1. Структура и организация работы родильного дома
 Скачать 375.96 Kb.
|
|
Основные принципы ведения беременности при сахарном диабете: строгая, стабильная компенсация сахарного диабета, что в первую очередь предусматривает нормализацию углеводного обмена, соблюдение диеты - в среднем суточная калорийность пищи составляет 1600-2000 ккал, тщательная профилактика и своевременная терапия акушерских осложнений. При сахарном диабете возможно запоздалое созревание функциональной системы плода, поэтому оптимальным являются своевременные роды. Родоразрешение через естественные родовые пути проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 часа), тщательным обезболиванием, терапией фето-плацентарной недостаточности, адекватной инсулинотерапией. При эффективной родовой деятельности роды продолжать через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств. Для предупреждения вторичной слабости родовых сил при раскрытии шейки матки 7-8 см приступить к в/в введению окситоцина и продолжать его введение по показаниям до рождения ребенка. Проводить профилактику гипоксии плода, контроль гемодинамических показателей матери. Проводить профилактику декомпенсации сахарного диабета в родах. Для этого через 1-2 часа определять у роженицы уровень гликемии. В случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовых сил - оперативное родоразрешение - акушерские щипцы с предварительной эпизиотомией. При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовожбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды необходимо закончить операцией кесарево сечение. 72. Многоплодная беременность. Особенности ведения беременности и родов, возможные осложнения. Тактика и методы родоразрешения. Многоплодная беременность - беременность, при которой в организме женщины развиваются два и более плода. Роды двумя и более плодами называются многоплодными. Классификация многоплодной беременности. В зависимости от количества плодов говорят о двойне, тройне, четверне и т.д. Выделяют две разновидности двойни: двуяйцевую (дизиготную) и однояйцевую (монозиготную). Детей, родившихся от двуяйцевой двойни, называют двойняшками (в зарубежной литературе - «fraternal или not identical»), а детей от однояйцевой двойни - близнецами (в зарубежной литературе - «identical»). Двойняшки могут быть как одного, так и разных полов, тогда как близнецы - только однополыми. Двуяйцевая двойня является результатом оплодотворения двух яйцеклеток, созревание которых, как правило, происходит в течение одного менструального цикла как в одном, так и в обоих яичниках. В литературе описаны случаи так называемых «superfetation» (интервал между оплодотворениями двух яйцеклеток составляет более одного менструального цикла) и «superfecundation» (оплодотворение яйцеклеток происходит в течение одного овуляторного цикла, но в результате различных половых актов). При дизиготной двойне у каждого эмбриона/плода формируется собственная плацента, и каждый из них окружен собственной амниотической и хори-альной оболочками. Таким образом, межплодовая перегородка состоит из 4 слоев. Такая двуяйцевая двойня называется бихориальной биамниоти-ческой. Частота двуяйцевой двойни (среди двоен) составляет 70%. Течение многоплодной беременности При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования: сердечно-сосудистая система, легкие, печень, почки и другие органы функционируют с большим напряжением. Материнская заболеваемость и смертность при многоплодной беременности возрастает в 3–7 раз по сравнению с одноплодной; при этом чем выше порядок многоплодия, тем выше риск материнских осложнений. У женщин, имеющих сочетанные соматические заболевания, отмечают их обострение практически в 100% случаев. Частота развития гестоза у женщин при многоплодии достигает 45%. При многоплодной беременности гестоз, как правило, возникает раньше и протекает тяжелее, чем при одноплодной беременности, что объясняют увеличением объема плацентарной массы («гиперплацентоз»). Осложнения многоплодной беременности: При многоплодной беременности возможно развитие ряда осложнений, не характерных для одноплодной беременности: синдрома фето-фетальной гемотрансфузии, обратной артериальной перфузии, внутриутробной гибели одного из плодов, врожденных аномалий развития одного из плодов, сросшихся близнецов, хромосомной патологии одного из плодов. 73. Нейро-эндокринная регуляция менструального цикла. Менструальный цикл — сложный ритмически повторяющийся биологический процесс, подготавливающий организм женщины к беременности. Циклические менструальные изменения начинаются в период полового созревания. Первые менструации появляются в 12 - 14 лет и продолжаются в детородном возрасте (до 45 — 50 лет Менструация — наиболее выраженное проявление менструального цикла, продолжительность которого отсчитывается от первого дня прошедшей до первого дня последней менструации. Нормальная продолжительность менструального цикла от 21 до 35 дней, продолжительность менструации в среднем 3-4 дня, до 7 дней, величина кровопотери 50-100 мл. . Согласно современным представлениям менструальная функция регулируется нейрогуморальным путем при участии: 1. коры головного мозга; 2) подкорковых вегетативных центров, расположенных главным образом в гипоталамусе; 3) гипофиза; 4) яичников; 5) матки, маточных труб и влагалища, содержащих рецепторы, реагирующие на действие половых гормонов яичников. Кора головного мозга регулирует процессы, связанные с развитием менструальной функции. Через нее осуществляется влияние внешней среды на нижележащие отделы нервной системы, участвующие в регуляции менструального цикла. В гипоталамусе концентрируется влияние импульсов нервной системы и гормонов периферических желез внутренней секреции Нейрогормоны гипоталамуса, стимулирующие освобождение тропных гормонов в передней доле гипофиза, называют рилизинг-факторами или либеринами. Передняя доля гипофиза (аденогипофиз) синтезирует гонадотропные гормоны,которые принимают участие в формировании менструальной функции - фолликулостимулирующий (ФСГ), лютеинизирующий (ЛГ), пролактин (лактотропный, ПРЛ). ФСГ вызывает развитие и созревание первичного фолликула. Разрыв зрелого фолликула (овуляция) происходит под влиянием ФСГ и ЛГ, затем под воздействием ЛГ образуется желтое тело. Пролактин стимулирует синтез и секрецию прогестерона, превращает не функционирующее желтое тело в функционирующее. Яичники — выполняют гормональную (образование эстрогенов и прогестерона) и генеративную (созревание фолликула и овуляция) функции. Секреторная функция яичников происходит биосинтез трех групп стероидных гормонов — эстрогенов, гестагеноа и андрогенов. Основными эстрогенами яичника являются эстрадиол, эстрон и эстриол. Действие на организм: оказывают специфическое действие на женские половые органы. Стимулируют развитие вторичных половых признаков, вызывают гипертрофию и гиперплазию эндометрия и миометрия, улучшают кровоснабжение матки, способствуют развитию выводящей системы молочных желез, росту секреторного эпителия в молочных ходах. Гестагены. Действие на организм: подавляют пролиферацию эндометрия, вызванную эстрогенами, преобразуют слизистую оболочку матки в фазу секреции. В случае оплодотворения яйцеклетки подавляют овуляцию, препятствуют сокращениям матки, способствуют развитию альвеол в молочных железах. Андрогены. Стимулируют рост клитора, вызывают гипертрофию больших половых губ и атрофию малых. У женщин с функционирующим яичником воздействуют на матку: небольшие дозы вызывают прегравид.... изменения эндометрия, большие - подавляют лактацию. В больших дозах вызывают маскулинизацию. Ткани мишени (матка, трубы, влагалище). Изменения в строении и функции матки под влиянием половых гормонов называют маточным циклом и включают последовательную смену четырех фаз изменений в эндометрии: пролиферации, секреции, десквамации, регенерации. Первые две фазы основные, поэтому нормальный менструальный цикл считают двухфазным В саморегуляции менструальной функции важную роль играет тип обратной связи между гипоталамусом, аденогипофизом и яичниками. 74. Принципы ведения беременности и родов у женщин с заболеваниями почек. Беременные, страдающие заболеваниями почек, должны находиться на диспансерном учете у терапевта женской консультации. Это способствует систематическому наблюдению за ними, раннему выявлению осложнений и своевременной госпитализации. Исследование мочи в первой половине беременности достаточно производить 1 раз в месяц, если нет клинических признаков обострения заболевания почек. Если такое подозрение возникло, анализы мочи делают чаще. Через 2 недели после перенесенной ангины женщинам с заболеваниями почек также производят исследование мочи. Поскольку у таких женщин поздний токсикоз возникает значительно чаще, во второй половине беременности исследование мочи производят не реже 2 раз в месяц. Клинический анализ крови делают чаще одного раза в месяц только при обострении заболевания почек или при появлении анемии. Исследование мочи по Нечипоренко показана при первой явке больной в женскую консультацию для уточнения диагноза и позже, при подозрении на обострение заболевания почек. Измерять АД на обеих руках следует при первом посещении для выявления физиологической асимметрии. Во второй половине беременности выраженная асимметрия может быть ранним признаком нефропатии. В стационаре решают вопрос о продолжении беременности. Дальнейшее ведение беременной в женской консультации носит характер активного наблюдения акушером-гинекологом и терапевтом не реже 1—2 раз в месяц. Потребность в повторной госпитализации возникает при: 1)обострении заболевания почек; 2)начинающемся позднем токсикозе; 3) угрожающем выкидыше или угрожающих преждевременных родах; 4)начальных признаках гипотрофии плода; 5) бессимптомной бактериурии или лейкоцитурии, не поддающейся лечению. Во всех этих случаях женщину госпитализируют независимо от срока беременности. Со второго триместра беременности больных госпитализируют только в родильные дома. Следует отметить некоторые особенности ведения родов у женщин с заболеваниями почек. У женщин, страдающих различными формами пиелонефрита и мочекаменной болезнью, иногда в родах наблюдается острое нарушение оттока мочи из верхних мочевыводящих путей. Это может быть обусловлено их окклюзией или спазмом. В такой ситуации необходимо срочно произвести двустороннюю катетеризацию мочеточников. Роды при этом ведутся через естественные пути. Для ускорения родоразрешения показана стимуляция родовых сил внутривенным капельным введением 5 ЕД окситоцина в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Оперативное родоразрешение (акушерские шипцы, вакуум-экстрактор) производится только по акушерским показаниям: внутриутробная асфиксия плода, вторичная слабость родовых сил и др. В целях ускорения родов рекомендуется эпизио- или перинеотомия. При ведении родов у женщин, страдающих гломерулонефритом, следует помнить о возможности развития тяжелых осложнений. У таких больных, особенно в случае присоединения позднего токсикоза беременных, возможна преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Такие роженицы требуют самого тщательного наблюдения в течение всего родового акта (тонус матки, сердцебиения плода, характер выделений из влагалища). Желательно исследовать у них свертывающую систему крови. Если гломерулонефрит протекает тяжело, показано досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения. По показаниям одновременно производится стерилизация. Следует подчеркнуть, что родоразрешение путем кесарева сечения у женщин, страдающих пиелонефритом, противопоказано из-за наличия в организме беременной воспалительного очага, который в послеоперационном периоде может явиться источником развития тяжелейших осложнений (перитонит, сепсис). 75.Беременность и роды у юных первородящих. Беременность и роды в юном возрасте связаны с большой нагрузкой на незрелый организм подростка. во время беременности в этой возрастной группе в 1,5 раза чаще регистрируют кольпиты, у половины возникают инфекционно-воспалительные процессы урогенитального тракта. с увеличением МВ (менструального возраста) частота анатомического сужения таза уменьшается. тазовое предлежание плодов у подростков встречается чаще. Частая анемия во время бер-ти, протекающая тяжело. Гомеостатические реакции в юном возрасте неустойчивы, поэтому гестоз протекает тяжелее и чаще. Течение и исходы родов зависят от возраста подростка. Средняя продолжительность родов у несовершеннолетних не отличается от таковой у взрослых женщин. Самое большое количество быстрых и стремительных родов происходит у первородящих с МВ 3 года, а затяжных — у подростков с МВ 1 год. Для рожениц с МВ 1–2 года характерно: • клиническое несоответствие между головкой плода и тазом матери; • аномалии родовой деятельности — патологический прелиминарный период, первичная слабость родовой деятельности, чрезмерно бурная родовая деятельность; • травмы родовых путей; • гипотонические кровотечения. У рожениц с МВ 3 года структура осложнений выглядит следующим образом: • быстрые или стремительные роды; • первичная слабость родовой деятельности или дискоординированная родовая деятельность; • разрывы шейки матки и промежности. Несовершеннолетние первородящие с МВ 1–2 года —патологическое прикрепление плаценты и кровотечение на фоне гипотонии матки. Акушерские операции и пособия среди юных рожениц предпринимаются не чаще, чем обычно в клинической практике. Роды абдоминальным путём проводят реже, чем у взрослых. Юных первородящих для лечения осложнений беременности, подготовки к родам и родоразрешения необходимо госпитализировать в высококвалифицированные родовспомогательных учреждения в 38–39 нед. При дородовой госпитализации необходимо проводить подготовку к родам для профилактики аномалий родовой деятельности и определить метод родоразрешения. Родоразрешение юных беременных следует проводить в высококвалифицированных учреждениях. В первом периоде параллельно с наблюдением за раскрытием шейки матки необходимо назначать средства, действующие спазмолитически и уменьшающие болевые ощущения. Ввиду высокой частоты интранатальной гипоксии плода необходим монитоный контроль (КТГ) и профилактика гипоксии. Показания к кесареву сечению аналогичны таковым у рожениц оптимального фертильного возраста: аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии, интранатальная гипоксия плода, клинически узкий таз. Средняя продолжительность беременности у юных несколько меньше, чем у взрослых женщин — 37,9 нед. Самую короткую среднюю продолжительность беременности обычно регистрируют у несовершеннолетних с МВ 1 год и менее, у них же отмечают самую высокую частоту преждевременных родов (23%). Перенашивание беременности у юных женщин происходит реже, чем у женщин оптимального детородного возраста. С увеличением МВ частота перенашивания возрастает и в группе рожениц с МВ 3 года она совпадает с частотой у взрослых женщин. 76. Внутриутробные инфекции плода. ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ - заболевания, которые возникают вследствие анте- или интранатального инфицирования. Эмбриопатии (патология плода 3-10 нед беременности) заканчивается либо гибелью эмбриона, либо формированием врожденных пороков развития. Фетопатии развиваются с 11 нед беременности и до рождения ребенка. При инфицировании в ранний фетальный период (до 28 нед) возникает задержка внутриутробного развития с низкой массой тела при рождении. При позднем инфицировании возникают генерализованные инфекционные процессы. Этиология и патогенез. Цитомегалия. Болеют новорожденные и дети грудного возраста. Инфицирование происходит трансплацентарно, при этом у матери заболевание не проявляется или протекает малосимптомно в виде легкого гриппоподобного заболевания. Клиническая картина. Наиболее типичным ее проявлением считается желтуха. В крови определяется фракция прямо го билирубина, периодически отмечаются обесцвеченный кал, темная моча. Состояние новорожденного постепенно ухудшается. Увеличиваются печень, селезенка, нарастает дистрофия: возможны геморрагии на коже. Лечение. Симптоматическое, а также противовирусное. Прогноз. Неблагоприятный. Простой герпес. Этиолоrия и патогенез. Заболевание вызывается вирусом простого герпеса. Плод инфицируется при прохождении через родовые пути, если гениталии матери заражены герпесом. Входными воротами являются слизистые оболочки и кожа. Возможна трансплацентарная передача вируса. В организме ребенка вирус распространяется гематогенно, вызывая некротическое повреждение сосудов и тканей легких, печени, селезенки, мозга, надпочечников. Клиническая картина. Плод или рождается с признаками инфекции, или они появляются в первые 1-2 нед жизни (при инфицировании в родах). Патогномоничным признаком является везикулярная герпетическая сыпь на коже, которая наблюдается не у всех больных, что затрудняет диагностику. Поражаются также слизистые оболочки полости рта и глаз (стоматит, кератит и конъюнктивит). Обычно отмечаются желтуха с увеличением прямого билирубина, гепатоспленомегалия, неврологическая симптоматика. Возможны геморрагические высыпания на коже и кровотечение из ЖКТ. Заболевание напоминает сепсис, менингоэнцефалит, гепатит или пневмонию, Лечение. Начинают с местного применения интерферона и 5-йод-2-дезоксиуридина, а также переливания крови, введения иммуноглобулина, дезинтоксикационных и симптоматических средств. Токсоплазмоз. Этиология и патогенез. Плод инфицируется трансплацентарно; вероятность заражения его резко возрастает, если мать инфицируется во время беременности. Заболевание у беременной может протекать бессимптомно или приводить к выкидышам и мертворождениям. При попадании паразита в организм плода возникают васкулиты. Вокруг сосудов образуются воспалительные гранулемы, выявляются свободные токсоплазмы и скопления их в виде цист и псевдоцист, которые подвергаются обызвествлению. Они обнаруживаются в мозге, мышцах, надпочечниках и других органах. Клиническая картина. Для врожденной формы токсоплазмоза характерно поражение мозга и глаз. Если заражение ребенка произошло внутриутробно в конце беременности, то наблюдаются симптомы острого менингоэнцефалита с лихорадкои, пятнисто-папулезной и геморрагической сыпью, желтухой, увеличением печени, селезенки. Лечение. Специфическим средством считается хлоридин, который назначают внутрь по 0,5-1 мг/кг в сутки в 2-3 приема в течение 2-3 дней; проводят 2-3 курса. Рекомендуется комбинировать хлоридин с сульфадимезином (0,25 г/кг через 4--8 ч). Листериоз. Этиология и патогенез. Плод заражается трансплацентарно, при этом часто диагностируются признаки внутриутробной гипоксии. У беременной листериоз может протекать бессимптомно. Клиническая картина. Заболевание протекает тяжело, признаки его проявляются сразу после рождения. Расстройства дыхания и кровообращения; дети рождаются в асфиксии. Печень и селезенка увеличиваются, развивается надпочечниковая недостаточность. Кожа цианотичной окраски и иктеричным оттенком, характерна мелко папулезная и геморрагическая сыпь. Симптомы поражения ЦНС напоминают менингит или энцефалит. В анализе крови отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево. Лечение. Из антибактериальных средств назначают прежде всего ампициллин (около 200 мг/кг в сутки внутримышечно в 4 инъекции до выздоровления). Микоплазмеиная инфекция. Этиология и патогенез. Инфицирование плода происходит в анте- или интранатальном периоде. У матерей больных новорожденных в анамнезе часто отмечаются выкидыши, преждевременные роды, острые респираторные заболевания во второй половине беременности. Клиническая картина. Заболевание у новорожденного протекает генерализованно. Наиболее часто отмечаются симптомы врожденной пневмонии. Обращают внимание бледно-серая окраска кожи, желтуха, увеличение печени, реже селезенки, геморрагический синдром, признаки поражения головного мозга (вялость или повышенная возбудимость, судороги, запрокидывание головы.Лечение. Возбудитель чувствителен к антибиотикам группы макролидов. Чаще используют эритромицин в дозе 20-40 мг/кг в сутки внутрь или внутривенно в зависимости от тяжести состояния. Прогноз. Неблагоприятный. Врожденный сифилис. Этиология и патогенез. Возбудитель - бледная трепонема. Инфицирование плода происходит трансплацентарно или при прохождении через родовые пути. Клиническая картина. Врожденный сифилис может проявиться сразу после рождения (сифилис плода) или в первые дни, недели и месяцы жизни ребенка. Наиболее характерны специфические поражения кожи, слизистых оболочек, глаз, печени, селезенки, нервной, дыхательной и костной систем. Кожа бледная с грязновато-сероватым оттенком, отечностью и элементами пузырчатки на ладонях и подошвах, диффузной пятнисто-папулезной сыпью. На подошвах она может быть воспаленной, гладкой, блестящей - «лаковые подошвы». В углах рта трещины. Ранним симптомом является сифилитический насморк, затрудняющий носовое дыхание. Позже происходит разрушение носовой перегородки и твердого неба с западением переносицы. Поражаются глаза с развитием катаракты, иридоциклита и хориоретинита. Выявляются признаки менингита, энцефалита, которые нередко приводят к гидроцефалии. Характерны изменения костной системы в виде периостальных наложений и остеохондритов. Последние локализуются в метафизарных участках трубчатых костей и нередко заканчиваются переломами. Отмечается увеличение печени и селезенки. Желтуха никогда не достигает значительной степени. В периферической крови - снижение уровняэритроцитов, гемоглобина, лейкоцитоз. Лечение. Большие дозы пенициллина - 500 000 ЕД/кг в сутки, на курс 2 000 000-4 000 000 ЕД, всего 6 курсов с интервалом 2 нед. \ |