1. Структура и организация работы родильного дома
 Скачать 375.96 Kb.
|
|
По глубине проникновения в стенку матки различают четыре степени распространения диффузной формы эндометриоза матки (аденомиоза). I степень — прорастание эндометриоза на небольшую глубину. II степень — распространение процесса до середины толщи миометрия. IIIстепень — вовлечение в патологический процесс всей стенки матки. IV степень — вовлечение в процесс париетальной брюшины и соседних органов. Клинически у 65% больных отмечаются меноррагии и метроррагии в результате изменений функции яичников, понижения сократительной способности матки, гиперплазии эндометрия, затруднения оттока крови из железистых образований стенки, повышения ломкости сосудов, увеличения поверхности матки, хорошей васкуляризации. Наблюдаются коричневатые выделения до и после месячных (опорожнение дополнительных полостей, щелей в толще стенки матки). Часто отмечаются нарастающая анемия, прогрессирующая гиперполименорея после выскабливания полости матки, альгодисменорея (в 50% случаев). Накануне месячных больные испытывают чувство давления, тяжести, распирания внизу живота. Общее состояние перед месячными значительно ухудшается. При исследовании величина матки соответствует - 5-6 или 7-8 неделям беременности. Матка неровная, асимметричная, неравномерной плотности, размер ее зависит от степени распространения эндометриоза, менструального цикла, набухания в области узлов. Существуют два основных метода лечения эндометриоза — оперативный и медикаментозный. Консервативное лечение основано на применении гормональных препаратов, вызывающих подавление функции яичников. У молодых женщин применяют комбинированные эстрогеногестагены (бисекурин, нон-овлон и др.) по схеме: с 5-го по 26-й день цикла в течение 10—12 мес, а затем делают перерыв на 6 мес и вновь повторяют курсы. Полезны средства, усиливающие иммунную резистентность организма (левамизол по 0,05 г 3 раза в день в течение 3 дней, затем недельный перерыв и еще 2—3 аналогичных курса). У женщин старше 40 лет можно использовать андрогены (метилтестостерон по 5 мг4 раза в день на протяжении 4—6 мес) или рентгенокастрацию. К хирургическому лечению прибегают при образовании кист яичников, при аденомиозе матки, сопровождающемся кровотечениями, или при эндомет-риозе ректовагинальной клетчатки с прорастанием в кишку. Хирургическому лечению должно предшествовать гормональное, и лишь при отсутствии эффекта при наблюдении в течение 3— 4 мес производят операцию. 103. Миома матки. это доброкачественная опухоль, возникающая в мышечном слое матки — миометрии. Миома представляет собой клубок хаотично переплетающихся между собой гладкомышечных волокон и обнаруживается в виде узла округлой формы. Классификация Межмышечные( интерстициальные), подслизистые и субсерозные . Субсерозные миомы Среди субсерозных миом выделяют следующие типы: 0 тип. Узел на ножке, полностью расположенный в брюшной полости. I тип. Менее 50% узла прорастает в миометрий, при этом он преимущественно находится в брюшной полости. II тип. Более 50% узла располагается интрамурально. Субмукозные лейомиомы,типы: 0 тип. Полностью подслизистый узел, не прорастающий в миометрий. І тип. Менее 50% узла проникает в миометрий. ІІ тип. Более 50% узла пенетрирует в миометрий. ІІІ тип. Между тканями узла опухоли и эндометрием отсутствует слой миометр. По отношению к оси :Корпоральная. Шеечная. Перешеечная. Атипичные формы миом: предшеечная, позадишеечная, надбрюшинная, забрюшинная, парацервикальная, межсвязочная (интралигаментарная). Классификация миоматозных узлов по размерам: размер не превышает 1,5-2 см – это малые опухоли, средние - до 4-6 см и крупных - свыше 6 см. По количеству узлов: •одиночная миома; •множественная миома. симптомную и бессимптомную миому матки. При некрозе узла, саркоматозном перерождении, ремаляционной кисте, гиалиновой дистрофии новообразования, говорят об осложненной форме заболевания, при их отсутствии - онеосложненной. Клиника.У 50–60% бессимптомно. Наиболее типичными симптомами миомы матки являются менструальные кровотечения (меноррагии), чувство давления и боли внизу живота. Меноррагии более характерны для подслизистых миом. При росте миомы менструации постепенно становятся более обильными и продолжительными, нередко приводя к развитию малокровия (анемии). Чувство тяжести или давления внизу живота более характерно для межмышечной и подбрюшинной миомы, особенно при больших размерах узлов. Боли, как правило, возникают во время менструаций и носят схваткообразный характер, но могут быть постоянными. Боли также могут иметь внезапный режущий характер, что отмечается при очень редком осложнении — перекруте ножки подбрюшинного узла. К более редким симптомам миомы матки относят бесплодие и нарушение функции соседних органов: мочевого пузыря и прямой кишки. Диагностика1.Общий и гинекологический анамнез.2.Бимануальное исследование3.диагностики анемии4.УЗИ(при котором миома обнаруживается в виде округлых очагов пониженной эхогенности (имеющих менее плотную структуру, чем миометрий). ,Гидросонографии, допплерографии.Медикаментозное лечение для узлов размерами до 3 см.Назначают агонисты гонадотропинрилизинг гормона (ГнРГ) — депоформы по 3,75 мг 1 раз в 28–30 дней, в течение 6 циклов, мифепристон или гестринон по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 3–6 месяцев. в репродуктивном возрасте гормональноя контрацепция ХИРУРГИЧЕСКОЕ Радикальное: гистерэктомия лапаротомическим, лапароскопическим доступом. Гистерэктомия показана также при шеечной. Оптимальным для выполнения гистерэктомии лапароскопическим доступом является размер матки не превышающий 11–12 нед. - органосохраняющей операцией при субмукозной локализации ММ считают трансцервикальную миомэктомию с использованием механических, электро и лазерохирургических способов удаления. - эмболизация маточных артерий, лапароскопическая окклюзия маточных артерий. - высокочастотный фокусированный ультразвук (дистантная тепловая коагуляция миоматозных узлов); электромиолиз, криомиолиз (внутриполостная деструкция узлов). Миома матки и беременность: 1. Если данная беременность женщине не нужна, то ей следует объяснить, что данная беременность может стать ддя нее последней, так как в постабортном периоде могут развиться атоническое кровотечение или некроз узла. Профилактикой некроза является профилактическое назначение антибиотиков на три дня. Беременность на фоне миомы прерывается только в стационаре. 2. Если беременность желанная: в первом триместре наблюдается интенсивный рост узла с возможным развитием некроза. Во втором триместре часто наблюдается анемизация беременной. В 3. триместре могут быть аномалии расположения плаценты, которые будут способствовать развитию отслойки плаценты. Часто беременность протекает с хронической фетоплацентарной недостаточностью, часто развиваются токсикозы и гестозы. Беременная с миомой должна быть госпитализирована для родоразрешения в сроке 36-38 недель. 3. Показания для кесарева сечения: множественные миоматозные узлы, блокирующие родовой канал. 4. При ведении родов через естественные родовые пути в 1 периоде могут развиться аномалии родовой деятельности, отслойка плаценты и гибель плода. Во 2 периоде - слабость родовой деятельности. В 3 периоде – гипотоническое кровотечение, которое является показанием к экстирпации матки. Если кровотечение не развилось и роды прошли нормально, то назначаем антибиотики широкого спектра на 3-5 дней. Если развился некроз узла, то показана ампутация матки. 104. Кисты яичников. Диагностика, дифференциальный диагноз, лечение. Киста - это доброкачественное ретенционное образование в котором отсутствует рост и деление клеток, а увеличение размеров кисты происходит за счет накопления жидкости. Классификация: a) фолликулярные; b) киста желтого тела; c) параоварнальные; а) теко-лютеиновые кисты; e) эндометриоидная киста; f) поликистозный яичник. Фолликулярная киста наблюдается бессимптомное течение заболевания, что обусловлено маленькими размерами кисты, а сама киста чаще случайно обнаруживается при ультразвуковом исследовании. Если размеры кисты начинают увеличиваться, то она начинает давить на мочевой пузырь, что приводит к дизурии. Объективно. Осмотр в зеркалах ничего не дает. Бимануальное исследование: сбоку, кзади от матки определяется мягко-эластичное, гладкое, подвижное, безболезненное, размером до 10-12 см образование. Дополнительные методы диагностики. УЗИ, цистоскопия, в неясных случаях лапароскопия. Тактика. В течение 2-3 месяцев проводим рассасывающую терапию. При неэффективности лечения показана операция - резекция яичника в пределах здоровых тканей. Киста желтого тела: наблюдается бессимптомное течение заболевания, что обусловлено маленькими размерами кисты, а сама киста чаще случайно обнаруживается при ультразвуковом исследовании. Если размеры кисты начинают увеличиваться, то она начинает давить на мочевой пузырь, что приводит к дизурии. Объективно. Осмотр в зеркалах ничего не дает. Бимануальное исследование: сбоку, кзади от матки определяется плотное, гладкое, подвижное, безболезненное, размером до 8 см образование. Дополнительные методы диагностики. УЗИ, в неясных случаях лапаростопия. Тактика. В течение 2-3 месяцев проводим рассасывающую терапию. При неэффективности лечения показана операция - резекция яичника в пределах здоровых тканей. Теко-лютеиновая киста На первый план выходят симптомы основного заболевания (смотри пузырный занос, хориоиэпителиому, маточную и трубную беременность). Дополнительные методы исследования. УЗИ - при пузырном заносе матка больших размеров, заполнена пузырями. Моча на хорионический гонадотропин - его содержание очень высокое. Два варианта течения. 1. Надпочечниковый (повышение массы тела, увеличенный вольтаж на ЭКГ, диагностируется по принципу отрицательной обратной связи после введения ГКС под контролем 17-КС в моче). 2. Яичниковая форма (при этой форме не будет изменения 17 - КС в моче, возможно временно выключить гормональную функцию яичников введением эстроген-гестагенных препаратов) Лечение: 1. При смешанном генезе обязательно нормализация массы тела (т.к. избыток жировой ткани депонирует эндогормоны). 2. Стимуляция овуляции (т.к. такие женщины обращаются к врачу из-за бесплодия (т.к. плотная капсула препятствует выходу фолликула, и имеются стромальные разрастания)). 3. Хирургическое лечение (возможна эндоскопическая операция): -Клиновидная резекция яичника (иногда убирают до 2/3) -Декапсуляция -Скарификация, вскрытие фолликулов -Подшивание сальника, для улучшения васкуляризации -В послеоперационном периоде добавляют гонадотропи 105. Опухоли яичников. Классификация. Факторы риска:Раннее или позднее менархе, позднее (после 50 лет) наступление менопаузы, нарушения менструального цикла. С риском возникновения опухолей яичников связаны и сниженная репродуктивная функция женщины, бесплодие, невынашивание. Хронические воспалительные заболевания придатков матки могут формировать преморбидный фон опухолевого процесса. Международная классификация опухолей яичников: I. Эпителиальные опухоли,( А. Серозные опухоли – прост серозн цистоаденома, папиллярная грубососочк серозн цистоаденома, папиллярная цистоаденома. Б. Муцинозные опухоли- псевдомуцинозная цистоаденома. В. Эндометриоидные опухоли. Г. Опухоли Бреннера. Д. Рак яичников.). II. Опухоли стромы полового тяжа ( А. Гранулезостромально-клеточные опухоли- гранулезоклеточная опухоль, текома, фиброма. Б. Андробластомы.) III. Липидно-клеточные (липоидно-клеточные) опухоли IV. Герминогенные опухоли ( А. Дисгерминома. Б. Тератомы – зрелые, незрелые). V. Гонадобластома VI. Опухоли мягких тканей, неспецифичные для яичников VII. Неклассифицированные опухоли VIII. Вторичные (метастатические) опухоли IX. Опухолевидные процессы. В каждой из этих групп может быть доброкачественный, пограничный и злокачественный вариант опухоли. Диагностика 1. Сбор соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза. 2. Общий и гинекологический осмотр. 3. УЗИ органов малого таза. 4. Определение онкомаркера яичника – СА-125 в сыворотке крови. LDG- маркер дисгерминомы. Альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин без беременности. НЕ4- маркер эпителиальных кист. СА 72,4- муцинозные кисты. Ингибин- гранулезоклеточная опухоль. Тестостерон- андробластома. 5. Гормональные исследования (определение уровней эстрогена, прогестерона, тестостерона, пролактина, ФСГ, ЛГ в плазме крови). 6. Компьютерная томография. 7. Пункция брюшной полости или опухоли с цитологическим исследованием материала. 8. Обследование желудочно-кишечного тракта (ФГС, ирригоскопия, колоноскопия). 9. Лапароскопия. лечение. простой серозной цистаденоме в молодом возрасте допустимо вылущивание опухоли с оставлением здоровой ткани яичника. У старшего возраста удаляют придатки матки с пораженной стороны. При простой серозной циста-деноме пограничного типа у женщин репродуктивного возраста удаляют опухоль с пораженной стороны с биопсией коллатерального яичника и оментэктомией. У пременопаузального возраста выполняют надвлага-лищную ампутацию матки и/или экстирпацию матки с придатками и оментэктомию.Папиллярная цистаденома. При поражении одного яичника, если папиллярные разрастания располагаются лишь на внутренней поверхности капсулы, у молодой удаление придатков пораженной стороны и биопсия другого яичника. При поражении обоих надвлагалишную ампутацию матки с обоими придатками. Если папиллярные разрастания на поверхности капсулы, в любом возрасте осуществляется надвлагалищная ампутация матки с придатками или экстирпация матки и удаление сальника. При пограничной папиллярной цистаденоме односторонней локализации у молодых, допустимы удаление придатков матки пораженной стороны, резекция другого яичника и оментэктомия. У перименопаузального возраста экстирпацию матки с придатками с обеих сторон и удаляют сальник.муцинозной цистаденомы оперативное: удаление придатков пораженного яичника у пациенток репродуктивного возраста.В постменопаузальном периоде необходимо удаление придатков с обеих сторон вместе с маткой. 106. Эпителиальные опухоли яичников. Клиника, диагностика, лечение. эпителиальным новообразованиям яичников обычно относят: серозные: гладкостенные папиллярные. муцинозные опухоли : собственно кистомы или псевдомуцинозные кистомы псевдомиксомы. ►Основной вид соединительнотканной доброкачественной опухоли– это фиброма яичника. ►Отдельную группу опухолей составляют гормонально активные опухоли яичников которые делят на феминизирующие опухоли (происходят гормональные сдвиги по «женскому типу») и верилизирующие опухоли (гормональные сдвиги по «мужскому типу»). Гладкостенные серозные кистомы представляют собой шарообразные блестящие тонкостенные образования небольшого размера. Напоминает кисту яичника. Развивается в возрасте 30-50 лет и проявляется в основном лишь жалобами на боли внизу живота.Диагноз ставится преимущественно на основании ульразвукового исследования и биопсии.Лечениепреимущественно хирургическое, органосохраняющее. Прогноз благоприятный. Папиллярные кистомыболее разнообразны по строению и размерам и наиболее часто встречаются в репродуктивном возрасте. Симптомы развиваются раньше, чем при других опухолях яичников. Обычно у таких пациентов неблагоприятный инфекционный фон. Наблюдается нарушение менструальной и детородной (репродуктивной) функции. Наиболее ранний и частый симптом – боли внизу живота и пояснице. Боль может отдавать в нижние конечности. Однако острая боль возникает в основном лишь при перекруте ножки опухоли. Наблюдаются дизурия (нарушение мочеиспучскания), расстройства стула, слабость, плохой сон и аппетит, но в ряде случаев возможно бессимптомное течение заболевания.Диагностиказаболевания проводится на основании клиники, осмотра, ультразвукового исследования и некоторых других вспомогательных методов. Подобные опухоли довольно часто малигнизируют (озлокачествляются).Лечениеоперативное, по возможности органосохраняющее. Прогноз при своевременном удалении кистомы благоприятный. Муцинозные кистомыимеют округлую форму, долчатую структуру, блестящую поверхность. Величина опухоли может сильно варьировать плоть до гигантских размеров. Опухоль чаще развивается у женщин старше 40 лет. Менструальная функция чаще всего не страдает. Рост опухоли медленный, поэтому длительное время кистома может ничем себя не проявлять. Основные симптомы связаны лишь с увеличением размера опухоли. Наиболее частые симптомы – тяжесть или тупая боль внизу живота, запоры, нарушение мочеиспускания, увеличение размеров живота. Муцинозная кистома часто сочетается с другими опухолями половых органов.Диагнозставится на основании клиники, осмотра, данных УЗИ.Лечение хирургическое, объем операции зависит от возраста женщины и размеров кисты. Прогноз благоприятный. Псевдомиксома яичника– разновидность муцинозной кистомы. Часто поражает оба яичника. Симптоматика схожа с муцинозной кистомой, специфические признаки отсутствуют. Иногда заболевание маскируется под хронический аппендицит или опухоли брюшной полости. Часто пациенты обращаются к врачу из-за роста размеров живота. При больших размерах опухоли симптоматика становится более разнообразной.Лечениеоперативное – немедленная радикальная операция. Прогноз при псевдомиксоме яичника серьёзный, т.к. капсула кистомы имеет склонность к разрыву. Невзирая на доброкачественность течения, больные часто погибают от развивающегося истощения. Соединительнотканная опухоль яичника (фиброма)имеет овоидную форму, обычно повторяющую форму яичника. Развивается чаще после 40 лет обычно на фоне частых нарушений менструальной и детородной функции. Часто сочетается с фибромиомой матки или кистой яичника.Фиброма яичника почти всегда сопровождается синдромом Мейгса - асцитом (накоплением жидкости в брюшной полости) и/или гидротораксом и/или анемией. Фиброма обычно растет медленно. Осложнения фибромы – перекрут ножки, некроз и нагноение опухоли. Малигнизация встречается редко.Лечение оперативное и зависит от размеров опухоли, возраста женщины, а также некоторых других сопутствующих условий. Прогноз в отсутствие осложнений благоприятный. |