Экзамен акушерство. АКУШ ЭКЗ. 1. Вторичная слабость родовой деятельности. Причины развития, тактика врача. Слабость родовой деятельности
 Скачать 7.71 Mb.
|
|
Клиника и диагностика Осмотр родившегося последа. Дефект плацентарной ткани Обрыв плодных оболочек Обрыв сосудов у края плаценты в месте перехода на оболочки (свидетельствует о наличии добавочной дольки плаценты, задержавшейся в полости матки) При подозрении на задержку частей последа - ручное обследование полости матки (независимо от объема кровопотери) и удаление ее содержимого. Нахождение частей последа в матке может привести к инфицированию или кровотечению. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах для исключения травм родовых путей. При дефектах последа и кровотечении вводят кристаллоиды в объеме=3* V кровопотери если V кровопотери не больше 1 л. Если больше, то вводят 2 л. Гипотония и атония матки – основная причина кровотечений в раннем послеродовом периоде! Методы остановки кровотечения Химические методы Утеротоники Окситоцин 10 ЕД в 500 мл 0,9%NaCl 60 капель/мин (быстро!)) или Карбетоцин – препарат окситоцина - 1 мл (в/в медленно) (1 мл карбетоцина соответствует 50 мл окситоцина, но в отличие от последнего – снижен риск побочных эффектов) Мизопростол (миролют) – производное простагландина 800-1000 мкг в прямую кишку однократно Метилэргометрин/метилэргобревин Физические Пузырь со льдом на низ живота Электростимуляция сократительной деятельности матки (на практике не используется) Механические Наружный бережный массаж матки Прижатие брюшной аорты кулаком (временная остановка) уменьшается приток крови к матке Баллонная тампонада матки: Баллон, введенный в полость матки, заполняют физиологическим раствором, но не закрывают, а соединяют с трубкой, которую фиксируют на штативе. Баллон, прижимая сосуды на стенках матки, способствует прекращению кровотечения. Когда на фоне восстановления сократительной способности матки ее тонус начинает повышаться, уровень жидкости в трубке повышается, воду отливают. Через некоторое время матка выталкивает баллон, и зачастую на этом кровотечение прекращается.  Рефлекторные – чаще используются для профилактики Маммарный рефлекс - попросить пациентку (массирующими движениями пальцев, как при сцеживании молока) произвести механическое раздражение соска и ареолярной области молочной железы (проще говоря, покрутить сосок) активируются рецепторы с околососковой области усиливается сократительная деятельность матки Шов по Лосицкой (поперечный)– накладывается на заднюю губу шейки матки рефлекторно возбуждение с задней губы передается на матку Хирургические В родовом зале Операция ручного обследования полости матки с наружно-внутренним массажем матки на кулаке (является также диагностической процедурой – диагностика разрыва матки!) В операционной а) Органо-сохраняющие перевязка подвздошных артерий (на практике трудно осуществить, т.к. перевязку должен осуществлять сосудистый хирург) эмболизация маточных артерий - ЭМА гемостатические компрессионные швы (например, шовпо B-Lynch («рюкзачный» шов) – швы в продольном направлении; шов Перейра – в поперечном направлении. При этом используется рассасывающий материал)  Рис. Шов по B-Lynch при гипотоническом кровотечении  б) Радикальные – простая экстирпация Принципы остановки гипотонических кровотечений Выбор метода зависит от объема кровопотери: Если кровопотеря меньше допустимой (˂0,25-0,5 %) – применяется один из консервативных методов (см.выше). При этом если способ из группы не эффективен – применяется какой-либо способ из другой группы! Если кровопотеря больше допустимой – применяются хирургические методы, начиная с операций в родовом зале (операция ручного обследования полости матки с наружно-внутренним массажем матки на кулаке). При массивной кровопотере, ДВС-синдроме – простая экстирпация матки. Профилактика кровотечений Выделение групп риска Соблюдение ЗОЖ Профилактика для групп риска в родах: окситоцин в/в капельно через инфузомат 5 МЕ на 50 мл физ р-ра(в конце II периода родов, в I фазу 3 периода) или 10 МЕ в/м(в раннем послеродовом периоде) в течение 30 мин начиная с 6-8 капель/мин с постепенным увеличением скорости до 60 капель/мин или карбетоцин1 мл в/м (у очень высоких группах риска) метилэргометрин/метилэргобревин(у первородящих в момент прорезывания головки, у повторнородящих в момент врезывания головки) маммарный рефлекс аутоплазмодонорство (начиная с III триместра заготовка аутоплазмы методом плазмофереза двукратно с интервалом в 1 неделю, замещая ее кристаллоидами). В раннем послеродвом периоде пациентке вводится заранее заготовленная совбственная плазма. Условие: Hb ˃ 100 г/л, общий белок ˃65 г/л, эритроциты ˃2,5×1012/л, Ht 0,3. Плазмовозмещение производят физ.раствором 1:1 реинфузия отмытых эритроцитов аппаратным способом: аппарат «Cell-Saver» - аппарат «отделяет» эритроциты из крови, которые отмываются, затем – реинфузия (абсолютное противопоказание – наличие в брюшной полости кишечного содержимого и гноя) 50. Биомеханизм родов в заднем виде головного предлежания. Биомеханизм родов – совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовый канал. Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания складывается из следующих моментов.  Плод стоит в косом размере во входе в таз.Первый момент — сгибание головки в плоскости входа в малый таз. Головка вставляется во вход в таз чаще в правом косом размере, реже — в левом. Проводной точкой является малый родничок.  Второй момент - внутренний поворот головки при переходе из широкой части малого таза в узкую часть. Стреловидный шов из косого (в широкой части малого таза) в прямой размер (в плоскости выхода малого таза). При I позиции левый косой размер, при II позиции правый косой размер. Затылок обращен кзади. Нередко при этом меняется проводная точка, ею становится область между малым и большим родничком. Точка фиксации – волосистая часть, нижний край лонного сочленения. Третий момент — максимальное сгибание головки — происходит в плоскости выхода таза.). За счет сильного сгибания рождается затылок. Четвертый момент – разгибание головки. Образуется вторая точка фиксации — подзатылочная ямка. Точка опоры – крестцово-копчиковое сочленение. Пятый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики плода вставляются в поперечном размере входа в таз. По мере продвижения плода плечики переходят из поперечного в косой в узкой части полости малого таза и затем в прямой размер в плоскости выхода. Плечико, обращенное кпереди, поворачивается к лонному сочленению, заднее - к крестцу. Поворот плечиков в прямой размер передается родившейся головке, при этом затылок пло да поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Ребенок рождается в следующей последовательности: верхняя треть плеча, обращенного кпереди → боковое сгибание позвоночника → плечико, обращенное кзади → туловище плода. В связи с тем, что головка в плоскости малого таза несколько разгибается, прорезывание происходит средним косым размером головки (10 см), окружностью 33 см. [От подзатылочной ямки до передней границы роста волос.] Конфигурация головки при заднем виде затылочного предлежания долихоцефалическая. [Конфигурация головки - это изменение головки при прохождении ее через родовые пути. Конфигурация зависит от особенностей головки и родовых путей. Чем шире швы и мягче кости, тем больше способность головки к конфигурации. Кроме того, конфигурация бывает значительной̆ при затруднениях в продвижении головки (сужение таза). Форма головки изменяется в зависимости от механизма родов.] Родовая опухоль располагается на предлежащей теменной кости ближе к большому родничку. [Родовая опухоль - отек тканей на самом нижнем впереди идущем участке (ведущая точка) предлежащей части. Отек тканей возникает вследствие затруднения оттока венозной крови из того участка предлежащей части, которая располагается ниже пояса соприкосновения. Родовая опухоль развивается при головных предлежениях и образуется после излития вод только у живых плодов. Родовая опухоль не имеет резких контуров, она переходит через роднички и швы. Чем продолжительнее роды после излития околоплодных вод, тем более выражена родовая опухоль. В случае нормальных родов родовая опухоль не достигает больших размеров и исчезает через несколько дней после родов. При затрудненном прохождении головки через родовые пути и оперативном родоразрешении на головке могут возникнуть кровяная опухоль или кефалогематома — кровоизлияние под надкостницу.] С учетом того, что механизм родов при заднем виде включает в себя дополнительный и очень трудный момент — максимальное сгибание головки, период изгнания затягивается. Роды в заднем виде затылочного предлежания отличаются длительностью, сопровождаются чрезмерно большой затратой родовых сил. Тазовое дно и промежность подвергаются большому растяжению и часто разрываются. Длительные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка при максимальном ее сгибании, нередко приводят к гипоксии плода, нарушению мозгового кровообращения, церебральным поражениям. Причины образования заднего вида могут быть обусловлены как плодом (небольшие размеры головки, в некоторых случаях трудная сгибаемость шейной части позвоночника и др.), так и состоянием родовых путей роженицы (аномалии формы таза и мышц тазового дна). 51. Биомеханизм родов при переднем виде головного предлежания. Биомеханизм родов – совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовый канал. Механизм родов начинается, когда головка встречает препятствие для своего дальнейшего продвижения: в период раскрытия при вступлении головки в плоскость входа в малый таз или в период изгнания при переходе головки из широкой части полости малого таза в узкую. При переднем виде затылочного предлежания различают четыре основных момента механизма родов. Первый момент — сгибание головки.  Под влиянием внутриматочного и внутрибрюшного давления шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной̆ клетке, затылок опускается вниз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, постепенно приближается к проводной оси таза и становится наконец наиболее низко расположенной частью головки — проводной точкой. Сгибание головки позволяет ей пройти через полость малого таза наименьшим или близким к нему размером — малым косым (9,5 см, окружность 32 см). Первый момент механизма родов не ограничивается одним лишь сгибанием головки. Он сопровождается также поступательным движением, продвижением ее по родовому каналу, а позднее, когда заканчивается сгибание, — и начинающимся внутренним поворотом головки. Следовательно, первый момент механизма родов состоит из комбинации движений: поступательного, сгибательного и вращательного, но наиболее выраженным, определяющим основной характер движения головки, является ее сгибание, поэтому первый момент механизма родов называется "сгибание головки". Второй момент — внутренний поворот головки.   По мере продвижения из широкой части в узкую головка одновременно со сгибанием осуществляет внутренний поворот, устанавливаясь стреловидным швом в прямом размере таза. Затылок приближается к лонному сочленению, лицевая часть располагается в крестцовой впадине. В полости выхода стреловидный шов находится в прямом размере, а подзатылочная ямка - под лонным сочленением. Этот поворот головки является подготовительным к третьему моменту механизма родов, который без этого совершился бы с большим трудом или вовсе не произошел. Второй момент механизма родов является совокупностью поступательного и вращательного движений. Наряду с этим в начале внутреннего поворота головка заканчивает сгибание, к концу же поворота она начинает разгибаться. Из всех этих движений наиболее выраженным является поворот головки, поэтому второй момент механизма родов называется "внутренний поворот головки". Третий момент — разгибание головки.  Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологическом течении родов происходит в полости выхода малого таза. Разгибание начинается после того, как подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения. Образуется точка фиксации (гипомахлион) – подзатылочная ямка. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры (нижнего края лонного сочленения) и в несколько потуг полностью разгибается и рождается. При этом из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок. Рождение головки через вульварное кольцо происходит ее малым косым размером. [9,5 см, окружность 32 см – от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка.] Третий момент механизма родов слагается из поступательного движения и разгибания головки. Однако наряду с этим головка почти до самого рождения продолжает совершать и внутренний поворот. В этот момент механизма родов наиболее выраженным является разгибание головки, вследствие чего он и носит название "разгибание головки". Четвертый момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.  Плечики плода вставляются в поперечном размере входа в таз. По мере продвижения плода плечики переходят из поперечного в косой в узкой части полости малого таза и затем в прямой размер в плоскости выхода. Этот поворот передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико поворачивается к лонному сочленению, заднее — к крестцу. Ребенок рождается в следующей последовательности: верхняя треть плеча, обращенного кпереди → боковое сгибание позвоночника → плечико, обращенное кзади → туловище плода. 52. Гипотоническое кровотечение. Причины, диагностика, тактика врача. Гипотония матки – это снижение сократительной активности матки, при полной сохранности чувствительности матки ко всем раздражителям (механическим, физическим, химическим) Атония матки – снижение (а не потеря!) сократительной активности матки с полным отсутствием чувствительности матки ко всем раздражителям Виды атонии: первичная (без предшествующей гипотонии) пример: матка Кувелера при ПОНРП вторичная =пролонгированная гипотония во времени (после гипотонии), сопровождается обычно массивной кровопотерей (˃1,5л) – показание для простой экстрпации матки Степень нарушения сократительной способности матки можно уточнить при операции ручного обследования полости матки. Причины –см. факторы риска акушерских кровотечений |