1. Структура и организация работы родильного дома
 Скачать 375.96 Kb.
|
|
2) средние суммарные дозы облучения в условиях крупного фракционирования, причем операция производится через несколько часов или дней после окончания облучения («концентрированное комбинированное лечение»). Нет логических оснований к предоперационному облучению больных раком шейки матки I стадии. При негативных данных лимфографии у этих больных рационально применять внутриполостное облучение, а при позитивных — начинать лечение с расширенной гистерэктомии. По окончании предоперационного облучения осуществляется расширенная экстирпация матки с придатками. Такой же подход рационален и при пробуравливающей форме опухоли матки, когда объем инфильтрированной шейки значительно больше, чем тела матки. Оперативно-лучевая терапия возможна в различных вариантах. 1. Чревосечение и пунктура опухоли радиевыми иглами. Судя по литературным данным, этот метод лечения себя не оправдал. В настоящее время имеются предложения вместо радиевых игл пользоваться нейлоновыми нитями, в которые вплетаются радиоактивные изотопы с коротким периодом полураспада. Такими нитями обвиваются опухолевые инфильтраты малого таза. 2. Радиевая терапия и последующая гистерэктомия. Такая методика большинством клиницистов применяется при отсутствии уверенности в том, что где-нибудь в глубине не осталось раковых гнезд, которые при операции могут быть удалены, а это повышает эффективность лечения. После лучевой терапии оперативное вмешательство показано, когда опухоль оказалась нечувствительной к радию или быстро наступил рецидив. Конечно, при всех этих условиях опухоль должна быть доступной оперативному вмешательству. Предварительное лечение лучистой энергией всех больных, намеченных к оперативному вмешательству, с целью улучшить непосредственные результаты операции (смертельность, осложнения) нам кажется нецелесообразным. 3. Оперативное вмешательство и последующая лучевая терапия. 118. Трофобластическая болезнь. Диагностика, клиника, лечение. По ВОЗ выделяют: 1.пузырный занос (полный, частичный) – единствен. доброкачественная опухоль 2.инвазивный пузырный занос 3.хорионкарцинома 4.синтициома – хорионэпителиома 5.эпителиоидная трофобластическая опухоль. Пузырный занос входит в группу трофобластических заболеваний. Злокачественные опухоли трофобласта могут развиваться в процессе беременности, после аборта, внематочной беременности, родов, но чаще являются следствием пузырного заноса. При данной патологии отмечается резкий отек стромы и разрастание ворсинок хориона с образованием пузырькообразных расширений, напоминающих грозди винограда. Пузырьки содержат опалесцирующую или желтоватую жидкость, в составе которой присутствуют аминокислоты, глобулины, альбумины, хорионический гонадотропин. Классификация пузырного заноса: По степени перерождения ворсинок хориона различают полный и частичный пузырный занос. При полной форме пузырного заноса трансформация затрагивает все ворсинчатые элементы хориона; при частичной – лишь их определенную часть. В обоих случаях плод погибает, но развитие пузырного заноса продолжается, что сопровождается быстрыми увеличениями размеров матки. По гистотипу в зависимости от соотношения клеточных структур трофобласта выделяют смешанный, синцитиальный, цитотрофобластический пузырный занос. Диагностика пузырного заноса: К отличительным особенностям относится наличие в кровянистых выделениях пузырьков, обычно наблюдаемое перед изгнанием пузырного заноса. При гинекологическом исследовании определяется плотноэластическая консистенция матки с участками чрезмерного размягчения, превышение размеров матки гестационного срока. УЗИ выявляет увеличение матки при отсутствии в ней плода, гомогенную мелкокистозную ткань (симптом «снежной бури»), наличие текалютеиновых кист яичников диаметром свыше 6 см. При проведения фонокардиографии сердцебиение плода не регистрируется. По показаниям при пузырном заносе может проводиться УЗГСС, гистероскопия, лапароскопическая эхография, диагностическая лапароскопия. При подозрении на развитие пузырного заноса обязательно исследуется содержание хорионического гонадотропина (ХГ); при необходимости выполняются биохимические пробы печени, определение креатинина и коагулограммы. Для исключения метастатических отсевов пузырного заноса проводится рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости, КТ или ЯМРТ головного мозга. После удаления пузырного заноса производится гистологическое исследование и определение кариотипа. При выявлении пузырного заноса лечебная тактика заключается в его удалении. Пузырный занос удаляют путем вакуум-аспирации с контрольным кюретажем после предварительной дилатации шейки матки. Для лучшего сокращения матки назначают окситоцин или питуитрин. Иногда наблюдается самостоятельное изгнание пузырного заноса из полости матки. При развитии угрожающего кровотечения или выполненной репродуктивной функции производится экстирпация матки без придатков. Удаленные ткани в обязательном порядке подлежат гистологическому изучению. После эвакуации пузырного заноса в течение следующих 2-х месяцев у пациентки проводится еженедельное определение ХГ в сыворотке крови, УЗИ малого таза 1 раз в 2 недели, рентгенография легких. При отсутствии признаков развивающейся хорионэпителиомы последующая химиотерапия не показана. Диспансерное наблюдение гинеколога-онколога после перенесенного пузырного заноса осуществляется в течение 2-х лет. На этот срок рекомендуется предохранение от беременности с помощью оральной контрацепции. 119.Трубно-перитонеальное бесплодие. Трубно-перитонеальное бесплодие — это состояние, при котором беременность не наступает в результате нарушения функции и/или строения маточных труб (трубное бесплодие) в сочетании со спаечным процессом в области малого таза (перитонеальное бесплодие).Иногда причиной бесплодия может стать один из вышеперечисленных факторов: трубный или перитонеальный. Но поскольку чаще всего они взаимосвязаны, принято рассматривать не трубное или перитонеальное бесплодие в отдельности, а трубно-перитонеальное бесплодие. Симптомы трубно-перитонеального бесплодия. Боли постоянного или схваткообразного характера в нижней части живота на стороне развития спаечного процесса или с двух сторон. Причины К трубному бесплодию могут приводить факторы, которые нарушают сократимость стенок маточных труб. В результате этого не происходит оплодотворение яйцеклетки или же оплодотворенная яйцеклетка несвоевременно достигает полости матки, и беременность не наступает. К таким факторам относятся:недостаток женских половых гормонов и/или избыток мужских (гиперандрогения);избыточная выработка адреналина и других стрессовых гормонов под действием хронического (длительно действующего) нервного напряжения, волнения;накопление биологически активных веществ в области маточных труб при длительном воспалительном процессе или эндометриозе (заболевание, при котором ткань слизистой оболочки матки (эндометрий) разрастается за пределами ее внутреннего слоя и подвергается ежемесячным циклическим изменениям, формируя эндометриоидные кисты (очаги) — полости, заполненные жидким содержимым).К трубно-перитонеальному бесплодию в виде органического (структурного) поражения маточных труб и развития спаечного процесса в малом тазу (образование между органами малого таза: маткой, маточными трубами, яичниками, кишечником, мочевым пузырем и др.) соединительнотканных перетяжек и срастание органов между собой (спаек, синехий) могут привести: операции на органах брюшной полости и малого таза (на матке, маточных трубах и яичниках, кишечнике и др.); послеоперационные инфекционные осложнения (гнойные процессы в брюшной полости); хроническое и острое воспаление маточных труб, яичников (сальпингит, оофорит, аднексит); хроническая хламидийная инфекция половых органов (инфекционное заболевание, передающееся половым путем). Диагностика Анализ анамнеза заболевания и жалоб (беспокоят ли боли, какой они имеют характер, есть ли проблемы с зачатием, с чем пациентка связывает возникновение этих симптомов). Анализ гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, операции, заболевания, передающиеся половым путем, количество беременностей, случаи внематочных беременностей, абортов и т. д.). Анализ менструальной функции (в каком возрасте начались первые менструации (ежемесячные маточные кровотечения, связанные с физиологическим отторжением эндометрия — внутреннего слоя слизистой оболочки матки), какова длительность и регулярность цикла, дата последней менструации и т. д.). Гинекологический осмотр с обязательным бимануальным (двуручным) влагалищным исследованием. Гинеколог двумя руками на ощупь (пальпаторно) определяет, правильно ли развиты половые органы, каковы размеры матки, яичников, шейки матки, их соотношение, состояние связочного аппарата матки и области придатков, их подвижность, болезненность и пр. Микроскопия гинекологического мазка — выявление под микроскопом возможных возбудителей инфекции половых путей. Бактериологический метод – посев отделяемого половых путей на специальные питательные среды с последующим определением возбудителя возможного инфекционно-воспалительного процесса и чувствительности бактерий к антибиотикам. ПЦР-диагностика (по методу полимеразной цепной реакции) инфекций, передающихся половым путем, и наиболее распространенных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Гистеросальпингография — рентгеновское исследование полости матки и маточных труб, позволяющее обнаружить спайки (слипания), их количество, расположение, проходимость маточных труб. Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и маточных труб с гидросонографией (при наполнении матки водой) — позволяет обнаружить спайки, их количество и расположение. Лапароскопия: с помощью эндоскопа (длинной трубки с камерой на конце), введенного в полость живота, удается получить изображение органов брюшной полости, обнаружить спайки, их количество и расположение. Во время исследования возможно хирургическим путем рассечь спайки — тогда диагностическая лапароскопия переходит в лечебную. Лечение трубно-перитонеального бесплодия Хирургическое рассечение спаек (слипаний) во время лапароскопии. Длинную тонкую трубку с камерой на конце вводят в полость живота через точечные разрезы на передней брюшной стенке. Через эту трубку проводят специальные манипуляторы — хирургические инструменты. Рассечение спаек (сальпинголизис) может быть произведено механически (с помощью режущих инструментов), а также с помощью энергии электрического тока, лазера или воды, подающейся под большим давлением. Фимбриолизис и фимбриопластика — хирургическое восстановление входа в маточные трубы (воронки маточных труб). Сальпингостомия — хирургическое создание искусственного отверстия в маточных трубах при полном их заращении. Физиотерапия (лечение с помощью воздействия физических факторов) после хирургического лечения. Проводится для ускорения заживления, улучшения кровообращения и обмена веществ, а также для профилактики повторного образования спаек (слипаний между органами): электрофорез цинка и меди, ультразвук в импульсном режиме и др. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — искусственное оплодотворение при неэффективности предшествующих методов лечения. Осложнения и последствия Бесплодие. Внематочная беременность (прикрепление оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки), которая может приводить к массивному кровотечению и гибели женщины. Постоянные боли в нижней части живота — симптом хронических тазовых болей. Профилактика трубно-перитонеального бесплодия Своевременное и полное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы (оофорита — воспаления яичников, сальпингита — воспаления маточных труб, сальпингоофорита — воспаление придактов и др.). Использование барьерных методов контрацепции (презервативы) для защиты от инфекций, передающихся половым путем. Исключение случайных половых связей. Планирование беременности (предупреждение абортов). Соблюдение правил личной и интимной гигиены. Регулярное посещение гинеколога (2 раза в год). 120.Структура гинекологического отделения. Структуру гинекологического отделения составляют основные части независимо от того, в состав какого лечебно-профилактического учреждения оно входит. Каждая часть имеет определенный набор помещений. Приемное отделение или часть общего приемного отделения. Сюда входят вестибюль, смотровая, комната санитарной обработки с душевой и унитазом. Палатное отделение, которое состоит из палатных секций по 30 коек в каждой. Секцию составляют палаты по 4 койки, и рекомендуется иметь 2—3 палаты на 1—2 койки. На каждую койку отводится 7 м2 площади. На палатную секцию полагаются одна манипуляционная и одна процедурная комнаты площадью по 18 м, каждая. Оптимальная мощность отделения — 60 коек. В гинекологическом отделении существуют также общие помещения: - для дневного пребывания пациентов из расчета 0,5 м2 на каждую койку; - столовая с числом мест не менее 70 от числа коек; - помещение для мытья посуды; - кабинет врача; - клизменная; - санитарные узлы; - операционный блок (с большой операционной площадью 36 м, малой операционной — 24 м2, предоперационной — 12 м, послеоперационной палатой — 14 м2, перевязочной — 22 м помещением для эндоскопии — 22 м2). Как правило, гинекологические отделения для обработки инструментария пользуются общим централизованным стерилизационным отделением, которое входит в состав больницы или роддома. Если в составе роддома находится гинекологическое отделение, то следует изолировать его от акушерского. Для этого гинекологические отделения размещают на отдельном, самом высоком этаже или в отдельном здании. Также необходимо разобщить и приемные отделения. При этом следует соблюдать требование, в соответствии с которым персонал гинекологического отделения не должен контактировать с персоналом акушерского отделения. В каждом отделении должны быть свои инструменты, белье, предметы ухода и др. В гинекологические отделения, входящие в состав роддома, не должны поступать пациенты с признаками гнойно-септической инфекции (воспалительные заболевания, аборты, начавшиеся вне ЛПУ). В соответствии с профилем гинекологической помощи выделяют следующие отделения: - оперативных методов лечения (для гнойных и отдельно — для чистых операций); - консервативных методов лечения; - прерывания беременности (для искусственных абортов и отдельно — для внебольничных абортов). В специализированных стационарах также могут выделяться гинекологические отделения (в составе онкологического, туберкулезного стационаров). Если у беременных и рожениц отмечаются признаки инфекционных и гнойно-септических заболеваний или выясняется их контакт с инфекционным больным, то их направляют в обсервационное отделение. Для предотвращения инфицирования родильных домов и опасности распространения инфекции в больших городах, где имеются несколько роддомов, один из них выделяют для внешней обсервации. В этот роддом госпитализируют всех беременных и рожениц с различными гнойными и инфекционными процессами. Акушер-гинеколог в зависимости от результатов беседы с женщиной и осмотра переводит ее в физиологическое или обсервационное отделение. 121.Эндокринное бесплодие. Эндокринное бесплодие – комплекс гормональных нарушений, ведущих к нерегулярности овуляции или ее отсутствию у женщин и нарушению качества спермы у мужчин. В его основе могут лежать нарушения функций щитовидной железы, половых желез, гипоталамо-гипофизарной регуляции. Нормализация нарушенных функций приводит к наступлению беременности в 70-80% случаев эндокринного бесплодия. В остальных случаях в настоящее время перспективным считается устранение эндокринного бесплодия методом ЭКО. Причины эндокринного бесплодия Ановуляция может возникать при заинтересованности центральной нервной и иммунной систем, желез внутренней секреции, репродуктивных органов-"мишеней". Ановуляция, ведущая к эндокринной форме бесплодия, может развиваться в результате: •Гипоталамо-гипофизарной дисфункции •Гиперандрогении яичникового или надпочечникового генеза •Нарушений функции щитовидной железы •Дефицита эстрогенов и прогестерона (при недостаточности лютеиновой фазы) •Тяжелых соматических патологий (цирроза, гепатитов с выраженным повреждением клеток печени,туберкулеза, аутоиммунных и системных заболеваний соединительной ткани, злокачественных новообразований различной локализации и т.д.). •Ожирения или недостатка жировой ткани •Синдрома резистентных яичников (синдрома Сэвиджа) •Преждевременной менопаузы (синдрома истощенных яичников) •Заболевания, связанные с мутациями половых хромосом Симптомы эндокринного бесплодия Основными проявлениями эндокринного бесплодие являются невозможность наступления беременности и отклонения в менструальном цикле. Менструации могут наступать с задержками различной выраженности (от недели до полугода), сопровождаться болезненностью и обильными выделениями либо отсутствовать совсем (аменорея). Нередко отмечаются мажущие кровянистые выделения в межменструальный период. У 30% пациенток с эндокринной формой бесплодия менструальные циклы носят ановуляторный характер и по своей продолжительности соответствуют нормальному менструальному циклу (21-36 дней). В таких случаях речь идет не о менструации, а о менструальноподобном кровотечении. У пациенток отмечаются боль в нижних отделах живота или пояснице, выделения из половых путей, диспареуния, циститы. Могут наблюдаться напряжение и тяжесть в молочных железах, галакторея (выделения молозива из сосков), связанные с повышением уровня пролактина. Характерен синдром предменструального напряжения – ухудшение состояния накануне менструации. |