Экзамен акушерство. АКУШ ЭКЗ. 1. Вторичная слабость родовой деятельности. Причины развития, тактика врача. Слабость родовой деятельности
 Скачать 7.71 Mb.
|
|
40. Биомеханизм родов в лицевом предлежании. Предлежание плода - отношение наиболее низко расположенной крупной части плода ко входу в малый таз. Лицевое предлежание относится к разгибательным предлежаниям (вариант головного предлежания, при котором наиболее низко расположенная часть головы находится в той или иной степени разгибания). 3 степени разгибания головки: Переднеголовное (Проводная точка: Большой родничок. Прямой размер 12/34) Лобное (Проводная точка: середина лобного шва. Большой косой 13,5/40) Лицевое (Проводная точка: подбородок. Вертикальный размер 9,5/32) Лицевое предлежание — довольно частый вариант разгибательных головных предлежании плода. Причины возникновения такого предлежания: узкий (в основном плоский) таз асимметричное сокращение правой и левой половин матки понижение ее тонуса. Диагностика: Аускультация: Сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудной поверхности плода, а не спинки его. Наружное исследование: с одной стороны выступающий подбородок, с другой — ямка между затылком и спинкой, отсутствует выпуклость спинки Влагалищное исследование: определяют лицевую часть плода: подбородок, надбровные дуги, переносицу, глазницы, рот, нос (Дифференциальная диагностика от ягодичного предлежания!!!) Результаты УЗИ Конфигурация головки после родов: отечный рот с синюшными губами Проводной точкой является подбородок. Большинством акушеров позиция плода при лобном предлежании определяется не по спинке, а по подбородку. Поэтому целесообразно употреблять такие обозначения: если подбородок обращен кпереди — это так называемый передний вид лицевого предлежания; если подбородок обращен кзади — это так называемый задний вид лицевого предлежания. Биомеханизм родов Начинается в плосткости входа в малый таз. Срединная линия лица в поперечном размере, проводная точка - подбородок. 1 момент - Максимальное разгибание головки. Ведущая точка подбородок(в плоскости входа в малый таз). Плод входит в таз своим вертикальным размером от большого родничка до полъязычной кости. 2 момент - Внутренний поворот головки с образованием заднего вида (при переходе из широкой части в узкую — заканчивается в плоскости выхода) Лицевая линия переходит в прямой размер таза.формируется первая точка фиксации: подъязычная кость, точка опоры: нижний край лонного сочленения 3 момент - Сгибание головки в шейном отделе позвоночника, за счет чего происходит рождение подбородка и затем всей головки 4 момент - Внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки, образуется вторая точка фиксации – середина плечика и нижний край лонного сочленения. 5 момент – вокруг точки фиксации – боковое сгибание позвоночника, рождение плода. Течение и ведение родов При заднем виде - возможны роды через естественные родовые пути, при условии: нормальные размеры таза и плод доношенный, но есть риск разрыва промежности. При переднем виде - роды естественным путем невозможны - запущенное лицевое вставление- лобной частью плод упирается в лобковое сочленение, а плечики вколачиваются в поперечном размере- результат: гибель плода. КС: передний вид, узкий таз, слабость родовой деятельности, гипоксия плода  Признаки_отделения_последа_и_методы_его_выделения.__Активное_вмешательство'>41. Признаки отделения последа и методы его выделения. Активное вмешательство в третьем периоде родов начинается с определения признаков отделения плаценты. Признаки определяют для того чтобы установить, отделилась плацента или нет, то есть фазу последового периода (1 или 2).
Ни один из перечисленных признаков не является абсолютным для решения вопроса о совершившемся (или не совершившемся) отделении плаценты. Лишь наличие двух—трех из этих признаков позволяет правильно решить данный вопрос. Если признаки отделения плаценты появились, наступила 2 фаза последового периода родов – рождение плаценты. При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется из половых путей самостоятельно, в большинстве случаев в течение 20 мин после рождения плода. Если рождение последа не происходит через 10 минут, проверяют наличие признаков его отделения; если же послед не отделился (признаки отрицательны), кровотечения нет, и состояние роженицы хорошее продолжают выжидать до 20 минут. Если отделения последа не происходит, применяют утеротоники (окситоцин 6-8 капель/мин в течение 10 минут) и только после этого приступают к его выделению. В тех случаях, когда при проверке через 1/2 ч признаки отделения плаценты положительные, сразу принимают меры к ее выделению. Прежде всего, опорожняют мочевой пузырь и предлагают роженице потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается. Если этот простейший способ оказывается безуспешным, прибегают к выделению последа наружными приемами: Способ Абуладзе.  После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку таким образом, чтобы были плотно обхвачены пальцами обе прямые мышцы живота. После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости. Способ Креде—Лазаревича. Выполняется в определенной последовательности: опорожняют мочевой пузыр катетером; приводят дно матки в срединное положение; производят легкое поглаживание (не массаж!) матки в целях ее сокращения; обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности четырех ее пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь — на самом дне матки, а большой палец — на передней ее стенке; одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами — спереди назад, ладонью — сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится из влагалища.  Способ Креде—Лазаревича применяют без наркоза. Наркоз необходим лишь в тех случаях, когда предполагают, что отделившийся послед задерживается в матке вследствие спастического сокращения маточного зева. В настоящее время такой способ применяют чаще всего.Способ Гентера. Мочевой пузырь опорожняют, дно матки приводят к срединной линии. Становятся сбоку от роженицы, лицом к ее ногам, кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки (в области трубных углов) и постепенно надавливают в направлении книзу и внутрь; роженица при этом не должна тужиться. В настоящее время метод Гентера применяется сравнительно редко. 42. Характеристика поперечносуженного таза. Особенности биомеханизма родов. Поперечносуженный таз – называют таз, у которого сужен поперечный размер плоскости входа. Размеры поперечносуженного таза такие: • dist.. spinarum — 23 см; • dist. cristarum — 26 см; • dist. trochanterica — 28 см; Conjugate externa — 20 см; (обычно дальше не надо) • conjugata diagonalis — 13 см; • conjugata vera — 11 см. Причины: в пубертатном периоде-стягивающая одежда, плавание,тяга мышц, тяжелая атлетика, спорт гимнастика,гиперандрогения. Диагностика: поперечный размер крестцового ромба менее 10 см; поперечный диаметр выхода таза менее 10,5 см; при влагалищном исследовании - сближение седалищных остей, острый лонный угол. Особенности биомеханизма родов при поперечносуженном тазе. Косое асинклитическое(неправильное) вставление. В первый момент биомеханизма родов происходит сгибание головки, как и при физиологических родах, но из-за сужения поперечного размера входа вставление происходит асинклитически по одному из косых размеров. Далее совершаются все моменты биомеханизма, характерные для физиологических родов. 2. Высокое прямое стояние стреловидного шва. При увеличенном прямом размере и выраженном сужении поперечного размера входа в малый таз головка вставляется стреловидным швом в прямом размере входа - высокое прямое стояние стреловидного шва. 3. Отсутствие внутреннего поворота головки. При высоком прямом стоянии стреловидного шва происходит умеренное сгибание головки, которая поступательно продвигается к выходу малого таза, не совершая внутренней ротации. В третьем и четвертом моментах биомеханизма родов при поперечно-суженном тазе совершаются разгибание головки, затем внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, как и при физиологических родах. Родившаяся головка имеет долихоцефалическую форму(относительно длинная и узкая форма головы человека). Если вставление головки было асинклитическим, то родовая опухоль расположена на одной из теменных костей, что придает головке асимметричную форму. 43. Пороки сердца и беременность. Особенности ведения беременности и родов Приобретенные пороки сердца (ППС) - приобретенные аномалии строения клапанов сердца, отверстий или перегородок между камерами сердца и (или) отходящих от него крупных сосудов, приводящие к нарушению сердечной функции. (Эпидемиология В настоящее время распространенность ППС у беременных составляет менее 4-6%. Частота поражения клапанов зависит от разной степени механической нагрузки на них и составляет 88% для митрального, 44% - для аортального, 10-16% - для трехстворчатого, 1-2% - для пульмонального клапана. ) Лекция Этапы диспансеризации До беременности Решаем вопрос о возможности наступления беременности. Консультация кардиолога. Степени риска по Ваниной: 1ст.р. Женщины с приобретенным пороком сердца, без признаков СН и без признаков активности ревматизма. 2ст.р. Женщины с приобретенным пороком сердца, начальными проявлениями СН(одышка, тахикардия), активность ревматизма 1. 3ст.р. Женщины с декомпенсированным пороком сердца в сочетании с правожелудочковой недостаточностью, активностью ревматизма 2ст., легочной гипертензией 2ст. 4ст.р. Женщины с декомпенсированным пороком сердца, левожелудочковая или тотальная СН, ревматизм 3ст, легочная гипертензия 3ст. Наступление беременности разрешается с 1 и 2 ст.р. Противопоказано при 3 и 4. + если последняя атака ревматизма была в последние 2 года, имеется митральный стеноз 3 и 4 стадии по Бакулеву-Дамир, имеются сочетанные пороки сердца. Наступление беременности неблагоприятно если: Возраст старше 35 лет имеется выраженная гипертрофия желудочков и предсердий экстрасистолия был хотя бы 1 эпизод СН в предыдущую беременность. Если беременность противопоказана, врачом акушером-гинекологом подбирается надежный метод контрацепции (вплоть до хирургической стерилизации) Если беременность разрешена, начинается прегравидарный период (3-4 месяца) С наступлением беременности начинается 2 этап диспансеризации (до 12 недель) Решаем вопрос о возможности пролонгирования беременности Направляем в кардио-стационар Определение: активности ревматизма (м.б. ошибки в диагностике из-за неспцифичеких признаков) форма порока нарушение кровообращения нарушение ритма и проводимости Проводится комплексное обследование: Экг, ЭХОКс, титр на – антистрептококковую гиалуронидазу, антистрептолизин, антистрептокиназу; дифениламиновая реакция; с-реактивный белок; серомукоид. 1)! в случае активности ревматизма беременность противопоказана, т.к. используемые для ег лечения НПВС в 1 триместре беременности абсолютно противопоказаны (тератогенное действие) 2) в сроке 26-28 недель происходит увеличение ОЦК на 30-40% за счет ОЦплазмы = явление физиологичекой гемоделюции с физиологической гиперволемией. У женщин с митральным стенозом к 26-28 неделям к органическому стенозу присоединиться относительный стеноз в связи с ваышеописанной гиперволемией. Усиливается риск развития легочной гипертензии и отека легких. Пролонгирование беременности разрешается при 1 и 2 стадии митрального стеноза по классиф. Бакулева-Дамир. При 3 и 4 – противопоказано. При 3 стадии можно пролонгировать беременность в индивидуальном порядке. Беременность разрешается при проведении плановой митральной комиссуротомии не раньше 18, но не позднее 26 недель! (до 18 еще не полностью сформирована плацента, 26 недель – увеличивается ОЦ плазмы) Комиссуротомия по экстренным показаниям проводится в любые сроки Беременность после комиссуротомии Разрешается в первые 2 года после перенесенной операции с отличнысми результатами. Чем больше срок после операции, тем большая вероятность возникновения рестеноза. Противопоказания: недостаточный эффект после операции рестеноз проявления недостаточности кровообращения любая степень активности ревматизма прояления легочной гипертензии нарушения ритма (особ. Мерцательная аритмия; риск тромбоэмболии легочной артерии) бактериальный эндокардит сочетание со стенозом аорты или трикуспидального клапана Клапанный протез 1 точка зрения: Беременность противопоказана, материнская смертность до 60%, неонатальная до 30-40% тромбоэмболические ослдожнения инфекционный эндокардит отрыв клапана отслойкак плаценты массивные акушерские кровотечения Из-за употребления непрямых антикоагулянтов, антогонистов витамина К Варфарин – абсолютный тератогенный эффект. 2 точка зрения: Беременность можно разрешить, если6 Доза варфарина до 5 мг/сут (с минимальным риском тератогенного действи). -при получении согласия женщины на прием варфарина в ранние сроки, в ранние сроки и до 35 недель –варфарин, с 35 недели – гепарин, после родов –варфарин. -пр отсутствии согласия женщины на прием варфарина До 12 недель – гепарин ( риск тромбоэмболических осложнений) С 12 по 35 неделю –варфарин С 35 до родов – гепарин После родов – варфарин ! если женщина принимает варфарин более 5мг. Только 2 схема!!! Переход с варфарина на гепарин смертельно опасен! Наилучшая рекоммендация – сначала родить, потом оперировать сердце !Беременнрость большой риск для жизни такой женщины |