Топографическая анатомия таза.. топ анатомия таза. 1. Топографическая анатомия передней брюшной стенки
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
55° и называется углом наклонения таза — inclinatio pelvis. Костное тазовое кольцо отличается по половым признакам. У мужчин таз уже и длиннее, у женщин — короче и шире. Вход в малый таз у мужчин сердцевидной формы, у женщин — овальной. У мужчин подлобковый угол равен 70— 75°, у женщин — 90—100°. Крестец и копчик у женщин больше отходят кзади и круче изогнуты, образуя скат. Рис. Связки таза (вид спереди) Рис. Связки таза (вид сзади) Мышцы таза делятся на париетальные и висцеральные. Париетальные мышцыпредставлены внутренней запирательной мышцей (m. obturatorius internus) (рис. 165). Она начинается от запирательной мембраны (membrana obturatoria) и внутренних краев запирательного отверстия тазовой кости, проходит через малое седалищное отверстие и вклинивается между мышцами-близнецами: верхней близнецовой (m. gemellus superior) и нижней близнецовой (т. gemellus inferior). Пройдя между близнецовыми мышцами, внутренняя запирательная мышца прикрепляется к внутренней поверхности большого вертела бедренной кости. Вторая париетальная мышца — грушевидная (m. piriformis). Она начинается от передней поверхности SІІ-ІV позвонков, проходит через большое седалищное отверстие и также прикрепляется к внутренней поверхности большого вертела бедренной кости выше места прикрепления внутренней запирательной мышцы. Грушевидная мышца, проходя через большое седалищное отверстие, образует две щели: надгрушевидное отверстие — над грушевидной мышцей и подгрушевидное отверстие — ниже грушевидной мышцы. Через эти отверстия выходят ягодичные ветви внутренней подвздошной артерии и нервы крестцового сплетения. Рис. Париетальные мышцы таза: а; — вид снаружи: 1 — m. giuteus medius: 2 — m. giuteus minimus; 3 — m. gemellus superior: 4 — m. gemellus inferior; 5 — tendo in. obturatorii externi; 6 — trochanter major: 7 — m. quadratus femoris: 8 — m. obturatorius exlernus; 9 — lig.sacrotuberale; 10 — lig. sacrospinale: 11 —lor. infrapiriforme: 12 — m. obluralorius internus: 13— m. piriformis: 14 — tor. Suprapirifornie; б— вид изнутри: 1 — os sacrum; 2 — m. piriforniis; 3 — os coccyges; 4 — m. coccygeus: 5 — lig. sacrotuberale: 6 — m. obluralorius inlernus; 7 — os temoris; 8 — facies symphysialis ossis pubis: 9 — canalis ohturalorius: 10 — spina iliaca anterior inferior: 11 — spina iliaca anterior superior. Висцеральные мышцытаза образуют диафрагму таза (рис. 166). Различают три висцеральные мышцы: наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus), мышца, поднимающая задний проход (т. levator ani), и копчиковая мышца (т. coccygeus). Мышца, поднимающая задний проход, СОСТОИТ ИЗ двух главных частей: лобково-копчиковой (m. pubococcygeus) и подвздошно-копчи-ковой мышц (т. ileococcygeus). Лобково-копчиковая мышца начинается от лобковой кости, направляясь кзади, вплетается в наружную соединительно-тканную оболочку прямой кишки и прикрепляется к копчику коротким мощным сухожильем.
Рис. . Схематическое изображение фасций таза: / — vesica urinaria; '2 — m. obturatorius internus; 3 — prostate: 4 —aponeurosis . lig. peritoneoperineaiis: 5— canalis pudendalfa 6 — m. levator ani: 7 — m. sphincter ani externus: 8 — lossa ischioreclalis: 9 — параректальная клетчатка:10 — plexus venosus prostaticus: синим цветом окрашена висцеральная фасция, красным — париетальная. лием. Подвздошно-копчиковая мышца начинается от подвздошной кости. Ее волокна, вплетаясь в стенку прямой кишки, направляются кзади, прикрепляясь к копчику и формируя вместе с сухожилием предыдущей мышцы заднепроходно-копчиковую связку (lig. anococcygeum). Копчиковая мышца располагается в задних отделах диафрагмы таза, начинаясь .от седалищной ости и прикрепляясь к боковой поверхности крестца. Фасции. В области таза различают две фасции: париетальную и висцеральную (рис. 167). Эти фасции, по описанию Н. И. Пирогова, являются уплотненной, гомогенной клетчаткой таза и частично редуцированной лобково-копчиковой мыш-
Рис.. Мочеполовая диафрагма мужского таза:1 —symphysii pubica; 2— lig. arcuatum pubis: 3 — v. dorsalis penis; 4 — n. el a. dorsalis penis: 5 — lifi. Iransversum perinei: 6,14 — m. transversus perinei prolundus: 7. 12 — membrana perinei: 8 —fascia diaphragmalis urogenilalis superior: -9 — urethra: 10 — gl. bulbourethraiis. Рис. 169. Мочеполовая диафрагма женского таза: 1 — diaphragma urogenitale: 2 — vasa obturatoria et n. obturatorius: 3 — m. obluratorius internus; 4 — arcus tendineus m. levator ani; .5 — m. levator ani: 6 — anus: 7 — vasa glulea inferiora el n. gluteus inlerior: 8 — vasa pudenda interna etn. pudendus; 9 — m. piriformis; 10 — m. coccygeus: 11 — lig. anococcygeum: 12 — centrum lendineum perinei: IS — vagina; 14 — urethra. цей. Выстилая боковые стенки таза, париетальная фасция переходит на m. 1е-vator ani, покрывает ее верхнюю поверхность и, расщепляясь, переходит на нижнюю. При этом часть фасции, которая направляется от нижней части лобкового симфиза к седалищной ости, уплотняется, образуя сухожильную дугу фасции таза — arcus tendineus fasciae pelvis. Впереди фасция образует, натягиваясь между лобковым симфизом и предстательной железой у мужчин или лобковым симфизом и мочевым пузырем — у женщин, лобково-предстательную (lig. puboprostaticum) или лобково-пузырную (lig. pubovesicale) связку. Между этими довольно толстыми складками заключена глубокая ямка, на дне которой в фасции имеются отверстия. Через них проходят вены, соединяющие мочепузырное (plexus venosusvesicalis) с влагалищным и маточным венозными сплетениями. Сосуды и нервы, проходящие через париетальную фасцию таза, обычно срастаются с ней. Поскольку m. levator ani закрывает нижнюю половину внутренней запирательной мышцы (m. obturatorius internus), фасция покрывает только ее верхнюю половину, переходя на m. levator ani. В этом месте от париетальной фасции таза отходит листок, покрывающий внутреннюю запиратель-ную мышцу, который прикрепляется к краям запирательного отверстия тазовой кости и называется fascia obturatoria. Продолжаясь на промежность, fascia pelvis покрывает нижнюю поверхность диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы и называется поверхностной фасцией промежности (fascia perinei superficialis). Висцеральная фасция покрывает органы малого таза. По обе стороны мочевого пузыря, предстательной железы (у женщин влагалища) и прямой кишки фасция таза отдает листки, идущие в сагиттальной плоскости от лобковой кости к крестцу. Таким образом, органы малого таза оказываются заключенными в пространстве, ограниченном спереди лобковыми костями, сзади — крестцом и копчиком, с боков сагиттально идущими отростками фасции таза. Это пространство посредством брюшинно-промежно-стной фасции (fascia peritoneoperinealis) делится на передний и задний отделы. Фасция, которую еще называют брю-шинно-промежностным апоневрозом (апоневрозом Денонвилье — Салищева), проходит во фронтальной плоскости, разделяя органы мочеполовой системы и прямую кишку. Следовательно, в переднем отделе висцерального пространства у мужчин располагается мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков, у женщин — мочевой пузырь, матка и влагалище. Задний отдел содержит и у мужчин, и у женщин прямую кишку. Фасция таза образует футляры для органов малого таза. Наиболее хорошо выражены фасции предстательной железы (капсула Пирогова — Ретция) и прямой кишки (капсула Амюсса). Передние отделы дна таза называются мочеполовой диафрагмой — diaphragma urogenitale (рис. 168, 169). Здесь располагается поперечная глубокая мышца промежности (m. transversus perinei pro-fundus), которая сверху покрывается верхней (fascia diaphragmatis urogenita-lis superior), а снизу — нижней фасцией мочеполовой диафрагмы, или перепонкой промежности (fascia diaphragmatis urogenitalis inferior, s. membrana perinei). Последняя представляет фиброзную пластинку, прикрепленную с каждой стороны к нижней ветви лобковой и ветви седалищной кости. Передний край ее отделяется от нижней поверхности лобкового симфиза небольшим отверстием, через которое проходит глубокая дорсальная вена полового члена (клитора — у женщин). Пространство между глубокой поперечной мышцей промежности и лобковыми костями замыкают две связки: поперечная связка промежности (lig. transversum perinei) и дугообразная связка лобка (lig. arcuatum pubis). ОТДЕЛЫ МАЛОГО ТАЗА В полости малого таза условно выделяют три отдела (этажа): брюшинный, под-брюшинный и подкожный (рис. 170). Брюшинный отдел таза (cavum pelvis peritoneale) фактически является нижним этажом брюшной полости, где располагаются органы или части органов, покрытые брюшиной (прямая киш- Рис. Схема этажей полости малого таза: 1 — cavum pelvis peritoneale; 2 —cavum pelvis subperitoneale; 3 — cavum pelvis subcutaneum el fossa ischiorectaiis: 4 —- fascia obluratoria et canalis pudendalis; 5 — m. levalor ani: 6 — m. obtu-ratorius internus; 7 — peritoneum. ка, матка, верхняя и заднебоковые стенки мочевого пузыря). В полости мужского таза брюшина переходит с переднебоковой стенки живота на переднюю стенку мочевого пузыря, покрывает верхнюю, заднюю и часть боковых стенок мочевого пузыря и переходит на переднюю стенку прямой кишки, образуя между мочевым пузырем и прямой кишкой прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis) (рис. 171). С боков оно ограничено прямокишечно-пузырными складками брюшины (plicaerectovesicales), которые идут в переднезаднем направлении от мочевого пузыря к прямой кишке. В прямокишечно-пузырном углублении может помещаться часть петель тонкой кишки и сигмовидная ободочная кишка. У женщин брюшина переходит с мочевого пузыря на дно матки, сзади — на всю кишечную поверхность матки и частично влагалища (1—2 см), а затем на переднюю стенку прямой кишки. Таким образом в полости женского таза образуются два углубления: пузырно-маточное (excavatio vesicouterina) и прямокишечно-маточное (excavatio rectouterina), или дугласово пространство (рис. 172). При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две боковые складки (plicae rectouterinae), которые тянутся в переднезаднем направлении, достигая Рис Отношение брюшины к органам мужского таза: / — rectum; 2 — exeavalio recto-vesicalis: 3 — vesica urinaria: i — peritoneum: 5 — m. rectus abdomi-nis; 6 — symphysis pudica; 7 — |