Топографическая анатомия таза.. топ анатомия таза. 1. Топографическая анатомия передней брюшной стенки
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
spalium prevesicale. крестца. В пузырно-маточном углублении может располагаться большой сальник, в прямокишечно-маточном — петли тонкой кишки. Поскольку прямокишечно-маточное углубление глубже, в нем может скапливаться при травмах и воспалении кровь, гной, моча. В этих случаях задняя часть свода влагалища выбухает и может быть пунктирована через влагалище. Подбрюшинный отдел таза (cavum pelvis subperitoneale) располагается между брюшиной и париетальной фасцией таза, покрывающей m. levator ani. В этом отделе у мужчин находятся предстательная железа, тазовые части мочеточников, внебрюшинные отделы мочевого пузыря, прямой кишки, семенных пузырьков, тазовых частей семявыносящих протоков и их ампулы. У женщин здесь находятся те же участки мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, Рис. Отношение брюшины к органам женского таза: / — os sacrum: L> — rectum; 3 — exca-vatio rectouterina: i — fornix vaginae: ■5 — symphysis pubica; в— vesica urinaria: 7 — excavatio vesieouterina; 8 — uterus. шейка матки, тазовый отдел влагалища. Располагающиеся в подбрюшинном отделе таза органы окружены соединительно-тканными футлярами и клетчаткой. Здесь же проходят кровеносные сосуды, лежат нервные сплетения таза илимфатические узлы. Артерии. Основной артерией малого таза является внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna). Она берет начало от общей подвздошной артерии, проходит кнутри от m. psoas major и направляется вниз и кпереди. Ствол артерии короткий (3—4 см) и отдает париетальные и висцеральные ветви (рис. 173). Париетальные ветви внутренней подвздошной артерии: подвздошно-пояснич-ная артерия (a. iliolumbalis); латеральные крестцовые артерии (аа. sacrales laterales); запирательная артерия (a. ob-turatoria); верхняя (a. glutea superior) и нижняя ягодичные артерии (a. glutea inferior). Висцеральные ветви внутренней подвздошной артерии: пупочная артерия (a. umbilicalis), отдающая верхние моче-пузырные артерии; нижняя мочепузыр-ная артерия (a. vesicalis inferior); маточная артерия (a. uterina); средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media); влагалищная артерия (a. vaginalis); внутренняя половая артерия (a. pudenda interna). Висцеральные ветви предназначены для кровоснабжения внутренних органов, располагающихся в полости малого таза, о чем свидетельствуют и их наименования. Париетальные ветви кро-воснабжают мышцы таза и ягодичной области. Вены. Париетальные ветви внутренней подвздошной артерии сопровождаются одной, чаще двумя, одноименными венами. Висцеральные ветви образуют вокруг органов хорошо выраженные венозные сплетения. Различают венозное сплетение мочевого пузыря (plexus venosus vesicalis), предстательной железы (plexus venosus prostaticus), матки (plexus venosus uterinus), влагалища (plexus venosus vaginalis) и прямой кишки (plexus venosus rectalis). Вены от прямой кишки, в частности v. rectalis superior, посредством нижней брыжеечной вены впадают в воротную вену, vv. rectales mediae et inferiores — в систему нижней попой вены. Они соединяются между собой, образуя портокавальные анастомозы. Другие венозные сплетения, формируя отводящие вены, вливаются в систему нижней полой вены. Нервы. Крестцовое нервное сплетение расположено на грушевидной мышце и образовано передними ветвями IV, V поясничных и I, II, III крестцовых спинномозговых нервов. Из сплетения возникают короткие мышечные ветви (rr.musculares), n. gluteus superior, n. gluteus inferior, n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus. Эти нервы из полости малого таза через над- и подгрушевидное отверстия выходят в ягодичную область. Вместе с ними через forameninfrapiriforme выходит половой нерв (п. pudendus), который, пройдя короткое расстояние вместе с одноименными сосудами, возвращается в полость таза через foramen ischiadicum minus. Половой нерв возникает из I—IV крестцовых нервов и дает ряд ветвей, иннервирующих наружный сфинктер заднего прохода, мышцы промежности, кожу задней поверхности мошонки и больших половых губ, glans penis (clitoridis). N. pudendus — сложный нерв, так как в его составе кроме спинно-мозговых волокон есть симпатические и парасимпатические. На боковой стенке таза, ниже linea terminalis, проходит запирательный нерв (п. obturatorius). Он возникает из поясничного сплетения (L,, ,v), проникает в запирательный канал и далее на бедро, иннервируя тазобедренный сустав, все приводящие мышцы бедра и кожу над ними. Органы малого таза иннервируются от крестцовых узлов симпатического ствола и II, III и IV крестцовыми нервами, дающими парасимпатическую иннервацию. Крестцовые узлы симпатического ствола представлены 4 узлами,лежащими вдоль медиального края передних крестцовых отверстий. От них отходит ряд ветвей, образующих вместе с ветвями нижнего брыжеечного сплетения нижнее подчревное, или тазовое, сплетение (plexus hypogastricus inferior, s.plexus pelvinus). Из этого сплетения возникают вторичные сплетения, иннер-
20 21 Рис. Артерии и вены малого таза: 1 — a. iliaca interna: 2 — a. et v. vesicalis inferior dextra; 3 —- v. iliaca interna: 4 — a. rectalis superior et v. rectalis superior; 5 — rectum: 6 — a. et v. rectalis media dextra: 7 — a. et v. rectalis media sinistra; 8 — vesicula seminalis sinistra; 9 — a. et v. rectalis interior; 10 — a. et v. pudenda interna; 11 — plexus venosus vesicalis; 12 — a. vesicalis superior sinistra; 13 — symphysis pubica; 14 — ductus det'e-rens: 15 — a. iliaca extern a; 16 — v. iliaca externa; 17 — a. et v. obturatoria; 18 — ureter:19 —■ a. el v. vesicalis superior; 20 — a. iliaca communis sinistra; 21 — v. iliaca communis s-inistra. вирующие мочевой пузырь (plexus vesicales), предстательную железу (plexus prostaticus), семенные пузырьки и семявыносящий проток (plexus deferentialis), пещеристые тела полового члена (nn. cavernosi penis), прямую кишку (plexusrectalis), у женщин — матку, яичники, влагалище (plexus uterovaginalis). Парасимпатическая иннервация представлена волокнами, входящими в состав передних корешков II—IV крестцовых спинномозговых нервов, образующих plexus sacralis. Эти волокна отделяются от сплетения в виде внутренностныхнервов таза (nn. splanchnici pelvini) и направляются к plexus hypogastricus infenor, иннервируя с последним тазовые органы. Nn. splanchnici pelvini содержат в себе также возбуждающие (сосудорасширяющие) волокна — nn. erigen-tes — для пещеристых тел полового члена (клитора,) обусловливающие эрекцию. Лимфатические узлы. В полости таза различают париетальные и висцеральные лимфатические узлы. Париетальные лимфатические узлы располагаются вдоль общей и наружной подвздошных артерий и принимают лимфу от нижней конечности, ягодичной области, нижней половины стенки живота, поверхностных слоев промежности, от наружных половых органов. Вторая группа париетальных узлов сопровождает внутреннюю подвздошную артерию и принимает лимфу от большинства тазовых органов. Третья группа узлов лежит на передней поверхности крестца у передних крестцовых отверстий. Крестцовые лимфатические узлы получают лимфу от задней стенки таза и прямой кишки. Висцеральные лимфатические узлы располагаются около органов таза и называются около-мочепузырными, околоматочными, околовлагалищными и околопрямокишечными. Отток от них идет в узлы, сопровождающие внутреннюю подвздошную артерию. Выносящие лимфатические сосуды тазовых регионарных лимфатических узлов направляются к лимфатическим узлам, лежащим у нижней полой вены, аорты, нижней брыжеечной артерии. Клетчаточные пространства. Клетчатка таза отделяет заключенные в нем органы от стенок таза, окружает тазовые органы, располагается между ними и окружающими их фасциальными футлярами. В боковых отделах малого таза между листками фасции таза расположены латеральные клетчаточные пространства (spatium laterale). В клетчатке этих пространств находятся общие и внутренние подвздошные сосуды, лимфатические узлы, нервные сплетения, мочеточники, семявыносящие протоки. Она сопровождает сосуды и нервы, направляющиеся к органам таза и в соседние области, что способствует распространению гнойных затеков в висцеральные клетчаточные пространства органов малого таза, в ягодичную область через над- и под-грушевидное отверстия (по ходу верхних и нижних ягодичных сосудов и нервов) и далее по ходу седалищного нерва на заднюю поверхность бедра, через запирательный канал в клетчатку глубоких слоев передней поверхности бедра. Клетчаточное пространство, расположенное вокруг мочевого пузыря, состоит из двух пространств: предпузырного (spatium prevesicale) и позадипузырного (spatium retrovesicale). Предпузырное клетчаточное пространствонаходится между лобковым симфизом и фасцией мочевого пузыря, дном его служит мочеполовая диафрагма таза. В клетчатке располагаются мочепузырное и предстательное венозные сплетения, артерии, кровоснабжающие мочевой пузырь. Гнойные затеки из этого пространства могут распространяться на бедро (через бедренный и запирательный каналы), в латеральные пристеночные пространства, на переднюю стенку живота. Позадипузырное клетчаточное пространство располагается между задней стенкой мочевого пузыря и брюшинно-промежностным апоневрозом. Дном является мочеполовая диафрагма таза. Здесь расположены тазовая часть мочеточников, предстательная железа, семявыносящие протоки, семенные пузырьки, венозное сплетение предстательной железы. Распространение гнойных затеков возможно в область пахового канала (вдоль ductus deferens), в забрюшинное пространство (по ходу мочеточников). Позадипрямокишечное клетчаточное пространство располагается между прямой кишкой с ее фасцией и крестцом. Нижнюю границу его образует фасция, покрывающая m. levator ani. Вверху позадипрямокишечное пространство сообщается с забрюшинным пространством. Клетчатку, расположенную с боков от прямой кишки, называют параректальной. В клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются a. rectalis superior, крестцовый отдел симпатического ствола, крестцовые артерии, нервное сплетение, лимфатические узлы. Распространение гнойных затеков воз- Рис. Схема околоматочного клетчаточного пространства: 1 — uterus:2— peritoneum;3— parametrium:4 -plexus venosusuterinus et plexus venosus vaginalis;5 — fascia pelvis: 6 —in. levator ani:7— m. obturatorius internus:8— ureter:9—a. uterina. можно в забрюшинное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства. В женском тазу практическое значение имеет околоматочное (параметральное) клетчаточное пространство, которое располагается вокруг шейки матки и переходит в клетчатку, заключенную между листками широкой маточной связки,особенно у ее основания (рис. 174). Клетчатка околоматочного пространства внизу доходит до диафрагмы таза, вверху сообщается с забрюшинной клетчаткой подвздошной ямки, сбоку и сзади через большое седалищное отверстие — с клетчаткой ягодичной области. В околоматочном клетчаточном пространстве располагаются маточная артерия, мочеточник, яичниковые сосуды, маточное венозное и нервное сплетения. Гнойные затеки из параметрального пространства могут распространяться в забрюшинную клетчатку (по ходу мочеточников), в клетчатку подвздошной ямки и ягодичной области. ОРГАНЫ МАЛОГО ТАЗА Прямая кишка (rectum) Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки и прилегает к передней поверхности крестца. Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края Sm позвонка. В зависимости от местоположения кишки (она расположена во всех этажах таза) в ней выделяют тазовую и промежностную части. Границей между ними является место соединения со стенкой кишки медиальной части мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani). В связи с особенностями анатомического строения и топографии в прямой кишке выделяют три отдела: надампу-лярный, ампулярный и заднепроходный (анальный) канал. Они отличаются прежде всего своим диаметром: самаяширокая часть — ампула прямой кишки, участок над ней (длина 3—4 см) — над-ампулярный отдел, конечный отдел — заднепроходный канал (длина 4—5 см). Складки слизистой оболочки прямой кишки в разных отделах расположены неодинаково. В первых двух они направлены циркулярно, их выраженность зависит от функционального состояния, но обычно самые высокие они в надам-пулярном отделе. В ампулярном отделе имеется одна циркулярная складка на правой стенке, две — на левой, расположенные у верхней и нижней границы ампулы. Их положение соответствует изгибу прямой кишки во фронтальнойплоскости, выпуклостью обращенному влево. Верхняя и нижняя циркулярные складки соответствуют также положению третьего (мышца Гепнера) и внутреннего сфинктеров заднего прохода. В заднепроходном канале складки слизистой оболочки расположены продольно, что обусловлено преимущественно продольным расположением в этом отделе вен подслизистого сплетения. Углубления между складками заднепроходного канала называются заднепроходными пазухами (sinus anales), которые книзу заканчиваются слепо, ограничиваясь заднепроходными заслонками (val-vulae anales) слизистой оболочки анального отдела прямой кишки. Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует два изгиба: верхний — крестцовый, нижний — промежностный. Первый выпуклостью обращен кзади, второй — кпереди. В брюшинном отделе полости малого таза прямая кишка покрыта брюшиной, которая в области надампулярного отдела образует короткую толстую брыжейку, расположенную в сагиттальной плоскости. В ее толще проходят ветви верхних прямокишечных сосудов (a. et v. rectalis superior). В области ампулы брюшина покрывает переднюю и боковые (частично) стенки кишки, переходя с них на матку (у мужчин — на мочевой пузырь) и на боковые стенки таза. В силуэтого здесь образуются два углубления: парная околопрямокишечная ямка и прямокишечно-маточное углубление (у мужчин — прямокишечно-пузырное углубление). Большая часть ампулы прямой кишки расположена в подбрюшинном отделе таза, где она покрыта висцеральной фасцией таза (рис. 175). Между последней и стенкой кишки спереди и сзади имеются передний и задний отделы висцерального пространства прямой кишки (см. Топографию фасций и клетчаточ-ных пространств таза, с. 283). В клетчатке этого пространства располагаются средняя прямокишечная артерия (а. гес-talis media) и подфасциальное венозное сплетение. Между передней стенкой ампулы прямой кишки и стенкой влагалища (у мужчин — мочевым пузырем, ампулами се-мявыносящих протоков, семенными пузырьками и предстательной железой) расположена прямокишечно-влагалищная (прямокишечно-пузырная) перегородка (septum rectovaginale, septum rec-tovesicale). У боковых стенок ампулы, на расстоянии 2 см от нее, находятся мочеточники, которые затем идут кпереди от нее. Задняя стенка ампулы прямой кишки прилегает к передней поверхности крестца, где в позадипрямокишеч-ном клетчаточном пространстве расположена крестцовая группа лимфатических узлов. Промежностная часть прямой кишки окружена наружным сфинктером, медиальной частью мышцы, поднимающей задний проход, клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки, в которой расположены ветви нижней прямокишечнойартерии (a. rectalis inferior) и подкожное прямокишечное венозное сплетение. Кровоснабжение прямой кишки осуществляется пятью прямокишечными артериями: a. rectalis superior (конечная ветвь нижней брыжеечной артерии), a. rectalis media (парная от a. iliaca interna) и a. rectalis inferior (парная от a.pudenda interna). Вены прямой кишки относятся к системам воротной (v. rectalis superior) и нижней полой вены (vv. rectalis media et inferior) и образуют три сплетения:под- кожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение располагается в области наружного сфинктера заднего прохода. В подслизистой оболочке находится наиболее развитое венозное сплетение. Оно состоит из клубков вен, располагающихся между пучками круговых мышц и образующих венозное кольцо — zonahaemorrhoidalis. Подфасциальное сплетение располагается между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки. Иннервация прямой кишки от нижнего брыжеечного, аортального и подчревного сплетений. Промежностная часть прямой кишки иннервируется ветвями п. pudendus. Лимфоотток происходит в паховые лимфатические узлы от промеж-ностной части прямой кишки, в крестцовые и внутренние подвздошные узлы — от ампулярного, а в нижнебрыжеечные узлы — от надампулярного отдела прямой кишки. Мочевой пузырь (vesica urinaria) Мочевой пузырь располагается у взрослых в полости малого таза. Верхушка его находится за лобковым симфизом и выше его верхнего края выступает лишь при наполнении. В раннем детском возрасте мочевой пузырь лежит выше лобкового симфиза, с возрастом опускается и у людей старого возраста находится ниже симфиза. Дно мочевого пузыря фиксировано к мочеполовой диафрагме, верхушка его обращена в сторону брюшной полости. Место перехода мочевогопузыря в мочеиспускательный канал представляет собой суженную часть, которая у мужчин проходит в предстательной железе, у женщин соединена с мочеполовой диафрагмой. В фиксации мочевого пузыря, наряду с соединением с мочеполовой диафрагмой, некоторое значение имеет лобково-предстательная (лобково-пузырная) связка, идущая от задней нижней части лобкового симфиза. У женщин мочевой пузырь сравнительно прочно соединен с передней стенкой влагалища. Указанные связки фиксируют только нижнюю часть органа, так как мочевой пузырь является подвижным, значительно увеличивающимся в объеме органом. Верхушка пузыря обращена кпереди, вверху она соединена со срединной пупочной складкой (plica umbilicalis me-diana) — заросшим мочевым протоком. К верхней и задней частям мочевого пузыря прилегают отделенные брюшиной и клетчаткой петли тонкой кишки, к передней стенке — лобковый симфиз и верхние ветви лобковых костей. Между ними находится указанное предпузыр-ное клетчаточное пространство с его фасциями и клетчаткой. К заднему отделу дна пузыря прилегает предстательная железа, семенные пузырьки, передняя стенка прямой кишки, отделенная от пузыря прямокишечно-пузырной перегородкой и передним околопрямокишечным клетчаточным пространством. У боковых стенок пузыря проходит семя-выиосящий проток, а еще кзади и выше от него — мочеточник. У женщин к мочевому пузырю снизу прилегает венозное сплетение, кзади располагаются матка и верхний отдел передней стенки влагалища. Выше дна пузыря, между ним и маткой, проникает брюшина, образуя пузырно-маточноеуглубление. Сверху и с боков к пузырю могут прилегать (особенно при наполненном пузыре) не только петли тонкой кишки, но и слепая кишка, и червеобразный отросток, сигмовидная, а иногда и поперечная ободочная кишки. Определенное практическое значение имеет поперечная пузырная складка париетальной брюшины (plica vesicalis transversa), расположенная в месте перехода брюшины с чевого пузыря она находится на несколько сантиметров выше лобкового симфиза, что дает возможность подойти к пузырю внебрюшинно. Мочевой пузырь имеет хорошо выраженную мышечную оболочку и подслизистую основу, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна различают мо-чепузырный треугольник (trigonum vesi-сае), отличающийся отсутствием складок из-за малой выраженности подсли-зистой основы в этом месте. В нем хорошо видны три угла: в задне-боковых отделах — отверстия мочеточников, с расположенной между ними межмочеточнико-вой складкой (plica interureterica), внизу и кпереди — внутреннее отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae internum). Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала, образуя m. sphincter vesicae. Произвольный сфинктер располагается в окружности перепончатой части уретры (m. sphincter urethrae). Кровоснабжение мочевого пузыря происходит из системы внутренней подвздошной артерии. Верхняя часть органа снабжается верхними мочепузыр-ными артериями, отходящими либо от передней ветви основного ствола внутренней подвздошной артерии, либо от пупочной артерии. К дну мочевого пузыря и нижней части тела подходят нижние мочепузырные артерии, отходящие от внутренней подвздошной артерии. Дополнительными источниками кровоснабжения дна мочевого пузыря нередко являются ветви средней прямокишечной артерии. Отток венозной крови идет в мочепузырное сплетение (plexus venosus vesicalis), которое имеет многочисленные связи с предстательным и прямокишечным сплетениями. Из мочепузыр-ного сплетения венозная кровь оттекает по верхним и нижним мочепузырным венам, а также в средние прямокишечные вены. Лимфоотток от мочевого пузыря совершается в подвздошные и под-чревные лимфатические узлы, узел в области бифуркации общей подвздошной артерии и далее в поясничные лимфатические узлы. От шейки пузыря часть сосудов направляется в околоаортальные лимфатические узлы, а также узлы, находящиеся у мыса крестца. Лимфатические сосуды мочевого пузыря имеют многочисленные связи с лимфатическими сосудами других органов таза. Иннервация мочевого пузыря осуществляется за счет симпатических и парасимпатических нервных волокон, образующих в боковых отделах дна мо- чепузырные сплетения. В формировании сплетений принимают участие ветви правого и левого нижних подчревных сплетений и II—IV крестцовые спинномозговые нервы, от которых идут nn. splan-chnici pelvini, содержащие парасимпатические волокна. Тазовая часть мочеточника (pars pelvina ureteris) Длина тазовой части мочеточника составляет 15—16 см. В мочеточнике различают пристеночную часть, прилегающую к боковой стенке таза, и висцеральную, примыкающую к тазовым органам. Верхняя граница тазовой части мочеточника, ее начало, находится у верхней границы малого таза — пограничной линии. Здесь он перекрещивается, располагаясь кнутри (более поверхностно), с подвздошными сосудами. Причем слева мочеточник пересекает общую подвздошную, справа — наружную подвздошную артерию у места ее возникновения, получая от них мочеточниковые ветви. Просвет мочеточника в этом месте достигает 4—6 мм (второе или среднее сужение). В начальном отделе тазовой части кпереди от мочеточника расположены корень брыжейки сигмовидной ободочной кишки (слева) и слепая кишка (справа). Книзу мочеточник располагается у боковой стенки таза, проходя по передней или передневнутренней стенке внутренней подвздошной артерии, кнутри от ее ветвей, пересекая начало пупочной артерии, запирательные сосуды и нерв. При переходе в висцеральный отдел мочеточник образует изгиб кпереди и кнутри, идя в глубь полости таза, в его средний подбрюшинный этаж, располагаясь у органов таза. В этом месте он отходит от брюшины, под которой контурировался в виде тяжа. Здесь же мочеточник образует первый перекрест, находясь более поверхностно, с маточной артерией у места ее отхождения от внутренней подвздошной артерии. Далее он проходит в основании широкой связки матки. Кнутри и кзади от мочеточника лежит боковая, а затем передняя стенка прямой кишки, с которой он непосредственно не соприкасается и от которой удален на 2—2,5 см. У женщин кнутри от мочеточника расположена матка, а мочеточник, окутанный собственной фасцией, являющейся продолжением почечной, проходит в околоматочной клетчатке. Вблизи края матки, на уровне шейки, образуется второй перекрест мочеточника с маточной артерией. В этом месте мочеточник, направляющийся далее к мочевому пузырю, расположен позади маточной артерии. Кроме того, здесь он часто оказывается окруженным маточными сосудами: кпереди расположена артерия, кзади — вена. Направляясь затем вперед, вниз и кнутри, мочеточник проходит у переднебоковой стенки влагалища, достигая заднебоковой стенки мочевого пузыря. Брюшина не доходит до конечного отдела мочеточника на 1 —1,5 см. У мужчин мочеточники вступают во взаимосвязь с семявыносящими протоками и их ампулами, а также с семенными пузырьками. Вблизи стенки мочевого пузырямочеточник образует перекрест, располагаясь более кнаружи, с семявынося-щим протоком. До перекреста мочеточник, идущий на уровне крестцово-подвздошного сочленения, занимает медиальное положение по отношению к семя-выносящему протоку, который лежит у боковой стенки таза. После перекреста мочеточник, направляющийся к мочевому пузырю, оказывается латеральнее семявыносящего протока, достигающего предстательной железы и идущего ближе к срединной плоскости. Часть задней стенки мочевого пузыря, у которой расположены околопузырные отделы мочеточников, ампулы семявыносящих протоков и семенные пузырьки, не покрыта брюшиной. При переходе в интраму-ральный отдел (в стенке мочевого пузыря) мочеточник образует изгиб, переходя из фронтальной плоскости в сагиттальную. Околопузырная часть мочеточника (portio juxtavesicalis) — самая узкая часть его — третье сужение мочеточника. Кровоснабжение тазовой части мочеточника осуществляется постоянными ветвями нижней мочепузырной артерии. Кроме того, к мочеточнику отходят ветви средних прямокишечных артерий, а у женщин — маточной артерии. Венозный отток осуществляется в моче-пузырное венозное сплетение. Лимфоотток от нижнего отдела мочеточника направляется в систему внутренних подвздошных лимфатических узлов. Иннервация тазовой части мочеточника осуществляется за счет ветвей подчревного и мочепузырного сплетений. Внутренние мужские половые органы (organa genitalia masculina intcrna) Предстательная железа (prostata) представляет собой железистый орган, размерами 3X4 см, по форме напоминающий плод конского каштана. В железе различают основание, верхушку, переднюю, заднюю и нижнелатеральную поверхности (рис. 177). Она состоит из двух долей (правой и левой) и соединяющего их перешейка. Основание органа обращено кверху, ко дну мочевого пузыря, верхушка — книзу, к мочеполовой диафрагме. Предстательная железа окружена плотным фасциальным листком, образующим капсулу (capsula prostatica, капсула Пирогова — Ретция), соединенную с лобковыми костями посредством лобково-предстательной связки (lig. pu-boprostaticum). Кроме того, железа соединена с дном мочевого пузыря. Пространство между фасциальной капсулой и собственной оболочкой железы обозначают как простатическое пространство, или ложе предстательной железы. В нем содержится венозное сплетение органа. Передней поверхностью железа обращена в сторону лобкового симфиза. Задняя поверхность направлена к прямой кишке, от которой железа отделена прямокишечно-пузырной перегородкой, а также слоем клетчатки. Основание предстательнойжелезы сращено с шейкой мочевого пузыря. К заднему участку основания железы прилегают нижние отделы семенных пузырьков. Через толщу железы косо проходит мочеиспускательный канал. Сверху он расположен на границесредней и передней третей железы, в средней трети — по середине ее, в нижней трети — кпереди от ее середины. Кровоснабжение предстательной железы осуществляется нижними мочепузырными, а также средними прямокишечными артериями. Отток венозной крови происходит в мочепузырное и предстательное венозные сплетения (plexus venosus vesicalis, plexus venosus prostaticus). Лимфоотток от железы идет в двух направлениях — назад в крестцовые лимфатические узлы, а также в узлы по ходу подвздошных артерий. Иннервация железы осуществляется ветвями подчревного сплетения, образующими сплетение предстательной железы. Семенные пузырьки (vesiculae semi-nales) располагаются в малом тазу, выше предстательной железы, прилегая к задней стенке мочевого пузыря. Они находятся между двумя образованиями: се-мявыносящим протоком, проходящим кнутри от них, и мочеточником снаружи. Основание пузырьков связано с предстательной железой, с которой у них имеется общий фасциальный покров. Семенной пузырек имеет форму ампулы длиной 6—7 см, шириной 3 см. Нижний конец его суживается, переходя в выделительный проток (ductus excretorius) длиной 0,5—1 см, который соединяется с ампулой семявыносящего протока (ampulla ductus deferentis), образуя семявы-брасывающий проток (ductus ejaculatorius). Рис. Синтопиямочевого пузыря (видсзади): / vesica urinaria; 2 - peritoneum; 3 — ureter; 4- ductus deferen.s: 5- ampulla ductus deferentis; 6 — vesicula seminalis: 7- ductus ejacutatorius; 8 — prostata; 9- urethra; 10 —corpus cavernosus penis; 11 - bulbus penis: 12- gl. bulbourethralis. Верхушки семенных пузырьков покрыты брюшиной, над которой могут располагаться петли тонкой кишки. Сзади они прилегают к прямой кишке, будучи отделены от нее прямокишечно-пузырной перегородкой и тонким слоем клетчатки. Кпереди от семенных пузырьков находится дно мочевого пузыря и конечный отдел тазовой части мочеточника. Иногда их удается прощупать через переднюю стенку прямой кишки. Кровоснабжение семенных пузырьков происходит за счет нижних мо-чепузырных и средних прямокишечных артерий. Венозный отток осуществляется в мочепузырное венозное сплетение. Лимфоотток — в подчревные узлы. Иннервация — за счет ветвей под-чревного сплетения через сплетение предстательной железы. Тазовый отдел семявыносящето протока (pars pelvina ductus deferentis). Покинув глубокое паховое кольцо, проток проходит вдоль стенки таза, находясь под брюшиной, в связи с чем этот участок называют пристеночным. Направ- ляясь вниз и кзади, он проходит под нижней надчревной артерией (a. epiga-strica inferior), пересекая на своем пути наружные подвздошные сосуды и обли-терированную пупочную артерию и располагаясь кнутри от них. Далее он достигает вначале боковой, а затем задней стенки мочевого пузыря. Это второй участок тазового отдела протока, который называется пузырным. Вблизи мочевого пузыря соотношения протока с окружающими образованиями следующие. На нижнебоковой стенке мочевого пузыря проток проходит между ней и мочеточником. Вблизи задней стенки дна пузыря он идет кнутри от семенного пузырька, образуя ампулу семявыносящего протока. Последняя, соединившись с выделительным протоком семенного пузырька, образует семявыбрасывающий проток, открывающийся по бокам семенного бугорка в предстательную часть мочеиспускательного канала. Мужская промежность (perineum masculinum) Под промежностью понимают комплекс мягких тканей, закрывающих выход из полости малого таза. Эта область спереди располагается между нижними ветвями лобковых и ветвями седалищных кос тей, сбоку — между седалищными буграми и крестцово-бугорными связками и копчиком — сзади. Фактически мужская промежность — промежуток между корнем мошонки и задним проходом. Условной линией, проведенной от одного седалищного бугра к другому, промежность разделяют на два отдела: передний — regio urogenitalis и задний — regio analis. Слои. Кожа имеет различную толщину: более тонкая возле мошонки, около заднего прохода толще и покрыта волосами. Содержит в значительном количестве потовые и сальные железы. По срединной линии промежности располагается продольно идущий шов. Подкожная клетчатка области выражена лучше в заднем ее отделе, где она в виде конуса внедряется в седалищно-прямокишечную ямку (fossa ischiorecta-lis). В клетчатке проходят поверхност- ные сосуды и нервы, источниками которых являются внутренняя половая артерия и половой нерв (a. pudenda interna et n. pudendus) (рис. 178). Седалищно-прямокишечная ямка располагается между прямой кишкой и седалищным бугром. С внутренней стороны ямка ограничена мышцей, поднимающей задний проход, ее фасцией и наружным сфинктером заднего прохода, с наружной — внутренней поверхностью седалищного бугра, большой ягодичной мышцей (в нижнем отделе), а выше — внутренней запирательной мышцей с одноименной фасцией. Снизу располагается жировой слой с поверхностной фасцией. В поверхностных слоях ямки находится наружный сфинктер заднего прохода, который по срединной линии сплетается с волокнами поверхностной поперечной мышцы промежности (m. trans-versus perinei superficialis) и луковично-губчатой мышцы (m. bulbospongiosus). Через седалищно-прямокишечную ямку сзади наперед проходят внутренняя половая артерия и половой нерв. Здесь артерия отдает нижние прямокишечные артерии (аа. rectales inferiores), идущие в сопровождении одноименных вен. У заднего края мочеполовой диафрагмы (diaphragma urogenitale) от внутренней половой артерии отходит промежностная артерия (a. perinealis), а основной ствол уходит под мочеполовую диафрагму. Промежностная артерия снабжаетповерхностные слои области и заканчивается задними мошоночными ветвями (аа. scrotales posteriores). Поверхностная фасция промежности (fascia perinei superficialis) покрывает поверхностные мышцы и прикрепляется к ветвям лобковой и седалищной костей. Слой поверхностных мышц промежности представлен луковично-губчатой (m. bulbospongiosus), седалищно-пещеристой мышцами (m. ischiocavernosus), а также поверхностной поперечной мышцей промежности (m. transversus perineisuperficialis). Они образуют равнобедренный треугольник, боковые стороны которого представлены седалищно-пеще-ристой мышцей, основание — поверхностной поперечной мышцей промежности, вершина — луковично-губчатоймышцей. Под каждой седалищно-пеще-ристой мышцей расположены ножки полового члена (crura penis), которые у подлобкового угла соединяются вместе, переходя в тело полового члена (corpus penis). Под луковично-губчатой мышцейпосредине находится непарная луковица полового члена (bulbus penis) с хорошо выраженным венозным сплетением. Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (fascia diaphragmatis urogenitalis inferior — membrana perinei)—волокнистая треугольная пластинка, натянутая между ветвями лобковой и седалищной костей. Спереди она не доходит до лобкового симфиза и срастается с верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, образуя centrum tendineum perinei. Через фасцию проходят глубокая дорсальная вена полового члена с двумя артериями и нервами, а также мочеиспускательный канал. Глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus) залегает между нижней и верхней фасциями мочеполовой диафрагмы. Ее волокна имеют поперечное направление, основание мышцы обращено кзади, верхушка — кпереди. Окружая в этом месте уретру, волокна мышцы из поперечного направления переходят в циркулярное и получают название мышцы, сжимающей мочеиспускательный канал (m. sphincter urethrae). В этом слое промежности располагаются бульбоуретральные железы (gll. bulbourethrales). Глубокая поперечная мышца промежности с покрывающими ее фасциями называется мочеполовой диафрагмой (diaphragma urogenitale). В толще ее от внутренней половой артерии отходят артерия мочеиспускательного канала (а. urethralis) и артерия луковицы полового члена (a. bulbi penis). Первая прободает нижнюю фасцию и разветвляется в стенках мочеиспускательного канала, вторая — проникает в пещеристое тело полового члена соответствующей стороны. Дорсальные артерии полового члена (аа. dorsales penis), выйдя из диафрагмы ложатся в бороздке на спинку полового члена, по бокам от одноименной вены. Это единственное место, где две артерии сопровождают одну вену.
|