Экзамен акушерство. АКУШ ЭКЗ. 1. Вторичная слабость родовой деятельности. Причины развития, тактика врача. Слабость родовой деятельности
 Скачать 7.71 Mb.
|
|
Четвертый прием Цель— уровень стояния предлежащей части Исследующий становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук обращенными ко входу в таз, он осторожно и медленно проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части. Определяют, сводятся или нет рёбра ладоней и пальцев вместе. Отношение головки к плоскостям таза( ХЗ НАДО ИЛИ НЕТ!!!) Над входом в МТ: При проведении приемов Леопольда головка подвижна, свободно перемещается при толчках, баллотирует (3 прием); руки сводятся дугообразно (4 прием). При влагалищном исс-ии головка не препятствует ощупыванию безымянной линии таза, мыса, внутренней поверхности кресца и лонного сочленения, седалищных бугров, остей ( то есть все точки МТ доступны для пальпации). Прижата ко входу в МТ: Симптом баллотирования отрицательный (3 прием), руки располагаются параллельно (4 прием). При влагалищном исс-ии – не сможем пропальпировать верхний край лонного сочленения (! Но нужно перечислить все, что сможем пропальпировать, а что не сможем – просто не называть) Малым сегментом во входе в МТ: С-м баллотирования отрицательный (3 прием Леопольда), при проведении 4 приема – концы пкльцев будут сходиться, а ладони расходиться. Влагалищное исс-ие – недоступна пальпации 1/3 лонного сочленения; доступны задние части безымянных линий, мыс доступен согнутыми пальцами + все, что ниже. Большим сегментом во вхое в МТ: 4 прием – пальцы расходятся, а ладони сходятся. Влаг исс-ие: доступна кресцовая впадина, нижняя 1/3 лонного сочленения, седалищные бугры и ости (т.е. мыс уже недоступен) В широкой части МТ: при 3 и 4 приемах головка уже не определяется. При влагалищном исс-ии доступны седалищные бугры и ости, кресцово-копчиковое сочленения, нижняя 1/3 лонного сочленения В узкой части МТ: доступны седалищные бугры (ости уже нет или с трудом), верхушка копчика В выходе МТ: головка уже прорезалась (во время потуг обратно не уходит; а врезалась означает– входит и выходит) Аускультация.Сердцебиение плода у беременной и роженицы обычно выслушивают акушерским стетоскопом. Его широкую воронку прикладывает к животу женщины. При аускультации определяются сердечные тоны плода. Кроме того, можно уловить другие звуки, исходящие из организма матери: биение брюшной аорты, совпадающие с пульсом женщины; "дующие" маточные шумы и др. ЧСС плода в норме 120-160 уд/мин Сердечные тоны плода прослушиваются с начала второй половины беременности (с 5 мес.) и с каждым месяцем становятся отчетливее. Они прослушиваются со стороны спинки плода, (только при лицевом предлежании - отчетливее выслушивается со стороны его грудной клетки, т.к. грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка). При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка слева при первой позиции, справа - при второй. При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается на уровне или выше пупка. Диагностика ранних и поздних сроков беременности отличается, так как информативность одних и тех же методов при этом меняется. 1. Диагностика ранних сроков: Под ранним сроком беременности обычно подразумевают первый триместр. Это период до 12 недели. При подтверждении состояния учитываются изменения в женском организме – так называемые вероятные признаки. Признаки беременности: Сомнительные (предположительные) - субъективные данные: тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита, а также пищевые пристрастия; непереносимость некоторых запахов (духи, табачный дым и др.); нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др.; учащение мочеиспускания; напряжение молочных желез; пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков; появление полос (рубцов) беременности на коже живота, молочных желез и бедер; увеличение объема живота. Вероятные признаки беременности определяются в основном объективными изменениями половых органов, начиная с I триместра: прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репродуктивного возраста; появление молозива у нерожавших при надавливании на соски; цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки; увеличение матки, изменение ее формы и консистенции Для диагностики беременности имеют значение следующие признаки:ХХЗ НАДО ИЛИ НЕТ!!!!!!!!!!!!!!!!!1 • Увеличение матки. Матка становится округлой, увеличенной, мягковатой, к концу 8-й нед размеры матки соответствуют размерам гусиного яйца, в конце 12-й нед дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше. • Симптом Горвица - Гегара. Матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. При двуручном исследовании пальцы обеих рук сходятся в области перешейка почти без сопротивления. Признак четко определяется через 6-8 нед от начала последней менструации. • Признак Снегирева. Изменчивая консистенция беременной матки. Во время двуручного исследования мягкая беременная матка уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию. • Признак Пискачека. Асимметрия матки на ранних сроках беременности обусловлена выпячиванием ее правого или левого угла, что соответствует имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия постепенно сглаживается. • Признак Гентера. Гребневидное утолщение по средней линии передней поверхности матки. Однако это утолщение определяется не всегда. • Признак Губарева и Гаусса. Вследствие значительного размягчения перешейка отмечается легкая подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, не передающаяся телу матки. • Признак Чедвика. В первые 6-8 нед беременности цианотичность шейки матки. Иммунологические тесты - определение уровня β-субъединицы Хорионический Гонадотропин человека в сыворотке крови, которое позволяет установить беременность через несколько суток после имплантации плодного яйца. УЗИ. При трансабдоминальном сканировании беременность можно установить с 4-5 нед, а при трансвагинальной эхографии - на 1-1,5 нед раньше. В ранние сроки беременность устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокращений, в более поздние сроки - благодаря визуализации плода. Сердечную деятельность плода при УЗИ можно обнаружить с 5-6 нед беременности, двигательную активность эмбриона с 7-8 нед. 2. Диагностика поздних сроков: Диагностика успешного зачатия на поздних сроках проводится значительно реже. В большинстве случаев женщины замечают свое состояние еще в первом триместре. Не подозревать о беременности могут юные девушки, столкнувшиеся с э0тим впервые. На поздних сроках наиболее информативны осмотр врача и УЗИ. Под поздними сроками беременности врачи обычно подразумевают 5–9 месяцы. Уже на 18–20 неделе гинеколог может выявить достоверные признаки, подтверждающие состояние женщины. К ним относят: Прощупывание плода – его крупных и мелких частей. Выслушивание его сердцебиения (с 18-20 недели) акушерским стетоскопом (или регистрация при помощи кардиотокографии). Ощущение движений плода. В третьем триместре врач или акушерка определяют его положение и предлежащую часть. 17. Быстрые и стремительные роды. Причины, клиника, неотложная помощь Бурная родовая деятельность – чрезмерно сильные и частые схватки (потуги) на фоне повышенного базального тонуса матки.    токолитики—блокаторы Ca-каналов(нифидипин – не зарегистрирован в России, )Блокаторы рецепторов окситоцина( атосибан), β-адреномиметикам (гексопренолин), ингибиторы циклооксигеназы (индометацин –не зарегистрирован в России, согласие). Бурная родовая деятельность – чрезмерно сильные и частые схватки (потуги) на фоне повышенного базального тонуса матки. Причины: -акушерские(множественные роды, хирургические вмешательства, предшествующие аборты и стремительные роды, нарушения менструального цикла и невынашивание, поздние гестозы, многоводие, многоплодие, крупный плод, нарушение расположения плаценты, переношенную беременность, несовместимость по группе крови и резус-фактору. -патология репродуктивной системы( аномалии развития матки, воспалительные и невоспалительные заболевания) -патология плода и плаценты, -ятрогенные факторы. Профилактика. Выявление групп риска. Психоэмоциональная подготовка к родам. Группам риска – омега-6 (арахиден, линетол, арахис, растительное масло начиная с 36 недель). Витамины. Фолиевая кислота. Направление на дородовую госпитализацию. 18. Акушерские щипцы. Показания, условия, техника наложения выходных акушерских щипцов. Это специальный мед. Инструмент, предназначенный для извлечения живого доношенного плода за головку через естественные родовые пути, при необходимости срочно закончить 2 период родов. Показания: Со стороны плода: острая гипоксия, внезапно возникшая во 2 периоде (тахикардия или брадикардия) Со стороны матери: -тяжелая экстрагенитальная патология, требующая исключения потуг -слабость родовой деятельности, не поддающаяся мед. Коррекции -тяжелая преэклампсия, эклампсия во 2 периоде Условия: -живой доношенный плод -полное открытие маточного зева -вскрытый плодный пузырь -клинич. Соответствие головки и таза -головка плода располагается на тазовом дне В зависимости от того, когда применяется наложение щипцов (головка в выходе малого таза, в полости или во входе в таз), различают: выходные щипцы, полостные высокие (атипичные) щипцы. Выходные щипцы при переднем виде затылочного предлежания. Наиболее часто применяются выходные щипцы, т. е. щипцы на головку, находящуюся в выходе из малого таза, при переднем виде затылочного предлежания. При влагалищном исследовании отмечается, что сагиттальный шов головки находится в прямом размере выхода из малого таза, малый родничок — впереди, под лобком; крестцовая впадина выполнена, седалищные ости не достигаются. Если плодный пузырь еще цел, его надо разорвать. При пальпации через переднюю брюшную стенку головка не определяется над входом в таз. 1 момент – размещение ложек. Левой рукой берется левая ложка и вводится в левую половину таза матери. Сначала 4 пальца правой руки вводятся в родовые пути для контроля за продвижением ложки для предотвражения ущемления мягких тканей. Левая ложка берется по типу смычка, таким образом, чтобы она стояла параллельно противоположной паховой складки матери, а кончик смотрел в борозду между 2-3 пальцами. Медленно вводим ложку, подталкивая её большим пальцем правой руки до того момента, пока крючок Буша не окажется в горизонтальном положении. После этого правую руку вынимаем и отдаем ложку ассисенту из-под левого бедра. Правая аналогично. 2 момент – замыкание щипцов. 3 момент – Пробная тракция. Одна рука укладывается на щипцы, чтобы 2 и 4 пальцы располагались на крючках Буша, а 3 между ветвями ложек. Другая рука укладывается тыльной поверхностью на 1 руку, чтобы 2 или 3 палец упирался в выдающуюся точку головки плода. Производистя пробная тракция. Щипцы наложены правильно если при проведение расстояние между пальцем и головкой плода не увеличивается. 4 момент – Собственно тракция. Одной рукой плотно захватыаем рукоятки щипцов, другой рукой обеспечиваем защиту промежности. Производим тракции сначала до образования точки фиксации мужду подзатылочной ямкой и нижним краем лонного сочленения, затем до рождения больших теменных бугров. 5 момент – Снятие щипцов. Каждую рукоятку берем одноименной рукой. Выводим сначала правую ложку в сторону противоположной паховой складки матери, затем левую аналогично. 19. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежения. Биомеханизм родов – совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовый канал. Механизм родов начинается, когда головка встречает препятствие для своего дальнейшего продвижения: в период раскрытия при вступлении головки в плоскость входа в малый таз или в период изгнания при переходе головки из широкой части полости малого таза в узкую. При переднем виде затылочного предлежания различают четыре основных момента механизма родов. Первый момент — сгибание головки.  Под влиянием внутриматочного и внутрибрюшного давления шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной̆ клетке, затылок опускается вниз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, постепенно приближается к проводной оси таза и становится наконец наиболее низко расположенной частью головки — проводной точкой. Сгибание головки позволяет ей пройти через полость малого таза наименьшим или близким к нему размером — малым косым (9,5 см, окружность 32 см). Первый момент механизма родов не ограничивается одним лишь сгибанием головки. Он сопровождается также поступательным движением, продвижением ее по родовому каналу, а позднее, когда заканчивается сгибание, — и начинающимся внутренним поворотом головки. Следовательно, первый момент механизма родов состоит из комбинации движений: поступательного, сгибательного и вращательного, но наиболее выраженным, определяющим основной характер движения головки, является ее сгибание, поэтому первый момент механизма родов называется "сгибание головки". Второй момент — внутренний поворот головки.   По мере продвижения из широкой части в узкую головка одновременно со сгибанием осуществляет внутренний поворот, устанавливаясь стреловидным швом в прямом размере таза. Затылок приближается к лонному сочленению, лицевая часть располагается в крестцовой впадине. В полости выхода стреловидный шов находится в прямом размере, а подзатылочная ямка - под лонным сочленением. Этот поворот головки является подготовительным к третьему моменту механизма родов, который без этого совершился бы с большим трудом или вовсе не произошел. Второй момент механизма родов является совокупностью поступательного и вращательного движений. Наряду с этим в начале внутреннего поворота головка заканчивает сгибание, к концу же поворота она начинает разгибаться. Из всех этих движений наиболее выраженным является поворот головки, поэтому второй момент механизма родов называется "внутренний поворот головки". Третий момент — разгибание головки.  Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологическом течении родов происходит в полости выхода малого таза. Разгибание начинается после того, как подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения. Образуется точка фиксации (гипомахлион) – подзатылочная ямка. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры (нижнего края лонного сочленения) и в несколько потуг полностью разгибается и рождается. При этом из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок. Рождение головки через вульварное кольцо происходит ее малым косым размером. [9,5 см, окружность 32 см – от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка.] Третий момент механизма родов слагается из поступательного движения и разгибания головки. Однако наряду с этим головка почти до самого рождения продолжает совершать и внутренний поворот. В этот момент механизма родов наиболее выраженным является разгибание головки, вследствие чего он и носит название "разгибание головки". |