Экзамен акушерство. АКУШ ЭКЗ. 1. Вторичная слабость родовой деятельности. Причины развития, тактика врача. Слабость родовой деятельности
 Скачать 7.71 Mb.
|
|
Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде: Универсальные (являются причинами кровотечений и в 3 периоде и в послеродовом периоде) Гипотония, атония матки ДВС-синдром Травмы родовых путей Специфические – задержка части последа/добавочной дольки плаценты/оболочек в полости матки Диагностика и клиника Основные симптомы гипотонии матки: Кровотечение Наружное Кровь темного цвета, с плотными сгустками Порционное (как правило) (NB! При разрывах мягких тканей цвет крови алый; при коагулопатиях кровь темная, с рыхлыми сгустками – важно для диф.диагностики) Осмотр: Увеличение размеров матки Снижение тонуса матки Позднее присоединяются симптомы геморрагического шока (бледность кожных покровов, тахикардия и т.д.) Инструментальные методы: КТГ(кардиотокография), УЗДГ(ультрозвуковая доплерография) (на практике при кровотечениях обычно не используются, Методы остановки кровотечения Химические методы Утеротоники Окситоцин 10 ЕД в 500 мл 0,9%NaCl 60 капель/мин (быстро!)) или Карбетоцин – препарат окситоцина - 1 мл (в/в медленно) (1 мл карбетоцина соответствует 50 мл окситоцина, но в отличие от последнего – снижен риск побочных эффектов) Мизопростол (миролют) – производное простагландина 800-1000 мкг в прямую кишку однократно Метилэргометрин/метилэргобревин Физические Пузырь со льдом на низ живота Электростимуляция сократительной деятельности матки (на практике не используется) Механические Наружный бережный массаж матки Прижатие брюшной аорты кулаком (временная остановка) уменьшается приток крови к матке Баллонная тампонада матки: Баллон, введенный в полость матки, заполняют физиологическим раствором, но не закрывают, а соединяют с трубкой, которую фиксируют на штативе. Баллон, прижимая сосуды на стенках матки, способствует прекращению кровотечения. Когда на фоне восстановления сократительной способности матки ее тонус начинает повышаться, уровень жидкости в трубке повышается, воду отливают. Через некоторое время матка выталкивает баллон, и зачастую на этом кровотечение прекращается. Рефлекторные– чаще используются для профилактики Маммарный рефлекс - попросить пациентку (массирующими движениями пальцев, как при сцеживании молока) произвести механическое раздражение соска и ареолярной области молочной железы (проще говоря, покрутить сосок) активируются рецепторы с околососковой области усиливается сократительная деятельность матки Шов по Лосицкой (поперечный)– накладывается на заднюю губу шейки матки рефлекторно возбуждение с задней губы передается на матку Хирургические В родовом зале Операция ручного обследования полости матки с наружно-внутренним массажем матки на кулаке (является также диагностической процедурой – диагностика разрыва матки!) В операционной а) Органо-сохраняющие перевязка подвздошных артерий (на практике трудно осуществить, т.к. перевязку должен осуществлять сосудистый хирург) эмболизация маточных артерий - ЭМА гемостатические компрессионные швы (например, шовпо B-Lynch («рюкзачный» шов) – швы в продольном направлении; шов Перейра – в поперечном направлении. При этом используется рассасывающий материал)  Рис. Шов по B-Lynch при гипотоническом кровотечении  б) Радикальные – простая экстирпация Принципы остановки гипотонических кровотечений Выбор метода зависит от объема кровопотери: Если кровопотеря меньше допустимой (˂0,25-0,5 %) – применяется один из консервативных методов (см.выше). При этом если способ из группы не эффективен – применяется какой-либо способ из другой группы! Если кровопотеря больше допустимой – применяются хирургические методы, начиная с операций в родовом зале (операция ручного обследования полости матки с наружно-внутренним массажем матки на кулаке). При массивной кровопотере, ДВС-синдроме – простая экстирпация матки. Профилактика кровотечений Выделение групп риска Соблюдение ЗОЖ 53. Перинатология. Критические периоды развития плода. Влияние вредных факторов на плод. Перинатология - наука, занимающаяся проблемами охраны здоровья плода и новорожденного (из лекции). Перинатальный период: Антенатальный – с 22 недели беременности до родов Интранатальный – с начала родов до рождения ребенка Постнатальный (ранний неонатальный) – с рождения и до истечения 7 суток (168 часов)  1. Предимплантационное развитие - первые 3 недели, считая от 1-ого дня последней менструации. Отсутствуют морфологические связи с маткой. В течение этого периода оплодотворенная яйцеклетка последовательно проходит стадии морулы, бластулы и бластоцисты. Для бластомеров зародыша предимплантационного периода развития характерны признаки полипотентности и высокая способность к регенерации. Это означает, что в случае повреждения отдельных бластомеров оставшиеся клетки полностью восстанавливают функцию утраченных. Поэтому при наличии повреждающих факторов окружающей среды зародыш в этот период развития либо переносит их воздействие без отрицательных последствий, либо погибает, если значительное количество бластомеров оказались поврежденными и полная их регенерация невозможна – закон “Все или ничего”. Отсутствие тератогенного эффекта. НО! Имплантация – первый критический период развития. Первый КП – конец 3 нед - начало 4 нед (имплантация) Второй КП – 5-8 нед (органогенез и плацентация) 15-20 нед – формирование головного мозга 20-24 нед – формирование функциональных систем Третий КП – последняя неделя беременности (остановка роста плаценты и быстрый прирост массы плода) 2. Эмбриогенез и плацентация Первый КП – эмбриолетальный эффект, тератогенный эффект. Второй КП – нарушение плацентации, тератогенный эффект Тератогенный эффект: заячья губа 6-8 нед, пороки мозга 4-12 нед, пороки сердца 5-8 нед, пороки конечностей 5-9 нед, пороки половых органов 6-14 нед. 3. Фетогенез Особенности: Снижается чувствительность плода к воздействию повреждающих факторов. Дифференцированная реакция плода на влияние факторов. Отсутствие эмбриолетального и тератогенного эффектов Исключение – наружные половые органы (до 12-14 нед) 15-20 нед – активный рост головного мозга, изменение гемопоэза и продукции гормонов I триместр – запрещены радиологические исследования. Ионизирующее излучение: наибольшая чувствительность в период 3-8 недель – часто формируются пороки микроцефалия, гидроцефалия, аномалии скелета, сердца. В первый период – гибель или ничего. После 8 недель грубые пороки возникают редко. С 10-17 недель большое влияние на ЦНС – умственные пороки. С 2 триместра- лучевая болезнь( лейко-, тромбоцитопения). 3 триместр – поражает эндокринные органы, угнетение спермато- и овогенеза. Увеличивается риск опухолевых заболеваний. Радиологическое и рентгенологическое исследование у беременных 1 триместра запрещены. Лекарственные препараты: Реакция плода на действие ЛС определяется сроком гестации, сроком беременности, скоростью и степенью трансплацентарного перехода ЛС, общей токсичностью и тератогенностью ЛС, особенностями метаболизма ЛС в организме матери, плода, плаценты. Пути поступления: 1) трансплацентарный – простая диффузия, активный транспорт 2) параплацентарный - через плодные оболочки в амниотическую жидкость (плод заглатывает околоплодные воды и ЛС попадают в ЖКТ плода) Классификация категорий риска ЛВ при беременности. FDA А- наиболее безопасная, нет риска В- исследования на животных, нет риска для плода, но исследования на женщинах не проводились. С – с осторожностью (риск не исключен) D – опасные, доказанный риск. X – противопоказаны. Абсолютными тератогенами, то есть абсолютно противопоказанными беременным, являются антиметаболиты, алкилирующие соединения, противоопухолевые антибиотики. К препаратам, употребление которых во время беременности может оказать эмбриотоксическое, фетотоксическое, слабое тератотенное действие, относятся антибиотики, сульфаниламиды, гормональные препараты, тиреотостатики, антикоагулянты, антидепрессанты, противосудорожные препараты и другие. Пенициллины – к. В, можно использовать с 1 триместра. Цефалоспорины 1,2,3,4 поколения– к. В Макролиды – к. В, но только со 2 триместра. Аминогликозиды – к. D, ототоксичность, нефротоксичность Тетрациклины – к.D, поражение костной системы. Фторхинолоны – к. D, поражают хрящи суставов Антигистаминные – к. Х, в первом триместре тератогенны ( димедрол, супрастин, тавегил) НПВС – к. Х, тератогенный эф., агранулоцитоз ( искл. Парацетамол) Гипотензивные – к. Х ( резерпин, иАПФ, сартаны) 54. Преждевременные роды. Характеристика, течение и ведение родов. Роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36 недель и 6 дней (154 - 259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г Классификация ПР в соответствии со сроком гестации: до 28 недель (27 недель 6 дней включительно) - очень ранние ПР, 5% всех преждевременных родов. При этом новорожденные являются глубоко недоношенными, имеют экстремально низкую массу тела (до 1000 г), выраженную незрелость легких (хотя в ряде случаев профилактика РДС эффективна). Прогноз для них крайне неблагоприятный. Показатели заболеваемости и смертности новорожденных крайне высокие. 28-30 недель 6 дней - ранние ПР, около 15% всех преждевременных родов. Для новорожденных (тяжелая недоношенность) характерна очень низкая масса тела (до 1500 г), легкие плода незрелые, с помощью кортикостероидов удается добиться их ускоренного созревания. Исход родов для плода и постнатальный прогноз более благоприятны. 31-33 недели 6 дней - преждевременные роды, около 20% всех преждевременных родов. У новорожденных имеет место недоношенность средней степени. 34-36 недель 6 дней - поздние преждевременные роды, 70% всех преждевременных родов. Легкие плода практически зрелые и не требуют введения средств для стимуляции созревания (сурфактанта). Инфекционная заболеваемость новорожденных, родившихся в 34-37 недель беременности, значительно ниже, чем родившихся в более ранние сроки. Пролонгирование беременности при этом сроке не оказывает существенного влияния на показатели смертности новорожденных.  По механизму возникновения (Ьу mechanism of development) преждевременные роды разделяют: • на самопроизвольные; • индуцированные (искусственно вызванные), которые выполняют по медицинским показаниям со стороны матери или плода. Индукцию родов проводят независимо от срока беременности при заболеваниях, угрожаю2цщих здоровью и жизни женщины, или при аномалиях развития плода. По клиническому течению различают: • угрожающие преждевременные роды; • начавшиеся преждевременные роды. Факторы риска • инфицирование плодного яйца (более 60% в структуре причин); • экстрагенитальные заболевания матери (СД, АГ, болезни почек, эндокринные заболевания, анемии, острые и хронические инфекции); • акушерские осложнения: - кровотечения в ранние и поздние сроки беременности, связанные с предлежанием, миграцией, отслойкой хориона; - ПЭ; - резус- и АВО-несовместимость; - плацентарная недостаточность; - гипоксия ; - аномалии развития плода; - много- или маловодие; - многоплодие. Особенности течения преждевременных родов преждевременное излитие околоплодных вод (40%), аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация), быстрые или стремительные при истмико-цервикальной недостаточности затяжные роды вследствие незрелой шейки матки, неподготовленности систем нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов регуляции; гипоксию плода. Возможны кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие нарушения механизмов отслойки плаценты и задержки частей плаценты; инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и послеродовом периоде. С целью более объективной оценки акушерской ситуации при преждевременных родах можно использовать индекс токолиза Консервативная тактика(пролонгирование беременности) показана при угрожающих или начавшихся родах сроком до 36 нед., целом плодном пузыре, открытии зева до 4 см, хорошем состоянии плода, при отсутствии тяжелой акушерской и соматической патологии и признаков инфекции. Комплекс лечения угрожающих и латентной фазы начавшихся преждевременных родов включает в себя: 1) постельный режим; 2) легкую, богатую витаминами диету; 3) лекарственные препараты; 4) физиотерапию; 5) рефлексе- и психотерапию. Беременным назначают препараты валерианы и пустырника, тазепам, сибазон, седуксен. Применяют спазмолитики (метацин, но-шпа, папаверин), антипростагландины (индометацин), антагонисты кальция (изоптин). Особая роль в ликвидации угрозы прерывания беременности принадлежит препаратам токолитического действия —блокаторы Ca-каналов(нифидипин – не зарегистрирован в России, )Блокаторы рецепторов окситоцина( атосибан), β-адреномиметикам (гексопренолин), ингибиторы циклооксигеназы (индометацин –не зарегистрирован в России, согласие). ,,. Начинают лечение с внутривенного капельного введения препаратов, после достижения эффекта переходят на таблетированные формы. Медикаментозное лечение подкрепляется физиотерапевтическими процедурами — электрофорезом магния, синусоидальным модулированным током. При угрозе прерывания беременности до 34-недельного срока необходимо проводить профилактику респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. В течение 3 дней беременные получают кортикостероиды (дексаметазон в суточной дозе 8 мг или преднизолон — 60 мг), которые способствуют синтезу сурфактанта и созреванию легких плода. Через неделю курс кортикостероидной терапии можно повторить. Особого внимания требует группа женщин с угрожающими и начавшимися преждевременными родами при раскрытии шейки матки менее 4 см на фоне излитая околоплодных вод. При отсутствии инфекции, хорошем состоянии матери и плода и сроке беременности 28—34 нед. можно пролонгировать беременность, строго соблюдая все правила асептики и антисептики (стерильные подкладные, дезинфекция наружных, половых органов, введение во влагалище свечей или таблеток антибактериального действия). Необходимо осуществлять строгий контроль за выявлением первых признаков инфекции родовых путей (термометрия, анализы крови, бактериологическое исследование отделяемого из влагалища). Одновременно назначают глюкокортикоиды, способствующие созреванию легких плода. При появлении признаков инфекции назначают родовозбуждающую терапию. Активная тактика угрожающих и начавшихся родов проводится при тяжелых соматических заболеваниях беременной, тяжелых гестозах, гипоксии плода, пороках развития и смерти плода, признаках инфекции. Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные родовые пути под постоянным кардиомониторным наблюдением. Преждевременные роды требуют особой бережности. Необходимо широко использовать спазмолитики, применять адекватное обезболивание без наркотических препаратов. Регуляция родовой деятельности при ее нарушениях должна проводиться осторожно. Слабость родовой деятельности корригируется внутривенным введением простагландинов или окситоцина под тщательным контролем кардиотокографии. Преждевременные роды часто осложняются стремительным или быстрым течением, в этих случаях показано использование токолитиков или магния сульфата. Обязательно проводится профилактика гипоксии плода. Период изгнания для недоношенного ребенка представляет собой большую опасность, поэтому для предотвращения родового травматизма плода его следует проводить очень бережно, без защиты промежности. Для уменьшения сопротивления мышц тазового дна показана пудендальная анестезия или перинеотомия. В последовом периоде проводят мероприятия по профилактике кровотечений. +Родоразрешение путем кесарева сечения при преждевременных родах осуществляют по строгим показаниям: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эклампсия, поперечное положение плода. Расширение показаний к операции в интересах плода (осложненное течение родов в тазовом предлежании, отягощенный акушерский анамнез у матери — мертворождения, невынашивание, бесплодие) допускается только при наличии реанимационной неонатальной службы. |