Топографическая анатомия таза.. топ анатомия таза. 1. Топографическая анатомия передней брюшной стенки
 Скачать 0.61 Mb.
|
1 2 Рис. Топография мужской промежности: 1 — гг. n. coccygeus; 2— lig. anococcygeum; 3— rn. gluteus maximus; 4 — a. pudenda interna; 5 — n. pudendus; 6— nn. rectales inferiores el nn. perineales; 7 — nn. clunium inferiores laterales; 8 — гг. perineales n. cutanei femoris posterioris; 9 — n. dorsal is penis; 10— a. bulbi penis; 11— a. dorsalis penis; 12 — nn. scrotales posleriores; 13 — pars spongiosa urelhrae; 14 — гг. scrolales posleriores a. perinealis; 15 — m. bulbospongiosus; 16 — m. ischiocavernosus; 17 — m. sphincter ani externus;18 — nn. perineales; 19 — m. trans-versus perinei superficialis; 20 — a. perinealis; 21 — n. pudendus; 22 — vasa pudenda interna; 23 —- nn. rectales inferiores et nn. perineales; 24 — nn. clunium inferiores mediales; 25 — m. levator ani. Верхняяфасциямочеполовойдиафрагмы(fascia diaphragmatis urogenitalis superior) прикрывает глубокую поперечную мышцу промежности сверху. Она тоньше нижней и срастается с прилегающими сверху органами: по бокам и сзади с тонким апоневротическим листком, покрывающим луковицу полового члена, ближе к срединной линии — с капсулой предстательной железы. Лобково-копчиковая мышца (т. pubococcygeus) располагается выше мочеполовой диафрагмы. Внутренние края ее не срастаются, оставляя свободным промежуток шириной 1 —1,5 см, в котором верхняя фасция мочеполовой диафрагмы срастается с капсулой предстательной железы. Нижняя фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis inferior) выстилает нижнюю поверхность мышцы, поднимающей задний проход, являясь непосредственным продолжением фасции внутренней запирательной мышцы. Верхняя фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis superior) покрывает m. levator ani сверху, являясь продолжением париетальной фасции таза. Наружные мужские половые органы (organa genitalia masculina externa) Мужская половая область (pudendum masculinum) граничит с областью промежности, ее анатомические образования часто являются общими. К половой области у мужчин относят половой член, мочеиспускательный канал, мошонку и ее органы. Половой член (penis) состоит из корня (radix penis), тела (corpus penis) и головки (glans penis). Фиксированным является корень полового члена, который, располагаясь под кожей основания мошонки, сращен с нижними ветвями седалищных и лобковых костей, с лобковым симфизом и мочеполовой диафрагмой. От указанных костей начинаются ножки полового члена, которые сходятся в области лобкового симфиза и далее продолжаются в тело полового члена. Оно состоит из трех образований: двух пещеристых тел (corpus cavernosus pe-nis) и губчатого тела полового члена (corpus spongiosus penis). Эти образования окружены белочной оболочкой, от которой вглубь отходят перегородки. Пещеристые тела также разделены перегородкой. Кроме того, они окружены футляром из собственной фасции. Губчатое тело полового члена меньше пещеристых, оно окружает мочеиспускательный канал. В задней части губчатое тело имеет расширение — луковицу полового члена (bulbus penis), а передний конец его продолжается в головкуполового члена. Пещеристые тела заканчиваются у основания головки, срастаясь с губчатым телом полового члена. На нижнем крае дистальной части головки члена открывается мочеиспускательный канал. Головка полового члена отделена от тела венцом головки (corona glandis). В области головки кожа образует дубликатуру — крайнюю плоть (preputium), которая может смещаться к основанию головки. Вслед за подвижной кожей на теле полового члена располагается слой рыхлой клетчатки, между которыми находятся мышечные волокна. Кровоснабжение полового члена осуществляется из внутренней половой артерии, от которой берут начало дорсальная (a. dorsalis penis) и глубокая артерии полового члена (a. profunda penis). Они проходят в пещеристых телах, соединяясь между собой. Венозный отток происходит по поверхностным и глубоким дорсальным венам полового члена. Глубокая дорсальная вена располагается подфасциально, по ней венозная кровь оттекает в глубокие вены полового члена (vv. profundae penis). Из поверхностных вен кровь направляется в наружные половые, а также в бедренную вены. Лимфоотток от полового члена, имеющего поверхностную и глубокую сети лимфатических сосудов, идет по двум направлениям: из поверхностных сосудов во внутреннюю группу паховых лимфатических узлов, из глубоких — внаружные подвздошные лимфатические узлы. Иннервация полового члена — за счет ветвей подчревного сплетения, идущих по ходу артерий. Мочеиспускательный канал(urethra masculina) состоит из трех основных частей: предстательной (pars prostatica), перепончатой (pars membranacea) и губчатой (pars spongiosa). Длина уретры у взрослого мужчины составляет 16— 18 см. На предстательную часть приходится 3—4 см, перепончатую — 1,5, губчатую — 14—15 см. Просвет уретры не одинаков в своем протяжении. В нем отчетливо определяются три сужения и три расширения. Сужения находятся вначальной части мочеиспускательного канала — у шейки мочевого пузыря, при переходе через мочеполовую диафрагму и у конца полового члена. Расширения располагаются в предстательной части уретры, в области луковицы половогочлена и у конца его (в области ладьевидной ямки). Мочеиспускательный канал образует S-образный изгиб, который состоит из двух кривизн. Первая кривизна образована предстательной и перепончатой частями его. Вершина выпуклости этого изгиба находится в промежностной части, вогнутость направлена вперед и кверху. Вторая кривизна образована губчатой частью и обращена кзади и вниз. Эти данные следует учитывать при катетеризации мочеиспускательного канала. В практической урологии различают переднюю и заднюю уретру, подразумевая под первой участок ее от сфинктера перепончатой части до наружного отверстия. Задняя уретра расположена между шейкой мочевого пузыря и упомянутым сфинктером перепончатой части мочеиспускательного канала. В верхнем отделе предстательной части уретры находится непроизвольный сфинктер шейки мочевого пузыря. На задней стенке предстательной части уретры расположен продольный валик — гребень мочеиспускательного канала (crista urethralis), посредине которого имеется семенной холмик (colliculus seminalis). По бокам семенного холмика открываются семявыбрасывающие протоки, а также протоки предстательной железы. Перепончатая часть уретры наиболее сужена и прочно фиксирована к мочеполовой диафрагме. В этой части мочеиспускательный канал окружен на-ружным сфинктером, образованным исчерченными мышечными волокнами. В задний отдел луковичной части уретры открываются выводные протоки бульбоуретральных (куперовых) желез. Мошонка и ее органы. Мошонка (scrotum) представляет собой кожный мешок, в котором по сторонам от перегородки, в каждой половине ее, расположены половые железы — яички (testis) и мошоночная часть семенного канатика. Стенка мошонки образована тканями, гомологичными слоям передней стенки живота: кожей, мясистой оболочкой, наружной и внутренней семенной фасциями и влагалищной оболочкой яичка. Мясистая оболочка (tunica dartos) представляет собой продолжение подкожной соединительной ткани из паховой области и промежности. Она лишена жира, но содержит элементы мышечной неисчерченной ткани. Наружная семенная фасция (fascia spermatica external — продолжение поверхностной фасции живота. Мышца, поднимающая яичко (т. сге-master), является производным внутренней косой (в основном) и поперечной мышц живота. Содержит соединительнотканные пучки, связывающие волокна m. cremaster,— fascia cremasterica. Внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna) — продолжение поперечной фасции (fascia transversalis). представляет собой соединительно-тканную оболочку с примесью волокнистой соединительной ткани. Она покрывает яичко, семявыносящий проток, сосуды и нервы яичка. Влагалищная оболочка яичка (tunica vaginalis testis) образована брюшиной, проникшей в процессе развития в мошонку. Она состоит из париетальной (lamina parietal is) и висцеральной пластинок (lamina visceralis). Париетальная пластинка прилегает к внутренней семенной фасции,висцеральная — покрывает яичко, срастаясь с его белочной оболочкой. Между этими листками находится щелевидная полость (cavum vagi-nale), имеющая значение при патологии (водянка яичка). Несмотря на указанную многослойность стенки мошонки, практически раз-личают два слоя: кожу с мясистой оболочкой и все остальные слои. Кровоснабжение мошонки происходит за счет задних и передних мошоночных ветвей (гг. scrotales posleriores et anteriores), возникающих соответственно из внутренней половой, промеж-ностной и наружных половых артерий (аа.pudendae externae). Венозный отток — по одноименным венам. Лимфоотток — от стенок мошонки в паховые лимфатические узлы. Иннервация мошонки — ветвями полового нерва, дающими задние мошоночные нервы, и подвздошно-пахового (п. ilioinguinalis), дающего передние мошоночные нервы. Яичко (testis) — парный орган. Анатомически яичко относится к внутренним половым органам, но топографически его описывают вместе с мошонкой. Каждое яичко (правое и левое) находится в соответствующей половине мошонки, будучи отделено одно от другого перегородкой. Левое яичко лежит ниже правого. Верхние концы яичек направлены кпереди и латерально, в связи с чем между ними образуется треугольник, основанием обращенный к верхним концам яичек. Вдоль заднего края яичка располагается придаток яичка (epididy-mis), состоящий из головки, тела и хвоста. Головка придатка яичка находится вверху, хвост обращен вниз и переходит в семявыносящий проток. Весь придаток яичка состоит из большого количества протоков. Большая часть яичка, а также головка и тело придатка яичка окруже: ны брюшиной, в полости которой находится небольшое количество серозной жидкости. В месте соединения париетального и висцерального листков влагалищной оболочки яичка, у нижнего конца его, а также на 1 см выше верхнего конца, имеются связки, идущие к стенке мошонки (остатки gubernaculum testis). Кровоснабжение яичка — за счет яичковой артерии (a. testicularis), начинающейся от брюшной части аорты. Отток венозной крови происходит в нижнюю полую вену через правую яичковую вену, слева — в левую почечную вену. Проходя в семенном канатике, вены яичка образуют по ходу артерии яичка лозовидное сплетение (plexus pampiniformis). Лимфоотток направлен в поясничные узлы, расположенные вблизи места формирования цистерны грудного протока (cisterna chyli) в окружности аорты. Отдельные сосуды яичка имеют связи с лимфатическими сосудами мочевого пузыря и предстательной железы. Иннервация яичка осуществляется за счет ветвей аортального и почечного симпатических сплетений, подходящих к нему по ходу яичковой артерии. Семенной канатик (funiculus spermaticus) простирается от заднего края яичка до глубокого пахового кольца. Представляет собой комплекс анатомических образований, в который входят семявыносящий проток (ductus deferens) с одноименными артерией и веной, яичковые артерия и вена, лозовидное венозное сплетение, лимфатические сосуды, ветви яичкового нервного сплетения, а также мышца, поднимающая яичко (т. сгеmаster) с покрывающей его фасцией и остаток влагалищного отростка брюшины. Все эти образования покрыты наружной семенной фасцией (fascia spermatica externa), являющейся продолжением поверхностной фасции переднебоковой стенки живота, и fascia spermatica interna. Внутренние женские половые органы (organa genitalia feminina interna) Матка (uterus) расположена в полости малого таза, перешеек ее (переход тела в шейку — isthmus uteri) находится на уровне П-Ш-го крестцовых позвонков. Продольная ось матки наклонена вперед, причем тело матки по отношению к шейке также наклонено вперед, т. е. образует угол, открытый кпереди. Брюшина покрывает тело и дно матки, заднюю стенку шейки матки, а также небольшой участок (около 1 —1,5 см2) задней стенки влагалища, переходя на переднюю стенку прямой кишки и образуя прямокишечно-маточное углубление (excavatio rectouterina). На пузырной поверхности матки брюшина доходит до перешейка, затем идет на заднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, образуя пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina). В нем могут находиться большой сальник, реже — петли тонкой кишки. У краев матки брюшина образует дубликатуру, идущую к боковым стенкам таза. Это широкая связка матки (lig. latum uteri), в которой выделяют брыжейку маточной трубы (mesosalpinx), яичника (mesova-rium) и матки (mesometrium). В толще верхнего края широкой связки матки проходит маточная труба, которая начинается у угла матки. Участок тела матки, расположенный выше начала маточных труб, называют дном. Здесь же, немного ниже и кпереди от начальной части маточной трубы, начинается круглая связка матки (lig. teres uteri). Далее круглая связка матки, располагаясь в толще широкой связки, направляется латерально и кпереди к глубокому паховому кольцу. Нередко по ходу связки обнаруживают венозные и артериальные стволики, осуществляющие анастомоз между маточными и нижними надчревными сосудами. В области угла матки, книзу и кзади от начала маточной трубы, начинается собственная связка яичника (lig. ovarii proprium), направляющаяся к маточному концу яичника и несущая кровеносные сосуды. Перешеек матки фиксирован двумя связками: главной связкой матки (lig. cardinale uteri) и крестцово-маточной связкой (lig. sacrouterina). Главная связка матки представляет собой соедини1 тельно-тканный мышечный тяж, содержащий неисчерченную мышечную ткань и расположенный у основания широкой связки матки, по ходу маточной артерии. Крестцово-маточная связка фиксирует перешеек матки к Sn ш позвонкам. В основании широкой связки матки, а также около матки находится клетчатка (рага-metrium), в толще которой проходит мочеточник, окруженный собственной фасцией. Расстояние от мочеточника до стенки матки колеблется от 0,5 до 1 см. Причем левый мочеточник расположен, как правило, ближе к матке, чем правый. Передняя стенка шейки матки, перешеек и влагалище расположены в под-брюшинном отделе малого таза. Они покрыты висцеральной фасцией таза, один из листков которой отделяет заднюю стенку влагалища от прямой кишки. Передняя стенка, напротив, очень тесно соединена со стенкой мочеиспускательного канала. Однако выше, в области шейки и задней стенки мочевого пузыря, влагалище и перешеек матки соединены с ним рыхло (их разделяет позадипузыр-ная фасция), в клетчатке расположено мочепузырное и влагалищное венозные сплетения. В шейке матки выделяют надвлагалищную и влагалищную части. Последняя охватывается влагалищем, вследствие чего образуется свод влагалища и его части: передняя — между передней губой отверстия матки и передней стенкой влагалища, задняя — между задней губой отверстия матки и задней стенкой влагалища и боковая. Более глубокая задняя часть свода влагалища и участок стенки, образующий его, покрыты брюшиной, являющейся дном прямокишечно-маточного углубления. В пределах задней части свода это углубление можно пунктировать. Кровоснабжение матки обеспечивает, главным образом, маточная артерия (a. uterina). Дополнительными источниками кровоснабжения матки являются нижняя надчревная, яичниковая, нижняя мочепузырная и внутренняя половая артерии. Венозный отток идет в основном по системе внутренней подвздошной вены. Необходимо отметить, что в области матки и влагалища образуется маточное и влагалищное венозные сплетения, широко соединяющиеся с венозными сплетениями прямой кишки и мочевого пузыря. Иннервация матки — за счет-маточно-влагалищного сплетения, образованного ветвями подчревного сплетения. Регионарными лимфатическими узлами матки и влагалища являются внутренние подвздошные, крестцовые и паховые лимфатические узлы. Маточная труба (tuba uterina, s. salpinx) является полым мышечным образованием, которое от угла матки начинается маточной частью, продолжающейся в перешеек, ампулу и воронку маточной трубы и заканчивающейся бахромками трубы (fimbriae tubae). Широкая связка матки, по верхнему краю которой проходит труба, образует для нее брыжейку (mesosalpinx), по которой подходят сосудистые ветви маточной и яичниковой артерий. Маточная труба тесно связана с яичником, охватывая его с трех сторон — по маточному и трубному концам и по медиальной поверхности. Возле матки труба имеет горизонтальное направление, затем образует резкий изгиб и почти вертикально направляется вверх вдоль брыжеечного края яичника. В конечном отделе образует еще один изгиб, выпуклостью обращенный так, что воронка трубы направлена вниз и прилегает к свободному краю и медиальной поверхности яичника. Труба фиксируется подвешивающей связкой яичника (lig. suspensorium ovarii), в толще которой проходят ветви яичниковой артерии (a. ovarica). Яичник (ovarium) — парное образование размером 2,5X1 - 5X1 см. Он имеет маточный конец, к которому прикрепляется собственная связка яичника (lig. ovarii proprium), фиксирующая его к маточному углу. По ходу этой связки располагаются анастомозы между яичниковой и маточной артериями. К верхнему, или трубному, концу яичника фиксирована подвешивающая связка яичника. У яичника различают два края: передний, фиксированный к широкой связке матки, и задний — свободный, обращенный в направлении прямой кишки. Яичник имеет две поверхности — медиальную, обращенную в полость таза и соприкасающуюся с тазовыми органами, и латериальную, обращенную к стенке таза. Наружный покров яичника образован зародышевым эпителием, а не брюшиной, обусловливающим матовость яичника. Прилегает яичник к боковойстенке таза немного ниже входа в малый таз. Здесь, вблизи бифуркации общей подвздошной артерии, образуется углубление — яичниковая ямка (fossa ovarica). Кровоснабжение яичника осуществляется яичниковой артерией, которая берет начало от аорты на уровне L, позвонка, а также яичниковой ветвью маточной артерии. Сосуды яичника соединяются между собой. Отток венозной крови происходит в нижнюю полую вену. Л имфоотток — в аортальные и подвздошные лимфатические узлы. Иннервация осуществляется ветвями маточно-влагалищного сплетения. Придаток яичника (epoophoron) и околояичник (paroophoron) — рудиментарные образования, заключенные между листками широкой связки матки. Влагалище (vagina) является продолжением матки и представляет собой трубку длиной 8—10 см, с полостью которой она сообщается через канал шейки матки. Внизу влагалище открывается в половой области половой щелью междумалыми половыми губами. По отношению к матке влагалище образует тупой угол. На разрезе просвет влагалища представляется в виде Н-образной щели, так как орган имеет лишь две стенки: переднюю и заднюю. Из них передняя стенка на 1,5—2 см короче задней. Соотношение влагалища с шейкой матки таковы, что последняя как бы вдается в полость влагалища, образуя свод влагалища. Передняя стенка влагалища прилегает к задней стенке мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, с которым она связана настолько прочно, что при разрывах матки (или мочеиспускательного канала) здесь могут образовываться пузырно-влагалищные свищи. Соединение передней стенки влагалища с указанными органами происходит с помощью пузырно-влагалищной и влагалищно-уретральной перегородок. Задняя стенка влагалища в пределах подбрюшинного отдела таза прилегает к прямой кишке, отделяясь от нее прямокишечно-влагалищной перегородкой, а также клетчаткой. Еще далее отстоят эти органы один от другого в пределах промежности, где они отделены мышцами. С боковых сторон влагалища располагается клетчатка основания широкой связки матки, в которой заложены узлы и маточно-влагалищное нервное сплетение, венозное сплетение, мочеточники, маточная артерия и лимфатические сосуды. Фиксация влагалища осуществляется, прежде всего, за счет прочного соединения с мочеиспускательным каналом и мочеполовой диафрагмой и относитель- но прочного — с мочевым пузырем. Укрепляется влагалище также кардинальными связками, окружающей клетчаткой и фасциями. Кровоснабжение влагалища происходит за счет влагалищных артерий (аа. vaginales), отходящих от маточных артерий, из которых наибольшее значение имеют нисходящие артерии. Кроме того, орган нередко получает кровь из нижней мочепузырной, средней прямокишечной, а в нижнем отделе — из половой артерий. Венозный отток идет в хорошо развитое маточное и влагалищное сплетения, расположенные по бокам влагалища, а далее — в маточные вены. Лимфоотток от влагалища направлен, с одной стороны, в подвздошные, а от нижних отделов — в паховые лимфатические узлы. Иннервация влагалища осуществляется за счет маточно-влагалищного сплетения (plexus uterovaginalis), от которого отходят влагалищные нервы (nn. vaginales). Женская промежность (perineum femininum), наружные женские половые органы (organa genitalia feminine externa) Область женской промежности состоит из двух отделов — мочеполового и анального. Половые различия в строении промежности касаются ее мочеполового отдела. У преддверия влагалища залегает луковица преддверия (bulbus vestibuli), которая разделяется на парные отделы, расположенные у основания малых половыхгуб. Половина луковицы напоминает по строению пещеристое тело и состоит из тонкой фиброзной оболочки, окружающей густую венозную сеть. Луковица преддверия срастается с нижней фасцией мочеполовой диафрагмы, покрываясь луковично-губчатыми мышцами (mm. bulbospongiosus) (рис. 179). Последние своими волокнами охватывают клитор, уретру и отверстие влагалища. Позади каждой половины луковицы помещаются большие железы преддверия (gll. vestibularesmajores). Еще более кзади в поперечном направлении идут две поверхностные поперечные мышцы промежности. На срединной линии, в месте ее пересечения с linea biischiadica, сходятся апоневрозы промежности и прикрепляются 8 мышц: луковично-губчатая, наружный сфинктер заднего прохода, две мышцы, поднимающие задний проход, две поверхностные поперечные мышцы промежности и две глубокие поперечные мышцы промежности (по аналогии с мужской промежностью). Это место называют сухожильным центром промежности — centrum tendineum perinei. Гинекологи называют его промежностным телом (corpus perinealis), имеющим значение для опоры влагалища. Акушерская промежность — это промежуток между уздечкой малых половых губ и задним проходом. Анальный отдел женской промежности аналогичен такому же отделу мужской промежности. Женская половая область (pudendum femininum) представлена наружными половыми органами, к которым относятся большие половые губы (labia majora pudendi) и вульва (vulva). Последняя включает преддверие влагалища, малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, железы преддверия. Большие половые губы, ограничивающие половую щель, образованы кожей и клетчаткой, содержащей фиброзные пучки плотной волокнистой соединительной ткани и подкожное венозное сплетение. Вверху и спереди, около лобка, они соединяются, образуя переднюю спайку губ (commissura labiorum anterior), сзади — заднюю спайку (commissura labiorum posterior). От заднего прохода большие половые губы отстоят на 2—3 см. В толще их оканчиваются круглые связки матки. Особенностью слоев больших половых губ является отсутствие поверхностной фасции и наличие соединительно-тканных тяжей, соединяющих кожу с надкостницей лобковых костей. После разведения в стороны больших половых губ обнаруживаются малые половые губы (labia minora pudendi), клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae exter-num) и преддверие влагалища с его. иа- |