Топографическая анатомия таза.. топ анатомия таза. 1. Топографическая анатомия передней брюшной стенки
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
1. Топографическая анатомия передней брюшной стенки. Живот, как анатомическое понятие, это часть туловища, которое находится между диафрагмой и входом в полость малого таза. Верхняя стенка его образованная диафрагмой, задняя – поясничными позвонками и мышцами, что прилегают к позвоночнику (подвздошно-поясничные, квадратные, разгибатели туловища); передне-боковая – главным образом мышцами брюшного пресса. Нижняя стенка отсутствует, а потому петли тонкой кишки свободно спускаются в полость малого таза. Вместе с тем органы малого таза, например, мочевой пузырь при его переполнены или матка во время беременности свободно поднимается в брюшную полость. Но существует и клиническое понятие “живот”, под которым понимают передне-боковую стенку живота. Пальпируя ее врач констатирует, что “живот” мягкий, безболезненный или, напротив, болезненный в одной из областей. Именно ниже мы остановимся на топографической анатомии передне-боковой стенки. Границы ее проходят по линии, которая очерчивает сверху мечевидный отросток и реберные дуги, снизу – по гребням подвздошных костей, пупартовых связках и через верхний край симфиза. Боковые границы отвечают перпендикуляру, опущенному с конца одиннадцатого ребра на гребень подвздошной кости, или же отвечает средней подмышечной линии (линия Лесгафта). Почему мы обращаем такое внимание изучению топографической анатомии передне-боковой стенки живота? Во-первых, потому, что молодой врач уже из первых шагов своей деятельности встретится с заболеваниями органов брюшной полости, каждый из которых имеет соответствующую зону проекции на переднюю брюшную стенку. В зависимости от локализации боли он легко ориентируется в поражении того или другого органа и может правильно выставить диагноз. Во-вторых, большинство доступов к органам брюшной полости во время операции осуществляются через преднюю брюшную стенку. Для того, чтобы рассечение мягких тканей сделать удобным для работы хирурга, и создать оптимальные условия для заживлення послеоперационной раны, хирург должен в деталях знать особенности послойного строения их, ход и направление мускульных волокон, локализацию сосудисто-нервных образований. А также, на передне-боковой стенке есть слабые места (паховый канал, пупочное кольцо, дефекты белой и спигелиевой линий), которые могут быть воротами грыж, которые также требуют оперативного лечения. Передне-боковую стенку на всем протяжении создают мягкие ткани, главным образом, м”язи и их сухожилия, что делает ее податливой и благоприятной к разному роду физиологичных и патологических изменений объему органов брюшной полости (вздутие, беременность и т.д.). Вместе с тем форма живота зависит от возраста, пола, а также индивидуальных особенностей. У мужчин с хорошо развитым телосложением живот имеет форму цилиндра кое-что сплющенного спереди назад. У детей раннего возраста через сравнительно большой объем печенки и недостаточно развитой таз окружность живота уменьшается в направлении сверху книзу, что придает ему форму срезанного конуса с основой возвращенной вверх. У женщин через большие размеры таза живот в нижних отделах шире. К тому же, у женщин верхне-нижний размер живота сравнен больший от мужчин в результате большей длины поясничного отдела позвоночника. У людей преклонных лет достаточно часто имеет место отвисший живот, что связано из слабостью брюшной стенки и опусканием внутренностей. Однако у лиц даже одного и того же возраста и пола форма живота может отличаться. Иногда встречаются самые разнообразные переходы – от втянутого живота, который встречается у голодающих, исхудавших людей, к огромному в ожиревших. Рассматривая передне-боковую стенку стоит обратить внимание и на поверхностные ориентиры. 1) Мечевидный отросток. Он вдвое тоньше, чем тело грудины и легко пальпируется в месте, где сходятся реберные дуги. Соединения грудины и мечевидного отростка отвечает девятому грудному позвонку. 2) Реберные дуги, образованные седьмыми, восьмыми, девятыми и десятыми реберными хрящами. Реберные дуги достигают самого низкого уровня хрящами десятых ребер, которые находятся напротив третьего поясничного позвонка. 3) Гребень подвздошной кости. Его можно пропальпировать на всем протяжении от передне-верхней к задне-верхней ости подвздошной кости. Наивысшая точка гребня расположена напротив четвертого поясничного позвонка. Латерально на 5 см от передне-верхней ости можно пропальпировать ость гребня. Последний находится на уровне пятого поясничного позвонка. 4) Паховая связка. Это желобоватый нижний край апоневроза внешней косой мышцы живота между верхней подвздошной остью и лонным бугорокком. Последний может быть пропальпований как небольшое повышение на верхней поверхности лона. 5) Лонное сочленение – хрящевое соединение, что расположено по средней линии между телами лонных костей. Повышение на верхней поверхности лонных костей медиально от лонного бугорка называют лоннымгребнем. 6) Точка середины паховой связки. При пальпации ее можно почувствовать пульсацию внешней подвздошной артерии, поскольку именно здесь ниже пупартовой зв”язки она переходит в бедренную. 7) Поверхностное кольцо пахового канала. Это апертура треугольной формы в апоневрозе внешней косой мышцы, которая находится сверху и медиально от лонного бугорка. У мужчин края кольца могут быть ощутимые при инвагинации кожи верхней части мошонки кончиком мизинца. Здесь возможно пропальпировать мягкий трубочный семенной канатик, который, выходит из кольца медиально от лонного бугорка и заходит в мошонку. У женщин поверхностное кольцо кое-что меньше и пропускает круглую связку, которая может быть пропальпирована через латеральную часть больших губ. 8) Белая линия – это фиброзное образование (в результате переплетения апоневрозов широких мышц), которое протягивается от лонного сочленения к мечевидному отростку, лежит на срединной линии и представлено в брюшной стенке небольшим желобом (рис. 1.1). ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. Тематический реферат по дисциплине «Топографическая анатомия» 2011 СОДЕРЖАНИЕ Общая характеристика………………………………………………………………...….…3 Области живота ………………………………………………………………………........4 Переднебоковая брюшная стенка ……………………………………………….………..4 Наружные ориентиры………………………………………………………………………..4 Слои……………………………………………………………………………………….…..5 Покровы .……………………………………………………………………………..…5 Мышцы глубокие сосуды и нервы…………………………………………………….6 Позадимышечные слои………………………………………………………………....7 Белая линия живота, пупок и пупочное кольцо…………………………………………....8 Паховый канал………………………………………………………………………….....…9 Список литературы……………………………………………...………………………….12 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Границами живота являются: вверху — реберные дуга, внизу — подвздошные гребни, паховые складки (точнее — паховые связки), лонные бугорки ч верхний край лонного сращения. Боковой границей живота является вертикальная линия, соединяющая конец XI ребра с подвздошным гребнем (линия Лесграфта). Эта линия, соответствующая продолжению средней подмышечной, отделяет область живота от поясничной области. Высота полости живота значительно превосходит длину передней брюшной стенки. Это объясняется тем, что: 1) вверху диафрагма куполообразно вдается в грудную полость, вследствие чего получаются подреберные пространства (подреберья), содержащие органы живота; 2) внизу полость живота увеличивается за счет малого таза. Верхнюю стенку полости живота образует в основном диафрагма, заднюю — поясничные позвонки и мышцы поясничной области, передне-боковую — главным образом мышцы брюшного пресса. Все эти мышцы покрыты круговой фасцией — внутренностной фасцией живота, которую называют внутрибрюшной фасцией (fascia endоabdorninalis); она и ограничивает непосредственно то пространство, которое называется полостью живота . Условной границей между полостью живота и полостью малого таза считается плоскость, расположенная на уровне пограничной линии (linea terminalis). Все, что лежит выше этой плоскости, относится к большому тазу и включается в полость живота; все, что лежит ниже, относится к малому тазу. Взаимоотношения органов живота и брюшинного покрова весьма различны; тем не менее можно выделить три группы органов. Одни из них лежат интраперитонеально (внутрибрюшинно), т. е. покрыты брюшиной целиком, за исключением узких участков, где прикрепляются Срыжейки или связки брюшины. Другие расположены мезоперитонеально, т. е. покрыты брюшиной с трех сторон. Третьи лежат экстра-перитонеально (внебрюшинно), т. е. имеют брюшинный покров лишь с одной стороны или отделены от брюшины фасцией и рыхлой клетчатой. В связи с этим принято различать два отдела полости живота (cavum abdominis): 1) брюшную полость — cavum peritoneale, отграниченную париетальным листком брюшины и содержащую интраперитонеальные и мезоперитонеальные органы, и 2) забрюшинное пространство — spatium retro-peritoneale, содержащее экстраперитонеальные органы. Следует отметить, что под термином "полость брюшины", или "брюшинная полость", понимают щелевидное пространство, заключенное между париетальной брюшиной, образующей стенки брюшинного мешка, и висцеральной брюшиной, покрывающей органы этого мешка. При патологических состояниях здесь может скопляться значительное количество серозной жидкости или гноя; например, при водянке живота (асците) полость брюшины может содержать до 30 л жидкости и больше. Что же касается забрюшинного пространства, то содержащиеся в нем органы располагаются между париетальной брюшиной и внутренностной фасцией живота, а клетчатка забрюшинного пространства переходит непосредственно в предбрюшинную клетчатку передней брюшной стенки и подбрюшинную клетчатку малого таза. ОБЛАСТИ ЖИВОТА Положение органов живота подвержено значительным индивидуальным колебаниям. Оно зависит от пропорций телосложения, возраста, тонуса мышц брюшных стенок, степени развития подкожножирового слоя и клетчатки, окружающей внутренние органы, от положения тела, различных стадий физиологического состояния органов (деятельность кишечника, степень наполнения мочевого пузыря и прямой кишки и т. д.). Многообразие факторов, влияющих на положение органов живота, приводит к тому, что не может быть дано точной и единообразной схемы их топографии. Однако на практике всегда возникает надобность как-то обозначить место, где локализуется боль при поражении органов брюшной полости, где прощупывается опухоль, где нанесена рана и т. д. Это привело к необходимости разделить живот на области и дать проекцию органов на брюшные стенки в пределах этих областей. Приводим одну из наиболее употребительных схем. На передней брюшной стенке проводят две горизонтальные линии: верхнюю и нижнюю. Верхняя соединяет наиболее низкие точки десятых ребер — linea costarum (или bicostalis) — и соответствует уровню верхнего края III поясничного позвонка; нижняя соединяет обе передние верхние подвздошные ости — linea spinarum (или bispinalis) — и соответствует уровню верхнего края II крестцового позвонка. Обе горизонтальные линии делят живот на три основные области: 1) надчревную (epigastrium), лежащую выше верхней горизонтали; 2) чревную (mesogastrium), заключенную между обеими горизонтальными линиями; 3) подчревную (hypogastrium), расположенную книзу от нижней горизонтали. Двумя линиями, которые проводят кверху от лонного бугорка соответственно наружному краю прямой мышцы живота (с обеих сторон), каждая из упомянутых трех областей делится в свою очередь на три отдела в результате чего выделяется девять областей — три непарных и три парных. ПЕРЕДНЕ-БОКОВАЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА Под передне-боковой брюшной стенкой понимают комплекс мягких тканей, прикрывающих брюшную полость в пределах границ живота. НАРУЖНЫЕ ОРИЕНТИРЫ В качестве ориентиров на передней брюшной стенке используют ребра, пупок, подвздошные гребни, передние верхние подвздошные ости, лонные бугорки, симфиз, паховые складки, наружные края прямых мышц. СЛОИ Покровы Кожа сравнительно тонка и обладает значительной подвижностью. Эластические свойства кожи живота выражены настолько хорошо, что она может сильно растягиваться при увеличении давления со стороны брюшной полости (метеоризм, беременность, водянка, опухоли и пр.). Подкожная клетчатка может содержать значительное количество жира, за исключением области пупка, где жира совсем нет, и белой линии, где жира обычно мало. Поверхностная фасция передней брюшной стенки состоит из двух листков; они отчетливо заметны в нижней половине живота. Поверхностный листок содержит много жира и переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой связке. Глубокий листок (томсонова пластинка) более тонок, но богаче фиброзными волокнами, более прочен по сравнению с поверхностным и прикрепляется к паховой связке. Между листками поверхностной фасции, а нередко в толще подкожножирового слоя проходят поверхностные артерии, вены и нервы. Сосуды. В нижнем отделе передней брюшной стенки, от границы между средней и медиальной третью паховой связки по направлению к пупку, идет a. epigastrica superficialis (из бедренной артерии), сопровождаемая одноименной веной. Снаружи от нее проходят веточки a. circumflexa ilium superficialis (из бедренной артерии), идущей по направлению к подвздошному гребню, а в районе наружного пахового кольца встречаются ветви a. pudenda externa (см. рис. 427). В верхней половине живота поверхностные артерии весьма незначительны по калибру и являются ветвями межреберных и поясничных артерий. Подкожные вены живота развиты значительно лучше поверхностных артерий и образуют сети. Особенно это относится к области пупка, в окружности которого начинается v. thoracoepigastrica (часто встречаются две такие вены). Она идет кверху и впадает в v. axillaris или в v. thoracica lateralis, а вблизи пупка анастомозирует с v. epigastrica superficialis, впадающей в бедренную вену (или в v. saphena magna). Таким образом осуществляется связь между системами верхней и нижней полых вен. Кроме того, подкожные вены живота анастомозируют в области пупка с глубокими венами (w. epigastrica superior и inferior), а также с так называемыми w. paraumbilicales, которые в виде 4—5 незначительных стволиков сопровождают круглую связку печени и впадают в воротную вену. Этим путем осуществляется связь между системами воротной и нижней полой вен в толще передней брюшной стенки. Иннервация кожи осуществляется боковыми и передними кожными ьетвями межреберных нервов (от VII до XII), а в нижней трети — ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (nn. iliohypogastricus и ilioinguinalis из поясничного сплетения); VII, VIII и IX межреберные нервы дают ветви к коже надчревной области (epigastrium), X и XI — к коже - mesogastrium, XII (иначе п. subcostalis), а также nn. iliohypogastricus и ilioinguinalis — а. коже hypogastrium. Поверхностные лимфатические сосуды верхней половины передней брюшной стенки, отводящие лимфу из покровов живота, впадают в подмышечные узлы, сосуды нижней половины — в паховые. Собственная фасция живота образована тонкой фиброзной пластинкой, которая нередко рассматривается как perimysium externum наружной косой мышцы. То обстоятельство, что собственная фасция живота, как и глубокая пластинка поверхностной фасции, прикрепляется к паховой связке, имеет практическое значение: эти фациальные листки препятствуют опусканию паховых грыж ниже паховой связки, на переднюю поверхность бедра. Мышцы, глубокие сосуды и нервы Наружная косая мышца живота (obliquus externus abdominis) состой г из мышечной и сухожильной части (апоневроза); ход волокон -сверху вниз и снаружи внутрь. Линия перехода мышечных пучков в сухожильные тянется параллельно наружному краю прямой мышцы живота и отстоит от него па 1,5—2 см кнаружи. Ниже линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком (linea spinoumbilicalis), уже нет мышечных пучков этой мышцы — есть только сухожильные За счет апоневроза наружной косой мышцы и других фасциально-апоневротических элементов образуется внизу живота паховая (иначе пупартова) связка, натянутая между передней верхней подвздошной остью и лонным бугорком. Под сухожилием наружной косой мышцы живота, на передней поверхности внутренней косой мышцы, проходят1 nn. iliohypogastrica и ilioinguinalis. Ход обоих нервов почти совпадает, но второй проходит ниже первого, ближе к паховой связке (см. рис. 427). £ Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus abdomlnaiis) имеет ход волокон, противоположный направлению наружной косой мышцы; ее пучки идут преимущественно снизу вверх и снаружи внутрь, но нижние пучки мышцы направлены книзу и кнутри, параллельно паховой связке. Между внутренней косой и поперечной мышцей проходят сосуды и нервы. По передней поверхности поперечной мышцы живота тянуться в поперечном направлении стволы нижних шести межреберных нервов, а также ветки nn. iliohypogastricus и ilioinguinalis: Они иннервируют прямую и косые мышцы живота. От межреберных нервов в этом слое отходят ветви для кожи. Рядом с нервами проходят шесть нижних межреберных артерий с венами и четыре поясничные артерии. В наружном отделе передней брюшной стенки в этом слое проходит восходящая ветвь a. circumflexa ilium profunda. Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) имеет поперечное направление волокон. Ее мышечные пучки переходят в плоское сухожилие, образуя полулунную линию, выпуклостью обращенную кнаружи, — linea semilunaris (Spjgelii). Которая тянется от паховой связки до грудины. Прямая мышца живота (m. rectus abdominis) тянется от лонной кости до хрящей V—VII ребер. Ширина мышцы меняется на ее протяжении: выше пупка она шире, но тоньше, ниже пупка — уже, но толще. На уровне пупка ширина ее равна 5—5,5 см. На протяжении мышцы имеются 3 (реже 4) поперечно идущие сухожильные перемычки — intersectiones (inscriptiones —BNA) tendineac, тесно связанные с передней стенкой влагалища мышцы. В них проходят сосудистые и нервные ветви. Перемычки располагаются таким образом, что две из них находятся выше пупка, а третья — на уровне пупка (если есть четвертая, она располагается ниже пупка). Позади прямой мышцы (сначала на задней стенке ее влагалища, затем на задней поверхности самой мышцы или в толще ее) проходят в продольном направлении две артерии с венами, обеспечивающие питание мышцы — a. epigastrica superior и epigastrica inferior, а в косопоперечном направлении по задней стенке влагалища прямой мышцы проходит большинство нервов, иннервирующих эту мышцу (nn. intercostales VII—ХП). Кпереди от каждой изпрямых мышц, между мышцей и передней стенкой ее влагалища, в нижней части живота, имеется напрягающая белую линию пирамидальная мышца, отсутствующая примерно в 20% случаев. Влагалище прямой мышцы образуется за счет широких мышц живота следующим образом. Апоневроз наружной косой мышцы целиком направляется кпереди от прямой мышцы. Апоневроз внутренней косой мышцы у наружного края прямой мышцы делится на две пластинки, из которых одна покрывает прямую мышцу спереди, другая — сзади. Апоневроз поперечной мышцы идет позади прямой мышцы живота. Таким образом, наружная и внутренняя косые мышцы своими апоневрозами образуют переднюю стенку влагалища прямой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы образуют заднюю стенку влагалища. Однако такое строение влагалища прямой мышцы отмечается лишь па протяжении верхних двух третей прямой мышцы. На расстоянии в среднем 5 см книзу от пупка задняя стенка влагалища обрывается, так как, начиная с этого уровня вниз, все сухожилия широких мышц входят в состав передней стенки влагалища прямой мышцы. Сухожильные волокна задней стенки влагалища образуют здесь дугообразную (полукружную) линию, обращенную выпуклостью кверху, — linea arcuata (linea semicircularis (Douglasi) — BNA). Ниже дугообразной линии позади мышцы находится поперечная фасция. Глубокие лимфатические сосуды передней брюшной стенки, отводящие лимфу из мышц и глубоких слоев области epigastrium, впадают в межреберные узлы; глубокие сосуды области mesogastrium оканчиваются в поясничных узлах, лежащих на поясничных позвонках, с боков от брюшной аорты, а сосуды области hypogadtrium — в подвздошных узлах, лежащих по ходу подвздошных сосудов. Позадимышечные стволы Наиболее глубокие слои передне-боковой брюшной стенки состоя г из поперечной фасции, предбрюшииной клетчатки и париетальной брюшины. Поперечная фасция (fascia transversalis) является частью общей круговой фасции живота, покрывающей мышцы брюшных стенок. Эту общую фасцию называют внутрибрюшной (fascia endoabdominalis) и, искусственно выделяя различные участки, дают последним названия, соответствующие мышцам, которые фасция покрывает (fascia transversalis, fascia diaphragmatica, fascia quadrata, fascia psoatis и т. д.). Внизу fascia endoabdominalis переходит во впутритазовую — fascia endopelvina. На большей части своего протяжения fascia transversalis имеет поперечное направление волокон. В паховой области поперечная фасция сливается с паховой связкой, а по срединной линии прикрепляется к задней поверхности симфиза. Значение внутрибрюшной фасции заключается в том, что она участвует в образовании межфасциальных щелей, в которых могут скопляться и распространяться гнойники, особенно в забрюшинном пространстве. При выхождении внутренностей из брюшной полости внутрибрюшная фасция входит в состав оболочек грыжевого мешка. Предбрюшинная клетчатка (tela subserosa) представляет собой рыхлую, содержащую жир клетчатку, отделяющую поперечную фасцию от брюшины. Благодаря наличию этой клетчатки брюшинный мешок может быть легко отсепарован тупым путем от предлежащих слоев на значительном протяжении. Кзади предбрюшинный жир переходит в забрюшинную клетчатку. В, предбрюшиниом жире, между поперечной фасцией и брюшиной, проходят два сосуда: аа. epigastrica inferior и circumflexa ilium profunda с сопровождающими их венами. Пристеночная брюшина (peritoneum parietale) вверху прилежит к диафрагме и ее фасции (fascia diaphragmatica), впереди переходит на переднюю брюшную стенку. Внизу, по передней брюшной стенке, она не доходит до паховой связки примерно на 1 см. В лобковой области у места перехода на мочевой пузырь брюшина образует поперечно расположенную переходную складку. С мочевого пузыря брюшина переходит у мужчин на прямую кишку, оттуда — на заднюю брюшную стенку (см. рис. 438 и 544); у женщин брюшина с мочевого пузыря переходит на матку, с нее — на прямую кишку (см. рис. 544). Вследствие того что брюшина не доходит до паховой связки, между ней и поперечной фасцией на этом участке образуется клетчаточное пространство, в котором находятся наружные подвздошные сосуды (от артерии отходят здесь аа. epigastrica inferior и circumflexa ilium profunda) и genitofemoralis или его ветви, из которых ramus genitalis (п. spermaticus externus — BNA) обычно проникает в паховый канал. Кроме того, здесь же расположены наружные подвздошные лимфатические узлы. Один из них — самый крупный — обычно лежит на передней поверхности наружной подвздошной артерии (см. рис. 149); он может служить ориентиром при отыскании артерии с целью перевязки. Кроме того, полезным для ориентировки в тканях при перевязке артерии может служить указание Н. И. Пирогова на то, что поперечная фасция имеет желтоватый цвет и напряжена, в то время как брюшина голубоватого цвета выпячивается здесь и виде свода и настолько прозрачна, что через нее просвечиваются внутренности. БЕЛАЯ ЛИНИЯ ЖИВОТА, ПУПОК И ПУПОЧНОЕ КОЛЬЦО Белая линия живота (linea alba abdominis). Она образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков шести широких мышц живота (трех с правой и трех с левой стороны). Белая линия отделяет обе прямые мышцы и на правление " ее соответствует срединной линии тела. Белая линия тянется от мечевидного отростка до симфиза, причем выше пупка она имеет вид полосы, ширина которой увеличивается по направлению к пупку. Вверху (на уровне мечевидного отростка) она имеет ширину 5—8 мм, на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком — 1,5 см* а на уровне пупка —2—2,5 см (иногда и больше). Ниже она суживается, но становится толще. На расстоянии3-5 см от пупка белая линия имеет ширину 2—3 мм. Вблизи лобка она целиком располагается впереди прямых мышц живота, так что обе мышцы в этом месте соприкасаются, будучи отделены тонкой фасциальной перемычкой. В белой линии живота имеются сквозные (проникающие через всю толщу ее до брюшины) щелевидные промежутки. Через них проходят сосуды и нервы или жировая ткань, связывающая предбрюшинную клетчатку с подкожной. Эти щели могут служить местом выхода грыж, называемых грыжами белой линии. Пупок. По своему положению он почти соответствует середине расстояния между верхушкой мечевидного отростка и верхним краем симфиза. В большинстве случаев положение пупка отвечает уровню межпозвонкового диска, отделяющего III поясничный позвонок от ГУ, или телу ГУ поясничного позвонка. Пупок представляет собой втянутый рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца. Под этим кольцом понимается отверстие, окаймленное апоневротическими волокнами белой линии живота. Через отверстие в период внутриутробного развития проходят три сосуда и мочевой проток: по нижней полуокружности кольца располагаются две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), на верхней полуокружности — пупочная вена дальнейшем эти образования запустевают и превращаются в связки: urachus — в срединную пупочную связку, пупочные артерии — в латеральные пупочные связки, а пупочная вена — в круглую связку печени. После отпадения пуповины пупочное кольцо затягивается рубцовой тканью (так называемый пупочный рубец). При этом в нижний половине; кольца пупочный рубец, тесно сращенный с тремя из упомянутых связок, представляется значительно болеё плотным, чем в верхней его половине, где рубец остается более податливым Слои образующие пупок состоят из тонкой кожи, сращенной с рубцовой тканью, пупочной фасции и брюшины. Здесь нет ни подкожной, ни пред брюшинной клетчатки. Пупочная фасция, представляющая собой часть внутрибрюшной фасции, состоит из поперечных волокон и срастается с брюшиной, а также с влагалищами прямых мышц. В одних случаях эта фасция закрывает пупочное кольцо целиком, в других — совсем не закрывает, заканчиваясь выше кольца. Нередко, фасция развита слабо. В соответствии с этим и прочность слоев на месте пупочного кольца бывает разной. Пупочная вена проходит в так называемом пупочном канале; спереди его ограничивает белая линия, сзади - пупочная фасция. Нижнее отверстие канала находится у верхнего края пупочного кольца, верхнее — на 4—6 см выше его. Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных грыж (herniae umbilicales). ПАХОВЫЙ КАНАЛ Паховым каналом называется щель между широкими мышцами живота, через которую у мужчин проходит семенной канатик, у женщин — круглая маточная связка. Канал этот располагается тотчас над внутренней половиной паховой связки и имеет косое направление: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Длина его у мужчин 4—5 см; у женщин он несколько длиннее, но по сравнению с мужским более узок. Часть подвздошно-паховой области, в которой находится паховой канал, называется паховым треугольником. Сторонами его являются: вверху — горизонтальная линия, проведенная от границы между наружной и средней третью паховой связки, внизу — паховая связка, медиально — наружный край прямой мышцы живота. Стенки пахового канала и паховой промежуток. В паховом канале различают 4 стенки и 2 отверстия. Передней стенкой канала считается апоневроз наружной косой мышцы живота, верхней стенкой — нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота. Нижняя стенка образована загнутым кзади и кверху нижним краем паховой связки; задняя стенка образована поперечной фасцией. Промежуток между верхней и нижней стенкой пахового канала в хирургии обозначается как паховый промежуток; он имеет большое значение в патогенезе паховых грыж медиальной стороны его ограничивает наружный край влагалища прямой мышцы живота, а также один из пучков m. cremaster5 начинающийся от этого влагалища. Форма и размеры пахового промежутка сильно варьируют. Задняя стенка пахового канала, образованная поперечной фасцией, укреплена за счет различно, выраженных сухожильных образований: (falx mguioalis, lig. Interfoveolare). Термином "falx ingiiinaiis" (паховый серп, иначе — связка Генле) обозначается соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота, располагающееся кпереди от поперечной фасции и сильнее развитое у внутреннего края пахового промежутка. С наружной стороны поперечная фасция в пределах пахового промежутка укреплена межъямковой связкой (lig. interfoveolare), расположенной между медиальной и латеральной паховой ямкой. Паховые кольца. Наружное отверстие пахового канала, иначе — поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis), имеет треугольную форму и направлено кнаружи и слегка кверху. Основание кольца лежит на лонной кости, а стороны образованы расщепленным апоневрозом наружной косой мышцы живота. Различают две ножки кольца; верхнюю (или медиальную), прикрепляющуюся к верхнему краю симфиза, и нижнюю (или латеральную), прикрепляющуюся к лонному бугорку. Иногда наблюдается и третья, задняя, ножка — ее составляет завороченная связка, lig. reflexum (Collesi), которая переходит в волокна наружной косой мышцы противоположной стороны. Первые две ножки лежат поверхностно, третья — глубже. В области верхушки промежутка, образуемого расщеплением апоневроза, ножки спереди пересечены поперечно и дугообразно идущими волокнами апоневроза — librae intircrurales, закругляющими промежуток в кольцо. Обычно у здоровых мужчин кольцо пропускает кончик указательного пальца. Внутреннее отверстие пахового канала, иначе — глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus)1 представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик. Это отверстие, однако, не вследствие прободения поперечной фасции семенным канатиком, а в результате того, что семенной канатик увлекает за собой фасцию и образует воронкообразное выпячивание ее наподобие пальца перчатки (fascia infundibuloformis). Таким образом, из поперечной фасции получается общая влагалищная оболочка канатика и яичка (tunica vaginalis communis testis et funiculi spermatid), которая теперь (по PNA) обозначается термином "fascia spermatica interna". Глубокое паховое кольцо лежит на 1—1,5 см выше середины паховой связки. С внутренней стороны оно окаймлено начальным отделом a. epigastrica inferior. У глубокого пахового кольца сходятся элементы семенного канатика — ductus deferens и vasa spermatica, направляющиеся затем в паховый канал. Содержимое пахового канала у мужчин составляют семенной канатик п. ilioinguinalis и ramus genitalis п. genitofemoralis. Семенной канатик представляет собой совокупность образований, связанных рыхлой клетчаткой и покрытых общей с яичком влагалищной оболочкой, поверх которой лежит m. cremaster, а вне канала еще и fascia cremasterica (Cooperi) (последняя представляет собой истонченное продолжение томсоно-вой пластинки, собственной фасции живота и апоневроза наружной косой мышцы). М. cremaster образован преимущественно волокнами внутренней косой мышцы живота. Кроме этих волокон, в образовании m. cremaster участвуют волокна, начинающиеся от передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Примерно в 25% случаев в состав мышцы, поднимающей яичко, входят и волокна поперечной мышцы живота. В состав семенного канатика входят: 1) семявыносящий проток (ductus deferens); 2) кровеносные и лимфатические сосуды и нервы протока и яичка; 3) остаток влагалищного отростка брюшины. Наиболее крупным сосудом является a. testicularis, возникающая непосредственно из брюшной аорты; ее оплетают симпатические волокна, возникающие из аортального сплетения и образующие plexus testicularis. Две другие артерии — a. cremasterica и а. ductus deferentis — значительно уступают первой по калибру. Артерии сопровождаются венами, которые выходят из яичка, образуя густое сплетение — plexus pampiniformis. Из последнего возникает v. testicularis, которая впадает в нижнюю полую, слева — в левую почечную вену. Взаимное расположение элементов семенного канатика таково: наиболее клади располагаются семявыносящий проток, a. ductus deferentis и a. cremasterica с венами, кпереди от протока лежат a. testicularis и многочисленные вены сплетения, причем артерия чаще всего окружена петлями венозного сплетения. Таким образом, семявыносящий проток располагается кзади (и медиально) от vasa testicularia. Отводящие лимфатические сосуды яичка идут вдоль кровеносных. Снаружи вдоль семенного канатика, в пределах пахового канала проходят нервы, сверху — n. ilioinguinalis, снизу — ramus genitalis n. genitofemoralis. У женщин в паховом канале находятся круглая маточная связка (lig. teres uteri) n. ilioinguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis. По выходе из пахового канала связка рассыпается на волокна, заканчивающиеся в подкожной клетчатке больших половых губ. Рядом с круглой связкой проходит заращенный влагалищный отросток брюшины, напоминающий по своему виду связку; периферический конец его достигает верхней части большой губы. В редких случаях влагалищный отросток брюшины не зарастает, тогда на его месте образуется канал (так называемый canalis Nuckii), за счет которого могут возникать кисты больших губ или врожденные паховые грыжи. Складки и ямки на задней поверхности передней брюшной стенки. Для понимания механизма возникновения паховых грыж необходимо рассмотреть особенности строения брюшины, образующей заднюю поверхность передней брюшной стенки в нижнем отделе живота. Здесь между брюшиной и поперечной фасцией проходят и остаток мочевого протока, образующие на брюшине складки. Мочевой проток — urachus — в период внутриутробного развития связывает зачаток мочевого пузыря с аллантоисом, а к моменту рождения облите-рируется, превращаясь в соединительнотканный тяж, который тянется по срединной линии от верхушки мочевого пузыря к пупку. На париетальной брюшине этот тяж образует складку — plica umbilicalis mediana (plica umbilicalis media — BNА). От боковых поверхностей мочевого пузыря по направлению к пупку идут два тяжа, представляющие собой облитерированные (на большей части протяжения) пупоч ные артерии. На брюшине, справа и слева от срединой линии они образуют складки, каждая из которых называется plica umbilicalis media (plica umbilicalis lateralis — BNA). Кнаружи от этих складок проходят vasa epigastrica inferiora, слегка приподнимающие брюшину в виде складок, которые прежде назывались plicae epigas-tricae (BNA), а теперь по PNA, — plicae umbilicalis lateralis. Между названными складками брюшины возникают углубления, или ямки. Между plica umbilicalis mediana и plica media образуется fossa supravesicalis, между plica media и plica lateralis — fossa inguinalis medialis и кнаружи От plica lateralis — fossa inguinalis lateralis. Медиальная паховая ямка по своему положению примерно соответствует поверхностному паховому кольцу и проецируется на поверхности тела тотчас кнаружи от лонного бугорка, латеральная паховая ямка соответствует глубокому паховому кольцу и проецируется над серединой пупартовой связки.  |