Экзамен акушерство. АКУШ ЭКЗ. 1. Вторичная слабость родовой деятельности. Причины развития, тактика врача. Слабость родовой деятельности
 Скачать 7.71 Mb.
|
|
Наружное акушерское исследование (четыре приема Леопольда) позволяет заподозрить тазовое предписание. В процессе осуществления первого приема в дне матки определяют округлую, плотную, баллотирующую головку, нередко смещенную от средней линии живота вправо или влево. Дно матки при тазовых предлежаниях стоит выше, чем при головном предлежании, при одном и том же сроке беременности. Это обусловлено тем, что тазовый конец плода в отличие от головного обычно находится над входом в малый таз до конца беременности и начала родов. (Для сравнения: при головном предлежании – головка прижата ко входу в малый таз). При втором приеме наружного акушерского исследования по спинке плода определяют его позицию и вид. При третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, не способная к баллотированию. Четвертый прием позволяет уточнить характер предлежащей части и ее отношение ко входу в малый таз. Тазовый конец плода, как правило, располагается высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на его уровне, справа или слева (в зависимости от позиции). Во время наружного акушерского исследования при хорошо развитых мышцах брюшной стенки, повышенном тонусе матки, нарушении жирового обмена, двойне, анэнцефалии диагностика тазового предлежания затруднена. При влагалищном исследовании через передний свод прощупывается объемистая мягковатой консистенции предлежащая часть плода, которая более плотная и круглая по сравнению с головкой. Тазовое предлежание без труда диагностируется при УЗИ, позволяющем определить не только тазовое предлежание, но и его вариант, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), количество вод и др. При УЗИ по величине угла между позвоночником и затылком выделяют четыре варианта положения головки плода: при размерах угла более 110° - головка согнута; от 100 до 110° - слабое разгибание (I степень, "поза военного"); от 90 до 100° - умеренное разгибание (2 степень); менее 90° - чрезмерное разгибание (III степень, "смотрит на звезды"). При наружном акушерском исследовании заподозрить разгибание головки плода можно на основании несоответствия размеров определяемой в дне матки головки плода и предполагаемой его массе, а также по выраженной шейно-затылочной борозде. Чрезмерное разгибание встречается крайне редко. Течение беременности при тазовых предлежаниях плода В первой половине беременности часто наблюдаются угроза прерывания (45,9%), токсикоз (27,5%), истмико-цервикальная недостаточность (9%). Во второй половине беременности чаще, чем при головном предлежании отмечаются угроза преждевременных родов (39,3%), задержка роста плода (5,3%), маловодие (5,3%). Беременные с тазовым предлежанием до 28-30 нед нуждаются только в выжидательном наблюдении, поскольку у большинства (у 70% повторнородящих и у 30% первородящих) происходит спонтанный поворот плода на головку. С 28 нед беременности рекомендуют упражнения, направленные на изменение тазового предлежания в головное – гимнастика по Диканю. Беременная, лежащая на кушетке, попеременно поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин. Поворот осуществляется через коленно-локтевую позу (в которой необходимо задержаться). Процедуру повторяют 3-4 раза 3 раза в день. Поворот плода на головку может произойти в течение 1-й недели. Противопоказаний к такой гимнастике нет. При использовании гимнастических упражнений повышается тонус мышц передней брюшной стенки и матки в результате раздражения барорецепторов матки. Одновременно происходит раздражение вестибулярного аппарата плода. Метод родоразрешения при тазовом предлежании должен быть определен до родов. С учетом этого целесообразна госпитализация беременных с тазовым предлежанием в стационар при сроке 39 нед. Стационар должен быть обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным оборудованием, иметь круглосуточную анестезиологическую и реанимационную службы. При тазовом предлежании родоразрешение возможно как с применением кесарева сечения, так и через естественные родовые пути. Выбор метода родоразрешения при тазовом предлежании плода определяется возрастом, паритетом, соматическим и акушерским анамнезом, сроком беременности, готовностью женского организма к родам, размерами таза, целостью плодного пузыря, разновидностью тазового предлежания плода, положением его головки, состоянием и массой плода. Из-за осложнений при родоразрешении через естественные родовые пути у беременных с тазовым предлежанием большинство акушеров расширяют показания к кесареву сечению. Частота кесарева сечения в различных клиниках варьирует от 50 до 90-100%. Но! Тазовые предлежания являются резервом для операции кесарево сечение: возможно снизить частоту КС! Показаниями к кесареву сечению во время беременности с тазовым предлежанием у первородящих являются: возраст старше 30 лет; экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг; выраженное нарушение жирового обмена; пороки развития внутренних половых органов; беременность после ЭКО, особенно неоднократного; сужение размеров таза; рубец на матке после кесарева сечения и консервативной миомэктомии; предполагаемая масса плода менее 2000 г или более 3600-3800 г; задержка роста плода III степени; перенашивание беременности; признаки гипоксии плода по данным кардиотокографии; нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод при допплерометрии; гемолитическая болезнь плода; разгибание головки III степени по данным УЗИ; тазовое предлежание первого плода при многоплодной беременности; дополнительные показания к срочному прерыванию беременности; настойчивое требование пациентки. Показаниями к кесареву сечению во время беременности с тазовым предлежанием у повторнородящих являются: неблагоприятный перинатальный исход предыдущих родов; предполагаемая масса плода 3600 г и более; гипоксия, задержка роста плода III степени, их сочетание; беременность после ЭКО и дополнительные осложнения; неподготовленность родовых путей при переношенной беременности; рубец на матке; сужение таза; разгибание головки III степени; тяжелая форма гемолитической болезни плода; экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг. Возраст первородящих 30 лет и более предполагает слабость родовой деятельности, часто вторичную во втором периоде родов, когда необходимы интенсивные сокращения матки для изгнания плода. Важность паритета родов при тазовом предлежании определяется тем, что у повторнородящих ткани родовых путей создают меньшие препятствия для прохождения плода из-за растяжения при первых родах. Огромное значение при тазовом предлежании плода имеют оценка размеров и формы малого таза. При тазовом предлежании плода даже небольшое уменьшение одного из размеров таза может привести к травме плода в процессе родов, поскольку при рождении головка не успевает приспособиться к тазу матери. Объективную оценку размеров и формы костного таза можно получить при рентгенопельвиметрии. Для прогнозирования характера родовой деятельности важным признаком является зрелость шейки матки, определяемая по шкале Бишопа и по данным УЗИ. "Незрелая" шейка матки при доношенной беременности, особенно при преждевременном излитии околоплодных вод, предполагает слабость родовой деятельности, что неблагоприятно при тазовом предлежании плода. При родоразрешении учитывают массу плода. Самая низкая смертность при тазовом предлежании установлена при массе плода от 2000 до 3500 г. При тазовом предлежании у первородящих крупным считается плод массой более 3600 г. Серьезным осложнением в процессе рождения головки является чрезмерное ее разгибание (III степень), которое затрудняет прохождение через плоскости малого таза, создавая условия для травм головного и спинного мозга. Для определения метода родоразрешения важное значение имеет состояние плода. Хроническая гипоксия плода, задержка роста плода требуют осторожного родоразрешения, поскольку осложнения в родах усугубляют тяжесть состояния плода. Следует принимать во внимание осложнения беременности, приводящие к гипоксии плода (перенашивание, гемолитическая болезнь плода и т.д.). При доношенной беременности, нормальных размерах таза, средних размерах плода, согнутой или незначительно разогнутой головке, "зрелой" шейке матки, при чисто ягодичном предлежании у первородящей, при чисто ягодичном или смешанном ягодичном предлежании у повторнородящей роды можно вести через естественные родовые пути. В процессе родов могут появиться осложнения со стороны матери и/или плода. В таких случаях приходится прибегать к оперативному родоразрешению (экстренное кесарево сечение, крайне редко экстракция плода за тазовый конец). 16. Методы исследования беременных и рожениц. Диагностика беременности. При первом же обращении пациентки врач должен: тщательный сбор анамнеза (общего и акушерско-гинекологического), оценка общего состояния, половых органов и при необходимости - дополнительные методы обследования. Анамнез: Жалобы. в I триместре, как правило: прекращение менструаций, жалобы на тошноту, рвоту, ухудшение самочувствия, общую слабость, нагрубание молочных желёз, увеличение размеров живота и др. При осложненном течении беременности - кровяные выделения из половых путей и др. Условия труда и быта Наследственность и перенесенные заболевания Менструальная функция Половая функция Гинекологический анамнез (гинекологическе заболевания и операции, которые могут отразиться на течении беременности, родов и послеродового периода). Акушерский анамнез (Какая по счету беременность, какие по счету роды, аботы, как прошли предыдущие беременности). Объективное обследование: Осмотр. Обращают внимание на рост беременной, телосложение, упитанность, состояние кожных покровов, видимых слизистых оболочек, молочных желез, величину и форму живота. Измеряют рост и определяют массу тела беременной. Имеет значение ИМТ. При низком росте (150 см и ниже) нередко наблюдается сужение таза различной степени, у женщин высокого роста чаще бывает таз мужского типа. Осмотр живота в III триместре беременности позволяет выяснить отклонения от ее нормального течения. При нормальной беременности и правильном положении плода живот имеет овоидную (яйцевидную) форму; при многоводии живот шарообразный, его размеры превышают норму для предполагаемого срока беременности; при поперечном положении плода живот приобретает форму поперечного овала. При перерастянутости или расхождении мышц передней брюшной стенки (чаще у повторнородящих) живот может быть отвислым. Исследование внутренних органов проводится по общепринятой в терапии системе. Акушерское обследование: Включает определение размера матки, исследование таза, оценку положения плода в матке на основании специальных акушерских приемов. Методы акушерского обследования зависят от срока беременности. В I триместре беременности размеры матки определяются при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании. Сначала смотрн наружных половых органов, потом влагалища (смотрят на состояние слизистой оболочки, а потом как на картинке определяют положение, форму, величину и консистенцию матки) При обследовании беременной во II-III триместрах необходимо измерять окружность живота на уровне пупка и высоту стояния дна матки сантиметровой лентой при положении женщины лежа на спине (!). Высоту стояния дна матки над лонным сочленением можно определить и тазомером. Эти измерения проводят при каждом посещении беременной и сопоставляют полученные данные с гестационными нормативами. В норме к концу беременности окружность живота не превышает 100 см, а высота стояния дна матки составляет 35-36 см. Окружность живота больше 100 см обычно наблюдается при многоводии, многоплодии, крупном плоде, поперечном положении плода и ожирении. *(Путём умножения показателей окружности живота и высоты стояния дна матки получаем приблизительную массу плода на данный момент).
Определение размеров таза -определяют с помощью тазомера: Методика: Измерение таза проводят при положении женщины на спине с обнаженным животом и сдвинутыми ногами. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы I и II пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами нащупывают пункты, расстояние между которыми подлежит измерению, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера. Определяют поперечные размеры таза: distantia spinarum, distantia cristarun, distantia trochanterica и прямой размер - conjugata externa. 1) Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Этот размер обычно составляет 25-26 см. 2) Distantia cristarum - между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей но наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определится наибольшее расстояние. В среднем 28-29 см
3) Distantia trochanterica– между большими вертелами бедренных костей. Определяют наиболее выступающие точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31-32 см. Имеет значение также соотношение поперечных размеров. В норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 см указывает на отклонение от нормы в строении таза. 4) Conjugata externa - наружная конъюгата, позволяющая косвенно судить о прямом размере малого таза. Для её измерения женщина должна лежать на левом боку, согнув левую ногу в тазобедренном и коленном суставах, а правую держать вытянутой. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком V поясничного позвонка, соответствуя верхнему углу крестцового ромба. Определить эту точку можно, скользя пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков вниз. Ямка легко определяется под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см Наружная конъюгата имеет важное значение - по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз). Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. 5) conjugatadiagonalis – определяется при влагалищном исследовании: 2 и 3 палец помещаются во влагалще, фиксируются на верхушке симфиза. 2ым пальцем другой руки фиксируют место соприкосновения с нижним краем симфиза. 12,5-13 см Чтобы определить истинную конъюгату, надо вычесть 1,5-2 см. 6) Cojugatalateralis– между передней верхней и передней задней подвздошными остями 14,5-15 см 7) Размеры плоскости выхода С целью объективной оценки толщины костей таза измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности 14 см. Если более 14 см → кости таза массивные, размеры полости таза на самом деле меньше, чем измерили.
Наружное акушерское обследование . Приемы Леопольда (по занятию с Пак) Первый прием Цель его — определить высоту стояния дна матки (на 36 неделе на уровне мечевидного отростка, потом опускается), предлежание, тонус матки Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы соединяются в области дна матки. Чаще всего в конце беременности (в 96 % случаев) в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно по менее выраженной округлости и сферичности, меньшей плотности и менее гладкой поверхности. Второй прием Цель — определить позицию плода, положение, тонус Руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. NB! Поочередная пальпация! Третий прием Цель — предлежание + симптом баллотирования (если головное) Одной рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Головка – определяется как плотное, круглое образование, способное к баллотированию между пальцами. |