1. Структура и организация работы родильного дома
 Скачать 375.96 Kb.
|
|
54.Ведение беременности и родов при неполноценном рубце на матке. Ведение беременности и родов при рубце на матке. Рубцы на матке вследствие: прерывания беременности во 2 триместре и для родоразрешения по акушерским показаниям в более поздние сроки (в нижнем сегменте матки); повреждения матки во время аборта ( в дне и теле матки); после удаления межмышечных узлом миомы, кесарева сечения. На 2—4-м году состояние рубца самое благоприятное. Течение беременности. При наличии рубца на матке беременность может протекать гладко. В связи с нарушением моторики и пластического тонуса мускулатуры оперированной матки чаще формируются неправильные положения и тазовые предлежания плода. Однако в любой момент (особенно в последние 2— 3 нед.) течение беременности может осложниться разрывом матки. Клиническая картина. Разрыв матки по рубцу имеет атипическую клиническую картину, так как не имеет выраженных симптомов угрожающего разрыва матки. Беременную могут беспокоить боли в эпигастральной области, в любом отделе живота или области рубца. Боли могут быть в виде неприятных ощущений, покалывания, ползания «мурашек»; иногда они возникают при шевелении плода, изменении положения тела, при физической нагрузке, мочеиспускании, дефекации. У некоторых женщин разрыв матки может наступить внезапно, быстро и сопровождаться бурной клинической картиной. Чаще всего это относится к разрывам по рубцу после корпорального кесарева сечения или удаления большого узла миомы со вскрытием полости матки. Ведение родов. 1. Устанавливаем причину появления рубца 2. Узнать жизненную ситуацию в семье (дети, желание сохранять беременность) 3. Узнать показания к предыдущему кесарево сечению При благоприятных ответах на все эти вопросы беременность может продолжаться под тщательным наблюдением врача и ультразвуковым контролем состояния рубца: после 32-недельного срока его осуществляют каждые 7— 10 дней. Эхографическая характеристика: Нижний сегмент считают полноценным, если толщина его стенок более 3—4 мм, а мышечные компоненты преобладают над соединительными. Истончение зоны бывшего разреза на матке до 3 мм и менее, гетерогенное строение миометрия со множеством уплотнений или резкое локальное истончение, прерывистость контура являются признаками неполноценного нижнего сегмента лишь у 70% обследованных; у других имеются как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Поэтому УЗИ нижнего сегмента является вспомогательным методом. При появлении малейших жалоб или изменений состояния нижнего сегмента (по результатам УЗИ) показана срочная госпитализация в высококвалифицированный акушерский стационар. Плановая госпитализация в дородовое отделение производится в 36—37 нед. Беременности. Роды через естественные родовые пути возможны при наличии следующих условий: неосложненное течение послеоперационного периода в прошлом, отсутствие осложнений настоящей беременности, достаточные размеры таза, подготовленные родовые пути, некрупные размеры плода, отсутствие признаков нарушения его жизнедеятельности. Имеет значение давность существования рубца на матке. Наиболее благоприятным временем наступления следующей беременности после предыдущей операции считается интервал от 2 до 4 лет. Во всех других ситуациях показано плановое кесарево сечение, которое производится на 38-й неделе беременности. При появлении малейших жалоб и изменений в организме беременной, которые могут трактоваться как признаки разрыва матки, показано срочное кесарево сечение. Профилактика. Для того чтобы не было разрывов матки по рубцу, профилактика должна начинаться во время предыдущей операции при восстановлении целостности стенки матки. 55. Аномалии родовой деятельности. Этиология, диагностика, лечение. ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД - преждевременное появление сократительной активности матки при доношенном сроке беременности и отсутствии биологической готовности к родам. Диагностика: на основании данных опроса беременной,при влагалищном обследовании можно обнаружить повышенный тонус мышц тазового дна и спазм круговых мышц влагалища. Шейка матки «незрелая», отсутствуют «структурные» изменения, свидетельствующие о начале периода раскрытия. Лечение. Применяют анальгетики, седативные и спазмолитические препараты, эстрогены, р-адреномиметики. В качестве анальгетика используют промедол. ПЕРВИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ - наличие редких, слабых, непродолжительных, малопродуктивных схваток с самого начала I периода родов. По мере прогрессирования родового акта сила, продолжительность и частота схваток либо не имеют тенденции к нарастанию, либо происходит очень медленное нарастание интенсивности родовой деятельности. Диагностика. Слабость родовой деятельности можно диагностировать после 2—3 ч наблюдения за роженицей. За раскрытием маточного зева наблюдают с помощью наружных методов (по высоте стояния контракционного кольца), подкрепляя их данными внутреннего обследования. ВТОРИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ - вторичное ослабление схваток — обычно в конце периода раскрытия или в период изгнания. Вторичная слабость схваток может быть следствием препятствия продвижению плода. Тазовое предлежание плода, запоздалое вскрытие плодного пузыря, эндометрит часто сопровождаются вторичной слабостью. Недостаточность мускулатуры передней брюшной стенки у многорожавших, грыжи белой линии, пупочные и паховые грыжи, заболевания нервной системы (полиомиелит, миастения, травмы позвоночника), ожирение — все это может нарушать развитие потуг. Диагностика. Вторичная слабость родовой деятельности диагностируется на основании оценки схваток, раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части. ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ - очень сильные и следующие почти без перерыва друг за другом схватки, приводящие к стремительным или быстрым родам. Наблюдается чрезвычайно быстрое прогрессирование раскрытия шейки матки и столь же быстрое поступательное движение плода по родовому каналу Диагностика. Основой служит объективная оценка характера схваток, динамики открытия маточного зева и продвижения плода. ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ - спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки), распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента), отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистопия шейки матки). Диагноз дискоординированной родовой деятельности устанавливается на основании оценки характера родовой деятельности и состояния шейки матки. С помощью многоканальной гистерографии определяют асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки, нарушение тройного нисходящего градиента и отсутствие доминанты дна. Лечение аномалий родовой деятельности Определяется состоянием женщины. При сильном утомлении роженицы ей следует предоставить отдых на 2-4 ч (акушерский наркоз.) Если родовая деятельность не восстановилась, то через 1-2 часа после пробуждения начинают родостимуляцию. Кесарево сечение при слабости родовой деятельности должно применяться лишь в тех случаях, когда консервативная терапия безуспешна. При вторичной слабости родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной терапии, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракцию плода, извлечение плода за тазовый конец и др. В случае многоводия или функциональной неполноценности плодного пузыря показана ранняя амниотомия. С целью регуляции сократительной деятельности матки при быстром и стремительном течении родов необходимо ввести в/м 10-15 мл 25% раствора магния сульфата и одновременно под кожу - 1 мл 2% раствора омнопона (пантопона) или 1 мл 2% раствора промедола. 56. Операция наложения акушерских щипцов. Показания, противопоказания, условия проведения. Акушерскими щипцами называется инструмент, предназначенный для извлечения плода за головку. Операция наложения акушерских щипцов является родоразрешающей операцией, при которой плод искусственно извлекается через естественные родовые пути с помощью специального инструмента. (Симсона-Феноменова) Щипцы состоят из двух ветвей (или ложек) — правой и левой. Каждая ветвь состоит из 3 частей: собственно ложка, замковая часть и рукоятка. Собственно ложка делается окон-чатой, а рукоятка — полой, чтобы уменьшить массу щипцов, которая составляет около 500 г. Общая длина инструмента 35 см, длина рукоятки с замком — 15 см, ложки — 20 см. Ложка имеет так называемые головную кривизну и тазовую. Головная кривизна воспроизводит окружность головки плода, а тазовая — крестцовую впадину, соответствуя до известной степени проводной оси таза. Замок служит для соединения ветвей: на левой ветви имеется выемка, в которую вставляется правая ветвь. Между замком и рукояткой на наружной стороне щипцов имеются боковые выступы, которые называются крючками Буша. Когда щипцы сложены, крючки Буша представляют надежную точку опоры, позволяющую развивать большую силу при тракциях. Кроме того, крючки Буша служат опознавательным знаком правильности сложения ложек щипцов. Ветви щипцов различаются по следующим признакам: 1) на левой ветви замок и пластинка замка находятся сверху, на правой — снизу; 2) крючок Буша и ребристая поверхность рукоятки (если щипцы лежат на столе) на левой ветви обращены влево, на правой — вправо; 3) рукоятка левой ветви (если щипцы лежат на столе и рукоятками направлены к хирургу) обращена к левой руке, а рукоятка правой ветви — к правой руке хирурга. Левая ветвь всегда левой рукой вводится в левую половину таза, правая — правой рукой в правую половину таза. Показания к наложению акушерских щипцов: В интересах плода: гипоксия В интересах роженицы: 1)вторичная слабость родовой деятельности, сопровождающаяся остановкой поступательного движения плода в конце периода изгнания;2) тяжелые проявления позднего гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, не поддающаяся консервативной терапии);3) кровотечение во II периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов при оболочечном прикреплении пуповины;4) болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;5) расстройства дыхания вследствие заболеваний легких, требующие исключения потуг;6) заболевания общего характера, острые и хронические инфекции, высокая температура у роженицы. Условия для наложения акушерских щипцов:2. Живой плод. 3. Полное раскрытие матогного зева. 4. Отсутствие плодного пузыря. 5. Головка плода должна находиться в узкой гасти полости или в выходе из малого таза. 6. Головка плода должна соответствовать средним размерам головки доношенного плода, т. е, не быть чрезмерно большой (гидроцефалия, крупный или гигантский плод) или слишком маленькой (недоношенный плод). Это связано с размерами щипцов, которые подходят только для головки доношенного плода средних размеров, применение их в противном случае становится травматическим для плода и для матери.7. Достатогные размеры таза, позволяющие пройти извлекаемой щипцами головке. При узком тазе щипцы являются весьма опасным инструментом, поэтому их применение противопоказано. 57. Кесарево сечение. Показания, противопоказания, методики. Ведение послеродового периода после оперативного родоразрешения. Кесарево сечение — акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке. А. Абсолютные показания: I. Патология, исключающая влагалищное родоразрешение: 1)сужение таза III и IV степеней;2)таз с резко уменьшенными размерами и измененной формой вследствие переломов или других причи;3) таз с резко выраж остеомиелитич изменениями;4) камни мочевого пузыря, блокирующие малый таз;5) опухоли таза, шеечные миомы, опухоли яичников, мочевого пузыря, блокирующие родовые пути;6) выраж рубцовые сужения ш. м. и влагалища;7) полное предлежание плаценты. II. Патология, при которой к. с. является методом выбора: 1) неполное предлежание плаценты при наличии кровотечения; 2) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути;3) поперечное и устойчивое косое положение плода;4) неполноценность рубца на матке;5) мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем;6) клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;7) эклампсия;8) резко выраженное варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов9) угрожающий разрыв матки;10) рак ш. м., влагалища, наружных половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря;11) состояние агонии или смерть матери при живом и жизнеспособном плоде. Б. Относительные показания:1) анатомически узкий таз I и II степеней сужения в сочетании с другими неблагоприятными факторами (тазовое предлежание плода, неправильные вставления головки, крупный плод, и др.);2) неправильные вставления головки — переднеголовное, лобное, передний вид лицевого вставления, высокое прямое стояние сагиттального шва;3) врожденный вывих бедра, анкилозы тазобедренного сустава;4) рубец на матке после кесарева сечения или других операций с благоприятным заживлением при наличии дополнительных акушерских осложнений;5) угрожающая или начавшаяся гипоксия плода;6) аномалии родовых сил (слабость родовой деятельности), не поддающиеся консервативной терапии или сочетающиеся с другими относительными показаниями;7) тазовые предлежания плода;8) случаи неполного предлежания плаценты при наличии других отягощающих моментов;9) поздний гестоз легкой или средней степени тяжести, требующий родоразрешения при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути;10) переношенная беременность при отсутствии готовности организма беременной к родам или в сочетании с другими акушерскими осложнениями;11) угроза образования мочеполового или кишечно-полового свища;12) возраст первородящей свыше 30 лет в сочетании с другими неблагоприятными для естественного родоразрешения факторами; 13) отягощенный акушерский или гинекологический анамнез (мертворожде-ния, невынашивание беременности, длительное бесплодие и т. п.);14) крупный плод;15) выпадение пуповины; 16) пороки развития матки;17) экстрагенитальные заболевания, требующие быстрого родоразрешения при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути. Виды: • интраперитонеальное с поперечным разрезом в нижнем сегменте матки• Классическое ( продольно разрез)• Экстраперитонеальное Интраперитонеальное кесарево сечение с поперечным разрезом нижнего сегмента матки. В течение операции можно выделить 4 момента: 1) чревосечение; 2) вскрытие нижнего сегмента матки; 3) извлечение плода и последа; 4) зашивание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки. 58.Поворот плода на ножку при полном открытии маточного зева. Показания, противопоказания, условия проведения. Классический комбинированный (наружно-внутренний) поворот плода на ножку предполагает действие двух рук, из которых одна вводится в полость матки, вторая способствует повороту снаружи. Классический поворот плода на ножку с последующим извлечением жизнеспособного плода производится крайне редко, даже когда это второй плод из двойни. Технически поворот второго плода при двойне несложен, так как матка при двойне растянута, родовые пути подготовлены рождением первого плода. В настоящее время в связи с возможной травматичностью этой операции чаще прибегают к кесареву сечению для извлечения второго плода. Тем не менее поворот на ножку второго плода при двойне допустим, особенно у повторнородящих. Иногда для ускоренного родоразрешения приходится прибегать к повороту на ножку мертвого или нежизнеспособного плода, что вполне оправдано. Показанием является косое или поперечное положение 2-го плода при двойне. Условия: полное раскрытие маточного зева; подвижность плода в матке (плодный пузырь либо цел, либо только что произошло его вскрытие); соответствие размеров плода и таза матери. Противопоказания к классическому повороту плода на ножку: потеря подвижности плода вследствие излития околоплодных вод - запущенное поперечное положение плода; рубцовые изменения на матке; несоразмерность родовых путей и головки. Операцию поворота плода на ножку производят только под общим обезболиванием, который обеспечивает расслабление мышц матки и передней брюшной стенки. Врач обрабатывает руки, как при всех акушерских операциях, надевает длинные перчатки (до локтевого сгиба).Перед операцией нужно иметь четкое представление о членорасположении плода, которое можно получить при наружном акушерском обследовании, а более точно - при УЗИ. Техника операции. При выполнении классического поворота на ножку различают три этапа: выбор руки и ее введение в полость матки; нахождение и захват ножки; собственно поворот. Первый этап. Чаще в полость матки вводят правую руку, хотя существует правило, по которому рука выбирается соответственно позиции: при первой - левая, при второй - правая. Пальцы руки вытянуты и соединены друг с другом - "рука акушера" Одной рукой раздвигают малые половые губы, а вторую вводят сначала во влагалище, надавливая на промежность, а затем в матку. Руку вводят в прямом размере таза. После введения в матку руки вторую располагают снаружи в области дна матки с целью приближения тазового конца ко входу в таз. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают рукой. Второй этап заключается в выборе и нахождении ножки. Для того, чтобы после поворота образовался передний вид, необходимо при переднем виде (спинка кпереди) захватить нижележащую ножку, при заднем (спинка кзади) - вышележащую. Для отыскания ножек существует короткий и длинный путь. При коротком рукой, введенной в матку, сразу же стараются подойти к месту предполагаемого расположения ножки, помогая себе наружной рукой, которая приближает к внутренней тазовый конец плода. При длинном пути рука акушера доходит до боковой поверхности плода и, скользя, двигается до бедра и голени. Обнаружению ножки способствует ультразвуковой контроль. Иногда приходится различать ручку от ножки. Кисть отличается от стопы более длинными пальцами и отстоящим большим пальцем. Иногда вместо ножки из половых путей выпадает ручка. В этих случаях на ручку нужно надеть марлевую петлю и отвести ее в сторону. Заправлять ручку в матку не следует. |