Экзамен акушерство. АКУШ ЭКЗ. 1. Вторичная слабость родовой деятельности. Причины развития, тактика врача. Слабость родовой деятельности
 Скачать 7.71 Mb.
|
|
Немедикаментозные методы: психопрофилактическая подготовка во время беременности акупунктура гипноз электроаналгезия чрескожная электронейростимуляци гидротерапия массаж аудиоаналгезия Психопрофилактическая подготовка во время беременности проводится в женской консультации. На занятиях беременная получает знания о родах и необходимом поведении во время их. Роженицам, прошедшим психопрофилактическую подготовку требуется меньшая доза лекарственных препаратов в родах. Методы обезболивания с использованием акупунктуры, гипноза, гомеопатических препаратов требуют специалиста, подготовленного в этой области, поэтому широкого распространения не получили. Для применения гидротерапии в родильном зале необходимо наличие специальных ванн. Если они имеются, тогда роженица может находиться в ней по грудь в воде в I периоде родов. В воде роды проходят легче, менее болезненно. Тепло воды уменьшает секрецию адреналина и расслабляет мышцы. Вода может также способствовать появлению L -волн в головном мозге, создающих состояние расслабления нервной системы, что способствует быстрому раскрытию шейки матки. Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) представляет собой пропускание электрического тока небольшого напряжения через кожные электроды. Преимуществами метода являются легкость применения, неинвазивность, отсутствие отрицательного влияния на состояние плода. Иногда отмечается воздействие на работу кардиомонитора плода. Важным психологическим моментом во время родов является присутствие мужа или другого близкого роженице человека при обоюдном согласии. Медикаментозная терапия системные наркотики и анальгетики ингаляционная анестезия регионарная анестезия. Из медикаментозных методов применяются седативные препараты, спазмолитики и наркотические анальгетики. При назначении лекарственных препаратов следует помнить о возможном тормозящем влиянии некоторых из них на дыхательный центр плода. При наличии указанных свойств введение их прекращается за 2-3 часа до предполагаемого родоразрешения.
При нормальном течении родов, целом плодном пузыре в латентной фазе родов, как правило, схватки малоболезненные. Легко возбудимым пациенткам для снятия страха назначают седативные препараты. В активной фазе родов, когда схватки становятся болезненными, используют лекарственные препараты и ингаляции анестетиков. На первом этапе обезболивание начинается с применения спазмолитиков (Бускопан, но-шпа, папаверин). При отсутствии эффекта применяют анальгетики (морадол, фентанил, промедол). Возможны их следующие комбинации с седативными препаратами и спазмолитиками: • 20 мг промедола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы; • 2 мг морадола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы. Использование указанных препаратов обеспечивает обезболивание в течение 1,0-1,5 часов. Ингаляционный метод Чаще всего применяют смесь, содержащую 50% закиси азота и 50% кислорода во время схватки. Роженица в преддверии предстоящей схватки начинает дышать указанной смесью с помощью маски, плотно прижимая ее к лицу. Закись азота, не комулируясь, быстро выводится из организма. Эпидуральная анестезия Позволяет варьировать степень обезболивания и может применяться на протяжении всех родов с минимальным воздействием на состояние плода и роженицы. Показания к эпидуральной анестезии: желание роженицы и отсутствие противопоказаний (как первый метод обезболивания!); неэффективность других методов обезболивания; преэклампсия и артериальная гипертензия у беременных и рожениц; экстрагенитальные заболевания у беременных и рожениц; дискоординация родовой деятельности у рожениц; многоплодная беременность и тазовое предлежание плода; родоразрешение путем наложения акушерских щипцов. Выполнять регионарный блок предпочтительно в активную фазу родов при установившейся родовой деятельности со схватками силой 50-70 мм рт. ст, продолжительностью 1 минуту, через 3 минуты. Однако при выраженном болевом синдроме регионарную анальгезию можно начать и в пассивную фазу при открытии шейки матки 2-3 см. Для обезболивания родов используется дробное введение или непрерывную инфузию препаратов в эпидуральное пространство.
С учетом иннервации матки и тканей промежности для обезболивания родов требуется создание регионарного блока протяженностью от S5 до Т10. Пункция эпидурального пространства производится в положении на боку или сидя, в зависимости от ситуации и предпочтения анестезиологов. Предпочтительнее производить пункцию и введение катетера в следующие промежутки: L2 - L3, L3 - L4. Воздействие медикаментов на организм плода: передозировка окситоцина → повышение маточного тонуса, стойкое нарушение маточно-плацентарной перфузии → развитие гипоксии. Β-блокаторы и седативные средства → снижение вариабельности сердечного ритма. Β-адреномиметики → тахикардия плода. Эпидуральная анестезия → снижение АД матери, уменьшение материнского кровотока → гипоксия плода. Седативные препараты → снижение активности плода и реактивности КТГ. 47. Клинически узкий таз. Диагностика, клиническая картина, тактика врача. Функционально, или клинически, узкий таз означает несоответствие (несоразмерность) между головкой плода и тазом матери. Если анатомически узкий таз не всегда приводит к несоразмерности таза роженицы и головки плода, то понятие "клинически узкий таз" всегда отражает ту или иную степень несоответствия плода и таза матери. Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить несоразмерность (диспропорцию) таза и головки. Причины: анатомическое сужение или аномальные формы костного кольца малого таза крупные размеры плода; асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва), разгибательные предлежания головки (лобное, передний вид лицевого предлежания); отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной беременности. Функциональная оценка таза в родах. Условия: полное раскрытие шейки матки, хорошая родовая деятельность, оценка проводится в течение 1 часа Признаки клинически узкого таза: Отечность шейки матки (симптом Паруса) Кровянистые выделения в моче Выраженная конфигурация головки Большая родовая опухоль Аномалии родовой деятельности Потуги при высокостоящей головке Мочеполовые свищи Признак Вастена (определяется после излития вод и фиксации головки во входе в таз. Исследующий располагает ладонь на поверхности симфиза и скользит ею кверху, на область предлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, значит имеется несоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться не могут. При явном несоответствии размеров таза и головки показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения (при мертвом плоде — краниотомия или другие плодоразрушающие операции). При незначительном несоответствии передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень) – сомнительный вариант, наблюдаем час, смотрим на другие признаки. При полном соответствии между тазом и головкой передняя поверхность головки находится ниже плоскости симфиза (признак Вастена отрицательный), роды обычно заканчиваются самостоятельно) Симптом Цангмейстера (он предложил определять наличие и степень возвышения передней поверхности головки над симфизом путем измерения и сопоставления размеров наружной конъюгаты и расстояния от надкрестцовой ямки до передней поверхности головки. Измерение производят тазомером в положении роженицы на боку. При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата на 2—3см больше, чем расстояние от головки до над крестцовой ямки. Если последний размер больше наружной конъюгаты, значит, размер головки не соответствует размеру таза. Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует о наличии определенного несоответствия между размерами таза и головкой; в этом случае прогноз родов сомнительный.) Симптом Мюллера (женщина лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Врач давит на головку через живот, проверяет при влагалищном исследовании есть ли продвижение головки по родовым путям. Если есть- хорошо) Тактика. Классификация по Р.И.Калгановой Степень I (относительное несоответствие), для которой характерны: особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза; хорошая конфигурация головки плода. Степень II (значительное несоответствие), для которой характерны: особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза; резко выраженная конфигурация головки плода; длительное стояние головки в одной плоскости таза; наличие признака Вастена вровень; симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче). Степень III (абсолютное несоответствие), для которой характерны: особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, несоответственный для данной формы анатомически узкого таза; выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурационной способности головки, особенно переношенного плода; положительный признак Вастена; выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря; преждевременное появление непроизвольных неэффективных потуг; отсутствие поступательных движений головки при пол ном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности; симптомы угрожающего разрыва матки. Степени II и Ш клинического несоответствия размеров таза и головки должны являться показанием к кесареву сечению. При I степени роды через естественные родовые пути возможны. 48. Беременность и роды при резус-сенсибилизации. Резус-сенсибилизация, называемая в народе резус-конфликт – несовместимость крови по резус-фактору, возникающая при беременности между резус-отрицательной матерью и резус-положительным малышом. Это происходит только в том случае, если у беременной женщины отрицательная группа крови, у ее мужа положительная и резус-фактор ребенка наследуется от отца. Резус-конфликта не произойдет, если у обоих родителей отрицательная группа крови или если беременной женщины положительная группа крови, у ее мужа отрицательная. У подавляющего числа людей (около 85%) кровь резус-положительна. Это значит, что в ней содержится резус-фактор – белок, который находится на поверхности эритроцитов. Его наличие наследуется генетически. Этот белок отсутствует у небольшой части популяции, которая называется резус-отрицательной. На здоровье людей отсутствие резус-фактора никак не влияет. Однако при беременности несовместимость резус-отрицательной крови матери и резус-положительной крови плода (ребенок может унаследовать резус-фактор от отца) может приводить к резус-конфликту. При этом резус-конфликт не разовьется, если у матери резус-положительная кровь, даже если кровь ребенка резус-отрицательная. Обычно несовместимость по резус-фактору у матери и ребёнка не опасна в течение первой беременности, поскольку иммунный ответ не очень силён (хотя в небольшом проценте таких случаев проблемы на последних месяцах беременности все же могут возникнуть). При последующих беременностях иммунный ответ становится намного сильнее, т.к. у матери с резус-отрицательной кровью вырабатывается всё больше и больше антител к резус-фактору крови ребёнка. Эти антитела через плаценту проникают в кровь плода. Это и есть резус-конфликт - гемолитическое нарушение, которое может привести к различным последствиям: от заболевания новорождённых желтухой и необходимости делать переливание крови до выкидышей, рождения недоношенных детей и мертворождения. К счастью, новые методы лечения и новые лекарственные средства сильно снижают этот риск. Причины резус-конфликта  - попадание резус-несовместимой крови плода в резус-отрицательную кровь матери во время родов, приводящее к продукции антител и последующей активации или иммунизации материнского организма на резус-положительную кровь. Если антитела в крови однажды образовались, они будут присутствовать в ней в течение всей жизни. - попадание резус-несовместимой крови плода в резус-отрицательную кровь матери во время выкидыша, медицинского аборта, внематочной беременности, а также в случае, если в течение беременности у женщины случались кровотечения или она когда-то получила резус-положительную кровь при переливании. В связи с продукцией антител существует риск осложнений при последующей беременности. - существует небольшая вероятность того, что антитела у резус-отрицательной женщины могут появиться при прохождении инвазивных предродовых анализов, таких как амниоцентез или биопсия хориона. В обоих случаях кровь плода может смешаться с кровью матери.  Cимптомы резус-конфликта - присутствие в крови матери антител к резус-фактору; - гемолитическое заболевание плода, приводящее к анемии и нарушению функционирования органов ; - желтуха у новорождённого ребенка, анемия, а также гипоксические (связанные с недостатком кислорода) повреждения мозга и сердца (иногда настолько серьёзные, что приводят к смерти). Резус-сенсибилизация во время беременности При первой беременности резус-конфликт не проявляется, потому что антитела возникают не сразу, так как кровь матери и новорожденного малыша соединяется только при родах. Женщинам с отрицательной группой крови, при отсутствии антител при первой беременности необходимо введение иммуноглобулина. Его вводят для того чтобы антитела в организме не появились в дальнейшем, эффективность иммуноглобулина достаточно велика. Иммуноглобулин вводят: при проведении беременной женщине амниоцентеза; на 28 недели беременности; после родов, в течение 48 часов, если у ребенка положительная группа крови. Вводить иммуноглобулин нужно на 28 неделе каждой беременности и после каждых родов, чтобы избежать резус-сенсибилизации, (появления антител) при повторных беременностях, также его вводят женщинам с отрицательной группой крови при выкидышах, абортах или внематочной беременности. Инъекции не помогут, если женщина уже сенсибилизирована Сенсибилизированным беременным необходимо регулярно проводить проверку уровня антител в крови и проходить УЗИ, чтобы следить за состоянием внутренних органов малыша. При обнаружении повышенного уровня антител, производится забор крови плода через пуповину, для определения возможности возникновения гемолитической болезни плода. 49. Кровотечения в раннем послеродовом периоде. Причины. Тактика врача. Кровотечение в раннем послеродовом периоде (2 часа после родов, пациентка находится в родовом зале на родовом столе) В этот период осуществляется гемостаз в области плацентарной площадки 2 путями (происходят одновременно): Ретракция миометрия Тромбообразование в сосудах плацентарной площадки Причины кровотечений (схема «4 Т») задержка частей последа в полости матки - «ткань» (10%) гипотония и атония матки - «тонус» (70%) разрыв матки и мягких тканей родовых путей - «травма» (20%) врожденные и приобретенные дефекты гемостаза (коагулопатии) - «тромбы» (<1%) Пак С.В.:Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде: Универсальные (являются причинами кровотечений и в 3 периоде и в послеродовом периоде) Гипотония, атония матки ДВС-синдром Травмы родовых путей Специфические – задержка части последа/добавочной дольки плаценты/оболочек в полости матки Задержка частей последа в полости матки Задержка частей последа в полости матки может быть обусловлена частичным плотным прикреплением или приращением долек плаценты. Она препятствует сокращению матки и пережатию маточных сосудов. |