлечением

Условия для операции:

♦ полное раскрытие маточного зева;

♦ целый плодный пузырь (он вскрывается при введении руки акушера) или воды только что излились;

♦ плод живой;

♦ плод в матке подвижен;

♦ таз роженицы нормальных размеров.

1-й момент - введение руки акушера в матку в соответствии с позицией плода, т.е. рука должна соответствовать расположению тазового конца плода, считая сторону акушера. При 1-й позиции вводится левая рука, при 2-й – правая.

2-й момент - отыскивание и захватывание ножки плода, при переднем виде захватывается нижняя ножка, при заднем - верхняя, чтобы не перевести передний вид в задний, т. к. головка плода, рождающаяся в заднем виде встречает препятствие у лонного сочленения и может «сесть» на него подбородком. Голень плода захватывают всей рукой или только указательным и средним пальцами вокруг лодыжки. При отыскивании и захватывании ножки наружная рука акушера лежит на матке в месте расположения тазового конца плода.

3-й момент - поворот плода, захватив ножку внутренней рукой, наружную руку с тазового конца переводят на головку плода и осторожно отодвигают ее к дну матки. В это время внутренней рукой низводят ножку и выводят через влагалище наружу. Поворот считается законченным, когда ножка выведена из половой щели до подколенной ямки.

Запущенное поперечное положение плода при наличии мертвого плода является показанием для эмбриотомии.

37. Анатомически узкий таз. Определение, классификация.

Анатомически узким принято считать таз, в котором имеются явные анатомические качественные (архитектура) или количественные (размеры) изменения.

Анатомически узкий таз классифицируют по форме и степени сужения:

А. Часто встрегающиеся формы:

1.Поперечносуженный.

2.Плоский:

а)простой плоский таз; б)плоскорахитический таз;

в) таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза. 3. Общеравномерносуженный таз.

Б.Редко встрегающиеся формы: 1. Кососмещенный и кососуженный таз. 2. Таз, деформированный переломами, опухолями, экзостозами.

Школа Яковлева:

1) Истинная конъюгата от 10 до 9 см

2) Истинная конъюгата от 9 до 8 см

3) Истинная конъюгата от 8 до 7 см

4) Истинная конъюгата от 7 см и меньше

Степень сужения таза определяется размером истинной конъюгаты. (классическое акушерство)

I степень — истинная конъюгата менее 11 см и больше 9 см;

II степень — истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7,5 см;

III степень — истинная конъюгата меньше 7,5 см, но больше 6,5 см;

IV степень — истинная конъюгата меньше 6,5 см.

Эти классификации для общераномерносуженного и плоского таза.

При поперечносуженных тазах:

1) Поперечный диаметр входа в малый таз от 12,4 до 11,5

2) Поперечный диаметр входа в малый таз от 11,4 до 10,5

3) Поперечный диаметр входа в малый таз от 10,4 и менее

Для таза с уменьшенным размером прямого диаметра широкой части малого таза выделяют:

1) Прямой диаметр широкой части полости малого таза от 12,5 до 11,5

2) Прямой диаметр широкой части полости малого таза менее 11,5 см
38. Роды при общеравномерносуженном тазе.

Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех размеров таза на одинаковую величину. Он встречается у женщин небольшого роста (менее 152 см), имеющих правильное телосложение. Наружная пельвиметрия выявляет равномерное уменьшение всех размеров• distantia spinarum — 23 см;• distantia cristarum — 25 см; • distantia trochanterica — 27 см;• conjugate externa — 17 см. Ромб Михаэлиса симметричный, с равномерным уменьшением вертикального и горизонтального размеров. При влагалищном обследовании определяют равномерное уменьшение емкости малого таза. Биомеханизм родов: с некоторой задержкой происходит вставление головки сагиттальным швом в одном из косых размеров входа в таз; затем совершается усиленное сгибание, по проводной оси таза устанавливается малый (задний) родничок; дальнейшие этапы биомеханизма родов происходят как при затылочном вставлении, но в замедленном темпе. В I периоде родов чаще наблюдается слабость родовых сил. Головка длительное время остается подвижной над входом в таз, отсутствует пояс соприкосновения, не происходит разделения околоплодных вод на передние и задние, что приводит к несвоевременному излитию околоплодных вод. Подвижная предлежащая часть при отошедших водах создает условия для выпадения пуповины и мелких частей плода. Это осложнение представляет непосредственную угрозу жизни плода. Первичная слабость родовой деятельности в сочетании с преждевременным и ранним излитием околоплодных вод способствует гипоксии плода и восхождению инфекции. Во II периоде возможно развитие вторичной слабости родовой деятельности, так как продвижение головки затруднено и требует сильного сокращения матки. При полном раскрытии шейки матки может выявиться несоответствие (диспропорция) размеров головки и таза; продолжающаяся родовая деятельность приводит к перерастяжению нижнего сегмента и разрыву матки. Женщины с анатомически узким тазом должны быть госпитализированы в акушерский стационар за 2 нед. до родов. Проводят обследование. Оценив результаты обследования беременной, выявляют показания для планового кесарева сечения:1) сужение таза III—IV степени; 2) наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опухолей;3) наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей; 4) сужение таза I и И степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, неправильным положением плода, перенашиванием беременности, бесплодием и мертворождением в анамнезе, рождением в прошлом травмированного ребенка, рубцом на матке.В I периоде родов при подвижной головке плода роженица должна соблюдать постельный режим в положении на боку, соответствующем позиции плода, что способствует некоторому усилению родовой деятельности и предупреждает несвоевременное (раннее) излитие околоплодных вод. Если произойдет преждевременное излитие околоплодных вод, акушер проводит влагалищное обследование. Если при этом обнаруживаются пульсирующие петли, акушер не вынимает руки, отодвигает голову кверху от входа в таз. Роженица переводится в операционную. Кесарево сечение. Если появляются признаки абсолютного несоответствия, то роды необходимо срочно закончить операцией кесарева сечения. К таким признакам относятся:1) отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности;2) задержка мочеиспускания или появление примеси крови в моче;3) появление отека шейки матки, симулирующего неполное раскрытие;4) появление потуг при высоко стоящей головке;5) положительный признак Вастена. Оценка его производится при полном раскрытии шейки матки, излитии околоплодных вод и прижатой головке. Определяют угол между головкой плода и лобковым сочленением роженицы. Если угол обращен вниз, то признак Вастена считается положительным: роды через естественные пути невозможны. Если угол обращен вверх, то признак Вастена отрицательный: роды через естественные родовые пути возможны. Если лобковое сочленение и головка находятся в одной плоскости, то признак Вастена — «вровень»: самостоятельные роды возможны при хорошей родовой деятельности и достаточной конфигурабельности головки плода)
39. Механизм рождения плода и клиника родов при плоскорахитическом тазе.

Плоскорахитический таз является следствием перенесенного рахита. При этом в костях уменьшается количество извести, утолщаются хрящевые прослойки. Давление позвоночника на таз и натяжение мышечно-связочного аппарата приводят к деформации таза: прямой размер входа в таз резко укорочен в результате глубокого вдвигания крестца в таз, мыс выступает в полость таза значительно резче, чем в норме. Крестец уплощен и повернут основанием кпереди, а верхушкой кзади. Копчик клювовидно загнут кпереди. Изменена и форма подвздошных костей: крылья их слабо развиты, гребни развернуты, вследствие чего дистанции Spinarum и Cristarum почти равны. Лонная дуга широкая, низкая. Прямой размер входа увеличен, поперечный нормальный. Таз уширен, укорочен, уплощен, утончен. Его размеры: 26-27-31-17 см. Крестцовый ромб - с уменьшенным вертикальным размером, может напоминать треугольник.

Момент биомеханизма

Причина

Долгое высокое поперечное стояние стреловидного шва: Только в поперечном размере достаточно места (во входе в таз наибольший размер - поперечный)

Опускание большого родничка (разгибание головки): Битемпоральный размер, на котором расположен большой родничок, легче может пройти через суженный прямой размер, чем большой бипариетальный размер ( с малым родничком)

Переднетеменное вставление (асинклитизм Негеле): Вследствие выступания мыса задняя теменная кость задерживается на нем, а передняя теменная кость вступает во вход таза.

Варианты вставления головки при плоскорахитичном тазе.

1. Синклитическое вставление головки.

2. Асинклитическое вставление головки.

А. Переднетеменной (негелевский) асинклитизм - сагиттальный шов расположен ближе к мысу, вставляется переднетеменная кость (рис. 72).

Б. Заднетеменной (лицмановский) асинклитизм - сагиттальный шов расположен ближе к симфизу (рис. 73).

Механизм родов при плоскорахитическом тазе. Особенности механизма родов при плоскорахитическом тазе связаны с уменьшением прямых размеров плоскости входа в малый таз.

В момент конфигурации в плоскости входа головка, встречая сопротивление со стороны мыса сзади и лонных костей спереди, не способна вставиться в один из косых размеров. Она вступает во вход в таз стреловидным швом в поперечном размере. Для нахождения оптимального размера таза головка длительно находится над входом в таз.

При небольшом разгибании головки через прямой размер входа в таз (наименьший размер в плоскости входа) головка проходит малым поперечным размером (8,5 см). Большой поперечный размер (9,5 см) головки отходит в сторону от истинной конъюгаты и располагается в боковом отделе плоскости входа, где больше пространства. Большой родничок при этом находится на одном уровне с малым. Разогнутая головка помещается во входе в таз с учетом того, что ее прямой размер равен 12 см, а поперечный размер входа в таз имеет длину 13 см.

При плоских тазах, несмотря на разгибание и стояние в поперечном размере входа в таз, головка нередко не может опуститься в полость. Конфигурируя, головка сначала вставляется передней теменной костью, а задняя при этом упирается в мыс (рис. 13.11). Стреловидный шов отклонен к мысу (негелевский передний асинклитизм). Под влиянием схваток, воздействующих на головку, и давления мыса на заднюю теменную кость, последняя заходит за переднюю, благодаря чему уменьшается поперечный размер головки. При достижении соответствия под влиянием родовых сил задняя теменная кость соскальзывает с мыса, и головка проходит в полость входа.

При плоскорахитическом тазе после входа в таз могут наблюдаться «штурмовые», стремительные роды. А биомеханизм может идти по типу родов в переднеголовном или в затылочном предлежании, т.е. головка в плоскости узкой части совершит сгибание, поворот, в выходе - разгибание и т.д. Ввиду длительного стояния головки и наличия препятствий происходит резкая конфигурация головки с образованием родовой опухоли в области большого родничка (брахицефалическая, или башенная, головка), а при асинклитизме - на одной из теменных костей.
40. Переднеголовное предлежание, механизм рождения плода.

Распознавание переднеголовного предлежания основывается на данных влагалищного исследования: одновременно прощупываются большой и малый роднички головки, причем они располагаются на одном уровне или большой родничок ниже, а малый несколько выше.

Сагиттальный шов во входе в таз стоит обычно в поперечном, иногда слегка косом размере. Вид (передний, задний) как обычно определяется по отношению спинки плода к передней брюшной стенке.

Механизм продвижения головки плода через таз состоит в следующем.

• Первый момент родов — вместо обычного сгибания головки происходит незначительное ее разгибание.

• Второй момент — по мере опускания головки в полость таза происходит ее внутренний поворот, причем кпереди обращается большой родничок. На тазовом дне стреловидный шов находится в прямом размере, лоб обращен к симфизу, затылок—к копчику.

• Третий момент — сгибание. Врезывание головки происходит таким образом, что первыми показываются из половой шели область большого родничка и соседние участки теменных костей. После выхождения из-под лонной дуги, лба и лобных бугров головка фиксируется областью надпереносицы — glabella (рис. 205) у нижнего края лонной дуги и сгибается— над промежностью рождаются теменные бугры (рис. 206).

• Затем головка совершает разгибание (четвертый момент), фиксируясь затылком в области промежности, и из-под лона освобождается лицо и подбородок.

• Пятый момент — внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки и рождение туловища плода происходят так же, как и при затылочном предлежании.

Проводной точкой при переднеголовном предлежании является большой родничок. При прорезывании головки образуются две точки фиксации: область над переносицей и затылочный бугор.

Через вульварное кольцо прорезывается окружность, соответствующая прямому размеру (circumfercntia fronto-occipitalis).

При диагностике переднеголовного предлежания необходимо учитывать следующие его принципиальные отличия от заднего вида затылочного предлежания: 1) при переднеголовном предлежании прощупываются большой (передний) и малый (задний) роднички, причем часто передний родничок стоит ниже заднего; при заднем виде затылочного предлежания прощупывается обычно только малый родничок, а иногда и задний угол большого родничка; 2) при переднеголовном предлежании точками фиксации при прорезывании головки являются надпереносица и затылочный бугор, при заднем виде затылочного предлежания — передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки; 3) при переднеголовном предлежании головка прорезывается окружностью, соответствующей ее прямому размеру; при заднем виде затылочного предлежания — соответственно среднему косому размеру (от подзатылочной ямки до переднего края волосистого покрова головы); 4) при переднеголовном предлежании головная опухоль располагается в области большого родничка (башенная головка), при заднем виде затылочного предлежания — на затылке.