Экзамен акушерство. АКУШ ЭКЗ. 1. Вторичная слабость родовой деятельности. Причины развития, тактика врача. Слабость родовой деятельности
 Скачать 7.71 Mb.
|
|
Классификация ( не знаю надо или нет всю!!!?!?!!?) 1. По времени происхождения Во время беременности (но не ранее 20 недели) Во время родов (90%) 2. По патогенезу: Насильственные (10%) связаны с травмой живота (например, при автокатастрофе) при грубо произведённой родоразрешающей операции Самопроизвольные (90%!): Механический Р.М. (основная причина – механическое препятствие рождению плода) Гистопатический Р.М. (если имеются серьёзные морфологические нарушения в мышцах матки – преобладание соединительно-тканных волокон) Механо-гистопатический (смешанный) 3. По клиническому течению: (3 стадии) Угрожающий Начавшийся (по клинической картине и по тактике схож с совершившимся) Совершившийся 4. По локализации: Разрыв в дне матки Разрыв в теле матки передней стенки тела задней стенки тела Разрыв в нижнем сегменте матки Отрыв матки от сводов влагалища 5. По характеру повреждения мышц матки: Неполный (не проникает в брюшную полость) Полный (чаще) (проникает в брюшную полость, часто выходит плод в брюшную полость). Этиология и патогенез Механическая теория (Бандля) Основная причина Бандлевского (типичного) разрыва матки – механическое препятствие для прохождения головки плода через плоскость входа в малый таз (крупный плод, гидроцефалия, анатомически узкий таз, поперечное положение плода, неправильные вставления головки, лобное предлежание, опухоли в нижнем сегменте матки, например миомные узлы) К механическим факторам следует отнести необоснованное назначение/передозировку окситоцических ЛП (сокращающих матку). Гистопатическая теория Основная причина Р.М. – морфологическая неполноценность мышц матки (преобладание соединительно-тканных волокон) Рубцы на матке Гипоксические травмы матки Рубец на матке образуется: После КС После консервативной миомэктомии (особенно со вскрытием полости матки) После операции по поводу интерстициальной трубной беременности (встречается редко, в ходе операции иссекается трубный угол матки) После перфорации в ходе аборта или выскабливания полости матки После реконструктивно-пластических операций на матке Угрожающий разрыв матки. Клиническая картина угрожающего разрыва Усиленная родовая деятельность. Очень сильные схватки, судорожного характера. Боли между схватками не исчезают. Боли при пальпации. Вне схваток матка почти не расслабляется. От боли женщина почти не вступает в контакт. Лицо гиперемировано, глаза испуганы, тахикардия, сухой язык. Контуры матки чётко очерчены, матка не расслабляется Перерастяжение нижнего сегмента. Об этом говорит расположение контракционного кольца. (Оно поднимается до уровня пупка и выше) Пальпация нижнего сегмента очень болезненна Сердцебиение плода при аускультации отсутствует Затруднение мочеиспускания (т.к. мочевой пузырь и уретра прижимаются плодом к лобковому сочленению), катетеризации мочевого пузыря М.б. кровянистые выделения из влагалища Шейка матки иногда провисает во влагалище. Осмотр: Клиника Влагалищное исследование: Отек Ш.М. вследствие прижатия ее к стенкам малого таза. Отек с Ш.М. может распространяться на влагалище и наружные половые органы Отсутствие плодного пузыря Полное раскрытие шейки матки Высокое расположение головки Клиническая картина угрожающего разрыва матки при наличии рубца на матке (но мб не надо!!!) Боли в области послеоперационного рубца При пальпации послеоперационного рубца – болезненность, иногда определяются ниши Скудные кровянистые выделения из половых путей Симптомы кровотечения Лечение Во время беременности - экстренное КС В родах - необходимо срочно снять родовую деятельность (т.е. дать глубокий наркоз и родоразрешить). Пациентка нетранспортабельна. Родоразрешение производится на месте. При живом плоде - КС При мертвом плоде – родоразрешающие операции Если родовые пути не подготовлены (не раскрыта шейка матки) – срочное КС, даже если плод мертв. Если родовые пути подготовлены – влагалищные родоразрешающие операции под адекватным наркозом, после которых обязательно проводить ручное обследование полости матки (в истории болезни указывать: матка цела.) К клинике начавшегося разрыва матки помимо признаков угрожающего присоединяется кровотечение. Клиника совершившегося разрыва матки Полный – когда есть сообщение с брюшной полостью (в основном на нижнем сегменте) – тишина после бури. Неполный – серозный слой сохранен (тело матки). Вслед за клиникой угрожающего разрыва, при совершившемся разрыве клиническая картина предшествующей ему стадии вмиг прекращается: Прекращается беспокойство Пальпируются (при полном разрыве) части плода в брюшной полости, рядом - маленькая, хорошо сократившаяся матка С катастрофической быстротой нарастает клиника внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов, ↓ АД, частый слабый пульс, поверхностное дыхание), молниеносно появляются симптомы геморрагического шока и анемии. В патогенезе шока большая роль принадлежит травматическому компоненту, при разрыве матки велика «готовность к шоку»: женщина «измотана» болями, длительной родовой деятельностью болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины - в связи с проникновением крови в брюшную полость Источники кровотечения при совершившемся разрыве - поврежденные сосуды мышц матки: Восходящая ветвь маточной артерии Сосуды параректальной клетчатки Быстро присоединяется ДВС-синдром, который усугубляет кровопотерю (при этом практически отсутствует фаза гиперкоагуляции, преобладает патологический фибринолиз!) Клиника совершившегося разрыва по рубцу Быстрое нарастание болей в животе Болезненность рубца Кровянистые выделения из влагалища Тошнота, рвота, обморочное состояние Боль и тяжесть в подложечной области Парез кишечника Неотчетливые симптомы раздражения брюшины Страдает сердцебиение плода. Принципы оказания неотложной помощи Совершившийся разрыв требует экстренных, параллельно проводимых мероприятий: Немедленное чревосечение без предварительного удаления плода Реанимационная терапия – адекватная инфузионно-трансфузионная терапия (борьба с шоком и коллапсом) Нормализация в системе гемокоагуляции Цель операции: Остановка кровотечения, устранение источника кровотечения Устранение входных ворот для проникновения инфекции в брюшную полость Методы хирургического вмешательства По возможности - органосохраняющие операции (ушивание матки). Их проведение возможно при следующих условиях: Отсутствие атонии матки (при атонии ушивать нельзя – кровотечение не остановится) Отсутствие инфекции (безводный период ˂ 18 часов) Благоприятная локализация разрыва (тело, дно матки) Нет обширных повреждений ткани Экстирпация матки с трубами Показания: Атония матки Инфекции Локализация разрыва – в боковых отделах нижнего сегмента/отрыв матки от влагалищных сводов Обширное травматическое повреждение матки, сопровождающееся кровотечением, тяжелым шоком Профилактика – тщательный сбор анамнеза, выявление групп риска 14. Общеравномерносуженный таз. Характеристика. Биомеханизм родов. Общеравномерносуженный тазхарактеризуется уменьшением всех размеров таза на 1,5 – 2 см на одинаковую величину. Причины: миниатюрные женщины небольшого роста (менее 152 см), недостаточное питание (особенно часто после войны встречалась эта форма сужения таза). Формы: Чистый тип (низкорослые маленькие женщины) Инфантильный тип (из-за гормональных нарушений) Андрогенный тип (гипоэстрогения или гиперандрогения) Карликовый таз Характеристики таза: Крестец удлинен, воронкообразной формы Крестцовая впадина выражена Лонный угол острый Лон удлинен, сужен Форма плоскости выхода Малый Таз округлая или напоминает карточное сердце (при андрогенном типе). Наружная пельвиметрия выявляет равномерное уменьшение всех размеров (например, distantia spinarum (расстояние меду передневерхними остями подвздошных костей)— 24 см; distantia cristarum (между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей) — 26 см; distantia trochanterica (между большими вертлами бедренных костей) — 28 см; conjugata externa — 18 см). Ромб Михаэлиса симметричный, с равномерным уменьшением вертикального и горизонтального размеров. Особенности биомеханизма родов: Длительное стояние головки над входом в малый таз в косом размере Максимальное сгибание головки в 1 моменте Асинклитизм Редерера (клиновидное вставление головки – одна теменная кость заходит на другую, а затем обе заходят на затылочную) – в 1 моменте Из-за острого лонного угла не будет образовываться точка фиксации. Голова будет отклоняться к промежности, точка опоры – лонная ветвь. Как и при физиологических родах, во втором моменте механизма родов у рожениц с общеравномерносуженным тазом происходит поступательное движение головки плода по родовому каналу, одновременно происходит правильная ротаuия (затылком к лону). Однако при общеравномерносужен ном тазе это происходит значительно медленнее, с особо долгим стоянием головки плода в плоскости узкой части полости малого таза. Второй момент механизма родов при общеравномерносуженном тазе, как и при физиологи ческих родах, заканчивается на дне таза, когда головка плода устанавлива ется стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза. Как и при физиологических родах, в третьем моменте механизма родов происходит разгибание головки. Однако при физиологических родах точка фиксаuии на головке плода (подзатылочная ямка) всегда соприкасается с нижним краем лонного сочленения и все пространство лонного угла полно стью выполняется головкой, а поэтому при разгибании головки плода и ее рождении половая щель и промежность умеренно растягиваются. При узком тазе в связи с более острым лонным углом соприкосновения головки плода с нижним краем лонного сочленения не происходит (рис. 25.8). Головка плода не может полностью выполнить все пространство лонного угла, поэтому максимально растягивает промежность, что, в свою очередь, очень часто приводит к травме мышц промежности. Этот момент механизма родов соот ветствует рождению головки плода. Четвертый момент механизма родов при общеравномерносуженном тазе заметных особенностей по сравнению с физиологическими родами не имеет. Родившаяся головка имеет резко выраженную долихоцефалическую форму вследствие конфигурации, родовой опухоли и ее клиновидного вставления в малый таз 15. Тазовые предлежания плода. Этиология. Диагностика, классификация, показания к операции кесарева сечения. Предлежание плода – отношение наиболее низко расположенной крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. При тазовом предлежании над входом в малый таз находится тазовый конец. Частота тазового предлежания составляет 3-5% всех родов. Беременность и роды при тазовом предлежании относятся к патологическим, так как при данном виде предлежания чаще, чем при головном, наблюдаются осложнения как у матери (разрывы шейки, влагалища, промежности, повреждения подвздошно-крестцового и лобкового сочленений, послеродовые кровотечения и послеродовые инфекционные заболевания), так и у плода (травмы ЦНС, асфиксия, кровоизлияния в мышцы шеи, переломы конечностей, вывихи суставов, повреждения плечевого нервного сплетения, дисплазия или врожденные вывихи тазобедренных суставов). В отдаленные сроки у детей, родившихся в тазовом предлежании, возможны парезы конечностей, отставание в психомоторном развитии, энцефалопатия, гидроцефалия. Перинатальная смертность при тазовом предлежании плода в 2-3 раза выше, чем при головном. Неблагоприятные перинатальные исходы обусловлены тем, что первой рождается менее объемная часть плода - тазовый конец, а за ним следует большая по размеру головка, в связи с чем могут возникать затруднения при ее рождении. Классификация Ягодичные (сгибательные) Чистое ягодичное (=неполное) Смешанное ягодичное (=полное) Ножные (разгибательные) Полное Неполное Коленные (разгибательные)(оба колена) (одно колено) При чисто ягодичных предлежаниях к плоскости входа в малый таз предлежат только ягодицы: ножки согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах, в результате чего они вытянуты вдоль туловища. Стопы при этом расположены в области личика. При смешанных ягодично-ножных предлежаниях ко входу в малый таз вместе с ягодицами предлежат ступни ножек. Ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разогнуты в голеностопных суставах - плод как бы сидит на ко0рточках. Ножные предлежания образуются только во время родов после излития околоплодных вод. При ножных полных предлежаниях ко входу в таз предлежат обе ножки, разогнутые в тазобедренных и коленных суставах. Неполное ножное предлежание означает предлежание одной ножки, разогнутой в тазобедренном и коленном суставах. Другая ножка, согнутая в тазобедренном суставе и разогнутая в коленном, расположена вдоль туловища плода. При коленных предлежаниях ножки, согнутые в коленных суставах, предлежат ко входу в малый таз. Среди вариантов тазового предлежания наиболее часто (64%) встречаются ягодичные предлежания, крайне редко - коленные предлежания (0,3%). Причины тазовых предлежаний (по учебнику Савельевой): Причины тазовых предлежаний можно разделить на материнские, плодовые и плацентарные. Эти причины могут препятствовать вставлению головки ко входу в малый таз, ограничивать или повышать подвижность плода в матке. К материнским факторам, способствующим тазовым предлежаниям, относятся аномалии развития матки (двурогая, седловидная и т.д.); миома, особенно расположенная в нижнем сегменте матки; деформации и опухоли костей таза; узкий таз; снижение тонуса матки у многорожавших или его повышение при угрозе прерывания беременности; функциональная неполноценность мышц матки, перворожавшие, многорожавшие. Плодовые факторы включают в себя многоплодие, задержку роста плода, недоношенность, врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправильные членорасположения плода, маловодие, многоводие, незрелость вестибулярного аппарата плода. При тазовом предлежании структуры мозга, в частности продолговатого, менее зрелые по сравнению с головным, даже при доношенной беременности. К плацентарным факторам относятся предлежание плаценты и ее расположение в области дна или углов матки. На ранних сроках гестации (24-26 нед) в силу незрелости вестибулярного аппарата у плода тазовые предлежания встречаются часто (в 33%). В последующем, по мере прогрессирования беременности, иногда даже в последние дни, тазовое предлежание переходит в головное. Предлежание плода, как правило, окончательно формируется к 28-29 нед гестации (начало III триместра) – по словам Пак С.В. (по учебнику – 35-37 недель). К 28-29 неделям беременности формируются реципрокные отнош0ения между маткой и плодом: на спонтанные шевеления плода матка начинает координированно сокращаться. Диагностика тазовых предлежаний Диагностика основывается на данных наружного акушерского, влагалищного, ультразвукового исследования.0 |