Экзамен акушерство. АКУШ ЭКЗ. 1. Вторичная слабость родовой деятельности. Причины развития, тактика врача. Слабость родовой деятельности
 Скачать 7.71 Mb.
|
Особенности биомеханизма родов при простом плоском тазе.При простом плоском тазе механизм родов такой же, как и при плоско рахитическом. Разница заключается лишь в том, что головка испытывает затруднения на всем протяжении родового канала: при входе в таз, в полости таза и выходе из таза. • Первый момент механизма родов при простом плоском тазе имеет две особенности. - Первая - заключается в разгибании и длительном стоянии головки над входом в таз стреловидным швом в поперечном размере входа в таз. - Вторая - головка конфигурирует и вставляется во вход в таз одной из теменных костей, т.е. происходит асинклитическое вставление. • Второй момент - поступательное и вращательное движения плода и внутренний поворот головки при простом плоском тазе совершаются только при хорошей родовой деятельности и небольшом плоде. Роды при этом заканчиваются так же, как при переднем виде затылочного предлежания. В других случаях головка может не совершить внутреннего поворота вследствие уменьшения всех прямых размеров, и тогда наблюдается третья особенность механизма родов: стреловидный шов во всех плоскостях будет находиться в поперечном размере. Роды при простом плоском тазе длительны, так как головка плода, проходя через костное кольцо родового канала, встречает препятствие во всех плоскостях таза. Осложнения родов: раннее излитие околоплодных вод, сдавление мягких тканей родовых путей, повреждение лонного или крестцово-подвздошного сочленения таза, разрывы промежности, влагалища и шейки матки, тела матки. Осложнения со стороны плода: разрыв венозных сосудов, внутричерепные кровоизлияния, разрыв мозжечкового намета, ложкообразные вдавливания в области теменных костей. Показания,_условия._Техника._Вакуум-экстракция_плода'>31. Вакуум-экстракция плода. Показания, условия. Техника. Вакуум-экстракция плода - Это родоразрешающую операцию, проводимую для извлечения плода за головку с помощью специального аппарата вакуум-экстрактора путем создания отрицательного давления между внутренней поверхностью чашечки аппарата и головкой плода. Показания для вакуум-экстракции плода: • слабость родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии; • начавшаяся гипоксия плода. Противопоказания: • несоответствие между размерами таза и головки плода; • гестозы (нефропатия, преэклампсия, эклампсия); • заболевания роженицы, требующие выключения потуг (декомпенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания легких, высокая степень миопии и др.); • разгибательные предлежания головки; • выраженная недоношенность плода (до 36 нед). условия: • наличие живого плода; • расположение головки в малом тазу; • полное раскрытие маточного зева; • отсутствие плодного пузыря; • соответствие между размерами таза и головки плода; • затылочное предлежание плода. Подготовка к операции соответствует таковой при наложении акушерских щипцов. необходимо активное участие роженицы, поэтому наркоз не показан. Можно произвести перидуральную или пудендальную анестезию. перед операцией нужно обязательно еще раз произвести влагалищное исследование для уточнения акушерской ситуации: степени раскрытия маточного зева, высоты стояния головки, характера вставления головки. Техника складывается из следующих моментов: • введение чашечки и размещение ее на головке; • создание отрицательного давления; • извлечения плода за головку; • снятие чашечки. 1,Чашечку вакуум-экстрактора можно ввести двумя способами: • под контролем руки; • путем обнажения головки при помощи зеркал (под контролем зрения). Чаще всего на практике вводят чашечку под контролем руки. Для этого под контролем левой руки-проводника правой рукой вводят во влагалище чашечку, подводят ее к головке и прижимают к ней. Надо стараться наложить чашечку ближе к малому родничку. Нельзя накладывать ее на большой родничок. 2,Для создания отрицательного давления необходимо создать герметичность в системе, и постепенно довести отрицательное давление до 500 мм рт.ст. по показаниям манометра. 3,Тракция. Одной рукой акушер захватывает шланг около чашечки или за специальное приспособление, расположенное в месте соединения шлангов, и одновременно с потугами производит тракции по направлению, соответствующему механизму рождения головки, т.е. в зависимости от мес - та расположения головки в малом тазу (рис. 24-27). В паузах между потугами тракции не производят. При прорезывании через вульварное кольцо теменных бугров чашечку снимают нарушением герметизации в аппарате. В дальнейшем головку выводят путем оказания ручного пособия. частое осложнение — соскальзывание чашечки с головки, что пр оисходит при нарушении техники, увеличении силы влечения или нарушении герметичности в аппарате. При соскальзывании чашечки можно попытаться наложить ее вторично, но при повторном соскальзывании продолжать операцию нельзя и необходимо родоразрешение другим методом. На головке плода наблюдают кефалогематомы, возникают мозговые симптомы, судороги и др. 32. Первый период родов. Характеристика. Показания, условия, техника. Роды – процесс изгнания плода из матки после достижения плодом жизнеспособности. Физиологические роды наступают в среднем через 10 акушерских месяцев (280 дней, или 40 недель) после наступления беременности, когда плод становится зрелым и вполне способным к внеутробному существованию. Различают три периода родов: Первый период – период раскрытия шейки матки - начинается с первыми регулярными схватками (через 15-20 минут) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки.10-12 У ПЕРВОРОД., 7-8 У ПОВТОРН. Второй период – период изгнания - начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается вместе с рождением ребенка.1,5-2Ч ПЕРВОРОД,ДО ЧАСА ПОВТОРН. Третий период – последовый период - начинается с момента рождения ребенка и заканчивается изгнанием последа.20-30 МИН. Продолжительность родов: У первородящих – 12-16 часов (10-12 часов) У повторнородящих – 8-10 часов (6-8 часов) Первый период родов (общие сведения) Начинается с момента появления регулярных схваток (через 15-20 минут), которые способствуют укорочению, сглаживанию и раскрытию шейки матки. Первый период родов заканчивается полным раскрытием шейки матки. Продолжительность первого периода родов у первородящих составляет 10-11 ч, у повторнородящих - 7-9 ч. Раскрытию шейки матки способствуют: а) своеобразные, характерные только для матки сокращения мышц (контракция(сокращение ), ретракция(смещение мышечных пластов), дистракция(растяжение круговых волокон)); б) давление на шейку изнутри плодным пузырем, а после излития околоплодных вод - предлежащей частью плода из-за повышения внутриматочного давления. Особенности сокращения матки определяются ее строением и расположением мышечных волокон. С акушерских позиций матка делится на тело и нижний сегмент, который начинает формироваться с 13 недели беременности и заканчивает к концу первого периода родов из шейки матки и перешейка. В теле матки преобладают мышечные волокна, расположенные продольно или косопродольно. В нижнем сегменте они расположены циркуляторно. т Мышцы тела матки, сокращаясь, способствуют раскрытию шейки и изгнанию плода и последа. Механизм сократительной деятельности матки очень сложен и до конца не ясен. Общепризнана теория сокращения, которую предложили Caldeyro-Barcia и Poseiro в 1960 г. Исследователи вводили в стенку матки роженицы на разных уровнях эластичные микробаллончики, реагирующие на сокращение мышц, а в полость матки - катетер, реагирующий на внутриматочное давление, и регистрировали особенности сокращения мышц в различных ее отделах. В результате исследований был сформулирован закон тройного нисходящего градиента, суть которого заключается в том, что волна сокращения матки имеет определенное направление сверху вниз (1-й градиент); уменьшение продолжительности (2-й градиент) и интенсивности (3-й градиент) сокращения мышц матки сверху вниз. Следовательно, верхние отделы матки по отношению к ниже расположенным сокращаются продолжительнее и интенсивнее, формируя доминанту дна матки. Возбуждение и сокращение матки начинается в одном из маточных углов, в области водителя ритма ("пейсмейкер"). Водитель ритма появляется только в родах и представляет собой группу гладкомышечных клеток, способных генерировать и суммировать высокие заряды клеточных мембран, инициируя волну сокращения мышц, которая перемещается к противоположному маточному углу, затем переходит на тело и нижний сегмент с убывающей продолжительностью и силой. Водитель ритма чаще формируется в маточном углу, противоположном расположению плаценты. Скорость распространения волны сокращения сверху вниз равна 2-3 см/с. В результате через 15-20 с сокращение охватывает всю матку. При нормальной координированной родовой деятельности пик сокращения всех слоев и уровней матки приходится на одно и то же время. Суммарное действие сокращения мышц реализует активность матки и значительно повышает внутриамниот+ ическое давление. Раскрытие шейки матки происходит неодинаково у первородящих и повторнородящих. У первородящих сначала раскрывается внутренний зев, шейка становится тонкой (сглаживается), а затем раскрывается наружный зев. У повторнородящих наружный зев раскрывается почти одновременно с внутренним, и в это время происходит укорочение шейки матки. Раскрытие шейки матки считается полным, когда зев раскрывается до 10-12 см. При головном предлежании по мере продвижения головки плода происходит разделение околоплодных вод на передние и задние, так как головка прижимает стенку нижнего сегмента матки к костной основе родового канала. Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется внутренним поясом соприкосновения (прилегания), который делит околоплодные воды на передние, находящиеся ниже пояса соприкосновения, и задние - выше пояса соприкосновения. К моменту полного раскрытия шейки матки плодный пузырь утрачивает свою физиологическую функцию и должен вскрыться. В зависимости от времени излития околоплодных вод различают: своевременное излитие, которое происходит при полном (10 см) или почти полном (8 см) открытии шейки матки; преждевременное или дородовое излитие - излитие вод до начала родовой деятельности; раннее излитие - излитие вод после начала родовой деятельности, но до полного раскрытия шейки матки; запоздалое излитие околоплодных вод, когда из-за чрезмерной плотности оболочек пузырь разрывается позже полного раскрытия шейки матки (если при запоздалом разрыве плодного пузыря не произвести амниотомию - вскрытие оболочек плодного пузыря, то плод может родиться в амниотической оболочке - "сорочке"); высокий разрыв плодного пузыря - разрыв оболочек выше наружного зева шейки матки (если головка прижата к входу в малый таз, то разрыв тампонируется и при влагалищном исследовании определяется напрягающийся плодный пузырь). При целом плодном пузыре давление на головку равномерное. После излития околоплодных вод внутриматочное давление становится выше, чем внешнее (атмосферное), что приводит к нарушению венозного оттока из мягких тканей головки ниже пояса соприкосновения. В результате этого на головке в области ведущей точки образуется родовая опухоль. Клиника первого периода физиологических родов Первый период родов является самым продолжительным. Он начинается с появления регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. Начало родов характеризуется появлением регулярных схваток (через каждые 15-20 мин) и типичными изменениями в шейке матки: укорочение, сглаживание, раскрытие. Регулярным схваткам обычно предшествует ряд признаков, являющихся предвестниками родов. Однако возможно наступление родов без выраженных предвестников, особенно у повторнородящих женщин. Родовые схватки обычно болезненны. Степень болевых ощущений различна. Это в значительной мере зависит от функциональных особенностей нервной системы рожениц. Роженицы отмечают боли в животе, пояснице, крестце, в паховых областях. Боли сильнее выражены к концу периода раскрытия. Иногда роженицы, в основном с неуравновешенным типом высшей нервной деятельности, с самого начала испытывают мучительные боли, приходя при этом в сильное возбуждение. У таких рожениц нередко в родах рефлекторно возникают тошнота и рвота, а иногда развивается и полуобморочное состояние. У женщин с сильным, уравновешенным типом высшей нервной деятельности период раскрытия протекает почти или совершенно безболезненно. В течении первого периода родов следует различать: латентную фазу активную фазу фазу замедления. Латентная фаза - время от начала регулярных схваток до открытия маточного зева на 3—4 см. Скорость раскрытия шейки матки в латентной фазе составляет 0,35 см/ч. сократительная деятельность матки хорошо поддается фармакологическому воздействию (токолизу). Длительность латентной фазы у первородящей составляет 4—8 ч, а у повторнородящей — 4—6 ч и зависит от состояния зрелости шейки матки, паритета, влияния фармакологических средств и не зависит от массы плода. Схватки в латентной фазе при целом плодном пузыре у большинства рожениц умеренно болезненные и не требуют обезболивания. У женщин со слабым типом высшей нервной деятельности схватки даже в латентной фазе могут быть резко болезненными. Вслед за латентной наступает активная фаза родов, которая начинается с раскрытия шейки матки на 3-4 см и продолжается до раскрытия шейки на 8 см. В активной фазе родов происходит быстрое раскрытие шейки матки. Его скорость составляет 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. По мере прогрессирования родовой деятельности интенсивность и продолжительность схваток увеличиваются, паузы между ними уменьшаются. К концу активной фазы родов схватки, как правило, чередуются через 2-4 мин, плодный пузырь напрягается не только во время схваток, но и между ними, и на высоте одной из них он самостоятельно вскрывается. При этом изливается 100-300 мл светлых вод. Задние околоплодные воды перемещаются кверху, в пространство между дном матки и ягодицами плода, в связи с чем не всегда можно определить их цвет. После излития околоплодных вод и раскрытия шейки матки на 8 см с началом опускания головки начинается фаза замедления, связанная как с захождением шейки матки за головку, так и с тем, что матка приспосабливается к новому объему, плотно обхватывая плод. В этой фазе может происходить восстановление энергетического потенциала матки, необходимого для интенсивного сокращения при изгнании плода. Фаза замедления в клинической практике очень часто трактуется как вторичная слабость родовой деятельности. Скорость раскрытия шейки матки в фазе замедления составляет 1,0-1,5 см/ч. В редких случаях плодные оболочки не разрываются, и головка рождается покрытой частью оболочек плодного яйца. После полного раскрытия шейки матки и своевременного излития околоплодных вод наступает период изгнания. Ведение родов в периоде раскрытия Контроль состояния роженицы: общее состояние, жалобы, степень болезненных ощущений, наличие головной боли, нарушение зрения и т.д. КардиоТокоГрафия плода – при поступлении в течение 40 мин. – 1 часа, далее в прерывистом режиме по 20-30 мин.; после излития околоплодных вод, после проведения обезболивания родов и при открытии маточного зева более 8 см. Непрерывная запись КТГ при осложненном течении беременности и родов. Выслушивание сердцебиения плода (норма 110-160 уд/мин) стетоскопом при отсутствии аппарата КТГ: в 1 периоде родов – в течение 30 сек.-1 мин. каждые 15 – 30 мин., а так же после излития вод, при появлении кровянистых выделений из половых путей, ухудшении состояния роженицы. мин в течение одной полной минуты после окончания схватки. Влагалищное исследование: при поступлении в роддом, при отхождении околоплодных вод, с началом родовой деятельности, при аномалиях родовой деятельности, перед проведением обезболивания, при появлении кровянистых выделений, при ухудшении состояния роженицы, нарушении сердцебиения плода. Состояние наружных половых органов и влагалища (ёмкое, узкое влагалище, перегородки, рубцы, стенозы, варикозное расширение вен) Степень укорочения шейки матки или раскрытие маточного зева (см) Консистенция (степень размягчения, ригидность) шейки матки или краев маточного зева. Состояние плодного пузыря (цел/отсутствует). Форма: куполообразный, плоский Предлежащая часть и ее отношение к плоскостям малого таза. Размер диагональной конъюгаты. Если мыс достижим, измеряют величину истинной конъюгаты. Особенности таза (экзостозы, опухоли, деформации). Характер и количество выделений из половых путей. Оценка схваток ( за 10 мин) – тонус, частота, продолжительность, сила, болезненность – не реже 1 раза в 2 часа |